RUMAH SAKIT

PKU MUHAMMADIYAH BLORA

Jl. Raya Blora – Cepu Km. 3 Jepon Blora Telp/fax. 0296 – 532257/525634
e-mail :rsmuhblora@yahoo.co.id/rsmuhblora@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BLORA
Nomor : 059/KEP/B/III/2019/Rev001

Tentang

PEDOMAN PENGORGANISASIAN
TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BLORA

Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora dengan senantiasa memohon bimbingan,
lindungan dan ridhlo Allah SWT :

MENIMBANG : 1. Bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, juga harus
menjaga dan memelihara keselamatan dan kesehatan karyawannya.
2. Bahwa untuk melaksanakan keselamatan dan kesehatan kerja
karyawan perlu adanya Tim yang mengelolanya
3. Bahwa dalam pengelolaan Tim / Unit / Organisasi keselamatan dan
kesehatan kerja perlu adanya pedoman organisasi.
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud di atas,
maka Pedoman Pengorganisasian Tim Keselamatan Dan Kesehatan
Kerja perlu diberlakukan dengan Surat Keputusan Direktur.
MENGINGAT :
1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Muhammadiyah
2. Undang-undang No. 1 Th 1970 tentang Keselamatan Kerja.
3. Undang-undang No. 36 Th 2009 tentang Kesehatan
4. U ndang-U ndang No 44 Th 2009 tentang Rumah Sakit
5. Peraturan MENAKER No. 5/Men/1996 tentang Sistem Menejemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
6. Keputusan Dir. Jen. PPM dan PLP No. HK .00 .06.6.44 Tahun
1993 Unit Kerjadi Rumah Sakit sebagaimana ditetapkan dalam UU
N. 1 Th 1970.
7. Keputusan MENKES Nomor 876/MenKes/SK/VIII/2001 tentang
Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan.
8. Keputusan MENKES No. 1405 / MenKes / SK / XI / 2002
tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja Perkantoran dan
Industri
9. Keputusan MENKES No. 1204 / MenKes / SK / X / 2004 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 432/
MENKES/ SK/IV/ 2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan
dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit.
 11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 432/
MENKES/ SK/IV/ 2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan
dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
087/MENKES/SK/Vlll/ 2010 tentang Standart Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di RumahSakit
13. Peraturan pemerintah RI No 50 tahun 2012 tentang Penerapan
Sistem. Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : MEMBERLAKUKAN PEDOMAN PENGORGANISASIAN TIM K3
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BLORA SEBAGAIMANA
TERLAMPIR.
Pertama : Pedoman Pengorganisasian Tim K3 Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Blora sebagaimana dimaksud diktum kesatu digunakan sebagai pedoman
dalam melaksanakan organisasi unit K3 di RS PKU Muhammadiyah
Blora.
Kedua : Mengamanatkan kepada Tim K3 RS PKU Muhammadiyah Blora untuk
mepedomani surat keputusan ini.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan
dan akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
Keempat : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan,
maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Blora
Pada Tanggal : 12 Maret 2019

Direktur

RS PKU Muhammadiyah Blora

dr. Arief Tajally Adhiatma, MH.Kes.

NIK : 030
Tembusan :

1. Semua Unit
2. Arsip

Lamp (2) : Surat Keputusan Diektur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora
Nomor : 059/KEP/B/III/2019/Rev001
Tentang : Susunan Anggota Tim Keselamatan Dan KesehatanKerja (K3) Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Blora.

BAGAN STRUKTUR ORGANISASI

UNIT KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

DIREKTUR RS PKU
MUHAMMADIYAH
BLORA

KETUA

SEKRETARIS

BIDANG KESELAMATAN BIDANG BIDANG

DAN KESEHATAN PENANGGULANGAN KEAMANAN
KERJA BENCANA DAN PASIEN DAN SARANA
KESEHATAN PRASARANA
LINGKUNGAN

Blora, 12 Maret 2019

RS PKU MUHAMMADIYAH BLORA
Direktur

dr. Arief Tajally Adhiatma, MH.Kes.

NIK :030

Lamp (3) : Surat Keputusan Diektur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Blora
Nomor : 059/KEP/B/III/2019/Rev001
Tentang : SusunanAnggota Tim Keselamatan Dan KesehatanKerja (K3) Rumah Sakit PKU
MuhammadiyahBlora

SUSUNAN ANGGOTA
TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BLORA

PenanggungJawab : Direktur

KetuaPelaksana : Wijanarko, Amd.Kep

Sekretaris : Rina Murdani, SKM

Anggota - Anggota
1. Bidang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Ketua : Heru Cahyo S, AMK
Anggota :
1) Wawan Prasetyo, Amd Kep
2) Aris Lestiawan, Amd. Kep
3) Ferry Eka S, Amd. AK
4) Juli tutu R, Amd Rad

2. Bidang penanggulangan bencana dan Kesehatan Lingkungan

Ketua : Danu Ruju, Amd.Kep
Anggota :
1) Nandie Mega, Amd. Kep
2) Sugiyanto
3) Imam Taufik, Amd. Kep
4) Puguh Ari, Amd. Kep
5) Fiqih Anjas Pradita
3. Bidang Keamanan Pasien dan Sarana Prasarana
Ketua : Nina Riani, Amd.Keb
Anggota :
1) Yuliana, Amd. Kep
2) Riyan
3) Iningsih putriana, Amd. Rad
4) Trista Mei Astuti, Amd. Kep
5) Supriyanto

Blora, 12 Maret 2019

RS PKU MUHAMMADIYAH BLORA
Direktur

dr. Arief Tajally Adhiatma, MH.Kes.

NIK :030