PERMOHONAN SURAT KETERANGAN

PEMBUATAN / PEMASANGAN / PEMAKAIAN /PEREDARAN DAPUR

Sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri Ketenagakerjaan RI Nomor: 38 Tahun 2016
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pesawat Tenaga dan Produksi, dan Pasal 39 Ayat (1), Pasal 45 Ayat
(1) Peraturan Menteri Ketenagakerjaan R.I Nomor 33 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pengawasan
Ketenagakerjaan, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ………………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………

Mohon diberikan : Surat keterangan dapur ……… buah.

Yang mana kami lampirkan data-data sebagi berikut:

1. Gambar konstruksi dapur dan alat perlindungan rangkap 3 (tiga).

2. Sertifikat bahan dan keterangan-keterangan lainnya sesuai dengan data-data pada dapur dalam rangkap
3 (tiga).
3. Cara kerja dapur dan alat perlindungan.

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai dapur tersebut / adalah:

1. Nama Pabrik Pembuat : ………………………………………………………….
Tempat dan Th. Pembuatan : ………………………………………………………….
Model / Type : ………………………………………………………….
2. Jenis / macam : ………………………………………………………….
3. Kapasitas / muatan : ………………………………………………………….
4. Bahan bakar : ………………………………………………………….
5. Dipakai untuk mengolah/memanaskan: ………………………………………………………
6. Temperatur dapur maksimum pada
Waktu proses berlangsung : ………………………………………………………….
7. Alat-alat perlengkapan : a. ……………………………………………………….
b. ……………………………………………………….
c. ……………………………………………………….
8. Alat-alat pengaman : a. ……………………………………………………….
b. ……………………………………………………….
c. ……………………………………………………….
9. Dan lain-lain : ………………………………………………………….

Kepada Yth. : Surabaya, …………………………….

Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Pemohon
Provinsi Jawa Timur
Jl Dukuh Menanggal No. 124-126
Di - Materi Rp. 10.000
Surabaya

(…………………………………….)
Tanda Tangan dan Nama Terang
 PERMOHONAN SURAT KETERANGAN
PERENCANAAN / PEMBUATAN / PEREDARAN / PEMASANGAN/
PEMAKAIAN*) MESIN PRODUKSI/ PESAWAT BERBAHAYA

Sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri Ketenagakerjaan RI Nomor: 38 Tahun 2016
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pesawat Tenaga dan Produksi, dan Pasal 39 Ayat (1), Pasal 45 Ayat
(1) Peraturan Menteri Ketenagakerjaan R.I Nomor 33 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pengawasan
Ketenagakerjaan, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ………………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………

Mohon diberikan Surat Keterangan Mesin Produksi / Pesawat Berbahaya.

Turut serta kami lampirkan data-data sebagai berikut:
1. Gambar instalasi mesin/pesawat berbahaya rangkap 3 (tiga)
2. Gambar konstruksi pondasi rangkap 3 (tiga).
3. Sertifikasi dan keterangan-keterangan lainnya rangkap 3 (tiga).

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai mesin / pesawat berbahaya tersebut / adalah:
1. Jenis mesin / pesawat berbahaya : ………………………………………………………….
2. Pabrik Pembuat & No. Seri/Item : ………………………………………………………….
3. Tempat & Tahun Pembuatan : ………………………………………………………….
4. Model / Type : ………………………………………………………….
5. Daya : ………………Kw
6. Putaran : .....…………...Rpm
7. Diameter : ......................Mm
8. Kecepatan : ......................Meter/menit
9. Voltage : ......................Volt
10. Ampere : ......................A
11. Frekuensi : ......................Hz
12. Alat –alat perlengkapan : a. .............................................................................
b. .............................................................................
c. .............................................................................
13. Alat-alat Pengaman & Perlindungan : a. ……………………………………………………….
b. ……………………………………………………….
c. ……………………………………………………….
13. Dan lain-lain : ………………………………………………………….

Kepada Yth. : Surabaya, …………………………….

Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Pemohon
Provinsi Jawa Timur
Jl. Dukuh Menanggal No. 124-126
Di - Materi Rp. 10.000
Surabaya

(…………………………………….)
Tanda Tangan dan Nama Terang
 KOP PERUSAHAAN

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pengesahan Pembentukan Panitia Pembina
Keselamatan & Kesehatan Kerja (P2K3).

