Se Ke-3 Hambk Fix - 2022

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT IENDERAL CIPTA KARYA

II. Pattimura No. 20 KebayoranBaru, Jakarta Selatan. 12110. Telp. (021) 72797^27
Yth.
1.Direktur Air Minum;

2.Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah/SNVT/PPK/PMU di
Lingkungan Direktorat Jenderal Cipta Karya;
SURAT EDARAN
NOMOR: .2.0../SE/DC/2022
TENTANO
PERUBAHAN KETIGA SURAT EDARAN NO. 05/SE/DC/2020
TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN PROGRAM
PENINGKATAN KINERJA PENYELENGGARAAN
SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM
A.UMUM
Sehubungan dengan Pedoman Pengelolaan Program Peningkatan
Kinerja Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum terdapat

perubahan pada pelaksanaan Program Hibah Air Minum Berbasis
Kinerja, sehingga perlu ditetapkan Surat Edaran Direktur Jenderal Cipta
Karya (DJCK) perihal Perubahan Ketiga Surat Edaran DJCK nomor

05/SE/DC/2020 tentang Pedoman Pengelolaan Peningkatan Kinerja
Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum.
B.DASAR PEMBENTUKAN
1.Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 4286);
2.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 4355);
3.Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 4438);

4.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor

244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 5587), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5.Undang-Undang Nomor 2 tahun 2017 Tentang Jasa Konstruksi

6.Undang-Undang Nomor 17 tahun 2019 tentang Sumber Daya Air

7.Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Hibah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahim 2012 Nomor 5,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 5272);
8.Peraturan Pemerintah Nomor 121 Tahun 2015 tentang
Pengusahaan Sumber Daya Air (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2015 Nomor 344, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5801);

9.Peraturan Pemerintah Nomor 122 Tahun 2015 tentang Sistem
Penyediaan Air Minum (Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2015 Nomor 5802);
10.Peraturan Pemerintah Nomor 54 Tahun 2017 tentang Badan
Usaha Milik Daerah (Tambahan Lembaran Negara Republik

ll.Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar
Pelayanan Minimal (Tambahan Lembaran Negara Republik

12.Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah beberapa
kali, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015
tentang Perubahan Keempat atas Peraturan Presiden Nomor 54
Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah

13. Peraturan Presiden Nomor 185 Tahun 2014 tentang Percepatan
Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (Lembaran Negara Republik

14.Peraturan Presiden Nomor 2 Tahim 2015 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2015-2019

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 3);
15. Peraturan Presiden Nomor 38 Tahun 2015 tentang Kerjasama
Pemerintah dengan Badan Usaha dalam Penyediaan Infrastruktur
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 62);

16-Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2007 tentang
Organ dan Kepegawaian PDAM;

17.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 492 Tahun 2010 tentang
Persyaratan Kualitas Afr Minum;
18.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 736 Tahun 2010 tentang
Tata Laksana Pengawasan Kualitas Afr Minum;
19.Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 14
Tahun 2012 tentang Manajemen Energi (Berita negara Republik

20.Peraturan Menteri Perencanaan Pembangunan Nasional/Kepala
Badan Perencanaan Pembangunan Nasional Nomor 4 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pelaksanaan Kerjasama Pemerintah dengan
Badan Usaha dalam Penyediaan Infrastruktur (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 829);

21.Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang
Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada
Kementerian Negara/Lembaga (Berita Negara Republik Indonesia

Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor
188/PMK.07/2012 tentang Hibah dari Pemerintah Pusat kepada

Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015Nomor 1814);
23.Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2020 tentang Pembentukan

dan Evaluasi Produk Hukum di Kementerian Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2020Nomor 1143);
24.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 70 Tahun 2016 tentang
Pedoman Pemberian Subsidi dari Pemerintah daerah Kepada
Badan Usaha Milik Daerah Penyelenggara Sistem penyediaan Air
Minum (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
1399);
Perhitungan dan Penetapan tarif Air Minum (Berita Negara
26.Peraturan Menteri Pekeijaan Umum dan Perumahan Rakyat
Nomor 27 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Sistem

Penyediaan Air Minum (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016Nomor 1154);
Hibah dari Pemerintah Pusat kepada Pemerintah Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1183);
Pengangkatan dan Pemberhentian Anggota Dewan Pengawas atau
Anggota Dewan Komisaris atau Anggota Direksi Badan Usaha
Milik Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016

Nomor 400);
Penetapan Standar Pelayanan Minimal (Berita Negara Republik
Indonesia Tahim 2018 Nomor 1540);
Rencana Bisnis, Rencana Kerja dan Anggaran, Kerjasama,
Pelaporan dan Evaluasi BUMD (Berita Negara Republik Indonesia

Nomor 29 Tahun 2018 tentang Standar Teknis Standar Pelayanan

Minimal Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat (Berita Negara
Nomor 13 Tahun 2020 tentang Organisasi dan Tata Kerja

Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 473);

Nomor 16 Tahun 2020 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit

Pelaksana Teknis di Kementerian Pekerjaan Umum Dan
Perumahan Rakyat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 554)
C. MAKSUD DAN TUJUAN

Surat Edaran beserta perubahannya ini dimaksudkan untuk menjadi
panduan bagi pengambil kebijakan dan pengelola program, baik di

tingkat Pusat, Provinsi maupun Kabupaten/Kota dalam mengelola
pelaksanaan program.
Surat Edaran beserta perubahannya ini bertujuan untuk mencapai
sasaran dan tujuan Program Pemerintah dan/atau program yang
telah disepakati bersama antara Pemerintah Republik Indonesia dan
Lembaga Donor secara efisien dan efektif berdasarkan prinsip-prinsip
transparansi dan akuntabilitas.

D.RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Surat Edaran ini yaitu Perubahan Ketiga Surat Edaran
Direktorat Jenderal Cipta Kaiya Nomor 05/SE/DC/2020 tentang
Pedoman Pengelolaan Peningkatan Kinetja Penyelenggaraan Sistem
Penyediaan Air Minum.
E.Perubahan Ketiga Surat Edaran Direktur Jenderal Cipta Karya Nomor
05/Se/Dc/2020 Tentang Pedoman Pengelolaan Peningkatan Kinerja

Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum.
Perubahan Surat Edaran meliputi:

^lEi
33
'^&
!gl3
LP S
' K"g S
i P 3 l|l!
'c ^
aKi
a ^ti |f!
3? g-p
II > ^^t
35 f
H f u -
Spr:
^1 ^ jll 23S i 3
safl!
l| r^>
^b IiS.gsI
|BS
S
3 3.
O" •'
g 03 L"l<^!
l| 3 S| 8
II :Bs sa 1 s
iHtiiv
^ ^ S jS. O
^ "9 Oio
W<
u < O^^
ibI •âs:
- p^ 3 D S
il ^l S m<
^"<Sa.
& & 3. S ^
|- f
•.
Il
^ < a o- g tj
^3 sa. a
ra a'g.ô
i!
i I
ill
iS ifl
B-B
8* ^ o
ii *
^. o. p ^ fc:
J. % S | 8-1
! c B-I
a
-It
K Î
"{I
s|g
JBl
,11
•li
.1
p
lit
2-g
!I5 b ni
IB& j
1^
Pepncania
j Niila
i
l
Pepancaia
PeapnnKi
acTh
fi2
eT-ana
Nii
la
n
Ni
iHh
laiba
(K
|
p
II.
ir
s& fe_
si
Sl
3 II
Al
[fffl IS
F. PENUTUP
Surat Edaran Direktur Jenderal Cipta Karya ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan.
Demikian atas perhatian Saudara disampaikan terima kasih.
Ditetapkan di Jakarta
Padatanggal23 Mei 2022
DIREKTUR
SUMASTUTl. M.T.
NIP. 1967 7171996032002
Tembusan disampaikan kepadaYth. :

1.Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Raky^f;
2.Menteri Perencanaan Pembangunan Nasional/Kepala Badan Perencanaan
Pembangunan Nasional;
3.Menteri Keuangan;
4.Menteri Kesehatan;
5.Menteri Dalam Negeri;
6.Kepala Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan
7.Gubernur;
8.Bupati/Walikota.
LAMPIRAN II
Lampiran II
Surat Edaran Direktur Jendral Cipta Karya
Nomor : 20/SE/DC/2022
Tentang
Perubahan Ketiga SE Dirjen Cipta Karya
No. 05/SE/DC/2020 Tentang Pedoman
Pengelolaan Program Peningkatan Kinerja
Penyelenggaraan SPAM
PROGRAM HIBAH AIR MINUM BERBASIS KINERJA
A. TUJUAN DAN LINGKUP KEGIATAN

Lingkup kegiatan Hibah Air Minum Berbasis Kinerja (AMBK) meliputi:
1. Tujuan Kegiatan
Program ini bertujuan untuk meningkatkan kinerja BUMD
Penyelenggara SPAM agar dapat memberikan pelayanan yang
berkualitas dan berkesinambungan kepada pelanggan dan
meningkatkan akses air minum ke masyarakat.
2. Lingkup Kegiatan
Program Hibah AMBK ini merupakan penerusan hibah melalui
Pemerintah Pusat kepada Pemerintah Daerah dengan pendekatan
berbasis kinerja (performance-based). Program ini terdiri dari 4
(empat) tahapan kegiatan yang meliputi (a) tahap persiapan, (b)
tahap perencanaan, (c) tahap pelaksanaan dan (d) tahap pencairan
dana. Berikut lingkup tahapan kegiatan berdasarkan kewenangan:
a. Tahap Persiapan
1) Pemerintah Pusat
Pemerintah Pusat (cq. CPMU Program Hibah Air Minum)
melakukan kegiatan persiapan, antara lain meliputi :
a) Penentuan kriteria penerima hibah
b) Pendataan Pemerintah Daerah penerima hibah;
c) Sosialisasi program hibah kepada Pemerintah Daerah.
2) Pemerintah Daerah
Pemerintah Daerah (cq. Project Implementing Unit/PIU)
melakukan kegiatan, antara lain:
a) Penyiapan usulan program (termasuk pembentukan Tim,
penentuan prioritas penanganan dan target pencapaian,
penyusunan rencana kerja, dan pengumpulan data
pendukung lainnya untuk setiap indikator kinerja).
b) Penyampaian dokumen usulan kegiatan dan kelengkapan
persyaratan penerima hibah oleh PIU kepada CPMU Program
Hibah Air Minum;
b. Tahap Perencanaan
1) Pemerintah Pusat
a) Penilaian Dokumen usulan kegiatan;
b) Penetapan Pemerintah Daerah calon penerima hibah;
c) Penyiapan rencana alokasi hibah terhadap Pemerintah
Daerah;
d) Penyampaian usulan Pemerintah Daerah calon penerima
hibah dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat kepada Kementerian Keuangan;
e) Pembahasan bersama atas usulan besaran hibah dan daftar
Pemerintah Daerah penerima hibah;
f) Penerbitan dokumen Surat Persetujuan Penerusan Hibah
(SPPh)/ Surat Penetapan Pemberian Hibah (SPPH) dan/atau
Perjanjian Penerusan Hibah (PPH)/ Perjanjian Hibah Daerah
(PHD).
a) Pengalokasian anggaran daerah berupa Penyertaan Modal
Pemerintah Daerah (PMPD) kepada BUMD Penyelenggara
SPAM, dalam APBD tahun pelaksanaan program;
b) Penyusunan Rencana Kerja Pemerintah Daerah (RKPD);
c) Pemasangan peralatan pendukung diantaranya: meter induk
yang dilengkapi data logger untuk indikator kinerja yang
membutuhkan, dan pressure gauge/transducer;
d) Penyusunan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA).
c. Tahap pelaksanaan
1) Pemerintah Pusat
Pemerintah Pusat (cq. CPMU Program Hibah Air Minum)
melakukan kegiatan, antara lain secara spesifik meliputi:
a) Pemeriksaan kelengkapan dokumen usulan;
b) Pemberian rekomendasi pelaksanaan kegiatan sesuai
indikator kinerja yang diusulkan oleh Pemerintah Daerah;
c) Penilaian kelayakan hasil pencapaian target kinerja untuk
mendapatkan pembayaran dari Kementerian Keuangan;
d) Pelaksanaan pemantauan dan evaluasi secara periodik;
e) Pemberian rekomendasi teknis dari Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat kepada Kementerian
Keuangan atas hasil verifikasi lapangan untuk kelayakan
pencairan dana hibah;
f) Penyampaian Permohonan Pelaksanaan Reviu atas Laporan
Konsultan Verifikasi ke BPKP Pusat, Penyusunan Kerangka
Acuan Kerja (KAK) Reviu dan Rencana Anggaran Biaya (RAB).
Pemerintah Daerah atau BUMD Penyelenggara SPAM
melakukan kegiatan, antara lain meliputi:
a) Penetapan pejabat Project Implementing Unit (PIU) yang
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Hibah AMBK;
b) Pencairan atas Penyertaan Modal Pemerintah (PMP) Daerah
ke BUMD Penyelenggara SPAM. Pelaksanaan Pencairan
tersebut dapat dilaksanakan setelah penyampaian surat
minat;
c) Penyampaian dokumen Hibah AMBK ke CPMU Hibah Air
Minum;
d) Pelaksanaan Program Hibah AMBK;
e) Pendampingan proses pelaksanaan Survei Baseline, dan
verifikasi;
f) Pemantauan pelaksanaan Program Hibah AMBK oleh
Pemerintah Daerah terhadap BUMD Penyelenggara SPAM;
g) Penyampaian permohonan verifikasi ke Direktorat Jenderal
Cipta Karya, disertai informasi tentang pelaksanaan masing-
masing Komponen pada Program Hibah AMBK yang akan
diajukan verifikasi;
h) Penyampaian permohonan pelaksanaan reviu atas Laporan
Konsultan Verifikasi ke BPKP Perwakilan masing-masing
provinsi;
i) Penyiapan surat permintaan penyaluran dana hibah
dilampiri dokumen terkait kepada Kementerian Keuangan.
d. Tahap pencairan dana
Pemerintah Daerah atau BUMD Penyelenggara SPAM mengajukan
permintaan penyaluran dana hibah kepada Kementerian
Keuangan dengan mengacu pada rekomendasi teknis yang
diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Cipta Karya cq. CPMU
Program Hibah Air Minum dan pada ketentuan PMK
224/PMK.07/2017.
Tahapan kegiatan secara rinci diuraikan pada Mekanisme
Penyelenggaraan.
B. KRITERIA PEMERINTAH DAERAH PENERIMA PROGRAM HIBAH AIR

MINUM BERBASIS KINERJA
Calon Penerima hibah adalah Pemerintah Daerah dengan kriteria
sebagai berikut:
1. Kriteria Keikutsertaan Pemerintah Daerah Calon Penerima Hibah
Adapun kriteria keikutsertaan Pemerintah Daerah, sebagai berikut:
a. Memiliki BUMD Penyelenggara SPAM yang tidak mendapatkan
kategori sakit menurut Buku Kinerja BUMD Penyelenggara
SPAM Direktorat Air Minum;
b. Hasil audit Laporan Keuangan Pemerintah Daerah (Pemerintah
Daerah) tahun terakhir mendapatkan opini Wajar Dengan
Pengecualian (WDP) dari Badan Pemeriksa Keuangan (BPK) dan
hasil audit Laporan Keuangan PDAM/Perumda/Perseroda tahun
terakhir mendapatkan opini minimal Wajar Dengan
Pengecualian (WDP) dari Kantor Akuntan Publik (KAP). Kriteria
ini harus dijaga atau ditingkatkan selama periode pelaksanaan
Program Hibah AMBK;
c. Bersedia menyatakan komitmen Pemerintah Daerah untuk
memberikan/menambah penyertaan modal bagi BUMD
Penyelenggara SPAM.
Kriteria keikutsertaan akan didetailkan pada petunjuk teknis.
2. Kriteria Teknis BUMD Penyelenggara SPAM Penerima Hibah
Adapun kriteria teknis BUMD Penyelenggara SPAM penerima hibah
adalah BUMD Penyelenggara SPAM yang memiliki indikator kinerja
dari setiap komponen program, sebagai berikut:
a. Komponen Tata Kelola
BUMD Penyelenggara SPAM memiliki dokumen Rencana Bisnis
dan masih berlaku pada tahun terakhir sebelum pelaksanaan
program;
b. Komponen Efisiensi Operasi
1) Diprioritaskan BUMD Penyelenggara SPAM dengan tingkat
ATR >25% berdasarkan data penilaian kinerja yang diterbitkan
oleh Direktorat Air Minum, Kementerian PUPR. Kementerian
PUPR, dan/atau;
2) Diprioritaskan BUMD Penyelenggara SPAM dengan komponen
biaya energi >15% dari biaya operasional berdasarkan data
penilaian kinerja yang diterbitkan oleh Direktorat Air Minum,
Kementerian PUPR. Kementerian PUPR.
c. Komponen Keuangan
1) Diprioritaskan BUMD Penyelenggara SPAM dengan Nilai Rasio
Operasi >0,85 berdasarkan data penilaian kinerja yang
diterbitkan oleh Kementerian PUPR, dan/atau;
2) Diprioritaskan BUMD Penyelenggara SPAM dengan Efisiensi
penagihan <90% berdasarkan data penilaian kinerja yang
diterbitkan oleh Direktorat Air Minum, Kementerian PUPR.
Kementerian PUPR.
d. Komponen Kualitas Layanan
1) BUMD Penyelenggara SPAM dengan Indikator Kinerja
Kontinuitas Aliran jam operasi layanan belum mencapai 24
jam sehari berdasarkan data penilaian kinerja yang
diterbitkan oleh Kementerian PUPR dan/atau;
2) BUMD Penyelenggara SPAM dengan Indikator Kinerja Kualitas
Air yang belum mencapai 100% berdasarkan data penilaian
kinerja yang diterbitkan oleh Direktorat Air Minum,
Kementerian PUPR.
Bagi Pemerintah Daerah peserta Program Hibah AMBK dengan
BUMD Penyelenggara SPAM yang menerapkan keempat komponen
Program Hibah AMBK, apabila ada salah satu indikator kinerja pada
satu komponen sudah terpenuhi oleh BUMD Penyelenggara SPAM,
maka indikator kinerja tersebut tidak akan dinilai dan alokasi
hibahnya dapat dialihkan ke Indikator Kinerja Air Tak Berekening
dan/atau Efisiensi Energi pada komponen Efisiensi Operasi.
C. PERSYARATAN PEMERINTAH DAERAH MENGIKUTI PROGRAM HIBAH

AIR MINUM BERBASIS KINERJA
Persyaratan memperoleh Hibah AMBK sebagai berikut:
1. Persyaratan Umum
Adapun persyaratan umum yaitu:
a. Pemerintah Daerah menyampaikan surat pernyataan minat
mengikuti Program Hibah AMBK ke Pemerintah Pusat, yang berisi
pernyataan kesediaan mengalokasikan dana APBD dalam rangka
pembiayaan Program Hibah AMBK dan mengalokasikan kembali
dana hibah untuk pengembangan SPAM;
b. Menyampaikan Surat Usulan Kegiatan Program Hibah AMBK
dilengkapi dengan Surat Kesediaan Pemasangan Peralatan
Pendukung, dan Rencana Rinci Kegiatan;
c. Pemerintah Daerah Menyampaikan salinan Perda yang memuat
tentang Penyertaan Modal Pemerintah Daerah sebagai syarat
pencairan dana hibah dengan ketentuan apabila dalam hal Perda
dimaksud masih dalam proses pembahasan, maka wajib
menyampaikan surat keterangan dari Ketua DPRD
kabupaten/kota kepada Direktur Jenderal Cipta Karya yang
menjelaskan bahwa sedang membahas Perda dalam bentuk
penyertaan modal kepada BUMD Penyelenggara SPAM dan
menjamin Perda tersebut akan selesai pada tahun berjalan
program;
2. Persyaratan Teknis
Adapun persyaratan teknis sebagai berikut:
a. Memiliki Laporan Keuangan yang telah diaudit Kantor Akuntan
Publik dan Laporan Hasil Evaluasi Kinerja BUMD Penyelenggara
SPAM selama 3 tahun terakhir dari akhir masa berlaku dokumen;
b. Memiliki dokumen rencana rinci kegiatan/program masing-
masing komponen sesuai lingkup kegiatan/Program Hibah AMBK
dan target pencapaiannya;
c. BUMD Penyelenggara SPAM menyampaikan dokumen Rencana
Bisnis (Business Plan) yang masih berlaku dan memuat strategi
dan langkah-langkah penyiapan dan pelaksanaan Rencana Bisnis
disertai dengan target dan sumber pendanaan dari akhir masa
berlaku dokumen;
d. BUMD Penyelenggara SPAM menyampaikan dokumen Kajian
Kelayakan/perencanaan peningkatan kinerja seluruh komponen
program atau salah satu komponen program (komponen Efisiensi
Operasi), yang memuat strategi dan langkah-langkah peningkatan
kinerja komponen tersebut disertai batas waktu pelaksanaan,
penetapan target, sumber pendanaan dan tim pelaksana;
e. BUMD Penyelenggara SPAM menyampaikan Perda tarif air minum
yang berlaku;
f. Pemerintah Daerah menyediakan dana operasional yang
diperlukan di masing-masing Pemerintah Daerah penerima hibah,
termasuk untuk operasional PIU;
g. BUMD Penyelenggara SPAM menyampaikan peta jaringan
perpipaan lengkap;
h. Pemerintah Daerah atau BUMD Penyelenggara SPAM menerapkan
aspek Kesetaraan Gender di lingkungan kerja Pemerintah daerah
atau BUMD Penyelenggara SPAM.
D. KOMPONEN DAN INDIKATOR KINERJA PROGRAM HIBAH AIR

MINUM BERBASIS KINERJA
Adapun Program Hibah AMBK terdiri dari 4 (empat) komponen dengan
masing-masing indikator kinerja sebagai berikut:
1. Komponen Hibah Tata Kelola
Komponen Hibah Tata Kelola merupakan hibah yang mengacu pada
pengelolaan perusahaan melalui penyiapan dan pelaksanaan
Rencana Bisnis BUMD Penyelenggara SPAM.
Komponen Hibah Tata Kelola mempunyai 1 (satu) indikator kinerja
yaitu Rencana Bisnis (RB), dengan parameter memuat program
yang mendukung peningkatan kinerja, sumber pendanaan
(diutamakan dari APBD dan BUMD Penyelenggara SPAM),
pelaksanaan program setiap tahun dan pembaharuan Rencana
Bisnis sesuai realisasi pelaksanaan.
2. Komponen Hibah Efisiensi Operasi
Komponen Hibah Efisiensi Operasi merupakan hibah yang mengacu
pada kinerja BUMD Penyelenggara SPAM dalam penurunan angka
Air Tak Berekening atau ATR (Non-Revenue Water/NRW) dan
peningkatan Efisiensi Energi (Energy Efficiency/EE).
Komponen Hibah Efisiensi Operasi mempunyai 2 (dua) indikator
kinerja yang dapat diterapkan secara bersama-sama atau secara
terpisah, sebagai berikut:
a. Air Tak Berekening (ATR) dengan parameter volume air yang
diselamatkan dalam operasional BUMD Penyelenggara SPAM;
b. Efisiensi Energi (EE) dengan parameter energi yang dihemat
dalam operasional BUMD Penyelenggara SPAM.
3. Komponen Hibah Keuangan
Komponen Hibah Keuangan mempunyai 2 (dua) indikator kinerja
sebagai berikut:
a. Rasio Operasi (RO) dengan parameter perbandingan beban
operasi dengan pendapatan operasi. Indikator kinerja ini
menunjukkan sejauh mana manajemen BUMD Penyelenggara
SPAM dapat melakukan efisiensi pengendalian beban operasi
dan upaya-upaya peningkatan pendapatannya sehingga
mampu menghasilkan pendapatan yang cukup untuk menutup
beban operasi;
b. Efektivitas Penagihan (EP) dengan parameter perbandingan
jumlah penerimaan rekening/penjualan air (penerimaan)
dengan jumlah rekening air (pendapatan) diterbitkan selama
satu tahun buku. Indikator kinerja ini menunjukkan sejauh
mana BUMD Penyelenggara SPAM mampu mengelola
pendapatan dari hasil penjualan air kepada pelanggan (piutang
air) secara efektif sehingga menjadi penerimaan BUMD
Penyelenggara SPAM.
4. Komponen Hibah Kualitas Layanan
Komponen Hibah Kualitas Layanan merupakan hibah yang
mengacu pada peningkatan kontinuitas aliran (menjadi 24
jam/hari) dan pemenuhan standar kualitas air sesuai peraturan
perundangan. Komponen Hibah Kualitas Layanan mempunyai 2
(dua) indikator kinerja sebagai berikut:
a. Kontinuitas Aliran (KA) dengan parameter penambahan SR yang
mendapat layanan 24 jam sehari di lokasi terpilih dalam setahun.
b. Kualitas air (KuA) yang didistribusikan kepada pelanggan
memenuhi standar kualitas air minum dengan parameter
banyaknya sampel yang diambil dan diuji oleh pemeriksaan
internal (pemeriksaan oleh BUMD Penyelenggara SPAM) dan
pemeriksaan eksternal (pemeriksaan oleh Dinas Kesehatan)
memenuhi standar kualitas air.
5. Komponen Hibah Khusus untuk Penanganan COVID-19 yang akan
didetailkan pada petunjuk teknis.
E. PERUNTUKAN, ALOKASI DAN BESARAN DANA HIBAH

