P E M E R I N T A H K O T A K E D I R I

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN

JL. Kapten Tendean No. 16 Kota Kediri
Nomor Telepon : 0354-2810000, 2810001, 2810002
email : rsud.gambiran@kedirikota.go.id
K E D I R I
Kode Pos 64114

KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN

KOTA KEDIRI

NOMOR : 445/ 60 / 419.108.1/ 2018

TENTANG
KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
GAMBIRAN KOTA KEDIRI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN

KOTA KEDIRI

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya mencegah dan mengurangi bahaya kesehatan dan
keselamatan kerja dalam penyelenggaraan kegiatan operasional
pelayanan kesehatan rumah sakit, dipandang perlu dibentuk Komite
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Gambiran Kota Kediri, yang diperlukan untuk penyelenggaraan
pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar Komite Keselamatan dan Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Gambiran Kota Kediri dapat terlaksana dengan baik, maka perlu adanya
kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran Kota Kediri
sebagai landasan bagi penyelengaraan Komite Keselamatan dan Kerja
Rumah Sakit Umum Daerah Gambiran Kota Kediri;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam diktum
a dan b , perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Gambiran Kota Kediri.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia) ;
2. Undang –undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5072) ;
.
 3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 351/Menkes/SK/III/2003 tentang
Komite Kesehatan dan Keselamatan kerja Sektor Kesehatan;
6. Surat Edaran Direktur Jendral Pelayanan medic nomor 00.06.6.01497
tentang Instruksi untuk membentuk PK3 RS di Rumah Sakit;
7. Peraturan Daerah Kota Kediri Nomor 7 Tahun 2016 tentang Pembentukan
dan Susunan Perangkat Daerah Kota Kediri;

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN
KOTA KEDIRI TENTANG KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA RUMAH SAKIT (K3RS).
KESATU : Susunan Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (K3RS)
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;
KEDUA : Tugas Pokok dan Fungsi Komite Keselamatan dan Kerja sebagaimana
dalam diktum PERTAMA adalah sebagai berikut:
Tugas Pokok : Memberikan saran dan pertimbangan kepada Direktur dalam
penyusunan kebijakan K-3 di Rumah Sakit.
Fungsi : menghimpun dan mengolah segala data atau permasalahan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit di tempat kerja yang
bersngkutan , serta mendorong ditingkatkannya penyuluhan, pengawasan,
latihan dan penelitian Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
Tugas masing-masing Komite Keselamatan Kesehatan Kerja yaitu;
1.Ketua
a) Mengawasi kegiatan administrasi, koordinasi, penyusunan,
pelaksanaan, pedoman dan panduan serta peraturan, pengembangan
staf, program diklat dan evaluasi dari kebijakan yang berkaitan dengan
semua aspek K3 rumah sakit.
b) Melakukan kegiatan pengawasan dan pengendalian penggunaan
sarana, prasarana dan peralatan K3 rumah sakit.
c) Memonitor atas perencanaan dan proses berlangsungnya semua
program dan kegiatan K3 rumah sakit.
d) Memimpin semua rapat Komite K3RS atau menunjuk anggota untuk
memimpin rapat.
e) Menjaga dan memantau berfungsinya manajemen K3 rumah sakit.
2.Sekretaris
a) Mengelola tata administrasi dan urusan rumah tangga Komite K3
rumah sakit.
b) Mencatat data-data dan permasalahan yang berhubungan dengan
Komite K3 rumah sakit.
c) Membuat undangan dan notulen rapat-rapat koordinasi Komite K3
rumah sakit.
d) Mengkoordinir pelaksanaan proses manajemen risiko K3RS di
masing-masing instalasi atau ruangan.

4. Anggota
Meliputi :
a) Kesehatan, Keselamatan dan Keamanan
- Bertanggung jawab terhadap kelancaran adminsitrasii semua
program K3 yang berkaitan dalam bidang kesehatan, keselamatan
dan keamanan kerja.
- Membuat panduan, kebijakan, pedoman, SPO pelaksanaan dan
revisi yang berkaitan dengan aspek kesehatan keselamatan dan
keamanan kerja.
- Melakukan identifikasi dan penilaian resiko yangkomprehensif
menyangkut keselamatan dan keamanan kerja.
- Membuat pemetaan dan denah area berisiko gangguan
keselamatan dan keamanan kerja.
- Melakukan upaya pengendalian dan pencegahan pada kejadian
tidak aman, kondisi tidak aman, kesalahan manusia,
kewaspadaan standar.
- Sosialisasi kode keamanan yang disepakati di rumah sakit.
- Memastikan semua staf, pegawai pihak ketiga dan vendor sudah
di identifikasi dan membri kartu pengenal sementara selama
berada di area rumah sakit.
- Melakukan promosi dan sosialisasi K3.
- Membuat laporan berkala dan evaluasi yang berkaitan dengan
pelaksanaan aspek kesehatan keselamatan dan keamanan kerja
kepada Ketua Komite K3 rumah sakit.