Kepada Yth.
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Provinsi Jawa Timur
Jl. Dukuh Menanggal 124-126
Di-Surabaya

Dengan Hormat,
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja,
Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor 155/Men/1984 tentang penyempurnaan Keputusan
Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor Kep. 125/Men/1982 tentang Pembentukan dan
Tata Kerja Dewan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Wilayah dan Panitia Pembina
Keselamatan dan Kesehatan Kerja, dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomor:
Per.04/Men/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta Tata cara
Penunjukan Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja, maka kami akan membentuk Panitia
Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) dengan data sebagai berikut:
I. DATA UMUM PERUSAHAAN
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Jenis Usaha :
Jumlah Tenaga Kerja : - Laki-laki : ............ orang
- Perempuan : ............ orang
II SUSUNAN PENGURUS P2K3
No Nama Jabatan di P2K3 Jabatan di Perusahaan Ket.
1
2
3
4

Demikian kami sampaikan permohonan ini atas perhatiannya disampaiakn

terima kasih.
Surabaya,
Pimpinan/Pengurus Perusahaan

( )
 KOP PERUSAHAAN

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Sertifikasi Sistem Menejemen
Keselamatan & Kesehatan Kerja (SMK3).

Kepada Yth.
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Jawa Timur
Di-
Surabaya

Dengan Hormat,
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja Jo.
Undang-Udang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan Jo. Peratutan Pemerintah
Nomor 50 Tahun 2012 tentang Penerapan SMK3 dengan ini kami mengajukan Sertfikasi Sistem
Manejemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) dengan data sebagai berikut:
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Jenis Usaha :
Jumlah Tenaga Kerja : - Laki-laki : ................. orang
- Perempuan : ................. orang

Demikian kami sampaikan permohonan ini atas perhatiannya disampaiakn terima

kasih.

Gresik,
Pimpinan/Pengurus Perusahaan

( )
 PERMOHONAN SURAT KETERANGAN
PEMASANGAN / PEMAKAIAN / PERUBAHAN LIFT
No………………………………………………………….

Sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri Ketenagakerjaan RI Nomor: 32 Tahun 2015 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Tenaga kerja Nomor Per-03/Men/1999 tentang Syarat-Syarat Lift Pengankutan
Orang dan Barang dan Pasal 39 Ayat (1), Pasal 45 Ayat (1) Peraturan Menteri Ketenagakerjaan R.I Nomor 33
Tahun 2016 tentang Tata Cara Pengawasan Ketenagakerjaan, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : ……………………………………………………………….
Jabatan / Kantor : ……………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….....
: ………………………………………………………………..

Mohon diberi:
**) Surat Keterangan Pemasangan / Perubahan *) sebuah Lift dengan gambar rencana pemasangan /
perubahan*) terlampir dan pelaksanaan pemasangan / perubahan*) akan dilakukan oleh:
Instalasi Lift : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Izin Instalasi Lift No. : ……………………………………………………………….
Berlaku hingga tanggal : ……………………………………………………………….

**) Surat Keterangan pemakaian sebuah Lift yang telah selesai dipasang sesuai dengan surat keterangan
pemasangan No. ………………………… ………. tanggal : ……………………… dan pengesahan gambar No.
…………………………………… tanggal : ……………………………………………………………..
Gambar rencana pemasangan / perubahan terlampir dengan penjelasan sebagai berikut :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Penjelesan selanjutnya mengenai lift tersebut adalah:

1. Dibuat : ……………………………………… di : …………………………………………
Tahun : ……………………………………… No. Seri : …………………………………………
2. Jenis : penumpang / barang /service *)
3. Kapasitas angkut :…………. Orang ; …………. Kg ; melayani : …………. Tingkat.
4. Kecepatan : …………. Meter / menit
5. Pengendalian : otomatis / dengan petugas khusus *)
6. Sangkar : Berat …………. Kg ; Luas lantai : …………….mm²; tinggi :………. M

