RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA

Sekretariat : Jl. Dupak no.15 A Surabaya
Phone :62.31.5323837 – 5477277-5477534 – 5450187 fax : 62.31.5450187

A. SURAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT)

……………………………., ...………….20…
Nomor : ………. Kepada
Lampiran : ……… Yth. Bp. Administrator Pelayanan Perizinan
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Terpadu Dinas Penanaman Modal
Terdaftar (SKT) dan PTSP Provinsi Jawa Timur
di
SURABAYA
Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan
kapasitas pembangkit tenaga listrik diatas 25 kVa sampai dengan 200 kVa yang fasilitas
instalasinya dalam Wilayah Provinsi Jawa Timur, dengan ini kami mengajukan
permohonan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) dengan kelengkapan dokumen :
1. Persyaratan Administratif
a. Surat Permohonan Bermaterai Cukup;
b. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon (fotocopy warna);
c. Akta Pendirian Badan Usaha dan Pengesahan dari Kementrian Hukum dan HAM
(Awal & Akhir);
d. Profil Badan Usaha (Visi, Misi & Struktur Organisasi);
e. NPWP Pemohon dan Badan Usaha (fotocopy warna);
f. Surat Keterangan Domisili Usaha.
2. Persyaratan Teknis
a. Lokasi Instalasi termasuk tata letak (gambar lokasi dari google earth dan
layout/siteplan/blueprint);
b. Diagram Satu Garis (Single Line Diagram);
c. Jenis dan Kapasitas Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik;
d. Jadwal Pembangunan (khusus baru);
e. Jadwal Pengoperasian (khusus baru);
f. Surat pernyataan untuk melaksanakan sertifikasi laik operasi dan sertifikasi
kompetensi tenaga teknik sebelum instalasi dioperasikan (khusus baru);
g. Sertifikat Laik Operasi (khusus existing) (fotocopy warna);
h. Sertifikat Kompetensi Tenaga Teknik (khusus existing) (fotocopy warna).
3. Persyaratan Lingkungan
a. Lokasi sesuai dengan Perda Tata Ruang (SKRK/IPR/IPPT)
b. Dokumen Lingkungan (Rekomendasi Amdal/UKL-UPL/SPPL).
Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak/Ibu*), kami ucapkan terima kasih.
*)
sesuaikan dengan keperluan

Hormat Kami,
Jabatan

( )
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
IKATAN BIDAN INDONESIA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Dupak no.15 A Surabaya
Phone :62.31.5323837 – 5477277-5477534 – 5450187 fax : 62.31.5450187

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR

A. Data Administrasi
1. Nama Pemohon : dr. Marsianto, Sp.OG(K)
2. Alamat Pemohon (Sesuai Kartu Identitas Pemohon)
Alamat : Bhaskara Selatan D-12 Surabaya
Desa / Kelurahan : Kalisari
Kecamatan : Mulyerojo
Kabupaten : Jawa Timur
3. Nomor Identitas Pemohon : 3578-2622-0247-0002
4. NPWP Pemohon : -
5. Nama Badan Usaha : Rumah Sakit Ibu Dan Anak IBI Surabaya
6. Alamat Badan Usaha berdasarkan Surat Keterangan Domisili Usaha dari Kantor
Desa / Kelurahan
Alamat : Jalan Dupak No. 15 A Suirabaya
Desa / Kelurahan : Gundih
Kecamatan : Bubutan
Kabupaten : Surabaya
7. Telp./HP./Faks. Badan Usaha : (031) 5323837
8. Akta Notaris/Keterangan Pemohon
o Akta Pendirian (untuk badan usaha)
Nomor/Tanggal : No.07 ranggal 5 Mei 2001 dan No. 19
Tanggal 25 Agustus 2005

