A.

SURAT PERMOHONAN IZIN OPERASI

KOP SURAT BADAN USAHA

………………………, …, ..………, ……
Kepada
Nomor : ……. Yth. Sdr. Administrator Pelayanan
Lampiran : ……. Perizinan Terpadu (P2T)
Perihal : Permohonan Izin Operasi Provinsi Jawa Timur
Jl. Pahlawan 116
di
SURABAYA

Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan
kapasitas pembangkit tenaga listrik di atas 200 kVA yang fasilitas instalasinya dalam
Daerah Provinsi Jawa Timur, dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Operasi
dengan kelengkapan dokumen :
1. Persyaratan Administratif
a. Surat Permohonan;
b. Identitas Pemohon (fotocopy berwarna KTP dan NPWP Direktur);
c. Profil Badan Usaha/Company Profile (Visi, Misi, Struktur Organisasi dll );
d. Nomor Pokok Wajib Pajak Perusahaan (fotocopy berwarna).

2. Persyaratan Teknis
a. Lokasi Instalasi termasuk tata letak (dari Google earth dan gambar situasi/siteplan);
b. Diagram Satu Garis (Single Line Diagram);
c. Jenis dan Kapasitas Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik;
d. Jadwal Pembangunan;
e. Jadwal Pengoperasian;
f. Sertifikat Laik Operasi (SLO) (fotocopy berwarna);
g. Sertifikat Kompetensi Tenaga Teknik (SKTT) (fotocopy berwarna).

3. Persyaratan Lingkungan
a. Tata Ruang/RTRW;
b. Dokumen Amdal/Dokumen UKL-UPL /SPPL dari kabupaten atau kota.

Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak/Ibu*), kami ucapkan terima

kasih.

*) Sesuaikan dengan keperluan

Hormat kami,
Jabatan

tanda tangan, materai, dan stempel

(Nama Lengkap)
B. FORMULIR ISIAN PERMOHONAN IZIN OPERASI

KOP SURAT BADAN USAHA

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN IZIN OPERASI

A. Data Administrasi
1. Nama Pemohon : ........................................................
2. Alamat Pemohon : ........................................................
3. Nomor Identitas Pemohon : ........................................................
4. NPWP Pemohon : ........................................................
5. Nama Badan Usaha : ........................................................
6. Alamat Badan Usaha : ........................................................
7. Telp./HP./Faks. Badan Usaha : ........................................................
8. Akta Notaris/Keterangan Pemohon
o Akta Pendirian (untuk badan usaha)
Nomor/Tanggal : ........................................................
Notaris : ........................................................
o Akta Perubahan (untuk badan usaha)
Nomor/Tanggal : ........................................................
Notaris : ........................................................
9. NPWP Badan Usaha : ........................................................
10. Izin Operasi : Pembangkit/Transmisi/Distribusi *)
11. Energi yang digunakan : Air/Bensin/Solar/IDO/Residu/Gas/Kayu/Batubara*)
12. Perkiraan Penggunaan Energi Pertahun**)
a. Air : ........................................................
b. Bensin : ........................................................
c. Solar : ........................................................
d. IDO : ........................................................
e. Residu : ........................................................
f. Gas : ........................................................
g. Kayu : ........................................................
h. Batubara : ........................................................
13. Penggunaan : Utama/Cadangan/Darurat/Sementara *)
14. Kelompok Pemakai : BUMN/BUMD/Koperasi/Swasta/Lembaga *)
15. Alasan Pengajuan Izin Operasi : ........................................................

B. Data Teknis
1. Data Mesin Penggerak/Turbin
Data Mesin Mesin No.
Penggerak/Turbin I II III IV dst.
Jenis (air, diesel, uap, dst)
Merek
Tipe
Buatan Negara/Tahun
Daya (PK/HP)
Rpm
 2. Data Generator
Generator No.
Data Generator
I II III IV dst.
Merek
Tipe
Buatan Negara/Tahun
Fasa
Frekuensi
kVA
kW
Volt
Amp
Cos
Rpm

3. Jaringan Transmisi
a. Panjang Saluran : .......................................... kms
b. Tegangan : .......................................... volt

4. Jaringan Distribusi
a. Panjang Saluran : .......................................... kms
b. Tegangan : .......................................... volt

5. Sambungan listrik dari dan ke pihak lain

a. Dari badan usaha lain : ..........................................
b. Daya tersambung : .......................................... kVA

6. Jadwal Pembangunan/Pengoperasian
Contoh (melampirkan jadwal)
Pelaksanaan
Uraian Kegiatan
20… 20… 20…
Study Kelayakan
……
……
Konstruksi
Uji Laik Operasi
Operasi

C. Lokasi
Lokasi Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik
Desa/Kelurahan : ..........................................
Kecamatan : ..........................................
Kabupaten/Kota : ..........................................
Provinsi : ..........................................