*) Coret yang tidak perlu

**) Pergunakan salah satu kalimat yang diperlukan
 2

7. Bobot imbang : berat ………………..Kg; terdiri dari …………………….. batang.

8. Mesin jenis : tarikan langsung / tidak langsung *) ; berat …………………… kg.
9. Roda piringan tromol penarik sejumlah : ………. Buah; masing-masing diameter ………….. mm
Alur : ……………. Derajat.
10. Jarak antara rel-rel pengantar sangkar : ………..mm; jarak antara penguat (bracket) : ……….. mm
Jumlah rel pengantar : ……………. buah.
11. Jarak antara rel-rel pengantar bobot imbang ……………mm ; jarak antara penguat (bracket) ………. mm ;
jumlah ……………… buah.
12. Jenis buffer atau penyangga yang digunakan : bumper / penyangga pegas / penyangga oli *)
13. Pengaman sangkar type : ……………………………………………………………………………
14. Kabel baja yang digunakan untuk sangkar :
………. Buah ; diameter : ………… mm ; jumlah serat ………………….. ; terbuat dari : ……………..; tegangan
tarik ………………. Kg/cm ; buatan :………………….; sertifikat pengujian No. ……………………………..;
tanggal : …………………….
15. Governor : kabel baja diameter : …………… mm ; jumlah serat …………. terbuat dari: …………..
Tegangan tarik : ………. kg/cm ; buatan : ……………. ; kecepatan normal : …………. m/menit.
Kecepatan kerja : …………….. persen.
16. Motor listrik AC ………… Tk/Kw ; ……………. Volt : ………….. A; arus mula gerak ………………A
DC ………………………..Tk/Kw :…………….. A ; arus mula gerak ………………………………….A
Sumber tenaga : PLN / listrik sendiri *), dengan pemasangan menurut gambar instalasi listrik terlampir.

Lift dengan keterangan tersebut diatas akan / telah siap *)

dipasang di : ………………..……………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
Untuk mengangkut : ……………… ; dari lantai …………… ke lantai : …………………dengan kapasitas angkut
: ……………….. orang; kecepatan : ………………………. Meter/menit.
Pelaksanaan pemasangan / perubahan *) akan dimulai tanggal ………………………………………
Dan diperkirakan selesai pada tanggal …………………………………………………………………..

Kepada Yth. : ..............., …………………………….

Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Pemohon
Provinsi Jawa Timur
Jl Dukuh Menanggal No. 124-126
Di - Materi Rp. 10.000
Surabaya

(…………………………………….)
Tanda Tangan dan Nama Terang

*) Coret yang tidak perlu

**) Pergunakan salah satu kalimat yang diperlukan
 Bentuk 52

SURAT PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN PEMBUATAN/PEREDARAN/PEMAKAIAN
PESAWAT ANGKAT & ANGKUT

Sesuai dengan pasal 2 (2.f.g) pasal 3 (I.n.p) dan pasal 4 (I) Undang-Undang No. 1 tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia No.8 Tahun 2020 tentang Pesawat
Angkat-Angkut dan Safety Lifting Operation, maka yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………

Mohon diberi izin / pengesahan membuat / mengedarkan / memakai ( * )

Pesawat Angkat dan Angkut Jenis : ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...........................................

Penjelasan lebih lanjut mengenai Pesawat Angkat dan Angkut tersebut adalah:
1. Akan dibuat / dibuat oleh : ………………………………………………………………………
2. Tahun Pembuatan : ………………………………………………………………………
3. Nomor Seri : ………………………………………………………………………
4. Gambar Konstruksi No. : ……………………………….. tanggal ……………… terlampir
5. Sertifikat bahan no. : ……………………………….. tanggal …………….. terlampir
6. Untuk mengangkut : Penumpang / barang / penumpang & barang ( * )
7. Kapasitas Angkut : ……………………………… orang, atau ……………………Kg
8. Kecepatan Angkat : ………………………………. meter/detik.
9. Tinggi angkat : ………………………………. meter.
10. Jenis penggerak : ………………… Motor yang digunakan jenis arusnya AC/DC
11. Kekuatan motor penggerak : ………………………………………………………………………
12. Alat-alat pengaman/perlengkapan : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
13. Lain-lain : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Kepada Yth. : Surabaya, …………………………….

Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Pemohon
Provinsi Jawa Timur
Jl Dukuh Menanggal No. 124-126
Di - Materi Rp. 10.000
Surabaya

(…………………………………….)
Tanda Tangan dan Nama Terang

( * ) coret yang tidak perlu

 Bentuk 55L

PERMOHONAN SURAT KETERANGAN

INSTALASI LISTRIK DI TEMPAT KERJA
Nomor:

Sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri Ketenagakerjaan RI Nomor: 33 Tahun 2015 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Ketenagakeraan Nomor 12 Tahun 2015 tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja Listrik di Tempat Kerja dan Pasal 39 Ayat (1), Pasal 45 Ayat (1) Peraturan Menteri Ketenagakerjaan R.I
Nomor 33 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pengawas
an Ketenagakerjaan, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Pengusaha/Pengurus : ……………………………………………………………………………..
Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………..
Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………………..

