Cop Perusahaan/Instansi & Alamat

Jl. Sidodadi Baru No. 63 Telp. (031) 3712133

SURABAYA

Surabaya, 23 Septe mber 2021

Nomor : 012/WCG/JBR/IX/2013 Kepada Yth.
Lampiran : 5 (lima) berkas Ibu Gubernur Jawa Timur
Perihal : Permohonan Surat Kelayakan c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Operasional Pembuangan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi
Emisi Jawa Timur
di
SURABAYA

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Kelayakan Operasional

Pembuangan Emisi, dengan data sebagai berikut :
1. Penanggungjawab Usaha dan/atau kegiatan :
a. Nama : ..................................................................................
b. Jabatan : ..................................................................................
c. Alamat : ..................................................................................
d. Nomor telepon : ..................................................................................
e. Email : ..................................................................................
2. Identitas Perusahaan/Instansi :
a. Nama : ..................................................................................
b. NPWP : ..................................................................................
c. Alamat : ..................................................................................
d. Nomor telepon : ..................................................................................
e. Email : ..................................................................................
3. Data Usaha/Kegiatan:
a. Nama : ..................................................................................
b. Jenis Usaha/Kegiatan : ..................................................................................
c. Lokasi Usaha/Kegiatan
- Desa/Kelurahan : ..................................................................................
- Kecamatan : ..................................................................................
- Kabupaten/Kota : ..................................................................................

Sebagai bahan kelengkapan permohonan, kami lampirkan beberapa persyaratan dan

kelengkapan berkas sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami, atas bantuan dan persetujuannya kami sampaikan
terima kasih.
Pemrakarsa/Penanggungjawab

Materai 10.000,-, Ttd, Stempel

Tembusan :
Yth. 1. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Jatim .....................Nama.....................
2. ....................................................................... Jabatan
 PERSYARATAN SURAT KELAYAKAN OPERASIONAL EMISI

1. Akta Perusahaan
2. Identitas Diri Pemohon/Penanggungjawab (KTP)
3. NPWP Perusahaan/Instansi
4. Laporan Pemenuhan Persetujuan Teknis Pembuangan Emisi, memuat :
a. Laporan telah diselesaikannya pembangunan alat pengendali emisi
b. Perizinan Berusaha
c. Persetujuan Lingkungan
d. Persetujuan Teknis
e. Hasil Pemantauan Emisi
f. Dokumen kontrol jaminan/jaminan kualitas (Quality Assurance / Quality
Control) mengenai tata cara uji emisi
g. Sertifikat registrasi laboratorium lingkungan.