D. Data Lingkungan

Demikian data ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran
data tersebut, apabila dikemudian hari ditemui bahwa ada data/dokumen yang tidak
benar yang berdampak pada pengenaan sanksi, maka saya dan badan usaha/Pemohon
yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
*) Sesuaikan dengan keperluan Hormat kami,
**)Coret yang tidak perlu Jabatan

tanda tangan, materai, dan stempel

(Nama Lengkap)
No Nama Status Telepon Alamat Ruang Lingkup
Lembaga
1 PT Andalan Mutu Terakreditasi/ Telp. (022) - 7309261, Jl. Palem Raya Akreditasi: Instalasi
Energi Penunjukan 7309262, 081322909040, No.6-8, Soekarno Pembangkit T.L (PLTU,
0811218321, Hatta, Bandung, PLTG, PLTD); Instalasi
081322040533, Fax. (022) - Jawa Barat 40286 Transmisi T.L. (TET, TT
7331984 dan Gardu Induk);
Instalasi Distribusi T.L (TM
dan TR); Instalasi
Pemanfaatan T.L. (TT dan
TM). Penunjukan: Instalasi
Pembangkit T.L (PLTMH
dan PLTS)

2 PT Biro Klasifikasi Penunjukan Telp. (021) 70710571, Fax. Jl. Yos Sudarso Instalasi Pembangkit T.L.
Indonesia (021) 70710572 Kav. 38-39, (PLTP)
Tanjung Priok,
Jakarta Utara.

3 PT Central Energi Penunjukan Telp. (021) 8580406, Fax. Ruko Urbana Instalasi Distribusi T.L.
Positive (021) 85916105 Karya, Jl. Raya (TM), Instalasi
Duren Sawit Blok. K Pemanfaatan T.L. (TM).
IV No. 7E, Jakarta
Timur, DKI Jakarta

4 PT Deteksi Instalasi Penunjukan Telp. (022) 87241369, Fax. Surapati Core blok Instalasi Pembangkit T.L.
Nasional (022) 7100730 F-7, Jl. PHH (PLTD), Instalasi Distribusi
Mustofa No. 39, T.L. (TM), Instalasi
Bandung 40192. Pemanfaatan T.L. (TM).

5 PT Electric Power Penunjukan -- Jl. Bedadung No. 5, Instalasi Distribusi T.L.

Indonesia Kel Bunulrejo, Kec (TM, TR), Instalasi
Blimbing, Kota Pemanfaatan T.L. (TM).
Malang, Jawa
Timur 65123

6 PT Energy Solusi Terakreditasi Telp. (021) 45850763, Fax. Ruko Bukit Gading Instalasi Pembangkit T.L.
Electrindo (021) 45850763 Mediterania Blok (PLTD, PLTU, PLTG,
AA-15 Lt. 2, Jl. PLTGU), Instalasi
Boulevard Bukit Transmisi T.L. (GI),
Gading Raya, Instalasi Distribusi T.L.
Jakarta 14240 (TM, TR), Instalasi
Pemanfaatan T.L. (TT,
TM)

7 PT Indo Karya Penunjukan Telp. (021) 7261122, Gedung I - Lt 4 Ru. Instalasi Pembangkit T.L.
Senior 7251234 ext 1691 -1706, IKPLN Pusat, Jl. (PLTG,PLTD, PLTMH,
Fax. (021) 88954717 Sunan Ampel No. PLTP), Instalasi Transmisi
1, Jakarta Selatan. T.L. (TET, TT, GI),
Instalasi Distribusi T.L.
(TM), Instalasi
Pemanfaatan T.L. (TM).