1. Peruntukan Dana Hibah
Peruntukan dana hibah telah ditetapkan oleh Pemerintah Pusat,
sebagai berikut:
a. Dana Hibah yang diberikan merupakan insentif terhadap
peningkatan kinerja yang dicapai oleh Pemerintah Daerahatau
BUMD Penyelenggara SPAM, dan tidak dimaksudkan sebagai
penggantian atas investasi yang dilakukan Pemerintah Daerah
atau BUMD Penyelenggara SPAM dalam rangka pelaksanaan
Program Hibah AMBK;
b. Pemerintah Daerah atau BUMD Penyelenggara SPAM dapat
melakukan semua upaya kegiatan untuk Program Hibah AMBK
sesuai dengan kebutuhan dan kondisi masing-masing PDAM;
c. Dana Hibah yang diterima Pemerintah Daerah selanjutnya agar
dialokasikan kembali untuk pembangunan prasarana air minum
yang dinyatakan dalam APBD kabupaten/kota, baik berupa
dana Penyertaan Modal Pemerintah Daerah kepada BUMD
Penyelenggara SPAM, atau melalui Organisasi Perangkat Daerah
(OPD) terkait.
2. Alokasi dan Besaran Dana Hibah
Besaran dana hibah yang dicairkan kepada Pemerintah Daerah
maksimal sebesar nilai hibah yang tertera pada dokumen
Perjanjian Penerusan Hibah (PPH) atau Perjanjian Hibah Daerah
(PHD).
Nilai Hibah untuk kinerja yang dicapai dihitung berdasarkan
alokasi hibah (plafon Hibah) per Komponen/Indikator Kinerja, dan
tidak dihitung terhadap nilai PPH/PHD.
Nilai yang tercantum dalam PPH/PHD menjadi acuan untuk
menentukan jumlah maksimum kumulatif yang bisa dibayarkan
kepada penerima Hibah.
Besaran dan alokasi dana hibah ditetapkan oleh Pemerintah Pusat
beserta pihak terkait, dan akan diberikan untuk setiap peningkatan
kinerja dari komponen/indikator kinerja pada Program Hibah
AMBK yang berhasil dicapai oleh BUMD Penyelenggara SPAM,
dengan uraian sebagai berikut:
a. Besaran Dana Hibah Indikator Kinerja Rencana Bisnis (RB)
Dana Hibah untuk Indikator Kinerja RB akan diberikan untuk
penyempurnaan RB BUMD Penyelenggara SPAM yang telah
dilakukan. Besaran dana hibah tersebut dihitung dengan
ketentuan sebagai berikut:
1) Rencana Bisnis yang telah mencantumkan Program Hibah
AMBK untuk seluruh komponen yang akan diikuti serta
pembiayaannya (APBD dan/atau BUMD Penyelenggara SPAM),
Standar Operasional Prosedur (SOP), Tim Pelaksana dan
penjadwalan pelaksanaan (Timeline), serta apabila rencana
pembiayaan program Program Hibah AMBK telah diakomodir
dalam PMPD dan RKA BUMD Penyelenggara SPAM maka
persentase perolehan hibahnya sebesar 30% dari nilai alokasi
hibah untuk Indikator Kinerja RB yang sudah ditentukan;
2) Dalam hal Program Hibah AMBK yang tercantum dalam
Rencana Bisnis sebagaimana dimaksud angka 1) di atas telah
direalisasikan dan telah dilakukan pembaruan Rencana Bisnis
berdasarkan realisasi dimaksud, persentase perolehan
hibahnya dapat ditambah sebesar 70% dari nilai alokasi hibah
untuk Indikator kinerja RB yang sudah ditentukan;
3) Dana hibah untuk indikator kinerja RB dapat dibayarkan
seluruhnya apabila Rencana Bisnis BUMD Penyelenggara
SPAM telah disahkan oleh Bupati/Walikota.
Perhitungan besaran hibah Indikator Kinerja RB dapat dilakukan 1
(satu) atau 2 (dua) kali selama periode program sesuai kesepakatan
pada saat baseline.
b. Besaran Dana Hibah Indikator Kinerja Air Tak Berekening (ATR)
Dana Hibah akan diberikan untuk volume air (m3) yang berhasil
diselamatkan. Besaran dana hibah tersebut dihitung dengan
ketentuan sebagai berikut:
1) Volume air yang berhasil diselamatkan dihitung berdasarkan
selisih angka ATR (m3) pada saat baseline dengan angka ATR
(m3) pada saat verifikasi, dikalikan dengan satuan besaran
hibah tiap m3 air yang diselamatkan;
2) Satuan besaran hibah sebesar Rp 3.000 (tiga ribu rupiah) per
m3 air yang diselamatkan;
3) Perhitungan besaran hibah Indikator Kinerja ATR dapat
dilakukan 6 bulan atau 1 tahun sekali atau sesuai
kesepakatan, dihitung sejak berita acara baseline diterbitkan.
c. Besaran Dana Hibah Indikator Kinerja Efisiensi Energi (EE)
Dana Hibah akan diberikan untuk jumlah energi (kWh) yang
berhasil diturunkan dalam operasional BUMD Penyelenggara
SPAM. Besaran dana hibah tersebut dihitung dengan ketentuan
sebagai berikut:
1) Jumlah energi yang berhasil diturunkan, dihitung
berdasarkan selisih nilai konsumsi energi (kWh) pada saat
baseline dengan konsumsi energi (kWh) pada saat verifikasi,
dikalikan dengan satuan besaran hibah tiap kWh energi yang
diturunkan;
2) Satuan besaran hibah sebesar Rp 500 (Lima ratus rupiah) per
kWh energi yang dihemat;
3) Perhitungan besaran hibah Indikator Kinerja EE dapat
d. Besaran Dana Hibah Indikator Kinerja Rasio Operasi (RO)
Dana Hibah akan diberikan untuk penurunan rasio operasi yang
mencakup penurunan beban operasi dan peningkatan
pendapatan yang dicapai. Besaran dana hibah tersebut dihitung
dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Untuk pencapaian penurunan RO s/d 0,05 per tahun, maka
besaran hibah yang diperoleh sebesar 30% dari nilai hibah
yang dialokasikan untuk Indikator Kinerja RO yang sudah
ditentukan;
2) Untuk pencapaian penurunan RO >0,05 s/d 0,075 per tahun,
maka besaran hibah yang diperoleh sebesar 70% dari nilai
hibah yang dialokasikan untuk Indikator Kinerja RO yang
sudah ditentukan;
3) Untuk pencapaian penurunan RO >0,075 per tahun, maka
yang dialokasikan untuk Indikator Kinerja RO yang sudah
ditentukan;
4) Perhitungan besaran dana hibah Indikator Kinerja RO
dilakukan setiap 1 (satu) tahun sekali atau sesuai kesepakatan
setelah laporan hasil audit keuangan dan/atau kinerja terbit,
dihitung sejak berita acara baseline diterbitkan.
e. Besaran Dana Hibah Indikator Kinerja Efektivitas Penagihan (EP)
Dana Hibah akan diberikan untuk peningkatan perbandingan
jumlah penerimaan rekening air (penerimaan) dengan jumlah
rekening air (pendapatan). Besaran dana hibah tersebut dihitung
dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Untuk pencapaian peningkatan EP s/d 2% per tahun, maka
yang dialokasikan untuk Indikator Kinerja EP yang sudah
ditentukan;
2) Untuk pencapaian peningkatan EP >2% - 5% per tahun, maka
ditentukan;
3) Untuk pencapaian peningkatan EP >5% per tahun, maka
ditentukan.
4) Perhitungan besaran hibah indikator kinerja EP dilakukan
setiap 1 (satu) tahun sekali atau sesuai kesepakatan setelah
laporan hasil audit keuangan dan/atau laporan DRD terbit,
dihitung sejak berita acara baseline diterbitkan.
f. Besaran Dana Indikator Kinerja Kontinuitas Aliran (KA)
1) Besaran dana hibah dihitung berdasarkan persentase
Sambungan Rumah (SR) dengan pengaliran 24 jam terhadap
seluruh jumlah SR dikalikan dengan alokasi dana hibah untuk
Indikator Kinerja KA.
2) Perhitungan besaran dana hibah Indikator Kinerja KA dapat
g. Besaran Dana Hibah Indikator Kinerja Kualitas Air (KuA)
Dana hibah akan diberikan untuk jumlah sampel air yang
diambil dan diuji oleh pengawasan internal (oleh BUMD
Penyelenggara SPAM) dan pengawasan eksternal (oleh Dinas
Kesehatan) dan parameter wajibnya memenuhi syarat kualitas
air minum sesuai peraturan yang berlaku. Besaran dana hibah
tersebut dihitung dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Besaran dana hibah dihitung berdasarkan persentase jumlah
sampel yang memenuhi persyaratan syarat uji (sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan) dibagi total
jumlah sampel yang diambil (sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan) dikalikan nilai alokasi dana hibah
untuk Indikator Kinerja KuA yang telah ditentukan;
2) Dalam hal jumlah sampel yang diambil kurang dari minimum
jumlah sampel yang dipersyaratkan dalam peraturan
perundang-undangan, maka alokasi dana hibah untuk
Indikator Kinerja KuA tidak dapat diberikan;
3) Dalam hal jumlah sampel sebagaimana dimaksud pada
angka 1) di atas telah dilakukan pemeriksaan, pemerintah
daerah akan mendapatkan dana hibah sebesar 30% (tiga
puluh persen) dari total alokasi dana hibah Indikator Kinerja
KuA setiap tahunnya sebagai insentif;
4) Dalam hal hasil pemeriksaan sampel yang memenuhi
persyaratan, Pemerintah Daerah akan mendapatkan dana
hibah sesuai dengan besaran dana hibah yang telah
ditentukan;
5) Perhitungan besaran hibah Indikator Kinerja KuA dilakukan
setiap 6 atau 12 bulan sekali sesuai ketentuan dalam
ketentuan perundang-undangan.
6) Apabila dalam pengambilan sampel untuk pengawasan
internal dan eksternal dilakukan per semester (6 bulan),
maka nilai Hibah yang bisa dibayarkan adalah sebesar 50%
dari 30% nilai hibah yang dialokasikan untuk Indikator
Kinerja KuA per tahun;
7) Apabila dalam hal hasil pemeriksaan sampel yang memenuhi
persyaratan uji (sesuai ketentuan perundang-undangan) dan
dilakukan per semester (6 bulan), maka Pemerintah Daerah
akan mendapatkan dana hibah 50% dari total nilai hibah
yang dialokasikan untuk Indikator Kinerja KuA per tahun.
Besaran dana hibah tidak dikaitkan dengan besaran investasi yang
dikeluarkan untuk meningkatkan kinerja seluruh atau masing-
masing indikator kinerja.
3. Penentuan Usulan Besaran Dana Hibah
Penentuan Usulan Besaran Dana Hibah ditentukan sebagai berikut:
a. Usulan besaran dana hibah akan disesuaikan dengan komitmen
PMPD dan target perolehan hibah untuk pelaksanaan Program
Hibah AMBK.
b. Apabila komitmen PMPD lebih kecil dari target perolehan Hibah,
maka besaran hibah yang diusulkan sebesar komitmen PMPD.
c. Apabila komitmen PMPD lebih besar daripada target perolehan
hibah, maka usulan hibah dapat diusulkan s.d. 200% (dua ratus
persen) dari target perolehan hibah, selama tidak melebihi
Komitmen PMPD dan plafon hibah. Usulan hibah tersebut
mempertimbangkan kriteria teknis yang menjadi batas
pencapaian kinerja yang dapat dibiayai dari hibah.
F. PENYERTAAN MODAL PEMERINTAH DAERAH (PMPD)

Dalam rangka pelaksanaan Program Hibah AMBK, Pemerintah Daerah
penerima Hibah wajib mengalokasikan dana PMPD dalam APBD
kepada BUMD Penyelenggara SPAM untuk Program Hibah AMBK
sesuai ketentuan dalam Pedoman Pengelolaan Program Hibah AMBK.
Kesanggupan Pemerintah Daerah untuk menyediakan dana APBD
tersebut diperlukan untuk membiayai:
1. Operasional program dan Project Implementing Unit (PIU);
2. Investasi pendamping untuk kegiatan konstruksi dan peningkatan
kinerja BUMD Penyelenggara SPAM (dalam bentuk PMPD);
3. Penyiapan dokumen kajian kelayakan/perencanaan Program Hibah
AMBK yang diikuti;
4. Pelaksanaan kegiatan Hibah AMBK;
5. Penyusunan/perbaikan Rencana Induk SPAM, RB dan Rencana
Kerja Anggaran Perusahaan (RKAP) BUMD Penyelenggara SPAM.
Besaran dana PMPD tidak boleh lebih rendah dari jumlah hibah yang
diusulkan menjadi persyaratan bagi Pemerintah Daerah untuk
mendapatkan pencairan Hibah sepenuhnya sesuai pencapaian target
kinerja.
Pencairan dana Penyertaan Modal dari Pemerintah Daerah kepada
BUMD Penyelenggara SPAM dapat dilakukan setiap satu tahun
anggaran atau sekaligus sesuai dengan rencana kegiatan BUMD
Penyelenggara SPAM, atau sesuai dengan kemampuan keuangan
Pemda. Dalam hal PMPD dicairkan sebagian pada tahun pertama,
maka besarnya dana hibah yang dapat diterima Pemda maksimal
sebesar PMPD yang dicairkan.
Dalam hal PMPD dicairkan sekaligus pada tahun pertama, maka
BUMD Penyelenggara SPAM harus menyampaikan surat pernyataan
penggunaan dana PMPD, sebagai dasar rekkomendasi teknis yang
akan diterbitkan oleh CPMU kepada Kementerian Keuangan.
Pemerintah daerah dapat melakukan penyaluran PMPD ke BUMD
Penyelenggara SPAM setelah pengajuan Surat Minat dari Kepala
Daerah untuk mengikuti Program Hibah AMBK. Hal ini dibuktikan
dengan menyertakan salinan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
yang memuat alokasi untuk pelaksanaan program Hibah AMBK
G. ORGANISASI PENGELOLA
Organisasi pengelola Program Hibah AMBK, sebagaimana pada skema
berikut:
Gambar 1. Struktur Organisasi Pengelola Hibah AMBK
Adapun penjelasan dan tugas masing-masing unit sebagai berikut:

1. Tim Pengarah
Tim Pengarah adalah tim lintas Kementerian/Lembaga yang
beranggotakan unsur Eselon I yang tergabung dalam Tim Pengarah
Pembangunan Perumahan, Permukiman, Air Minum, dan Sanitasi
(PPAS) Nasional yang ditetapkan melalui Keputusan Menteri
PPN/Kepala Bappenas Nomor Kep.9/M.PPN/HK/01/2017 tanggal 31
Januari 2017. Adapun Tim Pengarah PPAS yang akan menjadi Tim
Pengarah Program Hibah AMBK ini yaitu:
d. Deputi Bidang Pengembangan Regional, Bappenas selaku Ketua
Tim Pengarah;
e. Direktur Jenderal Cipta Karya, Kementerian PUPR;
f. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan, Kementerian Keuangan;
g. Direktur Jenderal Bina Pembangunan Daerah, Kementerian Dalam
Negeri;
h. Direktur Jenderal Bina Keuangan Daerah, Kementerian Dalam
Negeri;
i. Direktur Jenderal Kesehatan Masyarakat, Kementerian Kesehatan;
j. Deputi Bidang Sarana dan Prasarana, Bappenas selaku Ketua
Management Committee (MC).
Tugas Tim Pengarah Program Hibah AMBK adalah:
a. Merumuskan rekomendasi kebijakan, strategi, dan Program Hibah
AMBK;
b. Memberikan arahan dalam upaya percepatan pencapaian target
dan sasaran Rencana Pembangunan Jangka Panjang Nasional
(RPJPN), Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional
(RPJMN), dan Sustainable Development Goals (SDGs) Tujuan 6;
c. Mengembangkan dan mengarahkan pelaksanaan Program Hibah
AMBK dengan sumber pembiayaan dari dalam dan luar negeri
sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan;
Dalam melaksanakan peran dan tanggung jawabnya, Tim Pengarah
akan dibantu oleh Tim Teknis.
2. Tim Teknis
Tim Teknis adalah tim lintas Kementerian/Lembaga yang
beranggotakan unsur Eselon II yang tergabung dalam Kelompok Kerja
Pembangunan Perumahan, Permukiman, Air Minum, dan Sanitasi
(Pokja PPAS) Nasional yang ditetapkan melalui Keputusan Deputi
Bidang Pengembangan Regional selaku Ketua Tim Pengarah
Pembangunan PPAS Nasional Nomor Kep.32/D.II/02/2018 tanggal 2
Februari 2018. Adapun Pokja PPAS Nasional yang akan menjadi Tim
Teknis Program Hibah AMBK ini yaitu:
a. Direktur Perkotaan, Perumahan, dan Permukiman, Bappenas
selaku Ketua Pokja PPAS Nasional;
b. Direktur Air Minum, Kementerian PUPR;
c. Direktur Dana Perimbangan, Kementerian Keuangan;
d. Direktur Sinkronisasi Urusan Pemerintahan Daerah II,
Kementerian Dalam Negeri;
e. Direktur BUMD, BLUD, dan Barang Milik Daerah, Kementerian
Dalam Negeri;
f. Direktur Kesehatan Lingkungan, Kementerian Kesehatan.
Tugas Tim Teknis Program Hibah AMBK yaitu:
a. Membantu pelaksanaan tugas Tim Pengarah dalam melaksanakan
tugas sebagaimana dimaksud pada angka 1), angka 2), dan angka
3);
b. Melakukan koordinasi perencanaan, penganggaran, pelaksanaan,
pengendalian, pemantauan, dan evaluasi pelaksanaan Program
Hibah AMBK;
c. Melaksanakan pembinaan teknis kepada Pokja di tingkat provinsi
dan kabupaten/kota dalam mengelola Program Hibah AMBK
termasuk dalam advokasi dan peningkatan kapasitas, yang
meliputi peningkatan kepedulian dan kapasitas pemangku
kepentingan, serta peningkatan kolaborasi sumber daya
pembangunan di tingkat pusat dan daerah;
d. Melaporkan secara berkala perkembangan hasil pelaksanaan
Program Hibah AMBK kepada Tim Pengarah.
3. BAPPENAS
Peran dan tanggung jawab BAPPENAS sebagai berikut:
a. Memberikan arahan dalam upaya percepatan pencapaian target
dan sasaran pembangunan bidang air minum;
b. Koordinasi pelaksanaan kebijakan pusat dan daerah dan
pengendalian pelaksanaan pembangunan SPAM Perkotaan;
c. Membina pelaksanaan tugas Pokja PPAS Nasional dalam
pembangunan Air Minum Perkotaan;
d. Melakukan rapat koordinasi serta rapat pemantauan dan evaluasi
program di pusat (termasuk pelaksanaan peranan para pihak)
minimal Setahun dua kali.
4. Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian PUPR (DJCK,PUPR)
Peran dan tanggung jawab Ditjen Cipta Karya, PUPR sebagai berikut:
a. Sebagai Penanggung jawab utama Executing Agency (CPMU),
terhadap keseluruhan pelaksanaan dan pengelolaan Program
Hibah AMBK dalam berkontribusi terhadap capaian target
pembangunan air minum perkotaan;
b. Pelaksanaan dan pengelolaan Program Hibah AMBK dalam rangka
mencapai target program;
c. Menyediakan bantuan teknis dan bimbingan dalam pengembangan
infrastruktur air minum perkotaan;
d. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan Program
Hibah AMBK untuk seluruh indikator kinerja;
e. Memastikan agar hanya ada satu website untuk memonitor kinerja
program;
f. Mengidentifikasi kebutuhan dan mengembangkan SOP yang
dibutuhkan BUMD Penyelenggara SPAM;
g. Memonitor dan menilai kinerja BUMD Penyelenggara SPAM;
h. Pendampingan BUMD Penyelenggara SPAM untuk penyusunan RB
berdasarkan clustering;
5. Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan, Kementerian Keuangan
Peran dan tanggung jawab DJPK, Kemenkeu sebagai berikut:
a. Mengelola mekanisme on-granting untuk Program Hibah AMBK;
b. Penyiapan, pelaksanaan, pemantauan SPPh, PPH, dan penyaluran
dana hibah;
c. Mendukung situs terkait Program Hibah AMBK dalam hal
penyediaan data realisasi penyaluran hibah yang bersumber dari
aplikasi Hibah DJPK; dan
Melakukan proses monitoring dan evaluasi proses pengalokasian
kembali oleh Pemda terkait dana hibah dimaksud kepada BUMD
Penyelenggara SPAM.
6. Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP)
BPKP melalui BPKP Perwakilan merupakan institusi yang akan
melaksanakan pengawasan pelaksanaan Program Hibah AMBK,
dengan tugas sebagai berikut:
a. Melaksanakan review dokumen atas laporan pelaksanaan verifikasi
oleh konsultan verifikasi;
b. Melaksanakan review terhadap pencapaian kinerja yang lolos
verifikasi dan tercantum pada Laporan Hasil Verifikasi Konsultan
dan Berita Acara Verifikasi yang diterbitkan oleh konsultan
verifikasi untuk dinilai kelayakannya;
c. Melaporkan hasil review pelaksanaan verifikasi yang dilakukan
oleh BPKP Perwakilan ke PPMU dan ditembuskan ke BPKP Pusat
dan CPMU Hibah Air Minum.
7. Direktorat Jenderal Bina Pembangunan Daerah, Kemendagri
Peran dan tanggung jawab Ditjen Bangda, Kemendagri, sebagai
berikut:
a. Integrasi kebijakan Standar Pelayanan Minimal (SPM) dalam
dokumen perencanaan daerah;
b. Sinkronisasi urusan pemerintahan daerah bidang air minum
melalui e-planning dan e-budgeting;
c. Memastikan Pemerintah Daerah mengalokasikan PMPD tepat
waktu dan sesuai PPH/PHD (dari pengusulan hingga menjadi Perda
serta progress pencairan PMPD);
d. Memastikan adanya kontrak kinerja yang transparan dan
akuntabel antara Pemerintah Daerah dan BUMD Penyelenggara
SPAM serta forum pelanggan untuk pemenuhan SPM air minum;
e. Memonitor, mengevaluasi dan mendorong penerapan Peraturan
Pemerintah No 2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal
dan Permendagri No. 100 Tahun 2018 tentang Penerapan SPM.
8. Direktorat Jenderal Bina Keuangan Daerah, Kemendagri
Peran dan tanggung jawab Ditjen Keuda, Kemendagri, sebagai
berikut:
a. Menyusun regulasi dan/atau kebijakan agar dana hibah insentif
program yang sudah disalurkan ke Pemda dialokasikan kembali
untuk BUMD Penyelenggara SPAM (agar dana untuk pembangunan
air minum dapat terus meningkat);
b. Memastikan Rencana Bisnis PDAM disetujui oleh dewan pengawas
dan disahkan oleh kepala daerah;
c. Memastikan Pemda untuk tidak meminta kembali PMPD yang
sudah dialokasikan ke BUMD Penyelenggara SPAM jika penyerapan
PMPD BUMD Penyelenggara SPAM belum mencapai 100% karena
PMPD bukan dana talangan.
9. Direktorat Jenderal Kesehatan masyarakat, Kemenkes
Peran dan tanggung jawab Ditjen Kesmas, Kemenkes, sebagai
berikut:
a. Menyiapkan E-Monev Pengawasan Kualitas Air Minum (PKAM)
untuk pengawasan internal BUMD Penyelenggara SPAM;
b. Memastikan PDAM melakukan PKAM internal dan melaporkan ke
dinas kesehatan kabupaten/kota;
c. Memastikan dinas kesehatan kabupaten/kota melakukan PKAM
eksternal terhadap BUMD Penyelenggara SPAM dan diperbarui di
e-monev PKAM sesuai Peraturan Menteri Kesehatan;
d. Memantau kinerja PKAM yang dilakukan BUMD Penyelenggara
SPAM dan dinas kesehatan kabupaten/kota.
10. Central Project Management Unit (CPMU)
CPMU ditetapkan berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Cipta
Karya, dan bertugas sebagai berikut:
a. Melaksanakan koordinasi dan sinkronisasi pelaksanaan program
serta koordinasi lintas instansi tingkat pusat, provinsi dan
kabupaten/kota pada pelaksanaan Program Hibah AMBK;
b. Menyiapkan daftar usulan kabupaten/kota calon penerima hibah
dan usulan alokasi hibah untuk disampaikan oleh Direktur
Jenderal Cipta Karya a.n. Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat kepada Menteri Keuangan c.q. Direktur
Jenderal Perimbangan Keuangan;
c. Menyiapkan rencana alokasi hibah terhadap Pemerintah Daerah;
d. Memfasilitasi Pemerintah Daerah dan BUMD Penyelenggara SPAM
dalam melaksanakan Program Hibah AMBK sesuai dengan
rencana tahunan pelaksanaan yang diajukan;
e. Mengkoordinasikan pelaksanaan baseline dan verifikasi terhadap
masing-masing indikator kinerja sebagai dasar penyusunan
rekomendasi kelayakan pembayaran hibah, yang dibantu oleh tim
konsultan baseline dan verifikasi;
f. Memberikan rekomendasi kelayakan teknis pencairan dana hibah
masing-masing kabupaten/kota kepada Kementerian Keuangan
berdasarkan hasil verifikasi oleh konsultan verifikasi yang
dilaporkan oleh PPMU dan PIU;
g. Melaksanakan kegiatan pemantauan dan evaluasi tahunan;
h. Melakukan koordinasi pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi
program di provinsi dan kabupaten/kota bersama dengan PPMU
dan PIU;
i. Menyampaikan laporan triwulan tingkat kemajuan pelaksanaan
program untuk disampaikan kepada Direktur Jenderal Cipta
Karya, dan instansi terkait di tingkat Pusat;
j. Melakukan koordinasi dengan BPKP untuk melakukan reviu atas
data yang diverifikasi dan hasil verifikasi yang dilakukan oleh
konsultan; dan
k. Dalam pelaksanaan tugasnya CPMU dibantu oleh Tim Konsultan
Manajemen Teknis selama periode pelaksanaan program hibah
yang dikontrak selama tahun jamak.
11. Provincial Project Management Unit (PPMU)
PPMU ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal
Cipta Karya dan bertugas sebagai berikut:
a. Berkoordinasi dengan Project Implementation Unit (PIU) di masing-
masing Pemerintah Daerah dalam pengelolaan Program Hibah
AMBK;
b. Penyampaian dokumen usulan kegiatan dan kelengkapan
persyaratan penerima hibah;
c. Melakukan monitoring progres pelaksanaan fisik dan keuangan
Program Hibah AMBK di kabupaten/kota di wilayah provinsinya;
d. Melaporkan hasil verifikasi sebagai dasar penyusunan
rekomendasi kelayakan pembayaran hibah kepada CPMU; dan
e. Membantu CPMU dalam melaksanakan survei baseline dan
verifikasi.
12. Bupati/Walikota
Pada pelaksanaan Program Hibah AMBK, Bupati/Walikota memiliki
peran dan tanggung jawab, antara lain:
a. Menetapkan Pejabat Project Implementation Unit (PIU) yang
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Program Hibah AMBK;
b. Memutuskan alokasi anggaran PMPD ke dalam APBD;
c. Mengesahkan Pencairan atas PMPD ke BUMD Penyelenggara
SPAM.
13. Project Implementation Unit (PIU)
PIU merupakan Pejabat yang ditetapkan berdasarkan Keputusan
Bupati/Walikota dan memiliki peran dan tanggung jawab untuk
membantu Bupati/Walikota melaksanakan memiliki peran dan
tanggung jawab dalam pelaksanaan Program Hibah AMBK ini,
antara lain:
a. Mengkoordinasikan penyampaian surat minat dan dokumen
kelengkapannya.
b. Membantu menyusun rencana anggaran tahunan sesuai dengan
rencana penerimaan hibah;
c. Menyampaikan rencana komprehensif dan rencana tahunan
program hibah;
d. Membantu penyiapan rencana alokasi anggaran Penyertaan
Modal Pemerintah Daerah kepada APBD tahun pelaksanaan
hibah;
e. Melakukan penyusunan Dokumen Pelaksanaan Anggaran;
f. Menyampaikan surat permohonan verifikasi ke CPMU,
ditembuskan ke PPMU, serta disertai data yang akan diajukan
verifikasi;
g. Menyiapkan surat permohonan pelaksanaan review verifikasi
Program Hibah AMBK kepada BPKP Perwakilan;
h. Menyusun dan mengirimkan laporan progress triwulan kepada
PPMU, CPMU dan Kementerian Keuangan cq. DJPK yang terdiri
dari laporan kemajuan pelaksanaan kegiatan dan laporan
realisasi dana;
i. Menyusun laporan akhir pelaksanaan program;
j. Berkoordinasi dengan Pokja PPAS kabupaten/kota untuk
menyampaikan progres pelaksanaan Program Hibah AMBK; dan
k. Melaksanakan rapat koordinasi pelaksanaan Program Hibah
AMBK secara periodik.
14. BUMD Penyelenggara SPAM
BUMD Penyelenggara SPAM merupakan institusi yang akan
melaksanakan kegiatan Program Hibah AMBK di kabupaten/kota,
dengan peran dan tanggung jawab sebagai berikut:
a. Menyusun rencana komprehensif sampai dengan 2022 (sampai
berakhirnya program) dan rencana tahunan pelaksanaan kegiatan
program hibah untuk disampaikan kepada PIU;
b. Melaksanakan penerapan Program Hibah AMBK;
c. Memfasilitasi pelaksanaan Survei baseline dan verifikasi;
d. Menyusun laporan progres fisik dan keuangan bulanan atas
pelaksanaan Program Hibah AMBK baik melalui format pelaporan
maupun melalui SIM (Sistem Informasi Manajemen) Program
Hibah AMBK;
e. Setelah tahapan pekerjaan selesai dilaksanakan, menyampaikan
laporan penyelesaian pekerjaan kepada PIU untuk dilakukan
verifikasi; dan
f. Membuat laporan akhir penyelesaian Program Hibah AMBK.
15. Tim Konsultan
Tim konsultan dalam rangka mendukung Program Hibah AMBK ini
terdiri dari:
a. Tim Konsultan Manajemen dan Teknis
Konsultan ini bertugas untuk mendampingi CPMU dalam
melaksanakan peran dan tanggung jawabnya.
b. Tim Konsultan baseline dan verifikasi
1) Melaksanakan Survei baseline;
2) Melaksanakan verifikasi pelaksanaan penerapan program dan
menyampaikan hasil verifikasi kepada PPMU dan CPMU.
H. MEKANISME PENYELENGGARAAN
Secara umum, alur mekanisme penyelenggaraan sebagai berikut:
1. Tahap Persiapan
Pada Tahap persiapan merupakan tahapan yang melakukan
kegiatan sejak awal program, antara lain:
a. Sosialisasi;
Sosialisasi Program Hibah AMBK dilakukan CPMU Hibah Air
Minum kepada Pemerintah Daerah dan/atau BUMD
Penyelenggara SPAM. Proses sosialisasi ini memperkenalkan dan
sekaligus menyampaikan informasi mengenai detail kegiatan
meliputi definisi, tata cara dan persyaratan keikutsertaan Program
Hibah AMBK.
b. Penyampaian Surat Minat dan kelengkapan dokumen lainnya;
Pemerintah Daerah yang berminat mengikuti Program Hibah
AMBK mengajukan surat minat dan kesanggupan untuk
memenuhi kriteria penerima hibah serta persyaratan kelengkapan
dokumen lainnya kepada Direktur Jenderal Cipta Karya (sesuai
format dalam pedoman);
2. Tahap Perencanaan
Tahap Perencanaan terdiri dari:
a. CPMU menilai dokumen usulan dan kesiapan kegiatan dari
masing-masing Pemerintah Daerah untuk melaksanakan program
Hibah AMBK sesuai dengan rencana tahunan pelaksanaan hibah
yang diajukan;
b. Pembahasan Teknis Proposal Awal (Rencana Usulan Kegiatan);
c. CPMU Hibah Air Minum, mengundang Pemerintah Daerah/PDAM
untuk melaksanakan pembahasan teknis usulan kegiatan. Dalam
pembahasan ini dilakukan klasifikasi dari kriteria yang
ditentukan. Keluaran dari proses ini adalah kategorisasi
Pemerintah Daerah atau BUMD Penyelenggara SPAM, indikasi
besaran hibah dan penyepakatan jadwal pelaksanaan.
d. Penyiapan dan Pengajuan Kajian Kelayakan/perencanaan
kegiatan;
e. Dalam proses penyiapan Kajian kelayakan/perencanaan kegiatan,
beberapa hal yang harus dipersiapkan dan dicantumkan oleh
Pemerintah Daerah dalam rencana usulan kegiatan, antara lain:
1) Kondisi saat ini untuk masing-masing komponen, termasuk
Target pencapaian kinerja untuk masing-masing komponen.
2) Rencana dan Jadwal Kegiatan
3) Perkiraan biaya (target hibah) dan sumber dana
Setelah rencana usulan kegiatan sudah disiapkan, kemudian
diajukan ke CPMU.
f. Pembahasan dan Persepakatan Kajian Kelayakan/ perencanaan
kegiatan;
Kajian Kelayakan/perencanaan kegiatan yang diajukan dievaluasi
oleh CPMU, apabila disetujui akan dilanjutkan ke tahap
pelaksanaan, apabila tidak disetujui maka Pemerintah Daerah
dapat melakukan revisi dan kembali ke tahap pengajuan.
g. Calon Peserta hibah melengkapi dokumen Readiness Criteria yang
dibutuhkan sesuai dengan persyaratan yang ditentukan pada
huruf C terkait Persyaratan Pemerintah Daerah Mengikuti
Program Hibah AMBK.
3. Tahap Pelaksanaan
Tahap pelaksanaan terdiri dari:
a. Persiapan Pelaksanaan Program;
Beberapa hal yang harus dipersiapkan dalam pelaksanaannya,
antara lain:
1) Diterbitkannya SK PIU;
2) Penyiapan Anggaran Penyertaan Modal dari Pemerintah Daerah
kepada BUMD Penyelenggara SPAM;
3) Apabila alokasi PMPD kepada BUMD Penyelenggara SPAM
untuk tahun jamak dan tidak memuat rincian alokasi per
tahun, diperlukan penyampaian Surat Keterangan dari Unit
Kerja di daerah yang berwenang dalam pengelola keuangan dan
anggaran daerah mengenai alokasi dana hibah tahun berjalan.
b. Survei dan Perhitungan Baseline;
Survei dan perhitungan baseline dilakukan oleh BUMD
Penyelenggara SPAM bersama-sama dengan CPMU atau yang
mewakili dan merupakan instrumen dalam penetapan besarnya
nilai awal indikator kinerja, yang dituangkan dalam berita acara
baseline dan ditandatangani oleh BUMD Penyelenggara SPAM dan
CPMU atau yang mewakili. Penjelasan lebih lanjut tentang
pelaksanaan survei dan perhitungan baseline pada bagian
Mekanisme Baseline.
c. Pelaksanaan;
Pemerintah Daerah, dalam hal ini BUMD Penyelenggara SPAM,
melaksanakan kegiatan-kegiatan dalam hal peningkatan kinerja
indikator kinerja sesuai perencanaan.
d. Verifikasi;
Proses verifikasi dilakukan oleh CPMU atau yang mewakili dan
BPKP akan membantu reviu hasil verifikasi. Penjelasan lebih
lanjut tentang pelaksanaan verifikasi pada bagian Mekanisme
Verifikasi.
4. Tahap Pencairan Dana, Pelaporan, Pemantauan dan Evaluasi
a. Pencairan Dana;
Pencairan dana setelah proses verifikasi selesai. Penjelasan
lebih lanjut pada bab mekanisme pencairan dana.
b. Pelaporan, Pemantauan dan Evaluasi
Proses Pelaporan, Pemantauan dan Evaluasi dilakukan setelah
semua proses pelaksanaan selesai. Penjelasan lebih lanjut pada
bab mekanisme Pelaporan, Pemantauan dan Evaluasi.
Ditjen Kementerian
Pemerintah Daerah
Cipta Karya Keuangan
2
1
Minat Pemda Sosialisasi
Penilaian dokumen
usulan & Persiapan
Penolakan Memenuhi 5
Tidak Memenuhi 4
Surat Persetujuan
Rekomendasi Penerusan Hibah
6 Penerima Hibah (SPPh dan PPH)
PDAM (PMPD)
Tahap Persiapan
7-8
Baseline Survey
Konsultan
9 - 10
Program 11 - 12
Pelaksanaan Program PBG PBG
(Komponen Tata Kelola, Keuangan, Verifikasi
Efisiensi Operasi, Kualitas
Terlaksana Konsultan & BPKP
Pelayanan)
& Berhasil Tahap Pelaksanaan
13 - 14 15
Rekomendasi Pencairan Dana