Mohon diberi Surat Keterangan Instalasi Listrik.

Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………..
Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………………..

Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Jenis arus / tegangan kerja : ……………………………………………………………………………..
2. Untuk penerangan : ………………………………………………………………………....KW
3. Untuk tenaga : ...............................................................................................TK/KW
4. Sumber tenaga listrik diperoleh dari : ..........................................................................................................
Kekuatan ...........................................................................................KVA
5. Rencana yang telah disahkan dengan Surat Pengesahan Nomor ......................................................................
........................................................................ tanggal .........................................................................................
Pemasangan dilakukan oleh instalatir ..................................................................................................................
Surat pengesahan insatalatir nomor : ...............................................................................................................
Berlaku sampai dengan : ...............................................................................................................
6. Laporan Hasil pemeriksaan & pengujian Instalasi listrik nomor : .........................................................................
............................................................................................ tanggal .....................................................................

Kepada Yth. : Surabaya, …………………………….

Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Pemohon
Provinsi Jawa Timur
Jl Dukuh Menanggal No. 124-126
Di - Materi Rp. 10.000
Surabaya

(…………………………………….)
Tanda Tangan dan Nama Terang
 PERMOHONAN SURAT KETERANGAN
INSTALASI PENYALUR PETIR DITEMPAT KERJA
Nomor:

Berdasarkan Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, Bab III pasal 3 ayat 1 sub o
dan q dan Peraturan Menteri Ketenagakerjaan R.I Nomor 31 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Tenaga Kerja Nomor Per-02/Men/1989 tentang Pengawasan Instalasi Penyelur Petir dan Pasal 39 Ayat
(1), Pasal 45 Ayat (1) Peraturan Menteri Ketenagakerjaan R.I Nomor 33 Tahun 2016 tentang Tata Cara
Pengawasan Ketenagakerjaan, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Pengusaha/Pengurus : ……………………………………………………………………………..

Jabatan : ..........................................................................................................

Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………..

Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………………..

Nama Proyek : ..........................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................

Mengajukan permohonan surat keterangan penggunaan Instalasi Penyalur Petir yang dipasang oleh.

Nama Instalatir : ……………………………………………………………………………..

Alamat Instalatir : ……………………………………………………………………………..

Dengan keterangan sebagai berikut:

1. Jenis penyalur petir : ……………………………………………………………………………..

2. Bentuk Elektroda : ……………………………………………………………………….........

3. Jenis Penghantar : ..........................................................................................................

4. Jumlah hantaran : ..........................................................................................................

5. Jumah sambungan : ..........................................................................................................

6. Tinggi bangunan : ..........................................................................................................

7. Tinggi tiang : ..........................................................................................................

8. Gambar instalasi : ..........................................................................................................

9. Jumlah control box : ..........................................................................................................

Kepada Yth. : Surabaya, …………………………….

Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Pemohon
Provinsi Jawa Timur
Jl Dukuh Menanggal No. 124-126
Di - Materi Rp. 10.000
Surabaya

(…………………………………….)
Tanda Tangan dan Nama Terang
 PERMOHONAN SURAT KETERANGAN
GAMBAR RENCANA/PEMAKAIAN */ BEJANA TEKANAN DAN TANGKI TIMBUN

Berdasarkan Undang-Undang Keselamatan Kerja (Undang-Undang No. 1 Tahun 1970) dan Peraturan
Menteri Ketenagakerjaan R.I Nomor 37 Tahun 2016 tentang Bejana Tekanan dan Tangki Timbun dan Pasal 39
Ayat (1), Pasal 45 Ayat (1) Peraturan Menteri Ketenagakerjaan R.I Nomor 33 Tahun 2016 tentang Tata Cara
Pengawasan Ketenagakerjaan, maka yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………………..
Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………………..

Mohon diberi surat keterangan Bejana Tekanan dan Tangki Timbun jenis/type.

- Botol baja (silinder gas)

- Bejana Transport (Skid/storage tank portable unit)
- Bejana Tetap (Storage Tank)
- Pesawat Pendingin
- Instalasi Pipa Bertenaga
- Tangki Timbun
Dengan gambar konstruksi terlampir rangkap : ……………………………………………………………………………..
Bejana tekana tersebut Pernah mempunyai Pengesahan Gambar Rencana *)
Belum Pernah

No. ..............................................................................................................................................................................