8 PT Jasa Sertifikasi Ditetapkan Telp. (022) 7323926, Fax. Jalan Wartawan IV Instalasi Pemanfaatan T.L
Indonesia oleh Menteri (022) 7323916 No. 13 Bandung, Tegangan Rendah
Jawa Barat,
Indonesia
9 PT KONSUIL Ditetapkan Telp. (021) 7973430, Fax. Jl. Duren Tiga Raya Instalasi Pemanfaatan T.
PERDANA oleh Menteri (021) 7985274 No. 100, Jakarta L. (TR)
INDONESIA Selatan 12760
(Komplek
Perkantoran PT.
PLN Area Lenteng
Agung)

10 PT Masaryo Gatra Terakreditasi Telp. (021) 53163456, Fax. Ruko Garden Akreditasi: Instalasi
Nastiti (021) 53163457 Boulevard Blok W-1 Pembangkit T.L. (PLTD,
No. 12 Jl. Pahlawan PLTU, PLTG, PLTA,
Seribu BSD City PLTMH, PLTEBT),
Tangerang Selatan, Instalasi Transmisi T.L.
Banten (TET, TT, GI), Instalasi
Distribusi T.L. (TM, TR),
Instalasi Pemanfaatan
T.L. (TM) Penunjukan:
Instalasi Pemanfaatan
T.L. (TT)

11 PT Mosadewa Penunjukan Telp. (0251) 8337566, Fax. Ruko Air Mancur, Instalasi Distribusi T.L.
Energi Konsulindo (0251) 8337566 Jl. Jenderal (TM,TR), Instalasi
Sudirman No. 58G, Pemanfaatan T.L (TM)
Kel Sempur, Kec.
Bogor Tengah,
Kota Bogor, Jawa
Barat

12 PT Multi Terakreditasi Telp. (031) 8290293, Fax. Jl. Ketintang Instalasi Transmisi T.L
Energytama (031) 8290293 Selatan I No. 2 Kav. (TT, TET dan GI), Instalasi
Nusantara 101, Surabaya Distribusi T.L (TM dan
TR), Instalasi
Pemanfaatan T.L (TT dan
TM).

13 PT Pelita Hati SLO Penunjukan Telp. 08129395595, Jl. H. Matalih No. Instalasi Distribusi T.L.
087888780448, Fax. (021) 121 RT. 009 RW. (TM), Instalasi
8404690 010, Kel. Bintara Pemanfaatan T.L. (TM).
(pelitahati_slo@yahoo.co.id) Jaya, Kec. Bekasi
Barat, Kota Bekasi,
Jawa Barat

14 PT PERINTIS Ditetapkan Telp. (0291) 6905519, Jl. Pemuda No.18, Instalasi Pemanfaatan T.
PERLINDUNGAN oleh Menteri 685219, 686119, Fax. Demak, Jawa L. (TR)
INSTALASI (0291) 6904219 Tengah.
LISTRIK
NASIONAL

15 PT PLN (Persero) Terakreditasi/ (021) 7900034, (021) Jl. Laboratorium Terakreditasi: Instalasi
Pusat Sertifikasi Penunjukan 7892034 - 7943450 Duren Tiga Jakarta Pembangkit T.L. (PLTU,
12769 PLTG, PLTGU, PLTP,
PLTA, PLTD), Instalasi
Transmisi T.L. (GI, TET,
TT), Instalasi Distribusi
T.L. (TM) Penunjukan:
Instalasi Pembangkit T.L.
(PLTMH, PLTEBT, PLTS)
 Instalasi Distribusi T.L.
(TR) Instalasi
Pemanfaatan T.L. (TT dan
TM)

16 PT Prima Teknik Terakreditasi Telp. (031) 8538222, Komplek Instalasi Pembangkit

System 8553222, Fax. (021) Pertokoan & T.L. (PLTU,PLTG,
8550181 Perkantoran PLTGU, PLTA, PLTD,
Gateway F-20, Jl. PLTEBT), Instalasi
Raya Waru, Aloha Distribusi T.L. (TM, TR),
? Sidoarjo 61256 Instalasi Pemanfaatan
T.L. (TT, TM)

17 PT Sabda Duta Terakreditasi Telp. (031) 8291426, Fax. Jl. Gayung Instalasi Pembangkit T.L
Paramitha (031) 8272454 Kebonsari XI/4 (PLTD, PLTU dan PLTG)
Surabaya, Jawa Instalasi Distribusi T.L
Timur (TM) Instalasi
Pemanfaatan T.L (TT,
TM)