Pencairan Dana Hibah Hibah
Tahap Pencairan Dana Hibah
Gambar 2. Skema mekanisme Penyelenggaraan Hibah AMBK

I. KEGIATAN BASELINE DAN VERIFIKASI
1. Mekanisme Baseline
a. PIU atau BUMD Penyelenggara SPAM menyampaikan surat
permohonan pelaksanaan baseline lengkap dengan data
persiapan baseline, dengan format yang ditentukan, setelah
persyaratan untuk indikator kinerja yang akan dilakukan baseline
telah dipenuhi yaitu sebagai berikut:
1) Indikator Kinerja RB: dokumen Rencana Bisnis BUMD
Penyelenggara SPAM yang masih berlaku dan minimal telah
disetujui Dewan Pengawas sudah ada;
2) Indikator Kinerja ATR: Meter Induk Produksi lengkap dengan
data logger telah dipasang dan dikalibrasi;
3) Indikator Kinerja EE: kWh meter telah dipasang dan dikalibrasi;
4) Indikator Kinerja RO: dokumen Laporan Keuangan BUMD
Penyelenggara SPAM tahun terakhir yang telah diaudit dan
Laporan Audit Kinerja BUMD Penyelenggara SPAM;
5) Indikator Kinerja EP: dokumen Laporan Keuangan BUMD
Penyelenggara SPAM tahun terakhir yang telah diaudit dan
Laporan Audit Kinerja BUMD Penyelenggara SPAM;
6) Indikator Kinerja KA: Pressure gauge dan data logger telah
dipasang dan dikalibrasi;
7) Indikator Kinerja KuA: jumlah sampel, titik pengambilan
sampel, dan laboratorium yang akan digunakan untuk uji
kualitas air, baik untuk pemeriksaan internal dan pemeriksaan
eksternal telah ditentukan.
b. Survei baseline untuk Indikator Kinerja ATR, EE, dan KA dapat
dilakukan minimal 1 bulan setelah pemasangan meter induk, kWh
meter dan pressure gauge atau transducer.
c. Semua peralatan pada poin a. harus sudah dikalibrasi atau
divalidasi dengan mekanisme pengakurasian lainnya
d. CPMU Hibah Air Minum (dibantu Tim Konsultan Manajemen
Teknis) melakukan pengecekan data persiapan baseline yang
disampaikan Pemerintah Daerah atau BUMD Penyelenggara
SPAM dan mengkoordinasikan pelaksanaan baseline dengan
Pemerintah Daerah atau BUMD Penyelenggara SPAM, dan Tim
konsultan baseline dan verifikasi yang ditugaskan;
e. Tim konsultan baseline melakukan pengecekan kembali data
persiapan baseline tersebut serta menyampaikan jadwal dan
personil yang ditugaskan dalam pelaksanaan baseline ke CPMU
Hibah Air Minum;
f. CPMU Hibah Air Minum menerbitkan surat pelaksanaan baseline
setelah diterbitkannya SPPh/SPPH;
g. Tim konsultan baseline bersama BUMD Penyelenggara SPAM
melakukan survei baseline untuk setiap indikator kinerja yang
telah ditentukan;
h. Tim konsultan baseline dan verifikasi menyusun berita acara
penetapan baseline yang disahkan oleh Tim konsultan baseline
dan verifikasi, Direktur BUMD Penyelenggara SPAM dan PIU;
Pemda / PIU / Konsultan

CPMU Hibah
PDAM Baseline dan
Air Minum
Verifikasi
Perbaikan Data
Tidak Memenuhi
Surat Permohonan
Penentuan Baseline beserta Pengecekan Data Persiapan Pengecekan Kembali Data
Penyampaian Data Baseline Persiapan Baseline
Persiapan Baseline
Persiapan Baseline: Penyampaian Jadwal &

(Penyiapan dokumen Rencana Personel Baseline Survey
Bisnis PDAM, Laporan Keuangan
PDAM teraudit & Laporan Audit
Kinerja PDAM-BPPSPAM;
Pemasangan & Kalibrasi Meter
Induk Produksi, kWh meter, Penerbitan Surat
Pressure Gauge/data logger; Pelaksanaan
Pelaksanaan
Penentuan laboratorium uji Baseline Survey
Baseline Survey
kualitas air)
Pelaksanaan dan
Monitoring/Pelaporan Penerbitan Berita Acara
Kegiatan PBG (Tata Kelola, Baseline beserta
Keuangan, Efisiensi Operasi, Lampirannya
Kualitas Pelayanan)
Gambar 3. Skema mekanisme baseline

2. Mekanisme Verifikasi
Verifikasi dilaksanakan oleh Tim Konsultan Verifikasi dan Tim
Konsultan Verifikasi yang disetujui oleh Ditjen Cipta Karya (cq.
CPMU Hibah Air Minum) dan akan di review Badan Pengawasan
Keuangan dan Pembangunan (BPKP) untuk mendapatkan
rekomendasi kelayakan pembayaran Hibah Air Minum Berbasis
Kinerja. Verifikasi dilakukan berdasarkan daftar kegiatan Program
Hibah AMBK yang dilakukan BUMD Penyelenggara SPAM dari hasil
survei baseline yang telah disetujui. Adapun alur pelaksanaan
verifikasi adalah sebagai berikut:
a. Setelah Program Hibah AMBK dilaksanakan, BUMD
Penyelenggara SPAM berkoordinasi dengan PIU dan mengajukan
surat permohonanan pelaksanaan verifikasi ke CPMU;
b. CPMU Hibah Air Minum melakukan koordinasi dengan PPMU,
BUMD Penyelenggara SPAM atau PIU dan Konsultan Baseline dan
Verifikasi untuk penjadwalan pelaksanaan verifikasi dan CPMU
akan menerbitkan Surat Pelaksanaan Verifikasi
c. Konsultan Baseline dan Verifikasi melaksanakan verifikasi untuk
menilai kelayakan dari pelaksanaan Program Hibah AMBK dan
akan menerbitkan Berita Acara Verifikasi beserta lampiran hasil
pelaksanaan verifikasi;
d. Konsultan Baseline dan Verifikasi menyampaikan Laporan Hasil
Verifikasi lengkap dengan lampirannya antara lain meliputi Berita
Acara Hasil Verifikasi beserta dokumen pendukung sesuai
pedoman kepada CPMU;
e. PIU berkoordinasi dengan BUMD Penyelenggara SPAM akan
menyampaikan surat permohonan pelaksanaan reviu verifikasi ke
BPKP perwakilan dengan melampirkan dokumen Laporan Hasil
Verifikasi dan Berita Acara Verifikasi beserta Lampirannya;
f. CPMU berkoordinasi dengan BPKP Pusat dalam hal menyiapkan
Kerangka Acuan Kerja untuk pelaksanaan reviu BPKP terhadap
Laporan Hasil Verifikasi;
g. BPKP Perwakilan melaksanakan reviu pelaksanaan verifikasi dan
menyampaikan hasil reviu verifikasinya ke PPMU ditembuskan ke
PIU, CPMU dan BPKP Pusat;
h. PPMU berdasarkan laporan hasil review BPKP dan laporan hasil
verifikasi konsultan, akan menyampaikan surat laporan hasil
pelaksanaan verifikasi kepada CPMU Hibah Air Minum, yang akan
digunakan sebagai dasar penerbitan rekomendasi teknis
pencairan hibah ke Kementerian Keuangan.
Pemda / PIU / Konsultan
CPMU Hibah
PDAM PPMU Baseline dan BPKP
Air Minum
Verifikasi
Surat Permohonan
Pengecekan Data Ajuan Pengecekan Kembali Data
Verifikasi beserta Data
Verifikasi Ajuan Verifikasi
Ajuan Verifikasi
Tidak Memenuhi
Perbaikan Data Penyampaian Jadwal &

Personel Verifikasi
Kegiatan PBG
(Tata Kelola/ Keuangan /
Efisiensi Operasi / Kualitas
Pelayanan)
Penerbitan
sudah terlaksana Pelaksanaan
Surat Pelaksanaan
Verifikasi
Verifikasi
Surat Permohonan Penerbitan Berita Acara

Pelaksanaan Review Verifikasi beserta
Verifikasi BPKP Lampirannya
Pelaksanaan
Review Verifikasi BPKP
Laporan
Review Verifikasi BPKP
Laporan & Rekomendasi Teknis

Rekomendasi untuk Kelayakan
Hasil Verifikasi Pencairan Dana Hibah
Gambar 4. Skema mekanisme Verifikasi

3. Ketentuan Khusus baseline Hibah Air Minum Berbasis Kinerja
Alur baseline Rencana Bisnis (RB) adalah:
1) Memeriksa kesesuaian RB dengan Permendagri 118 Tahun
2018;
2) Memeriksa kelengkapan pencantuman rencana kerja Program
Hibah AMBK dalam dokumen RB;
3) Memeriksa ketersediaan SOP, Tim Pelaksana, timeline dan
pembiayaan dalam dokumen RB;
4) Memeriksa kesiapan dokumen RKA yang dipersiapkan sebagai
bukti komitmen Pemerintah Daerah atau BUMD Penyelenggara
SPAM untuk melaksanakan RB;
1) Ketentuan Pelaksanaan Baseline:
a) baseline dilakukan berdasarkan volume air produksi selama
1 bulan yang tercatat dalam data logger meter induk produksi
dan energi yang digunakan berdasarkan tagihan listrik pada
sistem dan bulan yang sama;
b) baseline ditetapkan paling cepat 1 bulan setelah Meter Induk
dan/atau kWh meter terpasang;
c) Parameter yang ditetapkan dalam baseline untuk Indikator
Kinerja ATR adalah sebagai berikut:
Parameter Satuan Sumber Data
Volume Air m3 Volume air Produksi/Distribusi
Produksi/ selama 1 bulan* yang terekam pada
Distribusi Meter Induk Produksi/Distribusi.
Volume air m 3 Volume air terjual selama 1 bulan*,
terjual ditetapkan berdasar pada DRD
BUMD Penyelenggara SPAM, dan
koreksi DRD.
*dihitung pada bulan yang sama
Baseline Angka ATR ditetapkan dengan rumus:
Angka ATR (m3 ) = Volume Air Produksi/Distribusi (m3 ) −
Volume Air Terjual (m3 )
d) Parameter yang ditetapkan dalam baseline untuk Indikator
Kinerja EE adalah sebagai berikut:
Parameter Satuan Sumber Data
Volume Air yang m3 Volume air yang dipompa
dipompa selama 1 bulan* yang terekam
pada Meter Induk
Produksi/Distribusi.
Pemakaian energi kWh Pemakaian energi listrik dan
listrik pemakaian energi dari Genset
selama 1 bulan*, ditetapkan
berdasarkan tagihan listrik PLN.
*dihitung pada bulan yang sama
Baseline EE dengan menghitung SEC (Specific Energy
Consumption) yang ditetapkan berdasarkan rumus:
Pemakaian Energi Listrik (kWh)
SEC =
Volume Air Produksi (m3 )
e) Bilamana volume air produksi tidak tercatat pada Meter
Induk Produksi, maka volume air produksi diasumsikan
sama dengan rata-rata volume air produksi tercatat pada
minggu sebelumnya; Apabila tidak terekam pada Meter Induk
distribusi lebih dari 30 hari berturut- turut, maka volume air
distribusi di asumsikan 110% dari rata-rata volume air
distribusi tercatat pada minggu sebelumnya;
f) Bilamana volume air yang dipompakan tidak tercatat pada
Meter Pompa, maka volume air yang dipompakan dihitung
sama dengan rata-rata volume air yang dipompakan yang
tercatat pada minggu sebelumnya.
g) Pada area ATR yang air distribusinya diperoleh dengan
membeli air dari pihak ketiga untuk keperluan baseline,
monitoring dan verifikasi apabila data bulanan print out data
logger belum tersedia maka perhitungan volume air distribusi
dapat menggunakan data tagihan air yang dilengkapi dengan
dokumentasi foto pembacaan display meter air induk pada
saat stand awal dan stand akhir setiap bulan;
h) Apabila PDAM menggunakan kWh meter pembagi akibat kWh
meter PLN dipakai oleh lebih dari satu sistem pelayanan,
maka penggunaan kWh meter yang digunakan harus
memiliki sertifikat mutu (kalibrasi) sesuai yang ditetapkan.
Perhitungan dayanya dihitung berdasarkan total kWh meter
PLN yang tercatat dikurangi jumlah konsumsi kWh meter
yang dipakai.
2) Alur Pelaksanaan Baseline
Alur pelaksanaan baseline adalah sebagai berikut:
a) Memastikan Meter Induk Produksi dan/atau kWh meter
terpasang;
b) Memeriksa angka pada meter induk dan/atau kWh meter
yang terpasang;
c) Memeriksa data dari logger;
d) Memeriksa catatan volume air produksi, setelah penetapan
baseline;
e) Memeriksa catatan volume air terjual pada bulan yang
bersangkutan (DRD yang terkoreksi);
f) Memeriksa rekening listrik selama 3 (tiga) bulan terakhir;
1) Ketentuan Pelaksanaan Baseline:
a) Data biaya operasi dan pendapatan operasi mengacu pada
Laporan Keuangan BUMD Penyelenggara SPAM yang telah
di audit;
b) Data yang digunakan untuk perhitungan EP mengacu
pada Laporan Keuangan BUMD Penyelenggara SPAM yang
telah di audit;
c) Data acuan baseline dapat menggunakan data audit
laporan keuangan tahun buku pada saat pengajuan surat
minat program Hibah AMBK;
d) Data acuan baseline tersebut diatas harus disertai dengan
rencana kegiatan;
e) Data yang digunakan adalah data audit KAP yang mengacu
hitungan data rata-rata EP bulanan BUMD Penyelenggara
SPAM;
f) Rumus perhitungan Rasio Operasi (RO) yang digunakan
sesuai rumus perhitungan kinerja BPPSPAM adalah:
Biaya Operasi(I)
RO =
Pendapatan Operasi(II)
Keterangan:
(I) Biaya Operasi = Biaya Langsung + Biaya Admin dan
Umum
(II) Pendapatan Operasi = Pendapatan penjualan air +
Pendapatan non-air
g) Rumus perhitungan Efektivitas Penagihan (EP) yang