Notaris : Hj Trining Ariswati, S.H

Pengesahan Badan Hukum
Nomor/Tanggal : C-2072.HT.01.02. Tahun 2006
o Akta Perubahan (untuk badan usaha)
Nomor/Tanggal : No. 2 Tanggal 25 Juni 2018
Notaris : Hj Trining Ariswati, S.H
Pengesahan Badan Hukum
Nomor/Tanggal : No. 07 Tanggal 5 Mei 2001 dan No. 19
Tanggal 25 Agustus 2005

AHU-AH.01.06-000991/ Tanggal 01 Desember 2018

9. NPWP Badan Usaha : 01.441.145.8-614.000
10. Energi yang digunakan : ……………………………………………….
11. Perkiraan Penggunaan Energi Pertahun**)
a. Air : ……………………………………………….
b. Bensin : ……………………………………………….
c. Solar : ……………………………………………….
d. IDO : ……………………………………………….
e. Residu : ……………………………………………….
f. Gas : ……………………………………………….
g. Kayu : ……………………………………………….
h. Batubara : ……………………………………………….
 12. Penggunaan : Utama/Cadangan/Darurat/Sementara*)
13. Kelompok Pemakai : BUMN/BUMD/Koperasi/Swasta/Lembaga*)
14. Alasan Pengajuan SKT : ………………………………………………

B. Data Teknis
1. Lokasi Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik
Alamat : Jalan Dupak No. 15 A
Desa / Kelurahan : Gundih
Kecamatan : Bubutan
Kabupaten : Surabaya
Koordinat Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik
Titik Koordinat
Mesin No.
S E
I
II
III
IV
dst.
2. Data Pembangkit Tenaga Listrik
a. Data Mesin Penggerak/Turbin
Data Mesin Mesin No.
Penggerak/Turbin I II III IV dst.
Jenis (air, diesel, uap, dst)
Merek
Tipe
Nomor Seri
Buatan Negara/Tahun
Daya (PK/HP)
Rpm
b. Data Generator
Generator No.
Data Generator
I II III IV dst.
Merek Tong/STC- Krisbow
15
Tipe 0656 Kw26-853
Nomor Seri 0656 1426076626
Buatan Negara/Tahun China/ Indonesia/2014
1991
Fasa 3~ 1~
Frekuensi 50 50
kVa 18,75 9,5
Kw 15 8
Volt 400/230 230
Amp 27,1 10
Cos 0,8 0,8
Rpm 1500 3000
 3. Data Ketersediaan Daya dan Total Beban
a. Total Kapasitas Pembangkit : ……………………………kVa
b. Sambungan listrik : Ada/Tidak Ada
Dari/Ke badan usaha lain : PT. PLN (Persero)
Kontra Daya : ……………………………kVa
c. Total Daya (a+b) : 28,25 kVa
d. Total Beban : ……………………………kVa

4. Jadwal Pembangunan/Pengoperasian
Contoh (melampirkan jadwal)
Uraian Pelaksanaan
Kegiatan 20.. 20.. 20..
Kontruksi
Uji Laik
Operasi
Operasi
*Sudah Terbangun dan Sudah Beroperasi

C. Data Lingkungan
1. Surat Informasi Keterangan Tata Ruang
Nomor/Tanggal : ……………………………………….
Perihal : ……………………………………….
Penerbit : ……………………………………….
2. AMDAL/UKL-UPL/Izin Lingkungan
Nomor/Tanggal : 660/110/7402.4.20/2005
Perihal : Persetujuan/ Rekomendasi UKL-UPL
Penerbit : Dinas Lingkungan Hidup Kota
Surabaya

Demikian data ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data
tersebut, apabila dikemudian hari ditemui bahwa ada data/dokumen yang tidak benar yang
berdampak pada pengenaan sanksi, maka saya dan badan usaha/pemohon yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
*) Sesuai dengan Keperluan

**)Coret yang tidak perlu

Hormat Kami,
Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak IBI
Surabaya

(dr. Marsianto, Sp.OG (K) )