18 PT Sarana Deteksi Penunjukan Telp. (021) 22967358, Legenda Wisata Instalasi Distribusi (TM);
Energi 081211624624, Vivaldi Blok M2 No. Instalasi Pemanfaatan T.L
081316150150 12 Wanaherang (TM)
Gn. Putri
Kabupaten Bogor
Jawa Barat 16965

19 PT SATRIA Penunjukan Telp. (021) 7973430, Fax. Jl. Duren Tiga Raya Instalasi Distribusi T.L
KONSUIL (021) 7985274 No. 100, Jakarta (TM); Instalasi
NUSANTARA Selatan, DKI Pemanfaatan T.L (TM).
Jakarta

20 PT Sertifikasi Terakreditasi Telp. (021) 70710571, Fax. Gdg Graha Instalasi Distribusi T.L.
Mandiri Sejahtera (021) 7205949 Iskandar, Lt 4, Jl. (TM, TR), Instalasi
Iskandarsyah Raya Pemanfaatan T.L. (TM).
No. 66 C,
Kebayoran Baru

21 PT Silma Terakreditasi Telp. (021) 7508764, Fax. Jl. Ciputat Raya No. Instalasi Pemanfaatan
Instrumentama (021) 75907776 42-H, Pondok T.L. (TM).
Pinang, Jakarta
Selatan 12310.

22 PT SUCOFINDO Terakreditasi/ Telp. (021) 7983666 Ext. Graha Sucofindo, Akreditasi: Instalasi
(Persero) Penunjukan 1116, 1124; Fax. (021) Jl. Raya Pasar Pembangkit T.L. (PLTU,
7986473, 7983888 Minggu Kav.34, PLTD dan PLTA); Instalasi
Jakarta Selatan, Transmisi T.L (TET dan
DKI Jakarta TT); Instalasi Distribusi
T.L (TM); Instalasi
Pemanfaatan T.L. (TM)
Penunjukan: Instalasi
Pembangkit T.L. (PLTMH
dan PLTS)

23 PT SURVEYOR Terakreditasi Telp. (021) 5265526, Fax. Graha Surveyor Instalasi Pembangkit
INDONESIA (021) 5265525 Indonesia, Jl. Jend. Tenaga Listrik (PLTD dan
(Persero) Gatot Subroto Kav. PLTG)
 56 , Jakarta
Selatan, DKI
Jakarta

24 PT Trijaya Terakreditasi Telp. (0541) 741920 Jl. Batu Bara No. 2 Instalasi Distribusi T.L.
Sampurna RT. 29, Kel. (TM); Instalasi
Sidodadi, Pemanfaatan T.L. (TM)
Samarinda Ulu,
Samarinda,
Kalimantan Timur

25 PT Wide & Pin Terakreditasi Telp. (021) 7459434, Fax. Sentra Menteng Instalasi Pembangkit T.L.
(021) 7459016, MN/71 CBD, Jl. Dr. (PLTP)
widepin@widepin.com GSSJ Sam
Ratulangi, Bintaro
Jaya Sektor VII,
Jakarta 15224,
Jakarta Selatan,
DKI Jakarta

26 PT. Inspeksi Penunjukan Telp. (021) 47868540 Jl. Tubagus Instalasi Distribusi T.L.
Sumber Energi Badarudin No. 1 Rt (TM dan TR); Instalasi
006/001, Kel. Pemanfaatan T.L. (TM)
Jatinegara Kaum,
Kec Pulogadung,
Jakarta Timur
13250

27 PT. Lintas Prima Terakreditasi Telp. (021) 83795355, Fax. Gedung AKLI, Jl. Instalasi Pembangkit T.L
Energi (021) 83795355 KH Abdullah (PLTU, PLTMH, PLTD),
Syafe`ie No. 37, Instalasi Distribusi T.L.
Lapangan Roos, (TM,TR), Instalasi
Tebet, Jakarta Pemanfaatan T.L (TM)
Selatan 12840

28 PT. Nalendra Penunjukan Telp. (021) 79184909, Hp. Gedung Tranka Lt. Instalasi Pemanfaatan T.L
Halilintar Samudra 08112996055, Fax. (021) 4, Jl. Raya Pasar (TM)
29049485, email: Minggu Km 17,5
info@nalendra.id, Website: No. 17, RT
www.nalendra.id 001/001, Pejaten
Timur, Pasar
Minggu, Jakarta
Selatan