digunakan sesuai rumus perhitungan kinerja BPPSPAM
adalah:
Penerimaan DRD Tahun Berjalan(I)
EP =
Pendapatan DRD tahun berjalan(II)
Keterangan:
(I) Penerimaan DRD Tahun Berjalan = Penerimaan tahun
berjalan diperoleh dari rata-rata penerimaan bulan
berjalan dalam satu tahun
(II) Pendapatan DRD Tahun Berjalan = Pendapatan tahun
berjalan diperoleh dari rata-rata pendapatan bulan
berjalan dalam satu tahun
h) BUMD Penyelenggara SPAM harus memastikan audit KAP

sesuai dengan ketentuan;
i) Apabila nilai EP pada hasil audit >100% maka nilai yang
digunakan adalah tetap 100%;
j) BUMD Penyelenggara SPAM juga menyajikan data laporan
keuangan bulanan dan DRD sebagai alat pemantauan,
tetapi tidak digunakan sebagai dasar penentuan nilai
hibah;
k) Kegiatan survei baseline akan dilaksanakan oleh Tim
Konsultan Baseline yang disetujui oleh Ditjen Cipta Karya
(cq. CPMU Hibah Air Minum).
2) Alur Baseline Indikator Kinerja RO
Alur baseline RO sebagai berikut:
a) Melakukan konfirmasi data beban operasi dan data
pendapatan operasi tahun terakhir, dengan sumber data
laporan keuangan BUMD Penyelenggara SPAM hasil audit
KAP untuk tahun yang sama;
b) Melakukan review atas perhitungan RO oleh BUMD
Penyelenggara SPAM;
c) Melakukan review awal terhadap tingkat kecukupan tarif
untuk memberikan masukan kepada BUMD Penyelenggara
SPAM dan tim pendamping yang akan memberikan bantuan
teknis.
3) Alur Baseline Indikator Kinerja EP
Alur baseline EP adalah sebagai berikut:
a) Konfirmasi data jumlah rekening air yang ditagihkan (DRD)
dan jumlah penerimaan rekening air tahun terakhir, dengan
sumber data laporan keuangan BUMD Penyelenggara SPAM
hasil audit untuk tahun yang sama;
b) Melakukan review atas perhitungan EP untuk memastikan
penerimaan rekening tidak termasuk penerimaan atas
pembayaran tunggakan rekening tahun-tahun sebelumnya;
c) Memastikan nilai EP sebagai data baseline;
d) Melakukan review awal atas faktor yang mempengaruhi EP
bersama BUMD Penyelenggara SPAM untuk memberikan
masukan kepada BUMD Penyelenggara SPAM dan tim
pendamping.
1) Ketentuan Pelaksanaan Baseline Indikator Kinerja Kontinuitas
Aliran (KA)
a) Baseline KA ditetapkan minimal 1 bulan setelah pressure
gauge sesuai spesifikasi teknis yang telah ditetapkan
terpasang;
b) Area Pengukuran termasuk area program ATR;
c) Jumlah pressure data logger yang akan dipasang di lokasi
kegiatan Indikator Kinerja KA sekurang-kurangnya 5 buah
pressure data logger. Satu pressure data logger dapat
dipasang pada zona pelayanan atau area yang memiliki titik
kritis. Satu zona pelayanan terdiri dari 500-1000
Sambungan Pelanggan;
d) Data logger ditempatkan dengan mempertimbangkan profil
hidrolis, luas area pelayanan dan di pipa
retikulasi/distribusi;
e) Jam layanan sebesar 24 jam per hari dan tekanan sebesar
0,7 bar di jaringan distribusi tersier dengan toleransi:
1)) Maksimal 3 jam per hari waktu layanan off
2)) Tekanan minimal sebesar 0,3 bar di titik kritis di pipa
retikulasi/distribusi
3)) Dalam 1 bulan maksimal layanan off selama 6 hari
f) Apabila data tekanan pada pressure logger yang terpasang
tidak terekam pada data logger maka data tekanan
diasumsikan sama dengan nilai tekanan rata-rata pada jam
yang sama pada minggu sebelumnya. Apabila data tekanan
tidak terekam pada pressure data logger lebih dari 30 hari
berturut-turut, maka nilai tekanan di asumsikan 90% dari
rata-rata tekanan pada jam yang sama tercatat pada minggu
sebelumnya.
2) Alur Survei Baseline Indikator Kinerja KA
Alur baseline kontinuitas aliran adalah sebagai berikut:
a) Konfirmasi lokasi yang dipilih untuk kegiatan Indikator
Kinerja KA oleh BUMD Penyelenggara SPAM; (Lokasi
sebaiknya sama dengan lokasi Indikator Kinerja ATR);
b) Konfirmasi jumlah pelanggan yang telah mendapatkan
layanan pasokan air secara kontinu selama 24 jam dalam
sehari;
c) Menyusun laporan survei baseline yang berisi data baseline
dan daftar kelayakan rencana kegiatan peningkatan
kontinuitas aliran;
d) Data tekanan air akan diambil dari logger yang dipasang
pada tempat-tempat tertentu yang mewakili area yang
sedang di intervensi;
e) Data hasil analisis kontinuitas aliran pada satu bulan
pertama setelah pemasangan pressure gauge dan logger
akan dianggap sebagai data baseline yang mewakili
pencapaian tahun sebelumnya (N-1);
f) Melakukan konfirmasi jumlah pelanggan yang telah
mendapatkan layanan pasokan air secara kontinu selama
24 jam dalam sehari, yang didefinisikan dari jumlah
pelanggan yang mendapatkan layanan pengaliran air
dimana tekanan pada pipa retikulasi/distribusi sama
dengan atau lebih besar dari nilai yang telah disepakati.
3) Ketentuan Pelaksanaan Baseline Indikator Kinerja KuA:
a) Baseline Indikator Kinerja KuA ditetapkan dari hasil
pengambilan dan pengujian sampel air oleh pemeriksaan
internal dan eksternal yang dilakukan selama satu tahun
pertama pelaksanaan Program Hibah AMBK;
b) Jumlah sampel yang diambil dan diuji harus sesuai dengan
ketentuan PERMENKES;
c) Sampel dan parameter yang diuji harus benar dipastikan
sesuai dan memenuhi standar kualitas air menurut
PERMENKES;
d) Pemberian hibah didasarkan pada jumlah sampel yang
memenuhi persyaratan kualitas dibagi total jumlah sampel
yang diambil dikali alokasi hibah Indikator Kinerja KuA per
tahun;
4) Alur Baseline Indikator Kinerja KuA
Alur baseline Indikator Kinerja KuA sebagai berikut:
a) Melakukan konfirmasi ke BUMD Penyelenggara SPAM
(pengawasan internal) dan ke Dinas Kesehatan
(pengawasan eksternal) untuk penetapan frekuensi, jumlah,
lokasi dan jadwal pengambilan sampel air minum sistem
jaringan perpipaan BUMD Penyelenggara SPAM yang akan
dilakukan selama periode program pemantauan kualitas
air;
b) Melakukan konfirmasi ke BUMD Penyelenggara SPAM
(pengawasan internal) dan Dinas Kesehatan (pengawasan
eksternal) untuk penetapan laboratorium yang akan
digunakan dalam pemeriksaan kualitas sampel air selama
periode program. Profil Laboratorium tersebut harus
memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1)) Laboratorium yang terakreditasi;
2)) Dalam hal suatu kabupaten/kota tidak memiliki
laboratorium terakreditasi, maka digunakan
laboratorium pemerintah maupun laboratorium swasta
yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah sebagai
Laboratorium Pemeriksa Kualitas Air Minum dan
memiliki “Surat Penetapan Laboratorium Pemeriksa
Kualitas Air Minum” dari Bupati/Walikota dan masih
berlaku;
3)) Konfirmasi ke BUMD Penyelenggara SPAM (pengawasan
internal) dan Dinas Kesehatan (pengawasan eksternal)
untuk jenis parameter air yang akan diperiksa di
laboratorium dan standar kualitas air minum yang
harus dipenuhi untuk setiap parameter sesuai
Permenkes 492/2010 dan Permenkes 736/2010.
4. Pelaksanaan Verifikasi
1) Ketentuan Verifikasi Indikator Kinerja Rencana Bisnis (RB)
a) Pembahasan perbaikan dan pembaharuan RB dilakukan
bersama dengan Dewan Pengawas BUMD Penyelenggara
SPAM yang dibuktikan dengan Risalah Rapat;
b) Perbaikan dan pembaharuan RB harus sudah disetujui
oleh Dewan Pengawas BUMD Penyelenggara SPAM dan
disahkan oleh Bupati/Walikota/KPM/RUPS;
c) Perbaikan dan pembaharuan RB didasarkan pada realisasi
pelaksanaan per tahun;
d) Dalam hal BUMD Penyelenggara SPAM tidak dapat
menyampaikan bukti Laporan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan Risalah Rapat Dewan Pengawas
sebagaimana dimaksud pada angka b maka hibah
Komponen Tata Kelola tidak dapat dicairkan seluruhnya
sesuai ketentuan.
2) Alur Verifikasi Indikator Kinerja RB
Verifikasi terhadap Indikator Kinerja RB dilakukan pada akhir
tahun buku atau akhir tahun sebelum pelaksanaan program,
dengan lingkup kegiatan sebagai berikut:
a) Memastikan bahwa RB sudah mencantumkan rencana
kegiatan, SOP, Tim pelaksana, dan sumber pembiayaan
(utamanya dari APBD dan BUMD Penyelenggara SPAM)
Program Hibah AMBK;
b) Memastikan RB sudah diperbarui dan RKA telah disusun
dan disahkan oleh Bupati/Walikota;
c) Pada setiap akhir tahun memeriksa realisasi pelaksanaan
kegiatan-kegiatan yg direncanakan dalam RB. Pemeriksaan
terhadap realisasi pelaksanaan dilakukan pada setiap akhir
tahun, dengan cara:
1)) Memeriksa laporan pelaksanaan kegiatan bulanan yang
disusun oleh BUMD Penyelenggara SPAM, baik fisik
maupun keuangan;
2)) Memeriksa dokumen pendukung pelaksanaan kegiatan,
a.l. kontrak-kontrak/perjanjian dengan pihak lain;
3)) Merekapitulasi jumlah pelaksanaan kegiatan
dibandingkan dengan jumlah rencana kegiatan dalam
RB (jumlah dan biaya program);
4)) Apabila seluruh kegiatan Program Hibah AMBK dalam
RB telah dilaksanakan namun dengan biaya yang lebih
rendah atau lebih tinggi dari biaya yang dianggarkan
RKA, maka Pemerintah Daerah akan memperoleh hibah
sesuai ketentuan.
d) Memastikan bahwa dokumen RB telah diperbaharui
berdasarkan kegiatan-kegiatan yang telah dilaksanakan;
1) Ketentuan Verifikasi
a) Verifikasi dapat dilakukan setiap 3/6/9/12 bulan;
b) Data volume air produksi diverifikasi pada tanggal yang
sama dengan tanggal penetapan baseline;
c) Verifikasi dilakukan terhadap parameter yang sama dengan
baseline;
d) Bilamana volume air produksi tidak tercatat pada Meter
Induk Produksi, maka volume air produksi di asumsikan
sama dengan rata-rata volume air produksi tercatat pada
minggu sebelumnya. Dan bilamana tidak tercatat pada
Meter Induk Produksi lebih dari 30 hari berturut-turut,
maka volume air produksi di asumsikan 110% dari rata-rata
volume air produksi tercatat pada minggu sebelumnya;
e) Bilamana volume air yang dipompakan tidak tercatat pada
meter pompa, maka volume air yang dipompakan di hitung
sama dengan rata-rata volume air yang dipompakan yang
tercatat pada minggu sebelumnya. Dan bilamana tidak
tercatat pada meter pompa lebih dari 30 hari berturut-turut,
maka volume air yang dipompakan di hitung 80% dari rata-
rata volume air yang dipompakan yang tercatat pada minggu
sebelumnya (memperhatikan data tekanan dan konsumsi
listrik);
f) Bilamana volume air yang masuk sistem distribusi tidak
tercatat pada meter induk distribusi, maka volume air yang
masuk sistem distribusi dihitung sama dengan rata-rata
volume air yang masuk sistem distribusi yang tercatat pada
minggu sebelumnya. Dan bilamana tidak tercatat pada
meter induk distribusi lebih dari 30 hari berturut-turut,
maka volume air yang masuk sistem distribusi di hitung
110% dari rata-rata volume air yang masuk sistem
distribusi yang tercatat pada minggu sebelumnya;
g) BUMD Penyelenggara SPAM menyampaikan laporan
bulanan sesuai format, sebagai dasar melakukan verifikasi.
2) Alur Verifikasi Efisiensi Operasi
Alur verifikasi Efisiensi Operasi sebagai berikut:
a) Memastikan meter induk dan/atau kWh meter berfungsi;
b) Memeriksa angka pada meter induk dan/atau kWh meter;
c) Memeriksa data volume air produksi (m3/bln) dari logger;
d) Memeriksa catatan volume air terjual per bulan (DRD yang
terkoreksi);
e) Memeriksa rekening listrik selama 3 (tiga) bulan terakhir;
1. Ketentuan pelaksanaan verifikasi sama dengan ketentuan
pada pelaksanaan baseline.
2. Alur Verifikasi Indikator Kinerja Rasio Operasi (RO)
Alur verifikasi Indikator Kinerja RO sebagai berikut:
a) Verifikasi terhadap Indikator Kinerja RO dilakukan pada
akhir tahun buku (N) atau akhir tahun-1 pelaksanaan
program;
b) Memeriksa RO dengan memastikan dan menilai:
1)) Jumlah beban operasi: sesuai dengan catatan jumlah
beban operasi yang tertera di dalam laporan laba/rugi;
2)) Jumlah pendapatan operasi: sesuai dengan catatan
jumlah pendapatan operasi yang tertera di dalam
laporan laba/rugi;
c) Menghitung RO dan menghitung selisih RO pada saat
verifikasi dengan data baseline (baik berupa kenaikan
maupun penurunan);
d) Menentukan penurunan RO masuk kedalam salah satu dari
5 kategori penurunan RO dan besaran hibah yang akan
diperoleh.
3. Alur Verifikasi Indikator Kinerja Efektivitas Penagihan (EP)
Alur verifikasi Indikator Kinerja EP sebagai berikut:
a) Menilai kelayakan kegiatan Indikator Kinerja EP antara lain
dengan memastikan dan menilai:
1)) Data jumlah rekening air yang ditagihkan (DRD) yang
diterbitkan oleh BUMD Penyelenggara SPAM untuk satu
(1) tahun buku;
2)) Pendapatan penjualan air dalam Laporan Rugi/Laba
BUMD Penyelenggara SPAM – harus sama dengan
jumlah DRD;
3)) Jumlah penerimaan rekening air, khusus untuk
rekening air terkait DRD yang terbit tahun ini sama
dengan yang tertera di dalam Laporan Arus Kas;
b) Melakukan pengecekan kebenaran EP;
c) BUMD Penyelenggara SPAM juga menyajikan data laporan
keuangan bulanan dan DRD sebagai alat pemantauan,
tetapi tidak digunakan sebagai dasar penentuan nilai hibah;
d) Membandingkan parameter EP sesuai hasil survei baseline
dengan kondisi pada saat verifikasi dan menentukan
kenaikan EP yang dicapai;
e) Memeriksa bahwa kenaikan EP menghasilkan kenaikan
jumlah rupiah penerimaan rekening air yang konsisten pada
tahun berjalan;
f) Memeriksa bahwa kenaikan jumlah rupiah penerimaan
rekening air pada tahun tersebut dibuktikan dengan adanya
peningkatan nilai EP.
1) Ketentuan pelaksanaan verifikasi Indikator Kinerja KA dan KuA
sama dengan baseline.
2) Alur Verifikasi Indikator Kinerja Kontinuitas Aliran (KA)
Alur Verifikasi Indikator Kinerja KA sebagai berikut:
a) Menilai kelayakan kegiatan Indikator Kinerja KA ke
pelanggan BUMD Penyelenggara SPAM;
b) Dokumen yang diperlukan untuk perhitungan KA antara
lain adalah data tekanan air di lokasi yang telah ditetapkan
dan dipasang pressure gauge/data logger (print out data
logger);
c) Memastikan lokasi kegiatan peningkatan KA sesuai dengan
lokasi yang ditetapkan dalam survei baseline;
d) Memastikan letak Pressure Gauge sesuai dengan letak pada
saat baseline;
e) Melakukan cek jumlah pelanggan yang telah mendapatkan
KA selama 24 jam dalam sehari.
3) Alur Verifikasi Indikator Kinerja Kualitas Air (KuA)
Alur verifikasi Indikator Kinerja KuA sebagai berikut:
a) Mendapatkan data pengambilan sampel dan hasil
pemeriksaan laboratorium terhadap sampel dari
pemeriksaan internal (oleh BUMD Penyelenggara SPAM)
dan dari pemeriksaan eksternal (oleh Dinas Kesehatan) per
tahun (12 bulan) selama periode pelaksanaan Program
Hibah AMBK;
b) Melakukan verifikasi kelayakan pemantauan kualitas air
adalah:
1)) Dokumen yang diperlukan untuk perhitungan volume
hibah Indikator Kinerja KuA antara lain adalah data
jumlah penduduk yang dilayani oleh BUMD
Penyelenggara SPAM (dari Laporan Bulanan BUMD
Penyelenggara SPAM) serta data pengambilan sampel
oleh pemeriksaan internal dan oleh pemeriksaan
eksternal serta hasil uji laboratorium dari setiap
sampel yang diambil tersebut;
2)) Memastikan lokasi kegiatan Indikator Kinerja KuA
sesuai dengan lokasi yang ditetapkan di survei
baseline;
3)) Memastikan laboratorium yang digunakan untuk
pemeriksaan kualitas sampel air sesuai dengan
laboratorium yang ditetapkan di survei baseline;
4)) Meneliti kesesuaian frekuensi, jumlah pengambilan
sampel, dan jenis parameter air sesuai dengan
ketentuan dalam Peraturan Menteri Kesehatan
no.736/MENKES/PER/VI/2010 yang digunakan bagi
pengawasan internal dan pengawasan eksternal untuk
air minum sistem jaringan perpipaan;
5)) Meneliti hasil pemeriksaan kualitas dari sampel air
yang diperiksa di laboratorium sesuai dengan
ketentuan dalam Peraturan Menteri Kesehatan
no.492/MENKES/PER/V/2010.
J. MEKANISME PERHITUNGAN VOLUME HIBAH

1. Komponen Tata Kelola
Tidak diaplikasikan. (Nilai Hibah Indikator Kinerja RB dihitung
berdasarkan ketentuan pada huruf E angka 2 Besaran Dana Hibah).
2. Komponen Efisiensi Operasi
a. Indikator Kinerja Air Tak Berekening (ATR)
1) Volume hibah yang diperhitungkan adalah besarnya perubahan
penurunan volume ATR dalam satu satuan waktu dibandingkan
Volume ATR yang disepakati sebagai data baseline ATR;
2) Penurunan ATR akan diakui bila Volume Air Yang Terjual pada
periode yang sama meningkat atau setidak-tidaknya tidak
menurun dibandingkan dengan data baseline;
3) Volume penurunan ATR dihitung secara kumulatif untuk
periode tertentu;
4) Dokumen Yang Diperlukan untuk perhitugan penurunan ATR:
a) Data baseline;
b) Data volume air produksi (print out data logger);
c) Data volume air terjual (print out DRD dan koreksi DRD);
d) Laporan Bulanan Indikator Kinerja ATR yang telah
diverifikasi (format terlampir).
b. Indikator Kinerja Efisiensi Energi (EE)
1) Volume hibah yang diperhitungkan adalah dengan mengalikan
selisih SEC pada periode tertentu dengan SEC hasil baseline
dengan volume air yang dipompakan pada periode tertentu;
2) Volume penurunan pemakaian energi dihitung secara
kumulatif untuk periode tertentu;
3) Dokumen Yang Diperlukan untuk perhitugan penurunan ATR
a) Data baseline;
b) Data volume air yang dipompakan (print out data logger);
c) Rekening Listrik PLN yang mencantumkan pemakaian listrik
PLN;
d) Data pemakaian energi listrik dari kWh meter Genset;
e) Laporan Bulanan Indikator Kinerja EE yang telah diverifikasi
(format terlampir).
3. Komponen Keuangan
a. Indikator Kinerja Rasio Operasi (RO)
1) Volume hibah untuk Indikator Kinerja RO merupakan
persentase yang ditetapkan dari kategori penurunan rasio
operasi yang dapat dicapai dalam satu satuan waktu (1 Tahun);
2) Penurunan RO diperhitungkan dari besarnya RO dalam satu
satuan waktu (1 Tahun) dibandingkan dengan RO yang
disepakati sebagai data baseline;
3) Dokumen yang diperlukan untuk perhitungan penurunan RO
antara lain adalah data biaya operasi dan data pendapatan
operasi (dari laporan laba rugi dalam Laporan Keuangan BUMD
Penyelenggara SPAM yang telah diaudit).
b. Indikator Kinerja Efektivitas Penagihan (EP)
1) Volume hibah untuk Indikator Kinerja EP merupakan
persentase yang ditetapkan dari kategori peningkatan EP yang
dapat dicapai dalam satu satuan waktu;
2) Peningkatan EP diperhitungkan dari besarnya EP dalam satu
satuan waktu dibandingkan dengan EP yang disepakati
sebagai data baseline;
3) Dokumen yang diperlukan untuk perhitungan peningkatan EP
antara lain adalah data pendapatan rekening air dan data
penerimaan rekening air (dari laporan arus kas dalam Laporan
Keuangan BUMD Penyelenggara SPAM yang telah diaudit).
4. Komponen Kualitas Layanan
a. Indikator Kinerja Kontinuitas Aliran (KA)
1) Volume hibah untuk Indikator Kinerja KA merupakan
persentase yang ditetapkan dari fungsi tekanan dan jam
layanan yang memenuhi ketentuan layanan 24 jam sehari;
2) Ketentuan pengukuran volume tekanan dan jam layanan yang
memenuhi ketentuan layanan 24 jam sehari adalah minimum
tekanan di titik kritis retikulasi/distribusi adalah 0,3 bar, dan
jam layanan dalam sehari yang memenuhi ketentuan tekanan
minimum 0,3 bar tersebut adalah minimum 21 jam sehari.
b. Indikator Kinerja Kualitas Air (KuA)
1) Nilai volume hibah Indikator Kinerja KuA dihitung dari Jumlah
sampel yang memenuhi persyaratan kualitas dibagi total
jumlah sampel yang diambil dikali alokasi hibah kualitas air;
2) Jumlah sample air tersebut merupakan jumlah sample air yang
diambil oleh pemeriksaan internal (dilakukan oleh BUMD
Penyelenggara SPAM) dan pemeriksaan eksternal (dilakukan
oleh Dinas Kesehatan) dan diuji parameter wajibnya yaitu 6
parameter fisik (bau, warna, total zat padat terlarut/TDS,
kekeruhan, rasa, suhu), 2 parameter mikrobiologi (E. Coli, total
bakteri koliform), sisa khlor dan 8 parameter kimia an-organik
yang berhubungan langsung dengan kesehatan (arsen,
fluoride, total kromium, cadmium, nitrit, nitrat, sianida,
selenium).
3) Apabila jumlah sampel air yang harus diambil dan diuji
parameter wajibnya tidak sesuai dengan ketentuan Permenkes
736/2010, maka nilai hibah untuk Indikator Kinerja KuA tidak
dapat dicairkan. Namun, Pemerintah Daerah akan
mendapatkan dana hibah sebesar 30% dari total alokasi dana
hibah Indikator Kinerja KuA sebagai insentif.
K. MEKANISME PENCAIRAN DANA HIBAH

Pencairan Dana Hibah dilakukan dengan mekanisme sebagai berikut:
1. Bupati/Walikota mengajukan Surat Permohonan Pencairan Dana
Hibah kepada Kementerian Keuangan dengan mengacu pada
rekomendasi teknis yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Cipta
Karya cq. CPMU Hibah Air Minum;
2. Bupati/Walikota mengajukan surat pemohonan pencairan dana
hibah kepada Kementerian Keuangan cq. DJPK dan wajib
melampirkan rangkuman dokumen pelaksanaan kegiatan yang
meliputi:
a. Kelengkapan Dokumen Syarat Pengajuan Rekomendasi Teknis
CPMU:
1) Laporan Hasil Verifikasi Konsultan beserta Berita Acara
Verifikasi dan lampirannya
2) Laporan Reviu BPKP atas Laporan hasil Verifikasi Konsultan
3) Surat Rekomendasi Teknis PPMU kepada CPMU
b. Kelengkapan Dokumen administrasi:
1) Surat Rekomendasi Teknis Pencairan Hibah Ditjen Cipta Karya
c.q CPMU;
2) Surat Permohonan Pencairan Hibah yang ditandatangani oleh
Bupati/Walikota;
3) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) oleh
Bupati/Walikota, dan apabila dikuasakan maka dilengkapi
dengan surat kuasa bermaterai;
4) Berita Acara Pembayaran
5) Salinan DPA, Rekap SP2D dan SP2D tahun pelaksanaan atas
penyertaan modal Pemerintah Daerah kepada BUMD
Penyelenggara SPAM;
6) Salinan perda terkait penyertaan modal yang berlaku;
7) Laporan pelaksanaan Program Hibah AMBK;
8) Salinan Rekening Koran Rekening Kas Umum Daerah (RKUD);
9) Melampirkan dokumen Rekapitulasi SP2D PMPD yang
ditandatangani oleh BUD/Kepala BPKAD pada pengaturan
Kelengkapan Dokumen Administrasi untuk merinci PMPD
yang telah dicairkan untuk program Hibah AMBK
10) Dokumen terkait lainnya.
3. Tata Cara penyaluran dana Hibah Air Minum dilakukan melalui
mekanisme APBN dan APBD dan akan diatur dalam Perjanjian
Penerusan Hibah (PPH) atau Perjanjian Hibah Daerah (PHD), dan
sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor:
224/PMK.07/2017 tentang Hibah Dari Pemerintah Pusat kepada
Pemerintah Daerah.
Kegiatan PBG (tata kelola /
Kepala Daerah keuangan / esiensi operasi /
kualitas pelayanan)
Terlaksana & Berhasil
PDAM
Pengajuan
Pengajuan Permohonan Permohonan
Pencairan Hibah Verifikasi
Pemda PIU
PPMU Verifikasi
DJCK Rekomendasi
Pencairan Dana
CPMU Hibah
Pencairan Dana
Kementerian Keuangan Hibah
Gambar 5. Skema Mekanisme Pencairan Dana