b) Bahan Berbahaya dan Limbah B3

- Bertanggung jawab terhadap kelancaran administrasi semua
program K3RS yang berkaitan dengan aspek pengelolaan bahan
dan limbah B3.
 - Membuat panduan, kebijakan, pedoman, SPO dan revisi yang
berkaitan dengan aspek pengelolaan bahan dan limbah B3 di
rumah sakit.
- Melaksanakan pengawasan dan pembinaan yang berkaitan
dengan aspek pengelolaan bahan dan limbah B3.
- Memberikan masukan dan saran kepada Instalasi atau ruangan
terkait dengan pengelolaan bahan dan limbah B3.
- Melaksanakan inventaris bahan dan limbah B3 di lingkungan
rumah sakit.
- Melaksanakan pemasangan label bahan dan limbah B3 di unit
terkait.
- Melaksanakan kegiatan risk management terkait dengn aspek
pengamanan bahan dan limbah B3.
- Menyimpan data dan mendistribusikan MSDS bahan yang ada di
rumah sakit.
- Membuat laporan dan evaluasi yang berkaitan dengan
pelaksanakan aspek pengelolaan bahan dan limbah B3 kepada
Ketua Komite K3 rumah sakit.

c) Penanggulangan Bencana
- Bertanggung jawab terhadap kelancaran administrasi semua
program K3RS yang berkaitan dengan aspek penanggulangan
bencana.
- Membuat panduan, kebijakan, pedoman, SPO dan revisi
pelaksanaan yang berkaitan dengan aspek penanggulangan
bencana.
- Mengusulkan tindakan-tindakan guna penanggulangan bencana.
- Mengusulkan pelatihan upaya pencegahan, penanggulangan
terhadap bencana dan evaluasi bencana secara benar kepada
karyawan, pasien dan keluarganya.
- Melaksanakan sosialisasi/ pelatihan terkait dengan
penanggulangan bencana.
- Mengidentifikasi bencana internal maupun eksternal yang dapat
terjadi di ingkungan rumah sakit.
- Membuat alur komunikasi dan penanganan kejadian bencana.
- Menetapkan tim tanggap darurat dan bencana.
- Memfasilitasi tersedianya peralatan yang dibutuhkan untuk
evaluasi saat terjadi bencana.
- Membuat laporan dan evaluasi program K3RS yang berkaitan
dengan aspek penanggulangan kebakaran dan kewaspadaan
bencana kepada Ketua Komite K3RS rumah sakit.
 d) Proteksi Kebakaran
- Bertanggung jawab terhadap penyediaan fasilitas, peralatan dan
kelancaran administrasi semua program K3RS yang berkaitan
dengan aspek proteksi kebakaran.
- Membuat panduan, kebijakan, pedoman, SPO dan revisi
pelaksanaan yang berkaitan dengan aspek protesi kebakaran.
- Mengusulkan jenis proteksi kebakaran di lingkungan RSUD
Gambiran Kota Kediri.
- Melakukan identifikasi risiko kebakaran di seluruh area rumah
sakit.
- Membuat denah potensi beresiko tinggi kebakaran.
- Pemetaan, inventaris dan pengecekan sarana proteksi kebakaran
baik aktif dan pasif.
- Membuat peta keberadaan alat proteksi kebakaran, peta jalur
evakuasi, titik kumpul aman dan denah lokasi setiap gedung.
- Mengurangi risiko bahaya kebakaran dan ledakan.
- Mengusulkan pelatihan terkait sistem proteksi kebakaran secara
benar kepada karyawan, pasien dan keluarganya.
- Membuat laporan dan evaluasi program K3RS yang berkaitan
dengan proteksi kebakaran kepada Ketua Komite K3RS
rumah sakit.

e) Pengamanan Peralatan Medik

- Membuat panduan, kebijakan, pedoman, SPO dan revisi
pelaksanaan yang berkaitan dengan aspek pengamanan
peralatan medik.
- Melaksanakan kegiatan inventaris peralatan medik di lingkungan
RSUD Gambiran Kota Kediri.
- Mengawasi pelaksanaan kalibrasi alat medis sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan.
- Menjaga aspek pengamanan peralatan medik dengan selalu
memonitoring kondisi peralatan medik yang tersedia di lingkungan
RSUD Gambiran Kota Kediri.
- Mengadakan koordinasi dengan instalasi atau ruangan terkait
dengan aspek K3 pengamanan peralatan medik.
- Menjaga aspek proteksi kebakaran dan memantau kondisi fasilitas
keselamatan bangunan seperti APAR, Hydrant, Fire Alarm,
sprinkler, smoke detector, rambu-rambu K3, jalur evakuasi, titik
kumpul keadaan darurat dll.
- Melaksanakan sosialisasi terkait dengan pengamanan peralatan
medik.
 - Melakukan dokumentasi hasil pemeriksaan pengamanan
peralatan medik.
- Membuat laporan dan evaluasi program K3RS yaang berkaitan
dengan pengamanan peralatan medik kepada Ketua Komite
K3RS rumah sakit.