Keterangan selanjutnya sebagai berikut:

1. Bejana tersebut dibuat : ……………………………………………………………………………..
2. Tempat / Tahun : ………………………………………………………...............................
3. No. Seri Pembuat an : ...........................................................................................................
4. Bejana akan diisi : ..........................................................................................................
5. Tekanan tertinggi yang diperlukan : .............................................................................................Kg/Cm²
6. Volume : ............................................................................................. .....liter
7. Bejana akan ditempatkan / beredar / dipakai oleh : .............................................................................................

Bejana tersebut sekarang berada di : ...............................................................................................................

Siap untuk diperiksa dan diuji pada tanggal ...............................................................................................................
Di.................................................................................................................................................................................

Kepada Yth. : Surabaya, …………………………….

Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Pemohon
Provinsi Jawa Timur
Jl Dukuh Menanggal No. 124-126
Di - Materi Rp. 10.000
Surabaya

(…………………………………….)
Tanda Tangan dan Nama Terang
 PERMOHONAN SURAT KETERANGAN
PEMBUATAN/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/PEREDARAN
MOTOR DIESEL PEMBANGKIT TENAGA LISTRIK*)

Sesuai dengan Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan Menteri
Ketenagakerjaan RI Nomor: 38 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pesawat Tenaga dan
Produksi dan Pasal 39 Ayat (1), Pasal 45 Ayat (1) Peraturan Menteri Ketenagakerjaan R.I Nomor 33 Tahun 2016
tentang Tata Cara Pengawasan Ketenagakerjaan , maka yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :.......................................................................................................................................
Jabatan :.......................................................................................................................................
Alamat :......................................................................................................................................
Mohon diberikan surat keterangan motor diesel pembangkit tenaga kerja listrtik
Yang mana kami lampirkan data-data sebagai berikut :
1. Gambar instalasi meter diesel rangkap 4 (empat)**)
2. Gambar konstruksi bangunan rumah termasuk pondasi, tangki penyimpanan bahan bakar dan bejana
angin lengkep ukuran-ukurannya rangkap 4 ( empat)
3. Sertifikat dan keterangan-keterangan lainnya rangkap 4 ( empat)
Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel pembangkit tenaga kerja listrtik tersebut adalah :
1. Nama pabrik pembuat :...............................................................................................
Tempat dan tahun pembuatan :.................................................................................................
Nomor seri pembuatan :...............................................................................................
2. Klasifikasi :...............................................................Portable /Stasioner *)
3. Daya :...............................................................HP.
4. Bahan bakar dengan titik nyala :............................................................... ºC
5. Frekwensi :...............................................................Hz
6. Putaran :................................................................Rpm
7. Jenis :................................................................tak
8. Starting dengan : tenaga kempa atau angin/accu *)
9. Jumlah silinder :................................................................buah
10. Alat-alat perlengkapan :a)...........................................................................................
b)............................................................................................
c)............................................................................................
11. Alat-alat pengaman dan alat-alat :a).............................................................................................
Perlindungan b)............................................................................................
c)..............................................................................................
12. Dan lain-lain :................................................................................................
..................................................................................................
Kepada Yth. : Surabaya, …………………………….
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Pemohon
Provinsi Jawa Timur
Jl Dukuh Menanggal No. 124-126
Di - Materi Rp. 10.000
Surabaya
(…………………………………….)
Tanda Tangan dan Nama Terang
Catatan :
*)Coret yang tidak perlu
**)Gambar instalasi motor diesel terutama:
1).Lay out diesel dengan tangki-tangki
2).Pipa pembuang gas bekas termasuk penyalutnya
3).Letak tangki bahan bakar
4).Letak bejana angin
5).Alat-alat perlindungan
 Bentuk : 63 k
PERMOHONAN SURAT KETERANGAN
INSTALASI PROTEKSI KEBAKARAN
No............................................

Berdasarkan Undang-Undang No.1 Tahun 1970 dan Instruksi Menteri Tenaga Kerja No.Inst.11/M/BW/1997
, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :.....................................................................................
Jabatan :.....................................................................................
Instansi/Perusahaan :.....................................................................................
Alamat :.....................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan sertifikasi Instalasi Proteksi Kebakaran yang dipasang di:
Gedung / Bangunan :.....................................................................................
Alamat :.....................................................................................
.....................................................................................
Pemilik :....................................................................................
Pengelola :....................................................................................
Nama Pengurus :....................................................................................
Jenis Instalasi : ( ) Instalasi Alarm
( ) Instalasi Hydran
( ) Instalasi Sprinkler
( ) Instalasi Khusus *) n sebutkan
Pengesahan Gambar : No...............................................................................
Konsultan :....................................................................................
Alamat :.....................................................................................
Telp......................................................Fax.......................................
Instalator :.....................................................................................
Alamat :......................................................................................
Telp......................................................Fax........................................
Jadwal Pelaksanaan :.......................................................................................
Keterangan : Terlampir :
• Gambar purna bangunan ( As built drawing )
• Berita Acara Hasil pemeriksaan /pengujian internal.