4. Pembayaran Hibah didasarkan pada pencapaian kinerja yang telah
diverifikasi, dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. Apabila besaran Hibah yang dihitung berdasarkan pencapaian
kinerja yang sudah diverifikasi jumlahnya masih di bawah nilai
yang tercantum dalam SPPh, maka Hibah dibayarkan sesuai
dengan perhitungan besaran Hibah sesuai pencapaian kinerja;
b. Apabila besaran Hibah yang dihitung berdasarkan pencapaian
kinerja yang sudah diverifikasi jumlahnya lebih besar daripada
nilai yang tercantum dalam SPPh, maka total Hibah atau Hibah
kumulatif yang bisa dibayarkan maksimal sebesar nilai SPPh;
c. Apabila besaran Hibah yang dihitung berdasarkan pencapaian
kinerja yang sudah diverifikasi secara kumulatif jumlahnya
masih di bawah nilai yang tercantum dalam SPPh, namun
jumlah PMPD yang ditransfer belum memenuhi ketentuan
Bagian F. mengenai PMPD dalam hal besaran PMPD tidak boleh
lebih rendah dari jumlah hibah yang diusulkan, maka total
Hibah atau Hibah kumulatif yang bisa dibayarkan maksimal
sebesar jumlah PMPD yang sudah ditransfer;
d. Penyaluran Hibah dapat dilakukan secara triwulanan dalam
periode satu tahun anggaran.
5. Simulasi perhitungan nilai Hibah dan Jumlah Hibah yang
dibayarkan berdasarkan besaran PMPD, nilai PPH dan pencapaian
kinerja yang telah diverifikasi sebagai berikut:
I. Skenario-1: PMPD yang ditransfer = SPPh; Pencapaian kinerja = SPPh; Pencapaian kinerja = PMPD yang ditransfer
1.a) Plafon hibah, PMPD, dan SPPh/PPH
Plafon Hibah (Rp) 12.000.000.000 *)
Komitmen PMPD (Rp) 12.500.000.000
SPPh/PPH (Rp) 12.000.000.000
PMPD cair (Transfer sekaligus) 12.000.000.000
1.b) Alokasi Hibah

% Alokasi Alokasi Hibah (Rp)
No Indikator Hibah (thd Total (Rp)
Kinerja plafon) Th-1 Th-2
1 RB 20% 2.400.000.000 2.400.000.000
2 RO 7,50% 450.000.000 450.000.000 900.000.000
3 EP 7,50% 450.000.000 450.000.000 900.000.000
4 KuA 15% 900.000.000 900.000.000 1.800.000.000
5 ATR 20% 1.200.000.000 1.200.000.000 2.400.000.000
6 EE 15% 900.000.000 900.000.000 1.800.000.000
7 KA 15% 900.000.000 900.000.000 1.800.000.000
Total 100% 7.200.000.000 4.800.000.000 12.000.000.000
1.c) Perhitungan Nilai Hibah

Pencapaian Kinerja Th-1 Pencapaian Kinerja Th-2 Total Nilai Hibah
Indikator Pengukuran
No Nilai Nilai Hibah Nilai Nilai Hibah atas Pencapaian Keterangan
Kinerja kinerja
Pencapaian (Rp) Pencapaian (Rp) Kinerja (Rp)
Memenuhi Asumsi target
1 RB 100% 720.000.000 100% 1.680.000.000 2.400.000.000 ketentuan (1) kinerja tercapai
dan (2) **) semua
2 RO 100% 450.000.000 100% 450.000.000 900.000.000
3 EP 100% 450.000.000 100% 450.000.000 900.000.000
4 KuA :
- Pemenuhan 100% sesuai
100% 270.000.000 100% 270.000.000 540.000.000
jumlah sampel ketentuan ***)
- Pemenuhan 100%
100% 630.000.000 100% 630.000.000 1.260.000.000
kualitas air memenuhi
Indikator Pengukuran
No Nilai Nilai Hibah Nilai Nilai Hibah atas Pencapaian Keterangan
Kinerja kinerja
ketentuan ***)
ATR (m3
air yg
5 400.000 1.200.000.000 400.000 1.200.000.000 2.400.000.000
diselamatkan)
EE (kWh yang
6 1.800.000 900.000.000 1.800.000 900.000.000 1.800.000.000
dihemat)
100% SR di
7 KA 100% 900.000.000 100% 900.000.000 1.800.000.000 lokasi terpilih
terlayani 24 jam
Total 5.520.000.000 6.480.000.000 12.000.000.000
Jumlah Hibah yang Dibayarkan 5.520.000.000 6.480.000.000 12.000.000.000 Nilai Hibah
Jumlah hibah kumulatif yang dibayarkan (Rp) 12.000.000.000 dapat
dibayarkan
penuh karena
jumlah transfer
PMPD lebih
besar atau
sama dengan
nilai plafon
alokasi hibah
II. Skenario-2: PMPD yang ditransfer < SPPh; Pencapaian kinerja = SPPh; Pencapaian kinerja = PMPD yang ditransfer
Plafon Hibah (Rp) 12.000.000.000 *)
SPPh/PPH (Rp) 12.000.000.000
PMPD cair 8.000.000.000
2.b) Alokasi Hibah

Indikator % Alokasi Hibah Alokasi Hibah (Rp)
No Total (Rp)
Kinerja (terhadap plafon) Th-1 Th-2
1 RB 20% 2.400.000.000 2.400.000.000
2 RO 7,50% 450.000.000 450.000.000 900.000.000
3 EP 7,50% 450.000.000 450.000.000 900.000.000
4 KuA 15% 900.000.000 900.000.000 1.800.000.000
5 ATR 20% 1.200.000.000 1.200.000.000 2.400.000.000
6 EE 15% 900.000.000 900.000.000 1.800.000.000
7 KA 15% 900.000.000 900.000.000 1.800.000.000
Total 100% 7.200.000.000 4.800.000.000 12.000.000.000

Pengukuran
No Indikator Kinerja Nilai Nilai Hibah Nilai Nilai Hibah atas Pencapaian Keterangan
kinerja
Memenuhi
1 RB 100% 720.000.000 100% 1.680.000.000 2.400.000.000 ketentuan (1)
dan (2) **)
2 RO 100% 450.000.000 100% 450.000.000 900.000.000
3 EP 100% 450.000.000 100% 450.000.000 900.000.000 Asumsi target
4 KuA: kinerja tercapai
- Pemenuhan 100% sesuai semua
100% 270.000.000 100% 270.000.000 540.000.000
jumlah sample ketentuan ***)
100%
- Pemenuhan
100% 630.000.000 100% 630.000.000 1.260.000.000 memenuhi
kualitas air
ketentuan ***)
Pengukuran
No Indikator Kinerja Nilai Nilai Hibah Nilai Nilai Hibah atas Pencapaian Keterangan
kinerja
ATR (m3 air yg
5 400.000 1.200.000.000 400.000 1.200.000.000 2.400.000.000
diselamatkan)
EE (kWh yang
6 1.800.000 900.000.000 1.800.000 900.000.000 1.800.000.000
dihemat)
100% SR di
lokasi terpilih
7 KA 100% 900.000.000 100% 900.000.000 1.800.000.000
terlayani 24
jam
Total 5.520.000.000 6.480.000.000 12.000.000.000
Jumlah Hibah yang Dibayarkan 5.520.000.000 2.480.000.000 8.000.000.000 Nilai hibah
Jumlah hibah kumulatif yang dibayarkan (Rp) 8.000.000.000 sesuai alokasi
plafon tidak
dapat
dibayarkan
dengan penuh
melainkan
sesuai jumlah
transfer PMPD.
Adapun alokasi
penyaluran
hibah sebagai
berikut:
- Tahun
pertama dapat
dibayarkan
penuh sesuai
nilai capaian
- Tahun kedua
dan atau
berikutnya,
dibayarkan
sesuai dengan
sisa nilai
transfer PMPD
III. Skenario-3: PMPD yang ditransfer > SPPh; Pencapaian kinerja < PMPD yang ditransfer ; Pencapaian kinerja = SPPh
Plafon Hibah (Rp) 12.000.000.000 *)
SPPh/PPH (Rp) 8.000.000.000
PMPD cair 10.000.000.000
3.b) Alokasi Hibah

Indikator % Alokasi Hibah Alokasi Hibah (Rp)
No Total (Rp)
Kinerja (terhadap plafon) Th-1 Th-2
1 RB 20% 2.400.000.000 2.400.000.000
2 RO 7,50% 450.000.000 450.000.000 900.000.000
3 EP 7,50% 450.000.000 450.000.000 900.000.000
4 KuA 15% 900.000.000 900.000.000 1.800.000.000
5 ATR 20% 1.200.000.000 1.200.000.000 2.400.000.000
6 EE 15% 900.000.000 900.000.000 1.800.000.000
7 KA 15% 900.000.000 900.000.000 1.800.000.000
Total 100% 7.200.000.000 4.800.000.000 12.000.000.000

Pengukuran
No Indikator Kinerja Nilai Nilai Nilai Hibah atas Pencapaian Keterangan
Nilai Hibah (Rp) kinerja
Pencapaian Pencapaian (Rp) Kinerja (Rp)
Memenuhi Asumsi tidak
1 RB 100% 720.000.000 100% 1.680.000.000 2.400.000.000 ketentuan (1) semua target
dan (2) **) kinerja diikuti,
2 RO 100% 450.000.000 100% 450.000.000 900.000.000 disesuaikan
Tdk dengan rencana
3 EP - - - - -
mengikuti EP kerja masing-
4 KuA: masing BUMD.
100% sesuai Sehingga nilai
- Pemenuhan SPPH dibawah
100% 270.000.000 100% 270.000.000 540.000.000 ketentuan
jumlah sample Komitmen PMPD
***)
Pengukuran
No Indikator Kinerja Nilai Nilai Nilai Hibah atas Pencapaian Keterangan
Nilai Hibah (Rp) kinerja
Pencapaian Pencapaian (Rp) Kinerja (Rp)
100% ataupun Alokasi
- Pemenuhan memenuhi Plafon Hibah
100% 630.000.000 100% 630.000.000 1.260.000.000
kualitas air ketentuan
***)
ATR (m3 air yg
5 400.000 1.200.000.000 400.000 1.200.000.000 2.400.000.000
diselamatkan)
EE (kWh yang Tidak
6 - - - - -
dihemat) mengikuti EE
100% SR di
lokasi terpilih
7 KA 100% 900.000.000 100% 900.000.000 1.800.000.000
terlayani 24
jam
Total 4.170.000.000 5.130.000.000 9.300.000.000
Jumlah Hibah yang Dibayarkan 4.170.000.000 3.830.000.000 8.000.000.000 Nilai hibah sesuai
Jumlah hibah kumulatif yang dibayarkan (Rp) 8.000.000.000 alokasi plafon
tidak dapat
dibayarkan
dengan penuh
melainkan sesuai
nilai maksimal
SPPH (walaupun
transfer PMPD
melebihi SPPH).
Adapun alokasi
penyaluran hibah
sebagai berikut:
- Tahun pertama
dapat dibayarkan
penuh sesuai nilai
capaian
- Tahun kedua
dan atau
berikutnya,
dibayarkan sesuai
dengan sisa nilai
SPPH
Keterangan:
*) Untuk BUMD Penyelenggara SPAM dengan jumlah sambungan rumah ≥45.000 sambungan rumah nilai palfon hibahnya sebesar Rp 12 Milyar, jika jumlah
sambungan <45.000 nilai plafon hibahnya sebesar Rp 10 Milyar.
**) (1) Rencana Bisnis yang telah mencantumkan Program Hibah AMBK untuk seluruh komponen yang akan diikuti serta pembiayaannya (APBD dan/atau
BUMD Penyelenggara SPAM), Standar Operasional;
(2) Dalam hal Program Hibah AMBK yang tercantum dalam Rencana Bisnis sebagaimana dimaksud angka 1) di atas telah direalisasikan dan telah dilakukan
pembaruan Rencana Bisnis berdasarkan.
***) Sesuai Ketentuan Permenkes 492/2010 dan Permenkes 736/2010.
L. MEKANISME PELAPORAN, PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Pelaporan dilaksanakan oleh setiap unit di tingkat Pusat, Provinsi dan
kabupaten/kota sebagaimana diuraikan tentang organisasi pengelola.
1. Pelaporan
Pelaporan dilaksanakan oleh setiap unit di tingkat Pusat, Provinsi
dan kabupaten/kota sebagaimana diuraikan tentang organisasi
pengelola.
a. PIU atau BUMD Penyelenggara SPAM harus menyerahkan laporan
bulanan masing-masing indikator kinerja dalam Program Hibah
AMBK;
b. Laporan Bulanan Program Hibah AMBK dibuat sesuai dengan
Format Laporan Bulanan.
2. Pemantauan
Pemantauan aspek teknis dilakukan melalui Konsultan Manajemen
Teknis yang ditunjuk CPMU. Kegiatan pemantauan yang dilakukan
PPMU (per provinsi) dan CPMU (nasional), antara lain:
a. Kemajuan pekerjaan dan kualitas hasil pekerjaan sesuai skema
program setiap enam bulan sekali;
b. Pelaporan hasil pelaksanaan program hibah.
3. Evaluasi
Evaluasi yang akan dilakukan pemerintah terhadap kinerja
pelaksanaan kegiatan yang akan dilaksanakan tiap semester
dan/atau Midterm review yang akan digunakan sebagai bahan
pertimbangan untuk penyesuaian besaran dana Hibah. Kegiatan
yang dievaluasi antara lain:
a. Besaran nilai dari hasil kinerja yang dicapai;
b. Status pencairan PMPD kepada BUMD Penyelenggara SPAM.
M. FORMAT SURAT KELENGKAPAN DOKUMEN
1. Surat Pernyataan Minat Pemda
BUPATI/WALIKOTA ........
Nomor : .............. Kabupaten/Kota ...,..... 20..

Lampiran : ..............
Hal : Pernyataan Minat dalam Program Hibah Air Minum Berbasis
Kinerja (AMBK)
Kepada Yth.
Direktur Jenderal Cipta Karya
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jl. Pattimura No. 20, Kebayoran Baru
Jakarta Selatan 12110
(Kalimat pembuka Pemda yang pernah diundang dalam sosialisasi Program Hibah
Air Minum Berbasis Kinerja):
Menindaklanjuti Lokakarya Peminatan Program Hibah AMBK

di............tanggal............, serta melengkapi surat kami tertanggal (bila sudah
pernah kirim) .......................................,
(Kalimat pembuka bagi Pemda yang mendapat informasi mengenai Program Hibah
Air Minum Berbasis Kinerja dari sumber lain):
Berkenaan dengan informasi yang kami peroleh dari ........ mengenai adanya
Program Hibah AMBK, dengan ini kami sampaikan minat dan kesanggupan
Pemerintah Kabupaten/Kota .......... untuk mengikuti Program Hibah AMBK
tersebut,
dan bersedia mengalokasikan dana APBD/APBD-P (*) DPAD TA ..... sebesar Rp
..................... (........ Rupiah), dan TA ….. sebesar Rp ………. (……Rupiah) untuk
membiayai pelaksanaan Program Hibah AMBK tersebut dan mengalokasikan
kembali dana hibah untuk pengembangan SPAM, serta bersedia untuk
meningkatkan kesetaraan gender dalam pengelolaan air minum.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Bupati/Walikota ..............
........................................
Tembusan kepada Yth. :

1. Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum, Ditjen Cipta Karya;
2. Direktur Pembiayaan dan Transfer Non Dana Perimbangan, DJPK, Kemenkeu;
3. Ketua DPRD Kab/Kota ...................;
4. Ketua CPMU Program Hibah Air Minum;
5. Kepala BAPPEDA Kab/Kota …………;
6. Direktur/Direktur Utama (sesuai nomenklatur) BUMD Penyelenggara SPAM
Kab/Kota ......;
(*) dalam hal akan dialokasikan di APBD-P, mohon dapat dilengkapi dengan surat persetujuan
DPRD.
2. Surat keterangan dari Ketua DPRD kabupaten/kota kepada Direktur
Jenderal Cipta Karya
KOP DPRD KABUPATEN/KOTA
SURAT PERNYATAAN
PERATURAN DAERAH PENYERTAAN MODAL PEMERINTAH DAERAH
Yang bertanggungjawab di bawah ini.

Nama : ..............
Jabatan : Ketua DPRD Kabupaten/Kota
Dengan ini menyatakan bahwa Peraturan Daerah Penyertaan Modal Pemerintah

Daerah kepada ............... (BUMD Penyelenggara SPAM kabupaten/kota terkait)
sedang dalam proses dan akan diterbitkan selambat-lambatnya pada bulan .... ....
tahun 20..*)
Demikian disampaikan atas perhatian dan bantuanyya kami ucapkan terima kasih.
Ketua DPRD Kabupaten/Kota ..............
........................................
*) sebelum penerbitan Surat Permohonan Penyaluran Dana Hibah untuk Program

Hibah Air Minum Perkotaan dengan Sumber Dana Dalam Negeri pada tahun
berjalan
3. Surat Pengajuan Usulan Kegiatan
(KOP SURAT INSTANSI PIU KAB/KOTA .........)
Nomor : .............. Kabupaten/Kota ....,.....20..

Lampiran : 4 berkas
Hal : Surat Usulan Kegiatan Program Hibah Air Minum Berbasis
Kinerja (AMBK)
Kepada Yth.
Direktur Jenderal Cipta Karya
Jl. Pattimura No.20, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110
Melengkapi surat Bupati/Walikota No. …………. Tanggal ………… perihal

Minat dan Kesanggupan Pemkab/Pemkot …... untuk mengikuti Program
Hibah AMBK tersebut, dengan ini kami sampaikan usulan rencana kegiatan
dan target kinerja (nama BUMD Penyelenggara SPAM …………….), sebagai
berikut:
1. Kegiatan indikator kinerja “Rencana Bisnis (RB)”:

Status Dokumen RB BUMD Penyelenggara SPAM:
Ada Sedang Tidak Ada

Disiapkan
Masa Berlaku Dokumen Rencana Bisnis BUMD Penyelenggara SPAM:

dari tahun …. s/d tahun ….
Pengesahan Dokumen RB BUMD Penyelenggara SPAM :
sudah/belum disetujui Dewan Pengawas dan/atau sudah/belum
disahkan Kepala Daerah.
Target penyempurnaan dan pembaharuan RB BUMD Penyelenggara
SPAM, TA +1 & TA +2:
Tahun +1 :
……………………………………………………………………………………….
Tahun +2 :
……………………………………………………………………………………….
2. Kegiatan Indikator Kinerja “Air Tak Berekening (ATR)”:
Lokasi penurunan ATR : ……(Kec/Kel)
Meter induk terpasang : …… unit
ATR di lokasi program TA ____ : …. % atau ….
m /tahun
3
Target penurunan ATR TA +1 & TA +2 : …. % atau ….

m3/tahun & ...% atau
... m3/tahun
3. Kegiatan indikator kinerja “Efisiensi Energi (EE)” di lokasi program:
Lokasi program EE : ……. (Kec/Kel)
Meter listrik PLN terpasang TA ____ : ……. unit
Genset PDAM terpasang TA ____ : ……. unit
Volume air produksi TA ____ : ……. m3/tahun
Biaya energi per tahun TA ____ : ……. Rp/tahun
Biaya energi per m3 TA ____ : ……. Rp/m3
Konsumsi energi per tahun TA ___ : ……. kWh/tahun
Konsumsi energi per m3 TA ____ : ……. kWh/m3
Target EE TA +1 dan TA +2 : … kWh dan ... kWh

4. Kegiatan Indikator Kinerja “Rasio Operasi (RO)”:
Pendapatan Operasi TA_______ : Rp ………………
Biaya Operasi TA _______ : Rp ………………
Rasio Operasi TA ____________ : …….
Target penurunan RO TA +1 & TA +2 : ……. & ……..
5. Kegiatan Indikator Kinerja “Efektivitas Penagihan (EP)”:

Pendapatan Penjualan Air TA_____ : Rp……………………..
Penerimaan Rekening Air TA________ : Rp……………………..
Efektivitas Penagihan TA______ : …….. %
Target peningkatan EP TA +1 dan TA +2 : .… % dan …… %
6. Kegiatan Indikator Kinerja “Kontinuitas Aliran (KA)” di lokasi program:

Lokasi program KA : …… (Kec/Kel)
Jumlah pelanggan TA ____ : …… SL
Persentase pelanggan yang memenuhi KA TA ___ : ……. %
Target persentase pelanggan memenuhi KA TA +1 & TA +2 : …. % & .. %
7. Kegiatan indikator kinerja “Kualitas Air (KuA)” di lokasi program:
Lokasi program pemantauan KuA : …… (Kec/Kel)
Jumlah pelanggan TA ____ : …… SL
Jumlah pemeriksaan sampel air internal TA ___ : …… sampel
Jumlah pemeriksaan sampel air eksternal TA ___ : …… sampel
Persentase KuA pelanggan yang memenuhi (internal) TA ___ : ……. %
Persentase KuA pelanggan yang memenuhi (eksternal) TA ___ : ……. %
Target persentase KuA pelanggan yang memenuhi (internal)
TA +1 dan TA +2 : …. % & …. %
Target persentase KuA pelanggan yang memenuhi (eksternal)
TA +1 dan TA +2 : …. % & …. %
Terlampir kami sampaikan pula dokumen pendukung, meliputi:
1. Usulan wilayah pelaksanaan Program Hibah AMBK
2. Rencana kegiatan Program Hibah AMBK
3. Peta jaringan SPAM lengkap
4. Pernyataan Direksi BUMD Penyelenggara SPAM
Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima
kasih.
Ketua PIU Program Hibah AMBK

Kab/Kota....................
…………………….......
Tembusan Kepada Yth:
1. Bupati/Walikota .....;
2. Kepala Bappeda Kab/Kota ....;
3. Direktur Pengembangan SPAM, Ditjen Cipta Karya, Kementerian PUPR;
4. Ketua PIU Kab/Kota ....;
5. Ketua CPMU Program Hibah Air Minum;
6. Direktur/Direktur Utama (sesuai nomenklatur) BUMD Penyelenggara
SPAM Kab/Kota …..;
4. Surat Pernyataan Kesediaan Pemasangan Peralatan Pendukung Program
Hibah Air Minum Berbasis Kinerja (AMBK)
KOP SURAT BUMD PENYELENGGARA SPAM KAB/KOTA .....
Pernyataan Kesediaan Pemasangan Peralatan Pendukung

Program Hibah Air Minum Berbasis Kinerja (AMBK)
Melengkapi surat Bupati/Walikota ... mengenai Pernyataan Minat dalam Program
Hibah AMBK, bersama ini kami sampaikan kondisi peralatan pendukung yang
dimiliki BUMD Penyelenggara SPAM sebagai berikut:
A. Bagi BUMD Penyelenggara SPAM yang akan menerapkan Indikator Kinerja

ATR
Meter Induk Data Logger
Berfungsi/
No Unit Produksi Berfungsi/
Ada/Tidak Ada/Tidak Tidak
Tidak Berfungsi
Berfungsi
1
…
Jumlah
B. Bagi BUMD Penyelenggara SPAM yang akan menerapkan Indikator Kinerja

EE
Meter Induk Data Logger kWh Meter
No SPAM Berfungsi/ Berfungsi/ Berfungsi/

Ada/Tidak Tidak Ada/Tidak Tidak Ada/Tidak Tidak
Berfungsi Berfungsi Berfungsi
1
…
Jumlah
C. Bagi BUMD Penyelenggara SPAM yang akan menerapkan Indikator Kinerja

KA
Pressure Gauge Data Logger
No Area Pelayanan Berfungsi/
Berfungsi/
Ada/Tidak Ada/Tidak Tidak
Tidak Berfungsi
Berfungsi
1
…
Jumlah
Dengan ini, saya selaku Direktur/Direktur Utama BUMD Penyelenggara SPAM ......
menyatakan bahwa:
1. BUMD Penyelenggara SPAM Kab/Kota …………... akan melakukan pemasangan
peralatan pendukung yang dilengkapi dengan data logger pada Unit produksi
atau sistem perpompaan (SPAM) atau area pelayanan ......., sesuai dengan
spesifikasi teknis yang ditentukan, yang akan diikutsertakan dalam Program
Hibah AMBK.
2. Pemasangan alat ukur pendukung sebagaimana disebutkan pada nomor 1
tersebut paling lambat akan diselesaikan dalam waktu 1 (satu) bulan setelah
Surat Persetujuan Pelaksanaan Program diterbitkan.
3. Apabila dalam waktu yang telah ditentukan, BUMD Penyelenggara SPAM
Kab/Kota ………….... tidak melakukan pemasangan peralatan pendukung
Indikator Kinerja ATR maka BUMD Penyelenggara SPAM Kab/Kota…………....
bersedia menyatakan mengundurkan diri dari Program Hibah AMBK.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Direktur/Direktur Utama (sesuai

nomenklatur)
BUMD Penyelenggara SPAM
……………......
(*) Surat ini sebagai lampiran Surat Usulan Kegiatan yang disampaikan PIU Kab/Kota
5. Surat Permohonan Pelaksanaan Baseline Program
(KOP SURAT INSTANSI PIU KAB/KOTA …..)
Nomor : Kab/Kota..., ... 20...