f) Sistem Penunjang
- Membuat panduan, kebijakan, pedoman, SPO dan revisi
pelaksanaan yang berkaitan dengan sistem penunjang (air, listrik,
dan gas medis).
- Melakukan kegiatan pre contruction risk assesment (PCRA)
selama proses pembangunan gedung, sehingga tidak
menyebabkan gangguan bagi pasien atau petugas kesehatan
keselamatan dan keamanan kerja.
- Melaksanakan kegiatan risk mangement terkait dengan aspek
pengamanan bangunan dan utilitas.
- Menjaga aspek sistem penunjang (air, listrik, dan gas medis) yang
ada di lingkungan rumah sakit.
- Mengadakan koordinasi dengan Instalasi atau ruangan terkait
dengan aspek K3 pengamanan bangunan dan utilitas.
- Melakukan inspeksi bangunan perawatan rumah sakit.
- Melakukan dokumentasi hasil pemeriksaan fisik.

g) Penanggung Jawab Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3RS)

Instalasi dan Gedung
- Mengetahui kegiatan program K3RS.
- Memberikan usulan / saran terkait dengan program K3RS.
- Mensosialisasikan program K3RS yang ada di lingkungan rumah
sakit di masing-masing instalasi/ gedung
- Melaksanakan program K3RS yang ada di lingkungan
rumah sakit.
- Melakukan risk management masing-masing instalasi/ gedung.
- Melaporkan inspeksi K3 pada masing-masing instalasi/ gedung.
- Membuat laporan hasil pemeriksaan fisik terkait dengan K3
masing-masing instalasi/ gedung.
KEEMPAT : Biaya akibat keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Rumah sakit.
KELIMA : Dengan berlakunya keputusan ini maka Surat Keputusan Direktur Nomor
445/ 117/ 419.80/ 2015 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam pembuatannya, maka dibetulkan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Kediri
Pada Tanggal : 2 Januari 2018

Plt. DIREKTUR RSUD GAMBIRAN

KOTA KEDIRI

dr. FAUZAN ADIMA, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19720226 200312 1 003
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD GAMBIRAN KOTA KEDIRI
NOMOR : 445/60/419.108.1/2018
TANGGAL : 2 JANUARI 2018

SUSUNAN KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA RUMAH SAKIT

(K3RS)

NO JABATAN NAMA

1 Pelindung Direktur RSUD Gambiran

2 Penasehat - Wakil Direktur Umum dan Keuangan
- Kepala Bagian Umum
3 Ketua Gigih Budi Arto.S.Kp
4 Sekretaris Doutti Shoshihandra, Amd

5 Anggota 1. Kesehatan, Keselamatan dan Keamanan

a. Koordinator : Bowo Dwi Saputro, S.Kep.Ns
b. Anggota : - Satria Bagus Sanjaya
- Fandy Rado Nendyawan, SE
2. Bahan Berbahaya dan Limbah B3
a. Koordinator : Nurhadi
b. Anggota : - Tri Suyanti, S.Farm.Apt
- Dwi Setyowati, Amd.KL

3. Penanggulangan Bencana
a. Koordinator : dr. Tutik Mahanani, UCD, MMRS
b. Anggota : - Agustinus Guntur Aritonang, Amd.Kep
- Andik Kristiono
4. Proteksi Kebakaran
a. Koordinator : Sony Saujana S, ST
b. Anggota : - Sukemi
- Johan Sasongko

5. Pengamanan Peralatan Medik

a. Koordinator : Sandhi Dhanindra, Amd.Tem
b. Anggota : - Ary Firman Sanjoto, Amd.Tem
- Jarwo, Amd .Tem
6. Sistem Penunjang
a. Koordinator : Moh. Amir Udin, Amd.Tem
b. Anggota : - Nur Ali
- Bambang Suprapto
NO JABATAN NAMA

7. Penanggung Jawab Keselamatan dan Kesehatan Kerja

(K3RS) Instalasi dan Gedung
a. Instalasi Laboraturium : Erna Puspitasari, S.ST
b. Instalasi Radiologi : Dian Agustina, Amd.Kep
c. Instalasi Gizi : Deasy Yuliani, S.ST
d. Instalasi Laundry : Agung Cahyono
e. Instalasi Farmasi : Tri Suyanti, S.Farm.Apt
f. Instalasi Hemodialisa : Moh. Fahruroji, S.Kep.NS
g. Instalasi Gawat : Eko Darmawan,Amd.Kep
Darurat
h. IKK : Imam Khabib
i. Instalasi Bedah : Andri Setyo P, Amd.Kep
Sentral
j. Gedung A : Agustin Suci Herlina,AMK
k. Gedung B : Dwi Suyanto,S.Kep.Ns
l. Gedung C : Denni Sukmasari
m. Gedung D : Imam Subakir,AMK
n. Gedung E : M. Sodiq, S.Kep,NS,M.Mkes
o. Gedung F : Umi Mukhsinin

Ditetapkan di : Kediri
Pada Tanggal : 2 Januari 2018

Plt. DIREKTUR RSUD GAMBIRAN

KOTA KEDIRI

dr. FAUZAN ADIMA, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19720226 200312 1 003