Kepada Yth. : Surabaya, …………………………….

Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Pemohon
Provinsi Jawa Timur
Jl Dukuh Menanggal No. 124-126
Di - Materi Rp. 10.000
Surabaya
(…………………………………….)
Tanda Tangan dan Nama Terang
 Bentuk 6
SURAT PERMOHONAN

Sesuai dengan yang ditentukan dalam Undang-Undang Uap dan Peraturan Uap yang berlaku, maka yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap :....................................................................................................................
Jabatan /Kedudukan:...................................................................................................................
Mohon diberi izin untuk mempergunakan : Ketel Uap ( Stoomketel)
Pemanas Air ( Voorwamer)
Pemanas Uap ( Stoomverhiter)
Pesawat Penguap ( Verdamper)
Bejana Uap ( Stoomvar)
Yang gambar konstruksinya dilampirkan bersama ini
Tidak dilampirkan
Gambar konstruksi tsb. Pernah disyahkan oleh DPNKK & Hyperkes Gambar daftar No..................................
Belum pernah
Pesawat tsb. Pernah mempunyai akte izin (A.I) No..................................................................................
Belum pernah
Penjelasan selanjutnya adalah sebagai berikut :
a. Pesawat tersebut dibuat oleh.......................................................................................................................
di............................................................................thn......................No.Pabrik.......................................
b. Pesawat tersebut akan dipergunakan untuk.............................................................................................
di perusahaan.........................................................................................................................................
alamat....................................................................................................................................................
c. Pesawat tsb.dibuat dari bahan................................................................................................................
d. Luas pemanasan ( VO):..........................m² ( Ketel uap :.....................................................m²
Luas panggang (RO) :...........................m² ( Pemanas uap:.....................................................m²
Isi :............................dm² ( Bahan Bakar :........................................................
e. Tekanan kerja (werdruk ) yang tertinggi yang diperlukan adalah:........................................................kg/cm²
Perlengkapan adalah sbb:......................................................................................................................
.....................................................................(tingkat pengamanan/veillghoidskleppen) dimuat dengan bobotan
pegas
langsung garis tengah......................................................mm tinggi cincin²pengatur..........................
tidak langsung
........................................: pedoman tekanan ( manometer) pakai tanda tekanan tertinggi mempunyai :
Tidak pakai tidak mempunyai
Pipa penghubung berisi air mempunyai plendes coba dengan kerangan cabang tiga
Tidak mempunyai tidak dengan
...................................................gelas pedoman ( peilglasen ) pakai kerangan sembur
Tidak pakai
.............................cerat duga ( proefkranen).
...............................pompa jalan (gang pomp) sebagai alat²pengisi air, masing-masing dengan rumah tingkap.
.............................pompa uap (stoompomp) kerangan tersendiri
penutup bersama
..............................pompa tangan ( handpomp)
..............................injektur ( injector) dengan kerangan percobaan
tidak dengan
.............................pompa keong ( centrifugaal pomp)
.............................sumbat timah ( smeltprop)
.............................suling tanda bahaya ( Blackfluit atau alat lain berupa).......................................................
............................. tanda batas air terendah ( merk laag waterstand).............................................................
..............................kerangan /tingkap pembuang (spui kran ) dibuat dari bahan:...................................
Afsluiter
.............................lobang lalu orang ( mangat)
.............................lobang untuk cuci pemeriksaan ( was/inspectie gaten)
.............................pelat nama ( naamplaat ) memuat tulisan :......................................................................
Pesawat tsb. berada di......................................................................................................
akan ditempatkan
dan disana akan siap untuk diperiksa / diuji pada tanggal :...........................................................................

Kepada Yth. : Surabaya, …………………………….

Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Pemohon
Provinsi Jawa Timur
Jl Dukuh Menanggal No. 124-126
Di - Materi Rp. 10.000
Surabaya

(…………………………………….)
Tanda Tangan dan Nama Terang