Lampiran :
Hal : Permohonan Pelaksanaan Baseline Program Hibah Air Minum
Berbasis Kinerja (AMBK)
Kepada Yth.
Ketua CPMU Hibah Air Minum
Jl. Pattimura No.20, Kebayoran Baru
Menindaklanjuti surat Bupati/Walikota …. nomor …. tanggal … perihal Pernyataan

Minat dalam Program Hibah Air Minum Berbasis Kinerja (AMBK), bersama ini
kami sampaikan bahwa BUMD Penyelenggara SPAM ..… telah melaksanakan
pemasangan peralatan dan menyiapkan data untuk baseline, sebagai berikut:
[Untuk BUMD Penyelenggara SPAM yang akan melaksanakan Kegiatan

Indikator Kinerja Rencana Bisnis]
Pengesahan Oleh
Judul Masa Berlaku
Kepala Daerah
Rencana Bisnis BUMD Sudah/belum disahkan Tahun ……. s/d
Penyelenggara SPAM oleh Bupati/Walikota, Tahun …..
Kabupaten/Kota ……… pada tanggal ………
……..

Indikator Kinerja ATR]
Tanggal Tanggal Masa
Unit Jenis
No Pemasangan Alat Kalibrasi Berlaku
Produksi Alat
Kalibrasi
1
….

Indikator Kinerja EE]
Masa
Tanggal Tanggal
No SPAM Jenis Alat Berlaku
Pemasangan Alat Kalibrasi
Kalibrasi
1
….
Komponen Keuangan]
Auditor
Tahun /
No Laporan
Buku Evaluat
or
Laporan Evaluasi Kinerja BUMD Penyelenggara SPAM –
1
BPPSPAM:
1.1 Laporan Evaluasi Kinerja BUMD Penyelenggara SPAM –
2018
BPPSPAM 2019
2017
BPPSPAM 2018
2016
BPPSPAM 2017
Laporan Keuangan BUMD Penyelenggara SPAM yang telah
2
diaudit:
2.1 Laporan Keuangan BUMD Penyelenggara SPAM (telah
2018
diaudit) 2019
2017
diaudit) 2018
2016
diaudit) 2017

Indikator Kinerja Kontinuitas Aliran]
Tanggal Masa
Area
No Jenis Alat Pemasangan Tanggal Kalibrasi Berlaku
Pelayanan
Alat Kalibrasi

Indikator Kinerja Kualitas Air]
Jumlah Penduduk Terlayani Laboratorium yang

No Jumlah SL
BUMD Penyelenggara Digunakan Untuk
BUMD Penyelenggara SPAM
SPAM Uji Kualitas Air
Lab Internal : Tersedia / Tidak tersedia
Lab Eksternal : Tersedia / Tidak tersedia
Selanjutnya, kami mengajukan permohonan untuk dapat dilakukan Baseline

Program Hibah AMBK.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Ketua PIU Program Hibah AMBK

Kab/Kota....................
…………………….......
Tembusan Kepada Yth.:

1. Ketua PPMU Provinsi…;
2. Direktur/Direktur Utama (sesuai nomenklatur) BUMD Penyelenggara
SPAM Kab/Kota ...;
(*) Surat ini dapat disampaikan sesuai dengan kesiapan indikator kinerja
6. Surat Pelaksanaan Survei Baseline Program
KOP SURAT CPMU HIBAH AIR MINUM
Nomor : ................... Jakarta, ……20…

Lampiran : ...................
Hal : ...................
Kepada Yth.:
Ketua PIU Program Hibah Air Minum Berbasis Kinerja (AMBK) Kab/Kota…
Di
Tempat
Menindaklanjuti Surat Ketua PIU Kab/Kota …… No ......... Tanggal ............ Perihal

Permohonan Pelaksanaan Baseline dalam Program Hibah AMBK (disebutkan
Komponen apa……), CPMU Hibah Air Minum bersama Tim Konsultan akan
melaksanakan Pelaksanaan Baseline Program AMBK, pada:
Tanggal : .......
Tempat : BUMD Penyelenggara SPAM ..........
Tim Baseline : 1. ................
2. ................
Dst ..................
Demi kelancaran pelaksanaan Baseline, mohon Ketua PIU dan BUMD

Penyelenggara SPAM memfasilitasi dan turut mendampingi Tim Pelaksana
Baseline dalam melakukan tugasnya.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
KETUA CPMU HIBAH AIR MINUM
ttd
....................................
NIP...............................
Tembusan Kepada YTh.:

1. Ketua PPMU Provinsi …;
Kab/Kota...;
7. Berita Acara Baseline Program Hibah Air Minum Berbasis Kinerja
a. Komponen Tata Kelola Indikator Kinerja Rencana Bisnis (RB)
BERITA ACARA BASELINE

PROGRAM HIBAH AIR MINUM BERBASIS KINERJA (AMBK)
KOMPONEN TATA KELOLA INDIKATOR KINERJA RENCANA BISNIS
PEMERINTAH KAB/KOTA .....
Pada hari ini …, tanggal …., bulan …, tahun …, telah dilakukan Survei dan Rapat
Baseline untuk Komponen Tata Kelola Indikator Kinerja Rencana Bisnis (RB) pada
BUMD Penyelenggara SPAM .... dengan hasil sebagai berikut:
1. Menyepakati baseline untuk Komponen Tata Kelola Indikator Kinerja Rencana
Bisnis BUMD Penyelenggara SPAM, yaitu:
a) Baseline dilakukan pada dokumen RB BUMD Penyelenggara SPAM ….
Periode…. yang (sudah/belum) disahkan oleh Kepala Daerah/KPM/RUPS
b) RB BUMD Penyelenggara SPAM sepert huruf a) (sudah/belum)
mencantumkan rencana-rencana kegiatan program Hibah AMBK meliputi:
Pencantuman Tim
Indikator SOP Timeline Pembiayaan
No. Program Pelaksana
Kinerja
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1 Rencana
Bisnis (RB)
Air tak
2 Berekening
(ATR)
3 Efisiensi
Energi (EE)
Rasio
4 Operasi
(RO)
Efektivitas
5 Penagihan
(EP)
6 Kontinuitas
Aliran (KA)
7 Kualitas
Air (KuA)
c) Dokumen RKA sebagai bukti komitmen Pemda/BUMD Penyelenggara

SPAM untuk melaksanakan RB (sudah/belum) dipersiapkan.
2. Data detail terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Oleh,
Ketua PIU Kab/Kota Direktur/Direktur Utama Team Leader

……. BUMD Penyelenggara SPAM Konsultan
……… ………
7b. Komponen Efisiensi Operasi – Indikator Kinerja Air Tak Berekening

KOMPONEN EFISIENSI OPERASI INDIKATOR KINERJA AIR TAK BEREKENING
PEMERINTAH KAB/KOTA .................
Pada hari ……, tanggal …., bulan ……, tahun …., telah dilakukan Survei dan
Rapat Baseline untuk Komponen Efisiensi Operasi Indikator Kinerja Air Tak
Berekening (ATR) pada BUMD Penyelenggara SPAM …………. dengan hasil
sebagai berikut:
1. Menyepakati baseline untuk Indikator Kinerja ATR, sebagai berikut:

Jumlah Nilai ATR
Volume Volume
Sambungan Volume per
Unit Air Air
No Pelanggan ATR Sambungan
Produksi Distribusi Terjual
Aktif *) *) *)
Pelanggan
SL m3 m3 m3 lt/SL/hari
(6) =
(1) (2) (3) (4) (5) (7)
(4) – (5)
1
…..
Jumlah
*) data bulan ….... (minimal data sebulan)
2. Menyepakati pelaksanaan verifikasi dilakukan setiap 3/6/12 bulan terhitung

sejak dilakukannya baseline, dengan pemantauan progres dan penyerahan
catatan data logger dilakukan setiap bulan.
3. Data detail terlampir:

 Data Logger Meter Induk (Volume Air Distribusi)
 Data DRD/Daftar Rekening Ditagih (Volume Air Terjual)
 Tabel Data dan Perhitungan Baseline Indikator Kinerja ATR
Oleh,
Ketua PIU Direktur/Direktur Utama Team Leader

Kab/Kota ……. BUMD Penyelenggara Konsultan
SPAM
………
………
7c. Komponen Efisiensi Operasi - Indikator Kinerja Efisiensi Energi

KOMPONEN EFISIENSI OPERASI INDIKATOR KINERJA EFISIENSI ENERGI
PEMERINTAH KAB/KOTA ………………………....
Pada hari ……, tanggal …., bulan …...., tahun …., telah dilakukan Survei dan
Rapat Baseline untuk komponen Efisiensi Operasi Indikator Kinerja Efisiensi
Energi (EE) pada BUMD Penyelenggara SPAM.............................. dengan hasil
sebagai berikut:
1. Menyepakati baseline untuk indikator kinerja EE, sebagai berikut:
Volume Air SEC (Specific

Pemakaian Energi
Produksi/ Energy
NO SPAM Listrik *)
Dipompa *) Consumption)
m3 kWh kWh/m3
(1) (2) (3) (4) (5) = (4) / (3)
Jumlah
*) data bulan ….... (minimal data sebulan)
2. Menyepakati pelaksanaan verifikasi dilakukan 3/6/12 bulan terhitung sejak

dilakukannya baseline, dengan pemantauan progres dan penyerahan catatan
data kWh dan volume air produksi/dipompa dilakukan setiap bulan.
 Data kWh meter (Jumlah Konsumsi Energi Listrik)

 Data logger Meter Induk (Volume Air Produksi)
 Data perhitungan Baseline indikator kinerja EE
Oleh,

SPAM
………
………
7d. Komponen Keuangan – Indikator Kinerja Rasio Operasi

KOMPONEN KEUANGAN INDIKATOR KINERJA RASIO OPERASI
PEMERINTAH KAB/KOTA ………………......
Pada hari ……, tanggal …., bulan ….., tahun …., telah dilakukan Survei dan
Rapat Baseline untuk komponen Keuangan Indikator Kinerja Rasio Operasi (RO)
pada BUMD Penyelenggara SPAM Kab/Kota …………...... dengan hasil sebagai
berikut:
1. Menyepakati baseline untuk komponen Keuangan Indikator Kinerja RO,

sebagai berikut:
a) Pendapatan Operasi BUMD Penyelenggara SPAM tahun .…= Rp. ………

b) Biaya Operasi BUMD Penyelenggara SPAM tahun .…. = Rp. ………
c) RO BUMD Penyelenggara SPAM tahun .…. = ...(c = a / b)
2. Menyepakati pelaksanaan verifikasi dilakukan setiap 1 tahun terhitung sejak

dilakukannya baseline, dengan pemantauan progres dan penyerahan laporan
keuangan bulanan BUMD Penyelenggara SPAM setiap bulan serta
penyerahan laporan keuangan tahunan BUMD Penyelenggara SPAM (yang
belum dan yang sudah dievaluasi).

 Laporan Keuangan Tahunan BUMD Penyelenggara SPAM
 Laporan Laba/Rugi BUMD Penyelenggara SPAM
 Perhitungan RO
Oleh,
Ketua PIU Direktur/Direktur Team Leader

Kab/Kota ……. Utama BUMD Konsultan
Penyelenggara SPAM
………
………
7e. Komponen Keuangan - Indikator Kinerja Efektivitas Penagihan

KOMPONEN KEUANGAN INDIKATOR KINERJA EFEKTIVITAS PENAGIHAN
PEMERINTAH KAB/KOTA ………....
Pada hari …., tanggal ….., bulan …., tahun …., telah dilakukan Survei dan Rapat
Baseline untuk komponen Keuangan Indikator Kinerja Efektivitas Penagihan
(EP) pada BUMD Penyelenggara SPAM Kab/Kota ………...... dengan hasil sebagai
berikut:
1. Menyepakati baseline untuk Komponen Keuangan Indikator Kinerja EP,

sebagai berikut:
a) Jumlah penerimaan dari rekening air BUMD Penyelenggara SPAM
tahun.... = Rp. ……………
b) Jumlah pendapatan air BUMD Penyelenggara SPAM tahun .…
= Rp. ……………
c) Indikator Kinerja EP BUMD Penyelenggara SPAM tahun .…= ...% (c = a / b)

dilakukannya baseline, dengan pemantauan progres dan penyerahan laporan
keuangan bulanan BUMD Penyelenggara SPAM setiap bulan serta
penyerahan laporan keuangan tahunan BUMD Penyelenggara SPAM (yang
belum dan yang sudah dievaluasi).

 Laporan Pendapatan Air dan Penerimaan Rekening Air
 Perhitungan EP
Oleh,
Ketua PIU Direktur/Direktur Team Leader

Kab/Kota ……. Utama BUMD Konsultan
Penyelenggara SPAM
………
………
7f. Komponen Kualitas Pelayanan – Indikator Kinerja Kontinuitas Aliran

KOMPONEN KUALITAS PELAYANAN INDIKATOR KINERJA KONTINUITAS ALIRAN
PEMERINTAH KAB/KOTA ..........................
Pada hari ini …, tanggal …., bulan …., tahun …, telah dilakukan Survei dan
Rapat Baseline untuk komponen Kualitas Pelayanan Indikator Kinerja
Kontinuitas Aliran (KA) pada BUMD Penyelenggara SPAM ....... dengan hasil
sebagai berikut:
1. Menyepakati baseline untuk komponen Kualitas Layanan Indikator Kinerja
KA, sebagai berikut:
a) Lokasi pelaksanaan kegiatan Indikator Kinerja KA adalah di
……………………. (wilayah pelayanan)
b) Jumlah Pressure Gauge/Data Logger yang dipasang serta lokasi dan
jumlah sambungan pelanggan aktif di area kegiatan Indikator Kinerja KA
yaitu:
Pressure Gauge /
Jumlah Sambungan
No Data Logger Lokasi Pemasangan
Pelanggan (SL)
(Nomor)
c) Ketentuan KA 24 jam sehari yang akan diterapkan dalam verifikasi adalah

sebagai berikut:
i. Minimum pressure threshold = 0,3 bar;
ii. Minimum jam layanan dalam sehari yang memenuhi ketentuan pada
huruf (i) = 21 jam (toleransi maksimal 3 jam layanan off dalam sehari);
iii. Minimum jumlah hari dalam sebulan yang memenuhi ketentuan pada
huruf (i) dan huruf (ii) adalah = 24 hari (toleransi maksimal 6 hari
layanan off dalam sebulan).
dilakukannya baseline, dengan pemantauan progres dan penyerahan catatan
data logger dilakukan setiap bulan.
 Peta lokasi kegiatan Indikator Kinerja KA dengan peta jaringan perpipaan
lengkap;
 Peta lokasi pemasangan Pressure Gauge/Data Logger di area kegiatan
Indikator Kinerja KA;
 Data jumlah Sambungan Pelanggan aktif di area kegiatan Indikator
Kinerja KA.
Oleh,
SPAM
………
………
7g. Komponen Kualitas Layanan - Indikator Kinerja Kualitas Air

KOMPONEN KUALITAS LAYANAN INDIKATOR KINERJA KUALITAS AIR
PEMERINTAH KAB/KOTA ……………………....
Pada hari ……., tanggal …., bulan ...., tahun ……., telah dilakukan Survei dan
Rapat Baseline untuk komponen Kualitas Pelayanan Indikator Kinerja Kualitas
Air (KuA) pada BUMD Penyelenggara SPAM .............. dengan hasil sebagai
berikut:
1. Menyepakati baseline untuk komponen Kualitas Pelayanan Indikator Kinerja

KuA, sebagai berikut:
A. Jumlah dan Frekuensi Pengambilan Sampel Air Minum
Jumlah dan frekuensi pengambilan sampel air minum untuk setiap
parameter “wajib” pada pengawasan internal dan pada pengawasan
eksternal merujuk pada:
i. PerMenkes 736/MENKES/PER/VI/2010 untuk ketetapan jumlah dan
frekuensi pengambilan sampel air minum pada pengawasan internal
untuk air minum dengan sistem jaringan distribusi perpipaan;
ii. PerMenkes 492/MENKES/PER/IV/2010 untuk jenis parameter yang
diperiksa;
seperti diuraikan dalam tabel berikut:
Pengambilan sampel air minum sistem jaringan distribusi perpipaan –
Pengawasan Internal (BUMD Penyelenggara SPAM):
Jumlah sampel / parameter / jaringan distribusi
Frekwensi
Parameter Jumlah penduduk yang dilayani
Pengujian
< 5,000 5,000 - 100,000 > 100,000
1) Satu bulan 1 per 10,000 penduduk ditambah 10
Fisik 1 1 per 5,000 penduduk
sekali sampel tambahan
Satu bulan 1 per 10,000 penduduk ditambah 10
Mikrobiologi 2) 1 1 per 5,000 penduduk
Sisa chlor 1 1 per 5,000 penduduk
4) Tiga bulan
Kimia wajib 1 1 per 5,000 penduduk 1 per 10,000 penduduk
sekali
Tiga bulan
Pengambilan
Kimia tambahan 5) sampel air minum
sekali
1 1sistem jaringan
per 5,000 penduduk 1distribusi perpipaan
per 10,000 penduduk –
Pengawasan Eksternal (Dinas Kesehatan):
Sumber: Permenkes No. 736/MENKES/PER/VI/2010
Jumlah sampel / parameter / jaringan distribusi

Frekwensi
Parameter
Pengujian Jumlah penduduk yang dilayani
< 5,000 5,000 - 100,000 > 100,000
Fisik 1 1 per 5,000 penduduk
Mikrobiologi 1 1 per 5,000 penduduk
Sisa chlor 1 1 per 5,000 penduduk
4) Enam bulan
Kimia wajib 1 1 per 5,000 penduduk 1 per 10,000 penduduk
sekali
Enam bulan
Kimia tambahan 5) 1 1 per 5,000 penduduk 1 per 10,000 penduduk
sekali
Sumber: Permenkes No. 736/MENKES/PER/VI/2010
Keterangan:
(sumber: Permenkes No. 492/MENKES/PER/IV/2010 & Permenkes No.
736/MENKES/PER/V/2010)
1) Parameter fisik: bau, warna, Total Zat Padat Terlarut (TDS), kekeruhan,
rasa, suhu
2) Parameter mikrobiologi: E. Coli & total Bakteri Coliform
3) Sisa chlor diuji pada outlet reservoir dengan nilai maksimal 1 mg/l dan
titik terjauh unit distribusi minimal 0,2 mg/l
4) Parameter kimia wajib: Arsen, Fluorida, total Kromium, Kadmium, Nitrit,
Nitrat, Sianida, Selenium.
B. Standard Kualitas Air Minum yang harus Dipenuhi

Hasil pemeriksaan sampel air minum harus memenuhi standard kualitas air
minum “wajib” sesuai PerMenkes 492/MENKES/PER/IV/2010 seperti
ditunjukkan dalam tabel berikut:
Kadar Maksimum yang

No Jenis Parameter Satuan
Diperbolehkan
A Parameter fisik
1 Bau Tidak berbau
2 Warna TCU 15
3 Total zat padat mg/l 500
terlarut (TDS)
4 Kekeruhan NTU 5
5 Rasa Tidak berasa
6 Suhu OC Suhu udara ± 3
B Parameter
Mikrobiologi
7 E. Coli Jumlah per 100 0
ml sampel
8 Total Bakteri Koliform Jumlah per 100 0
ml sampel
C Sisa Chlor
9 Sisa Chlor:
- di outlet reservoir dengan nilai maksimal 1 mg/l
- di titik terjauh unit distribusi minimal 0,2 mg/l
D Parameter Kimia Wajib (yang berhubungan langsung dengan
kesehatan)
Kimia an-organik
10 Arsen mg/l 0,01
11 Fluorida mg/l 1,5
12 Total Kromium mg/l 0,05
13 Kadmium mg/l 0,003
14 Nitrit (sebagai NO2-) mg/l 3
15 Nitrat (sebagai NO3-) mg/l 50
16 Sianida mg/l 0,07
17 Selenium mg/l 0,01
C. Persyaratan Laboratorium yang digunakan untuk Pengujian Kualitas

Sampel Air Minum
Merujuk pada ketentuan PerMenkes 736/MENKES/PER/VI/2010 maka
laboratorium yang akan digunakan untuk pengujian kualitas sampel air
minum selama Program Hibah AMBK “Indikator Kinerja KuA”
Kabupaten/Kota …………………………… adalah sebagai berikut:
Nama Laboratorium : ……………………………
Status Laboratorium : …………………………....
(terakreditasi atau Laboratorium Pemeriksa Kualitas Air
Minum dan memiliki “Surat Penetapan Laboratorium
Pemeriksa Kualitas Air Minum” dari Bupati/Walikota dan
masih berlaku).

dilakukannya baseline, dengan pemantauan progres dan penyerahan hasil
uji laboratorium setiap sampel air dilakukan setiap bulan.

 Bukti status laboratorium yang akan digunakan untuk pengujian sampel
air (sertifikat/profil laboratorium/“Surat Penetapan Laboratorium
Pemeriksa Kualitas Air Minum” dari Bupati/Walikota).
Oleh,
Ketua PIU Kab/Kota Direktur/Direktur Team Leader
Utama BUMD Konsultan
…….
Penyelenggara SPAM
………
………
8. Format Laporan
8a. Format Laporan Triwulan Indikator Kinerja Rencana Bisnis (RB)
LAPORAN TRIWULAN KE …., BULAN ………… TAHUN ….
INDIKATOR KINERJA RENCANA BISNIS BUMD Penyelenggara SPAM
KAB/KOTA ………………….
Penyempurnaan Penyempurnaan
Rencana Bisnis Rencana Bisnis yang
No. Uraian yang Telah Akan Dilakukan
Dilakukan dalam dalam Triwulan
Triwulan Ini Mendatang
1 Pengesahan Rencana Bisnis BUMD

Penyelenggara SPAM oleh Kepala Daerah
2 Pencantuman rencana kegiatan program
Hibah Air Minum Berbasis Kinerja
(AMBK) dalam Rencana Bisnis BUMD
Penyelenggara SPAM untuk setiap
komponen/ indikator kinerja:
 Komponen Tata Kelola:
(i) Indikator Kinerja Rencana Bisnis
(RB)
 Komponen Efisiensi Operasi:
(i) Indikator Kinerja Air Tak
Berekening (ATR)
(ii) Indikator Kinerja Efisiensi Energi
(EE)
 Komponen Keuangan:
(i) Indikator Kinerja Rasio Operasi
(RO)
(ii) Indikator Kinerja Efektivitas
Penagihan (EP)
 Komponen Kualitas Pelayanan:
(i) Indikator Kinerja Kontinuitas Aliran
(KA)
(ii) Indikator Kinerja Kualitas Air (KuA)
Pencantuman SOP (Standar Operasi &
3
Prosedur)
4 Pencantuman Timeline
5 Pencantuman Tim Pelaksana
6 Identifikasi rencana pembiayaan Program
Hibah AMBK dari setiap
komponen/indikator (dari APBD dan
PDAM):
(RB)
Berekening (ATR)
(EE)
(RO)
Penagihan (EP)
(KA)
7 Penyiapan dokumen RKA sebagai bukti
komitmen Pemda/BUMD Penyelenggara
SPAM untuk melaksanakan Rencana
Bisnis
8 Realisasi pelaksanaan kegiatan Program
Hibah AMBK yang direncanakan dalam
Rencana Bisnis dan RKA untuk setiap
komponen/indikator:
(RB)
Berekening (ATR)
(EE)
(RO)
Penagihan (EP)
(KA)
9 Pembaharuan dokumen Rencana Bisnis
(RB) berdasarkan kegiatan-kegiatan yang
telah dilaksanakan
8b.Format Laporan Bulanan Indikator Kinerja Air Tak Berekening (ATR)
Tabel .........
Laporan ATR Bulan : ………………….……....................
BUMD Penyelenggara SPAM : ………………….……....................
Kabupaten/Kota : ………………….……....................
Wilayah/Unit Layanan : ………………….……....................
Total Satu
Bulan
No Uraian Baseline Tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A INPUT DATA
1 Jumlah rata-rata
Sambungan
Pelanggan (SL)
 Unit Produksi 1
 Unit Produksi 2
 Unit Produksi 3
2 Volume Produksi
Air (m3/bln)
 Unit Produksi 1
 Unit Produksi 2
 Unit Produksi 3
3 Volume Air
Terjual (m3/bln) –
dari Unit Produksi
1,2,3
 DRD bulan ini
 Koreksi
(pengurangan)
volume terjual
Total Vol Air
Terjual
B REKAPITULASI
VOLUME
PRODUKSI AIR
1 Volume Produksi
Air
 Bulanan
(m3/bln)
 Kumulatif (m3)
2 Volume Air
Terjual
 Bulanan
(m3/bln)
 Kumulatif (m3)
3 Kenaikan/Penuru
nan Air Terjual
 Bulanan
(m3/bln)
 Kumulatif (m3)
C ATR
1 ATR bulanan
 m3/bln
 %
 lt/SL/hari
2 ATR kumulatif
 m3/bln
 %
 lt/SL/hari
3 Penurunan/Kenai
kan ATR
 m3/bln
 %
 lt/SL/hari
8c. Format Laporan Bulanan Indikator Kinerja Efisiensi Energi (EE)
Tabel .........
Laporan EE Bulan : ………………….……....................
BUMD Penyelenggara SPAM : ………………….……....................
Kabupaten/Kota : ………………….……....................
Wilayah/Unit Layanan : ………………….……....................
BULAN Tahun
BASE
No URAIAN Satu
LINE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tahun
A. INPUT DATA
1 Pemakaian Listrik
PLN (kWh)
 Panel 1
 Panel 2
Total
2 Pemakaian Energi
dari Genset
 Stand kWh
 Stand kWh
sebelumnya
Pemakaian Energi
(kWh)
3 Pemakaian Energi
Total (kWh)
 Energi Listrik PLN
 Energi dari Genset
Total
Kumulatif
4 Volume Air
Dipompakan
(m3/bln)
 Meter air 1
 Meter air 2
Jumlah (m3/bln)
Kumulatif
B. SPECIFIC ENERGY CONSUMPTION (SEC)
(kWh/m3)
 Bulanan
 Kumulatif
C. PENURUNAN /
PENINGKATAN PEMAKAIAN
ENERGI
1 Perubahan SEC
(kWh/m3)
 Bulanan
 Kumulatif
2 Volume Perpompaan
(m3)
 Bulanan
 Kumulatif
3 Penurunan/Peningk
atan Pemakaian
Energi (kWh)
 Bulanan
 Kumulatif
8d. Format Laporan Bulanan Indikator Kinerja Rasio Operasi (RO)
Rasio Operasi tahun…..

