SELF ASSESSMENT PB-UMKU SERTIF

I. DATA PERUSAHAAN
Nama Perusahaan : ……..………………………………………
NIB : ……..………………………………………
KBLI : ……..………………………………………
Status Perusahaan : PMA / PMDN*
Nomor Sertifikat Produksi/Sertifikat Standar/Izin* : ……..………………………………………
Jenis Alkes yang Diproduksi : 1. ...........................................................
2. ...........................................................
3. ...........................................................
4. ...........................................................
5. ...........................................................
Alamat Kantor : ……..………………………………………
……..………………………………………
Telp / Fax. ………………….………………
Alamat Pabrik : ……..………………………………………
……..………………………………………
Telp / Fax. ………………….………………
Nama Pimpinan : ……..………………………………………
Nama Penanggung Jawab Teknis (PJT) : ……..………………………………………
Pendidikan PJT : ……..………………………………………
Nomor Sertifikat Pelatihan PJT : ……..………………………………………
Tanggal terbit: .......................................
Apakah sudah melakukan sertifikasi : Ya / Tidak*
Jika ya, jenis sertifikasi apa? : ❏ ISO ...................................................
❏ Sertifikat Jaminan Halal
❏ CPAKB
❏ CPPKRTB
❏ CDAKB
❏ Lainnya, sebutkan: ...........................

II. SUMBER DAYA MANUSIA

Jumlah seluruh pegawai : ……………………………… orang

III. LOKASI DAN BANGUNAN

1 Lokasi Produsen : ❏ Kawasan
2 Bangunan : ❏ Permanen
3 Luas Bangunan Kantor : ………..…………………… m2
Pabrik : ………..…………………… m2

Pimpinan Perusahaan
(…………………………………….)
-UMKU SERTIFIKAT STANDAR CPAKB

I. DATA PERUSAHAAN
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………….………………………………………………….
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………….………………………………………………….
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
bit: .......................................................................................

................................................
Jaminan Halal

sebutkan: ...........................

. SUMBER DAYA MANUSIA

………………… orang

I. LOKASI DAN BANGUNAN

❏ Pemukiman
❏ Semi-Permanen
………………… m2
………………… m2

Penanggung Jawab Teknis

(…………………………………….)