FORMULIR PENANDAAN No.

RM : ………………………………………………
AREA OPERASI Nama : ………………………………………………
( LAKI-LAKI ) Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )

Tanggal Operasi : Prosedur Operasi : Operator :

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar
Sinabang,………………….

(………………………..…) (…………………..……) (…………………………)

Dokter Operator Pasien/Keluarga Pasien Perawat Penanggung Jawab

1
FORMULIR PENANDAAN No. RM : …………………………………………………
AREA OPERASI Nama : …………………………………………………
( PEREMPUAN ) Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )

Tanggal Operasi : Prosedur Operasi : Operator :

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar
Sinabang,………………….

(………………………..…) (…………………..……) (…………………………)

Dokter Operator Pasien/Keluarga Pasien Perawat Penanggung Jawab