8e. Format Pengecekan Pembayaran Rekening Air Bulanan Untuk Mengukur Efektivitasi Penagihan (EP)
Th. xxxx Penerimaan Rekening Tertagih (Rp) – Tahun xxxx Total

Penjualan Air
Bulan (Rp) Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Rp
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
Jun
Jul
Agus
Sept
Okt
Nop
Des
Total
Efektivitas Penagihan (%)

8f. Format Laporan Bulanan Indikator Kinerja Kontinuitas Aliran (KA)
Laporan Bulanan Kegiatan Indikator Kontinuitas Aliran
Laporan Bulan/Tahun : Catatan
PDAM Kab./Kota : Kontinuitas Aliran dianggap kontinu 24 jam sehari dengan ketentuan:
No. Data Loger : (i) Minimum Presure Threshold = 0,3 Bar
Lokasi / Wilayah Pelayanan : (ii) Minimum Jam Layanan per hari yang memenuhi minimum pressure threshold = 21 Jam
Jumlah Pelanggan : (iii) Minimum jumlah hari dalam sebulan yg memenuhi ketentuan minimum jam layanan dg minimum pressure threshold = 24 hari
(a) Rata-rata
(c) Memenuhi (d) % SL
Waktu Pelayanan Tekanan Harian
ketentuan Terlayani 24
minimum jam
(Bar) Jam Sehari
Hari layanan per hari
Uraian (b) Jumlah Jam (Apabila c = 1
ke- (21 jam) dg
00.00- 01.00- 02.00- 03.00- 04.00- 05.00- 06.00- 07.00- 08.00- 09.00- 10.00- 11.00- 12.00- 13.00- 14.00- 15.00- 16.00- 17.00- 18.00- 19.00- 20.00- 21.00- 22.00- 23.00- Layanan sehari dg minimum pressure maka d = b/24;
01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 24.00 min. pressure threshold (0,3 bar) apabila c = 0
threshold (Ya =1; Tidak = 0) maka d = 0)
Tekanan (Bar) *)
1
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
2
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
3
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
4
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
5
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
6
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
7
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
8
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
9
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
10
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
11
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
12
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
13
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
14
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
15
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
16
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
17
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
18
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
19
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
20
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
21
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
22
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
23
Jam Layanan (Jam)
24 Tekanan (Bar) *)
Jam Layanan (Jam)
25 Tekanan (Bar) *)
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
26
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
27
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
28
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
29
Jam Layanan (Jam)
Tekanan (Bar) *)
30
Jam Layanan (Jam)
31 Tekanan (Bar) *)
Jam Layanan (Jam)
(a) Total hari dalam sebulan yang memenuhi ketentuan minimum jam layanan dengan minimum pressure threshold (hari) = …..............
(b) Minimum jumlah hari dalam sebulan yang memenuhi ketentuan layanan 24 jam sehari (hari) = 24
(c) Total hari dalam sebulan yang memenuhi ketentuan (a) apakah memenuhi ketentuan (b) tersebut = (memenuhi / tidak memenuhi)
(d) % SL Terlayani 24 Jam Sehari, rata-rata dalam satu bulan = ............. %
Catatan:
*) dilampirkan semua copy data logger harian dari semua data logger yang terpasang
8g. Format Laporan Bulanan Indikator Kinerja Kualitas Air (KuA)
LAPORAN BULANAN INDIKATOR KINERJA KUALITAS AIR (KuA)

Bulan/Tahun : …………………………………
Kabupaten/Kota : …………………………………
Pemeriksaan Internal Pemeriksaan Eksternal

No Uraian
(oleh PDAM) (oleh Dinas Kesehatan)
1. Jumlah Sambungan
Pelanggan BUMD
Penyelenggara SPAM 1)
2. Jumlah Penduduk
Terlayani oleh BUMD
Penyelenggara SPAM 1)
3. Lokasi Pengambilan
Sampel
4. Laboratorium penguji
Kualitas Air (Nama,
Alamat)
5. Ketentuan jumlah sampel

yang harus diambil dan
diuji semua parameter
wajibnya oleh BUMD
Penyelenggara SPAM
/Dinas Kesehatan – sesuai
Permenkes 736/2010
6. Jumlah sampel yang sudah

diambil dan diuji semua
parameter wajibnya oleh
BUMD Penyelenggara
SPAM atau Dinas
Kesehatan 2)
7. Jumlah sampel yang

kualitas parameter
wajibnya memenuhi
persyaratan kualitas air
minum sesuai Permenkes
492/2010 2)
1) Dilampirkan copy sumber data jumlah sambungan dan penduduk terlayani oleh BUMD Penyelenggara SPAM
2) Dilampirkan copy seluruh Hasil Uji Laboratorium dari setiap sampel air minum yang diambil
9. Format Surat Permohonan Pelaksanaan Verifikasi
(KOP SURAT INSTANSI PIU KAB/KOTA …………………)
No. : ………………………………… Kab/Kota........, ….... 20...

Lampiran : …………………………………
Hal : Permohonan Pelaksanaan Verifikasi Program Hibah Air Minum Berbasis
Kinerja (AMBK) Komponen …. Indikator Kinerja ….
Kepada Yth.:
Jl. Pattimura No.20, Kebayoran Baru
Sehubungan dengan telah dilaksanakannya Program Hibah Air Minum Berbasis Kinerja
(AMBK) komponen ……… indikator kinerja ……………, dengan ini kami sampaikan
laporan hasil pelaksanaan kegiatan indikator kinerja ………. dalam 3/6/12 bulan.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mengajukan permohonan pelaksanaan

verifikasi.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Ketua PIU Hibah AMBK Kab/Kota ...
…………………….....

1. Ketua PPMU Provinsi ………;
Kab/Kota .............;
10. Format Surat Pelaksanaan Verifikasi
[KOP SURAT CPMU]
Nomor : ................... Jakarta, ………………. 20……

Lampiran : ...................
Perihal : Pelaksanaan Verifikasi Program Hibah Air Minum Berbasis Kinerja
(AMBK) Komponen …. Indikator Kinerja ….
Kepada Yth.:
Ketua PIU Program Hibah AMBK Kab/Kota .............
Di
Tempat
Menindaklanjuti Surat Ketua PIU Kab/Kota ……… No ......... Tanggal ............ Perihal
Permohonan Pelaksanan Verifikasi dalam Program Hibah Air Minum Berbasis Kinerja
(AMBK) komponen ………… indikator kinerja ……… CPMU Hibah Air Minum bersama
Tim Konsultan akan melaksanakan verifikasi komponen ……... indikator kinerja
…………., pada:
Hari : ..................................
Tanggal : ..................................
Tempat : BUMD Penyelenggara SPAM ......................................
Tim Verifikasi : 1. ..............................
2. ..............................
Dst ............................
Demi kelancaran pelaksanaan verifikasi, mohon Ketua PIU dan BUMD Penyelenggara
SPAM memfasilitasi dan turut mendampingi Tim Pelaksana Verifikasi dalam melakukan
tugasnya.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Ketua CPMU Hibah Air

Minum
ttd
....................................
NIP...............................

1. Ketua PPMU Provinsi …………..;
Kab/Kota ...............;
11. Format Berita Acara Hasil Verifikasi
11a. Komponen Tata Kelola Indikator Kinerja Rencana Bisnis
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI

PROGRAM HIBAH BERBASIS AIR MINUM KINERJA (AMBK)
KOMPONEN TATA KELOLA INDIKATOR KINERJA RENCANA BISNIS
PEMERINTAH KAB/KOTA ……………………....
Pada hari …, tanggal …., bulan ……, tahun ……., telah dilakukan Survei dan Rapat
Hasil Verifikasi untuk komponen Tata Kelola Indikator Kinerja Rencana Bisnis (RB)
pada BUMD Penyelenggara SPAM ……. dengan hasil sebagai berikut:
1. Menyepakati hasil Verifikasi untuk Indikator Kinerja RB BUMD Penyelenggara

SPAM, sebagai berikut:
Penyempurnaan
% Nilai Hibah yang
No. Uraian RB yang Telah
Didapat
Dilakukan
1) a. RB telah mencantumkan program

Hibah Air Minum Berbasis Kinerja
(AMBK) yang meliputi Indikator
Kinerja Rasio Operasi, Efektivitas (Ya /Tidak)
Penagihan, Air Tak Berekening,
Efisiensi Energi, Kontinuitas Aliran
dan Kualitas Air;
b. Rencana Bisnis telah
mencantumkan Standar Operasional (Ya /Tidak)
dan Prosedur (SOP);
c. RB telah mencantumkan Tim
(Ya / Tidak) ………….. %
Pelaksana;
d. RB telah mencantumkan Timeline; (Ya /Tidak)
e. Rencana Bisnis telah
mengidentifikasikan rencana
pembiayaan pelaksanaan program (Ya /Tidak)
Hibah AMBK (dari APBD atau BUMD
Penyelenggara SPAM);
f. Rencana pembiayaan program
Hibah AMBK sebagaimana angka f)
telah diakomodir dalam PMPD dan (Ya /Tidak)
RKA (APBD dan/atau RKA BUMD
Penyelenggara SPAM);
2) Program Hibah AMBK yang tercantum
dalam Rencana Bisnis sebagaimana
(Ya / Tidak) ………….. %
dimaksud angka 1) telah
direalisasikan;
3) Pemenuhan persyaratan pencairan hibah Indikator Kinerja RB
a. RB BUMD Penyelenggara SPAM
telah disetujui Dewan Pengawas dan (Ya /Tidak)
disahkan oleh Kepala Daerah;
(memenuhi/tidak
b. RB telah diperbaharui sesuai memenuhi)
dengan realisasi pelaksanaan
(Ya /Tidak)
program Hibah AMBK sebagaimana
dimaksud dalam angka 2).
Pemda/BUMD Penyelenggara SPAM (memenuhi/tidak memenuhi) ketentuan persyaratan

sebagaimana angka 3) sehingga (dapat/tidak dapat) mencairkan dana hibah indikator kinerja
Rencana Bisnis.

(i) Dokumen RKA yang sudah disahkan oleh Kepala Daerah;
(ii) Dokumen bukti realisasi pelaksanaan Program Hibah AMBK;
(iii) Risalah Rapat Dewan Pengawas untuk setiap pembahasan perbaikan dan
pembaharuan RB;
(iv) Dokumen RB BUMD Penyelenggara SPAM yang sudah disahkan Kepala Daerah
dan diperbarui;
Demikian Berita Acara Hasil Verifikasi Indikator Kinerja RB BUMD Penyelenggara SPAM
Kab/Kota ……. ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Oleh,
Ketua PIU Kab/Kota Direktur/Direktur Team Leader Konsultan

……. Utama BUMD
………
Penyelenggara
SPAM
………
11b. Komponen Efisiensi Operasi Indikator Kinerja Air Tak Berekening
KOMPONEN EFISIENSI OPERASI INDIKATOR KINERJA AIR TAK BEREKENING
PEMERINTAH KAB/KOTA ………………….....
Pada hari.…, tanggal …., bulan ……, tahun …., telah dilakukan Survei dan Rapat Hasil
Verifikasi untuk komponen Efisiensi Operasi indikator kinerja ATR pada BUMD
Penyelenggara SPAM ………………….... dengan hasil sebagai berikut:
1. Menyepakati hasil Verifikasi untuk Indikator Kinerja Air Tak Berekening (ATR),
sebagai berikut:
a) Data Verifikasi tahun …. (bulan ke …tahun … ):
Nilai ATR
Rata-Rata Volume Air Volume per
Volume
Jumlah Produksi / Air Terjual Sambunga
ATR
Sambungan Distribusi Tahun n
Tahun Ini
Pelanggan Tahun Ini Tahun Ini Pelanggan
No Unit Produksi (Bulan Ke
Aktif Tahun (Bulan Ke (Bulan Ke Tahun Ini
…Tahun
Ini (Bulan Ke …Tahun …Tahun (Bulan Ke
…)
…Tahun …) …) …) …Tahun
…)
SL m3/tahun m3/tahun m3/tahun lt/SL/hari
(6) = (4) – (7) = (6) /

(1) (2) (3) (4) (5)
(5) (3)
Jumlah
b) Jumlah Air yang diselamatkan dalam penurunan ATR:

i. Volume ATR tahun sebelumnya (bulan ke …tahun …..) = … m3
ii. Volume ATR tahun ini (bulan ke …tahun ……. ) = … m3
iii. Volume air yang diselamatkan dalam 3/6/12 bulan = … m3 (iii = i – ii)
c) Nilai satuan hibah Indikator Kinerja ATR = Rp. 3.000 / m3 air yang diselamatkan
2. Menyepakati pelaksanaan hasil verifikasi ini akan menjadi baseline untuk verifikasi
selanjutnya (khusus untuk Tahun ke-1 pelaksanaan).
 Data Logger Meter Induk (Volume Air Distribusi)
 Data DRD/Daftar Rekening Ditagih (Volume Air Terjual)
Demikian Berita Acara Hasil Verifikasi Indikator Kinerja ATR BUMD Penyelenggara SPAM Kab/Kota …. ini
dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Oleh,
Ketua PIU Kab/Kota ……. Direktur/Direktur Utama BUMD Team Leader Konsultan
Penyelenggara SPAM
………
………
10c. Komponen Efisiensi Operasi Indikator Kinerja Efisiensi Energi
KOMPONEN EFISIENSI OPERASI INDIKATOR KINERJA EFISIENSI ENERGI
PEMERINTAH KAB/KOTA ..................................
Pada hari …………, tanggal …., bulan …………., tahun …., telah dilakukan Survei dan
Rapat Hasil Verifikasi untuk Komponen Efisiensi Operasi Indikator Kinerja Efisiensi
Energi (EE) pada BUMD Penyelenggara SPAM .... dengan hasil sebagai berikut:
1. Menyepakati hasil Verifikasi untuk Indikator Kinerja EE, sebagai berikut:
a) Nilai Specific Energy Consumption (SEC) (bulan ke …tahun ...):
Volume Air Pemakaian SEC
Produksi/Dipompa Energi Listrik Tahun Ini
No SPAM Tahun Ini (Bulan Tahun (Bulan (Bulan Ke
Ke …Tahun …) Ke …Tahun …) …Tahun …)
m /tahun
3 kWh/tahun kWh/m3
(5) = (4) /
(1) (2) (3) (4)
(3)
Jumlah
b) Jumlah energi yang dihemat:

i. SEC bulan/tahun sebelumnya (bulan ke …tahun … )= ………. kWh/m3
ii. SEC bulan/tahun ini (bulan ke …tahun … ) = ………. kWh/m3
iii. Penurunan SEC dalam 3/6/12 bulan = …....... kWh/m3 (iii = i – ii)
iv. Volume air produksi/ dipompa bulan/ tahun ini (bulan ke …tahun … )
= .….... m3
v. Penghematan energi dalam 3/6/12 bulan = ………. kWh (v = iii x iv)
c) Nilai satuan hibah Indikator Kinerja EE adalah = Rp. 500/kWh energi yang
dihemat
d) Jumlah hibah yang dapat dibayarkan untuk Indikator Kinerja EE tahun ini
= Rp. …………. (d= b-v x c)
selanjutnya.
 Data kWh meter (Jumlah Konsumsi Energi Listrik)
 Data Logger Meter Induk (Volume Air Produksi/Dipompa)
Demikian Berita Acara Hasil Verifikasi Indikator Kinerja EE BUMD Penyelenggara SPAM
Kab/Kota ……. ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Oleh,
……… ………
11d. Komponen Keuangan Indikator Kinerja Rasio Operasi
PROGRAM HIBAh AIR MINUM BERBASIS KINERJA (AMBK)
KOMPONEN KEUANGAN INDIKATOR KINERJA RASIO OPERASI
PEMERINTAH KAB/KOTA ...........................
Pada hari …., tanggal …., bulan …., tahun …., telah dilakukan Survei dan Rapat Hasil
Verifikasi untuk komponen Keuangan Indikator Kinerja Rasio Operasi (RO) pada BUMD
Penyelenggara SPAM Kab/Kota … dengan hasil sebagai berikut:
1. Menyepakati hasil Verifikasi untuk indikator kinerja RO, sebagai berikut:
a) RO tahun ini (Tahun ..….):

i. Biaya Operasi tahun ini (Tahun ..….) = Rp. ………………….
ii. Pendapatan Operasi tahun ini (Tahun ..….) = Rp. ………………….
iii. RO tahun ini (Tahun …….) = …… (iii = i : ii)
b) Penurunan RO dalam setahun:
i. RO tahun sebelumnya (Tahun ..….) = ……
ii. RO tahun ini (Tahun ..….) = ……
iii. Penurunan RO dalam setahun = …… (iii = i – ii)
c) Perhitungan Jumlah Hibah:
i. Nilai % hibah Penurunan RO pada huruf b) = …. %
ii. Alokasi hibah Penurunan RO per BUMD Penyelenggara SPAM per tahun
= Rp. ………………
iii. Jumlah hibah Indikator Kinerja RO yang dapat dibayarkan tahun ini
= Rp. ……….……... (iii = i x ii)
selanjutnya.

 Laporan Laba/Rugi BUMD Penyelenggara SPAM
 Perhitungan RO dan Jumlah Hibah
Demikian Berita Acara Hasil Verifikasi Program Hibah AMBK komponen Keuangan
Indikator Kinerja RO Pemerintah Kab/Kota ……………….……. ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Oleh,
Ketua PIU Kab/Kota Direktur/Direktur Utama Team Leader Konsultan

……. BUMD Penyelenggara SPAM
………
………
11e. Komponen Keuangan Indikator Kinerja Efektivitas Penagihan
KOMPONEN KEUANGAN INDIKATOR KINERJA EFEKTIVITAS PENAGIHAN
PEMERINTAH KAB/KOTA ..............................
Pada hari ………..., tanggal …….., bulan ………, tahun …., telah dilakukan Survei dan
Rapat Hasil Verifikasi untuk komponen Keuangan Indikator Kinerja Efektivitas
Penagihan (EP) pada BUMD Penyelenggara SPAM Kab/Kota ….. dengan hasil sebagai
berikut:
1. Menyepakati hasil Verifikasi untuk indikator kinerja EP, sebagai berikut:
a) Verifikasi EP tahun ini (Tahun ..….):

i. Jumlah Penerimaan Rekening Air tahun ini (Tahun ..….) = Rp. ……………
ii. Jumlah Pendapatan Air tahun ini (Tahun ..….) = Rp. ……………
iii. EP tahun tahun ini (Tahun ..….) = …… % (iii = i : ii)
b) Peningkatan EP dalam setahun:
i. EP tahun sebelumnya (Tahun ..….) = …… %
ii. EP tahun ini (Tahun ..….) = …… %
iii. Peningkatan EP dalam setahun = …… % (iii = ii - i)
c) Perhitungan Jumlah Hibah:
i. % Nilai hibah untuk peningkatan EP pada huruf b) = …. %
ii. Alokasi hibah untuk Peningkatan EP per BUMD Penyelenggara SPAM per
tahun = Rp. ……
iii. Jumlah hibah modul EP yang dapat dibayarkan tahun ini = Rp. …(iii = i x ii)
selanjutnya.

 Laporan Keuangan Tahunan BUMD Penyelenggara SPAM yang sudah diaudit
 Laporan Pendapatan Air dan Penerimaan Rekening Air
 Perhitungan EP & Jumlah Hibah
Demikian Berita Acara Hasil Verifikasi Program Hibah Air Minum Berbasis Kinerja
(AMBK) Komponen Keuangan Indikator Kinerja EP Kab/Kota ………. ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Oleh,

……… ………
11f. Komponen Kualitas Layanan Indikator Kinerja Kontinuitas Aliran

KOMPONEN KUALITAS LAYANAN INDIKATOR KINERJA KONTINUITAS ALIRAN
PEMERINTAH KAB/KOTA ………………………....
Pada hari ……, tanggal …., bulan …., tahun ..…., telah dilakukan Survei dan Rapat
Hasil Verifikasi untuk Komponen Kualitas Layanan Indikator Kinerja Kontinuitas Aliran
(KA) pada BUMD Penyelenggara SPAM …. dengan hasil sebagai berikut:
1. Menyepakati hasil Verifikasi untuk Indikator Kinerja KA, sebagai berikut:

a) Persen pelanggan dengan layanan KA 24 jam sehari pada tahun ini (......)
= ……... %
b) Nilai alokasi hibah Indikator Kinerja KA adalah = Rp. …….
c) Jumlah hibah yang dapat dibayarkan Indikator Kinerja KA tahun ini (...…)
= Rp. ......... (c = a x b)

 Data Logger Harian per jam dan Data Logger Bulanan per hari
 Perhitungan Verifikasi dan Nilai Hibah Indikator Kinerja KA
Demikian Berita Acara Hasil Verifikasi Indikator Kinerja KA BUMD Penyelenggara SPAM
Kab/Kota …. ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Oleh,

……… ………
11g. Komponen Kualitas Layanan Indikator Kinerja Kualitas Air
KOMPONEN KUALITAS LAYANAN INDIKATOR KINERJA KUALITAS AIR
PEMERINTAH KAB/KOTA ..................................
Pada hari …, tanggal …., bulan …., tahun …., telah dilakukan Survei dan Rapat Hasil
Verifikasi untuk Komponen Kualitas Layanan Indikator Kinerja Kualitas Air (KuA)
BUMD Penyelenggara SPAM Kab/Kota .... dengan hasil sebagai berikut:
1. Menyepakati hasil Verifikasi untuk Indikator Kinerja KuA, sebagai berikut:
a) Jumlah Sambungan Pelanggan BUMD Penyelenggara SPAM rata-rata di tahun

….= .……. SL
b) Jumlah penduduk terlayani BUMD Penyelenggara SPAM rata-rata di tahun ….
=……….. Jiwa
c) Pengawasan Internal (oleh BUMD Penyelenggara SPAM):
i. Ketentuan jumlah sampel yang harus diambil BUMD Penyelenggara SPAM
dan diuji di laboratorium untuk semua parameter wajibnya sesuai Permenkes
736/2010 dalam setahun (tahun ..….) = …….. Sampel
ii. Jumlah sampel yang sudah diambil oleh BUMD Penyelenggara SPAM dan
diuji di laboratorium untuk semua parameter wajibnya dalam setahun (tahun
..….) = ……. Sampel
iii. Jumlah sampel pada huruf (ii) yang parameter wajibnya memenuhi standard
kualitas air minum sesuai Permenkes 492/2010 (tahun ..….) = ……. Sampel
d) Pengawasan Eksternal (oleh Dinas Kesehatan):
i. Ketentuan jumlah sampel yang harus diambil Dinas Kesehatan dan diuji di
laboratorium untuk semua parameter wajibnya sesuai Permenkes 736/2010
dalam setahun (tahun ..….) = …….. Sampel
ii. Jumlah sampel yang sudah diambil oleh Dinas Kesehatan dan diuji di
laboratorium untuk semua parameter wajibnya dalam setahun (tahun ..….) =
……. Sampel
iii. Jumlah sampel pada huruf (ii) yang parameter wajibnya memenuhi standard
kualitas air minum sesuai Permenkes 492/2010 (tahun ..….) = ……. Sampel
e) Pemenuhan terhadap ketentuan jumlah sampel yang harus diambil dan diuji
parameter wajibnya di laboratorium:
i. Jumlah sampel yang diambil dan diuji parameter wajibnya oleh BUMD
Penyelenggara SPAM (Pengawasan Internal) seperti uraian pada huruf c-ii
(memenuhi/tidak memenuhi) ketentuan jumlah sampel sesuai Permenkes
seperti uraian pada huruf c-i.
ii. Jumlah sampel yang diambil dan diuji parameter wajibnya oleh Dinas
Kesehatan (Pengawasan Eksternal) seperti uraian pada huruf d-ii
(memenuhi/tidak memenuhi) ketentuan jumlah sampel sesuai Permenkes
seperti uraian pada huruf d-i.
iii. Dari uraian pada huruf e-i dan huruf e-ii, maka Pemda (memenuhi/tidak
memenuhi) syarat untuk mendapatkan hibah dengan jumlah seperti
perhitungan pada huruf g) berikut.
f) Nilai alokasi hibah untuk Indikator Kinerja KuA = Rp. ………
g) Jumlah hibah yang dapat dibayarkan untuk Indikator Kinerja KuA tahun ….
adalah = Rp. …… { g = [ (c-iii + d-iii) / (c-i + d-i) ] x f }

 Hasil uji laboratorium dari setiap sampel
 Perhitungan Verifikasi dan Jumlah Hibah Indikator Kinerja KuA
Demikian Berita Acara Hasil Verifikasi Indikator Kinerja KuA BUMD Penyelenggara
SPAM Kab/Kota ……. ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Oleh,

……… ………
12. Format Surat Permohonan Review Pelaksanaan Verifikasi dari PIU ke CPMU
dan Ditembuskan ke BPKP
(KOP SURAT PIU )
No : …………………………………… Kab/Kota …, …. 20…..

