Kepada

Nomor : Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi

Sifat : Provinsi Jawa Timur
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Jl. Dukuh Menanggal No. 124 - 126
Memenuhi Persyaratan K-3 SURABAYA
Pembangkitan Listrik (Generator)

Sesuai dengan Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, dan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. 38 Tahun 2016 tentang Pesawat Tenaga dan
Produksi,maka yang bertanda tangan dibawah ini:
- Nama : ……………………………………………
- Jabatan : …………………………………………....
- Nama Perusahaan : ....................................................................
- Alamat Perusahaan : ……………………………………………
Mohon diberikan pengesahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran motor
Diesel Pembangkit Tenaga Listrik.
- Nama Perusahaan :
- Alamat Perusahaan :
Dengan lampiran
1. Gambar instalasi rangkap 4(empat)
2. Gambar konsruksi bangunan rumah termasuk pondasi,tangki penyimpanan
Bahan bakar dan bejana angin lengkap ukuran - ukuran rangkap 4(empat).
3. Sertifikasi dan keterangan - keterangan lainnya rangkap 4(empat)
Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah:
1. Nama pabrik pembuatan : …………………………………………...
Tahun dan tempat pembuatan : …………………………………………...
Nomor seri pembuatan : …………………………………………...
2. Klasifikasi : portable/stationer
3. Daya : Hp
4. Bahan bakar dengan titik nyala : C
5. Frekuensi : Hz
6. Putaran : rpm
7. Jenis : tak
8. Starting dengan : tenaga kempa atau angin/accu
9. Jumlah silinder : buah
10. Alat-alat perlengkapan : a.
b.
c.
11. alat-alat perlengkapan dan :
Alat-alat perlindungan
Demikian untuk menjadikan maklum,atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

...........,………………………..
P e m o h o n,

....................................................................
Tanda tangan dan Nama terang