Lampiran: ……………………………………
Perihal : Permohonan Pelaksanaan Reviu atas Laporan Konsultan Verifikasi
Program Hibah Air Minum Berbasis Kinerja (AMBK) TA. 20…
Kepada Yth.:
Ketua CPMU Program Hibah Air Minum
Jl. Pattimura no.20, Kebayoran Baru
Sehubungan dengan pelaksanaan verifikasi kegiatan Program Hibah AMBK TA.20… di

Kab/Kota................ serta berdasarkan mekanisme verifikasi Hibah AMBK TA.20…
bahwa BUMD Penyelenggara SPAM melaporkan dan menyampaikan hasil verifikasi
atas laporan konsultan verifikasi kepada BPKP, bersama ini kami sampaikan beberapa
hal sebagai berikut:
A. Pelaksanaan Verifikasi:
1. Verifikasi Indikator Kinerja Rencana Bisnis (RB) BUMD Penyelenggara SPAM di
Kab/Kota............telah dilaksanakan mulai tanggal.........sampai dengan tanggal
.............. oleh Konsultan...............
2. Verifikasi Indikator Kinerja Air Tak Berekening (ATR) telah dilaksanakan mulai
tanggal.........sampai dengan tanggal .............. oleh Konsultan........................
3. Verifikasi Indikator Kinerja Efisiensi Energi (EE) di Kab/Kota............telah
dilaksanakan mulai tanggal.........sampai dengan tanggal .............. oleh
Konsultan...............
4. Verifikasi Indikator Kinerja Rasio Operasi (RO) di Kab/Kota ............telah
Konsultan..............
5. Verifikasi Indikator Kinerja Efektivitas Penagihan (EP) di Kab/Kota............telah
Konsultan...............
6. Verifikasi Indikator Kinerja Kontinuitas Aliran (KA) di Kab/Kota............telah
Konsultan.................
7. Verifikasi Indikator Kinerja Kualitas Air (KuA) di Kab/Kota............telah
Konsultan...............
B. Hasil Verifikasi:
1. Hasil verifikasi terhadap Indikator Kinerja RB BUMD Penyelenggara SPAM
adalah ……………
2. Hasil verifikasi terhadap Indikator Kinerja ATR yang memenuhi syarat adalah
............m3, yang merupakan selisih dari …....m3 volume kehilangan air di
tahun …. Dengan …....m3 volume kehilangan air di tahun ….
3. Hasil verifikasi terhadap Indikator Kinerja EE yang memenuhi syarat adalah
……... kWh, yang merupakan selisih dari …......kWh konsumsi energi di tahun
…. dengan ..........kWh konsumsi energi di tahun ….
4. Hasil verifikasi terhadap Indikator Kinerja RO yang memenuhi syarat adalah ...,
yang merupakan selisih dari ..... rasio operasi di tahun …. dengan, ... RO di
tahun ….
5. Hasil verifikasi terhadap Indikator Kinerja EP yang memenuhi syarat adalah ...,
yang merupakan selisih dari ..... efektivitas penagihan di tahun …. dengan, ....
EP di tahun ….
6. Hasil verifikasi terhadap Indikator Kinerja KA yang memenuhi syarat adalah
…% SL dengan KA selama 24 jam dalam sehari di tahun ….
7. Hasil verifikasi terhadap Indikator Kinerja KuA yang memenuhi syarat adalah:
(i) Pemeriksaan internal (oleh BUMD Penyelenggara SPAM):
 Jumlah sampel yang harus diambil dan diuji parameter wajibnya sesuai
ketentuan Permenkes 736/2010 adalah ………. sampel
 Jumlah pengambilan dan pengujian sampel yang telah dilakukan oleh
BUMD Penyelenggara SPAM untuk setiap parameter air wajib yang
dipersyaratkan adalah ...... sampel
 Jumlah sampel yang memenuhi standard kualitas air minum sesuai
Permenkes 492/2010 adalah …… sampel
(ii) Pemeriksaan eksternal (oleh Dinas Kesehatan):
 Jumlah sampel yang harus diambil dan diuji parameter wajibnya sesuai
ketentuan Permenkes 736/2010 adalah ………. sampel
 Jumlah pengambilan dan pengujian sampel yang telah dilakukan oleh
Dinas Kesehatan untuk setiap parameter air wajib yang dipersyaratkan
adalah ....... sampel
 Jumlah sampel yang memenuhi standard kualitas air minum sesuai
Permenkes 492/2010 adalah …… sampel
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mengajukan permohonan untuk reviu kegiatan
Program Hibah AMBK di Kabupaten/Kota..........................................
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Ketua PIU Hibah

AMBK Kab/Kota ……..
……………………………
………
…….

1. Direktur Air Minum, Ditjen Cipta Karya, Kementerian PUPR;
2. Direktur Pengawasan BLU, BLUD, BUJ Air, BUMD dan Bumdes;
3. Kasubdit Was Badan usaha Jasa Air dan Sanitasi, BPKP;
4. Ketua PPMU Hibah Air Minum Provinsi…………...;
Kab/Kota ……………;
13. Format Surat Laporan Hasil Pelaksanaan Verifikasi Dari PPMU Ke CPMU
Hibah Air Minum
(KOP SURAT BALAI PPW PROVINSI)
No : ………………………….. Kab/Kota…......, .... ..20..

Lampiran : …………………………..
Perihal : Laporan dan Rekomendasi Hasil Verifikasi Program Hibah Air
Minum Berbasis Kinerja (AMBK) ..…. Kabupaten/Kota.........
Kepada Yth.:
di
Jakarta
Sehubungan dengan pelaksanaan verifikasi kegiatan Program Hibah Air Minum

Berbasis Kinerja (AMBK) .…., di Kabupaten/Kota................ dan sesuai dengan
Pedoman Pengelolaan Program Hibah AMBK ..…. dalam mekanisme permintaan
pencairan dana hibah air minum yang menyebutkan bahwa PPMU melaporkan dan
merekomendasikan hasil verifikasi kepada CPMU, bersama ini kami sampaikan
beberapa hal sebagai berikut:
A. Pelaksanaan Verifikasi:
1. Verifikasi Indikator Kinerja Rencana Bisnis (RB) telah dilaksanakan mulai
tanggal......... sampai dengan tanggal .............. oleh Konsultan ......................
2. Verifikasi Indikator Kinerja Air Tak Berekening (ATR) di Kab/Kota............telah
dilaksanakan mulai tanggal......... sampai dengan tanggal .............. oleh
Konsultan ...........
3. Verifikasi Indikator Kinerja Efisiensi Energi (EE) di Kab/Kota......... telah
Konsultan ...............
4. Verifikasi Indikator Kinerja Rasio Operasi (RO) di Kab/Kota............telah
Konsultan ............
5. Verifikasi Indikator Kinerja Efektivitas Penagihan di Kab/Kota............telah
Konsultan ..............
6. Verifikasi Indikator Kinerja Kontinuitas Aliran (KA) di Kab/Kota............telah
Konsultan ..............
7. Verifikasi Indikator Kinerja Kualitas Air (KuA) di Kab/Kota............telah
Konsultan ........................
B. Hasil Verifikasi Konsultan:
1. Hasil verifikasi terhadap Indikator Kinerja RB adalah (A), yang merupakan
pencapaian terhadap ……..
2. Hasil verifikasi terhadap Indikator Kinerja ATR yang memenuhi syarat adalah
(A) m3 volume air yang diselamatkan, yang merupakan selisih dari .....m3
volume ATR di tahun ..…. dengan ,....m3 volume ATR/kehilangan air di
tahun ..…..
3. Hasil verifikasi terhadap Indikator Kinerja EE yang memenuhi syarat adalah
(A) kWh jumlah energi yang dihemat, yang merupakan selisih nilai SEC di
tahun ..…. yaitu (A) kWh/m3 dengan SEC di tahun ..…. yaitu (B) kWh/m3
dikalikan dengan (C) m3 volume air terolah/dipompa di tahun ..….
4. Hasil verifikasi terhadap Indikator Kinerja RO yang memenuhi syarat adalah
(A), yang merupakan selisih dari .....rasio operasi di tahun ..…. dengan
,.....RO di tahun …..
5. Hasil verifikasi terhadap Indikator Kinerja EP yang memenuhi syarat adalah
(A)%, yang merupakan selisih dari .....% efektivitas penagihan di tahun ….
dengan ,.....% EP di tahun ….
6. Hasil verifikasi terhadap Indikator Kinerja KA yang memenuhi syarat adalah
(A)% Sambungan Pelanggan dengan kontinuitas aliran air 24 jam sehari
7. Hasil verifikasi terhadap Indikator Kinerja KuA yang memenuhi syarat adalah
(A)% sampel yang memenuhi standard kualitas air minum sesuai
Permenkes.
C. Hasil Pelaksanaan Reviu BPKP:
1. Hasil pelaksanaan review BPKP terhadap (A) penilaian Rencana Bisnis
BUMD Penyelenggara SPAM dan lolos verifikasi oleh konsultan adalah (B)
yang memenuhi syarat
2. Hasil pelaksanaan review BPKP terhadap (A) m3 volume air yang
diselamatkan dan lolos verifikasi oleh konsultan adalah (B) m3 yang
memenuhi syarat.
3. Hasil pelaksanaan review BPKP terhadap (A) kWh jumlah energi yang
dihemat dan lolos verifikasi oleh konsultan adalah (B) kWh yang memenuhi
syarat.
4. Hasil pelaksanaan review BPKP terhadap (A) penurunan rasio operasi dan
lolos verifikasi oleh konsultan adalah (B) yang memenuhi syarat.
5. Hasil pelaksanaan review BPKP terhadap (A)% peningkatan efektivitas
penagihan dan lolos verifikasi oleh konsultan adalah (B)% yang memenuhi
syarat.
6. Hasil pelaksanaan review BPKP terhadap (A)% Sambungan Pelanggan
dengan kontinuitas aliran air 24 jam sehari dan lolos verifikasi oleh
konsultan adalah (B)% yang memenuhi syarat.
7. Hasil pelaksanaan review BPKP terhadap (A)% sampel air minum yang
memenuhi standard kualitas air minum sesuai Permenkes dan lolos
verifikasi oleh konsultan adalah (B)% sampel yang memenuhi syarat.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami merekomendasikan:
1. Indikator Kinerja RB BUMD Penyelenggara SPAM: nilai pencapaian

penyempurnaan RB BUMD Penyelenggara SPAM di Kabupaten/Kota …….
yang dapat dicairkan sebesar (C)%.
2. Indikator Kinerja ATR: volume air yang diselamatkan di
Kabupaten/Kota......... yang dapat dicairkan sebanyak (C) m 3.
3. Indikator Kinerja EE: jumlah energi yang dihemat di Kabupaten/Kota.........
yang dapat dicairkan sebanyak (C) kWh.
4. Indikator Kinerja RO: penurunan RO di Kabupaten/Kota......... yang dapat
dicairkan sebesar (C).
5. Indikator Kinerja EP: peningkatan EP di Kabupaten/Kota......... yang dapat
dicairkan sebesar (C)%.
6. Indikator Kinerja KA: % Sambungan Pelanggan dengan kontinuitas aliran air
24 jam sehari di Kabupaten/Kota......... yang dapat dicairkan sebesar (C)%.
7. Indikator Kinerja KuA: % sampel yang memenuhi standar kualitas air minum
sesuai Permenkes di Kabupaten/Kota......... yang dapat dicairkan sebanyak
(C)%.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih.
Ketua PPMU Hibah Air

Minum Propinsi............
……………………………………
NIP.

1. Direktur Air Minum, DJCK (Sebagai Laporan);
2. Ketua PIU Kab/Kota .............................;
Kab/Kota……………….;
14. Format Surat Permintaan Penyaluran Dana Hibah
(KOP SURAT)
Nomor : ..................................(1)
Lampiran : ..................................(2)
Perihal : Permintaan Penyaluran Dana Hibah
Kepada
Yth. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan, Kementerian Keuangan RI
selaku Kuasa Pengguna Anggaran Hibah
Jln. Wahidin No. 1
Jakarta
Berdasarkan Perjanjian Penerusan Hibah/Perjanjian Hibah Daerah No........(3),

tanggal ..........(4), bersama ini kami mengajukan Permintaan Penyaluran Hibah
untuk kegiatan........................(5) Tahun Anggaran...... (6) sebesar
Rp.........................(7) (...............................(8) rupiah).
Dana hibah dimaksud agar disalurkan ke Rekening Kas Umum Daerah

Provinsi/Kabupaten/Kota ............ (9), pada Bank......................(10) dengan
Nama Rekening................(11) No. Rekening: ....................................(12).
Untuk mendukung Permintaan Penyaluran Hibah tersebut, dengan ini

dilampirkan dokumen-dokumen pendukung sebagaiberikut:
1. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
2. Surat Pertimbangan Penyaluran Hibah dari Kementerian
Negara/Lembaga Pemerintah Non Kementerian;
3. ............................................................................................................. .(13)
Demikian disampaikan, dan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.
.............., tanggal....................... (14)
.................................................. (15)
Stempel
................................................ (17)
NIP........................................... (18)
1.Direktur Jenderal Perbendaharaan, c.q.Direktur Pengelolaan Kas Negara,

Kementerian Keuangan;
2.Ketua CPMU Program Hibah Air Minum;
14.
15. Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(KOP SURAT KAB/KOTA)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : ...................................................................................................... (1)
Jabatan : ...................................................................................................... (2)
sebagai Pengguna Dana Hibah/Penerusan Hibah/Penerusan Pinjaman sebagai Hibah pada

Provinsi/Kab/Kota............. (3) untuk kegiatan………. (4) dan sesuai dengan Perjanjian
Penerusan Hibah/Perjanjian Hibah Daerah No:.......... (5) tanggal............ (6) dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh terhadap kebenaran
perhitungan dan penetapan besaran serta penggunaan dana hibah untuk permintaan
tahap………. (7) sebesar................. (8) (..............(9) rupiah) sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan dan menyatakan bahwa kegiatan hibah dimaksud telah
dialokasikan dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
.........., tanggal....................... (10)
...............................................(11)
(12)
.............................................. (13)
NIP. ....................................... (14)
1. ....................................................................................................................(15)
N. GAMBAR SKEMA SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM
Skema Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) ini guna mendukung

Perhitungan Indikator Kinerja ATR yang disesuaikan pada kondisi
masing-masing unit SPAM area Program ATR, sebagai berikut:
1. Skematik Kondisi SPAM I

SPAM I terdiri dari 1 (satu) sumber air, pipa transmisi air baku, 1
(satu) unit IPA, 1 (satu) unit reservoir distribusi, 1 (satu) unit meter
induk, jaringan distribusi dan 1 (satu) area pelayanan, seperti pada
Gambar 6.
AREA
PELAYANAN
TRANSMISI
AIR BAKU
SA IPA Res
WMI DISTRIBUSI
KETERANGAN:
SA : SUMBER AIR
: WMI / WATER METER INDUK
Gambar 6. Skematik Kondisi SPAM I
Pada kondisi SPAM 1:

- Volume Air Distribusi terdapat pada catatan pada WMI.
- Volume Air Terjual terdapat pada catatan DRD di Area Pelayanan
- Perhitungan Angka ATR adalah sebagai berikut:
Angka ATR (m3) = Volume Air Produksi/Distribusi (m3) – Volume Air

Terjual (m3)
2. Skematik Kondisi SPAM II
SPAM II terdiri dari 3 (tiga) sumber air dan 3 (tiga) jalur pipa
transmisi air baku yang terkumpul pada 1 (satu) unit reservoir
distribusi, 1 (satu) unit meter induk, jaringan distribusi dan 1 (satu)
area pelayanan seperti pada Gambar 7.
SA AREA
TRANSMISI PELAYANAN
AIR BAKU
SA Res
WMI DISTRIBUSI
SA
KETERANGAN:
SA : SUMBER AIR
Gambar 7. Skematik Kondisi SPAM II
Pada kondisi SPAM II:

- Volume Air Distribusi terdapat pada catatan pada WMI

Terjual (m3)
3. Skematik Kondisi SPAM III
SPAM III terdiri dari 1 (satu) sumber air, 1 (satu) unit IPA, 1 (satu)
unit reservoir distribusi induk, 1 (satu) unit meter induk dan 3 (tiga)
sub-SPAM (yang masing-masing terdiri dari 1(satu) unit reservoir
distribusi, 1 (satu) unit meter induk, jaringan distribusi dan 1 (satu)
area pelayanan).
Area yang akan mendapatkan Indikator Kinerja ATR adalah Area
Pelayanan A.
AREA
Res A PELAYANAN
A
WM A
AREA
S IPA Res Res B PELAYANAN
B
A WMI WM B
AREA
Res C
PELAYANAN
KETERANGAN C
WM C
:
DISTRIBUSI
S : SUMBER AIR
A
Gambar 8. Skematik Kondisi SPAM III
Pada kondisi SPAM III:

- Volume Air Distribusi A terdapat pada catatan pada WM A
- Volume Air Terjual terdapat pada catatan DRD di Area Pelayanan A
Angka ATR (m3) = Volume Air Distribusi A (m3) – Volume Air Terjual pada
Area Pelayanan A (m3)
4. Skematik Kondisi SPAM IV
SPAM IV terdiri dari 3 (tiga) sumber air, 3 (tiga) unit reservoir
distribusi, 3 (tiga) unit meter induk, jaringan distribusi dan 1 (satu)
area pelayanan.
WMI 1 DISTRIBUSI
Res 1 WMI 3
SA
Res 3 SA
SA Res 2
WMI 2 AREA
PELAYANAN
KETERANGAN:
SA : SUMBER AIR
Gambar 9. Skematik Kondisi SPAM IV
Pada kondisi SPAM IV:

- Volume Air Distribusi terdapat pada catatan pada WMI 1 + WMI 2 +
WMI 3
Angka ATR (m3) = Volume Air Distribusi [WMI 1 + WMI 2 + WMI 3] (m3) –
Volume Air Terjual (m3)
5. Skematik Kondisi SPAM V
SPAM V terdiri dari 3 (tiga) sumber air, 3 (tiga) unit reservoir
distribusi, 3 (tiga) unit meter induk, jaringan distribusi dan 2 (dua)
area pelayanan yang saling terhubung (interkoneksi).
Untuk sistem dengan area pelayanan yang saling interkoneksi, maka

seluruh area pelayanan harus diikutsertakan dalam program Hibah
AMBK. Dalam hal hanya salah satu area pelayanan yang akan
diikutsertakan dalam program, maka interkoneksi dengan area
pelayanan lain harus diputus secara permanen.
WMI 1 AREA
PELAYANAN A
Res 1 WMI 2
SA
Res 2 SA
INTERKONEKSI
DISTRIBUSI
SA Res 3
WMI 3
KETERANGAN: AREA
PELAYANAN B
SA : SUMBER AIR
Gambar 10. Skematik Kondisi SPAM V
Pada kondisi SPAM V:

- Volume Air Distribusi terdapat pada catatan pada WMI 1 + WMI 2 +
WMI 3
dan B
Angka ATR (m3) = [Volume Air Distribusi WMI 1 + WMI 2 + WMI 3] (m 3) –

[Volume Air Terjual pada Area Pelayanan A + B] (m3)
6. Skematik Kondisi SPAM VI
SPAM VI terdiri dari 1 (satu) sumber air berupa sumur bor atau
broncapturing (bak penangkap mata air), 1 (satu) unit meter induk,
jaringan distribusi dan 1 (satu) area pelayanan.
AREA
PELAYANAN
S
A
WMI
KETERANGAN
S : SUMBER AIR
A
Gambar 11. Skematik Kondisi SPAM VI
Pada kondisi SPAM VI:

- Air langsung didistribusikan dari sumur bor/broncapturing ke area
pelayaanan.
- Pada kondisi ini, Volume Air Produksi = Volume Air Distribusi, yang
terdapat pada catatan pada WMI.
- Volume Air Terjual terdapat pada catatan DRD di Area Pelayanan.

Terjual (m3)
7. Skematik Kondisi SPAM VII
SPAM VII terdiri dari 3 (tiga) sumber air, 1 (satu) unit IPA, 1 (satu)
reservoir pengumpul (clearwell), 1 (satu) unit meter unit produksi,
pipa transmisi air minum, unit 3 (tiga) unit reservoir distribusi, 3
(tiga) unit meter induk distribusi, jaringan distribusi dan 2 (dua) area
pelayanan yang saling terhubung (interkoneksi).
Untuk sistem dengan area pelayanan yang saling interkoneksi, maka
seluruh area pelayanan harus diikutsertakan dalam program Hibah
AMBK. Dalam hal hanya salah satu area pelayanan yang akan
diikutsertakan dalam program, maka interkoneksi dengan area
pelayanan lain harus diputus secara permanen.
WMI 1 AREA
PELAYANAN A
SA Res WMI 2
Res SA
DISTRIBUSI
INTERKONEKSI
DISTRIBUSI
TRANSMISI AIR
MINUM
SA IPA Res Res
WMI 4
KETERANGAN: AREA
PELAYANAN B
SA : SUMBER AIR
Gambar 12. Skematik Kondisi SPAM VII
Pada kondisi SPAM VII:

- Pada WMI 1 dan WM2, Volume Air Produksi = Volume Air Distribusi,
terdapat pada catatan masing-masing pada WMI 1 dan WMI 2.
- Pada WMI 3 tercatat Volume Air Produksi
- Pada WMI 4 tercatat Volume Air Distribusi
dan B
- Perhitungan ATR adalah sebagai berikut:
Angka ATR (m3) = [Volume Air Produksi WMI 1 + Volume Air Produksi
WMI 2 + Volume Air Distribusi WMI 4] (m3) – [Volume
Air Terjual Area Pelayanan A + B] (m3)
= [Volume Air Distribusi WMI 1 + Volume Air Distribusi
WMI 2 + Volume Air Distribusi WMI 4] (m3) – [Volume
Air Terjual Area Pelayanan A + B] (m3)

Se Ke-3 Hambk Fix - 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Se Ke-3 Hambk Fix - 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT IENDERAL CIPTA KARYA

1.Direktur Air Minum;

Lingkungan Direktorat Jenderal Cipta Karya;

Kinerja Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum terdapat

Kinerja, sehingga perlu ditetapkan Surat Edaran Direktur Jenderal Cipta

Karya (DJCK) perihal Perubahan Ketiga Surat Edaran DJCK nomor

Penyelenggaraan Sistem Penyediaan Air Minum.

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,

Tahun 2004 Nomor 4438);

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor

undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 11,

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 190,

Pengusahaan Sumber Daya Air (Lembaran Negara Republik

Republik Indonesia Nomor 5801);

Penyediaan Air Minum (Tambahan Lembaran Negara Republik

Usaha Milik Daerah (Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2018 Nomor 6178);

Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah beberapa

kali, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015

tentang Perubahan Keempat atas Peraturan Presiden Nomor 54

Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah

Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 389);

Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2015-2019

Pemerintah dengan Badan Usaha dalam Penyediaan Infrastruktur

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 62);

Organ dan Kepegawaian PDAM;

Persyaratan Kualitas Afr Minum;

18.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 736 Tahun 2010 tentang

Tata Laksana Pengawasan Kualitas Afr Minum;

19.Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 14

Tahun 2012 tentang Manajemen Energi (Berita negara Republik

Indonesia Tahun 2012 Nomor 557);

Badan Perencanaan Pembangunan Nasional Nomor 4 Tahun 2015

tentang Tata Cara Pelaksanaan Kerjasama Pemerintah dengan

Badan Usaha dalam Penyediaan Infrastruktur (Berita Negara

Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 829);

Kementerian Negara/Lembaga (Berita Negara Republik Indonesia

Tahun 2015 Nomor 1340);

188/PMK.07/2012 tentang Hibah dari Pemerintah Pusat kepada

Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2020 tentang Pembentukan

Nomor 27 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Sistem

Anggota Dewan Komisaris atau Anggota Direksi Badan Usaha

Milik Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016

Pelaporan dan Evaluasi BUMD (Berita Negara Republik Indonesia

Tahun 2018 Nomor 155);

Nomor 29 Tahun 2018 tentang Standar Teknis Standar Pelayanan

Nomor 13 Tahun 2020 tentang Organisasi dan Tata Kerja

Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 473);

Nomor 16 Tahun 2020 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit

C. MAKSUD DAN TUJUAN

panduan bagi pengambil kebijakan dan pengelola program, baik di

sasaran dan tujuan Program Pemerintah dan/atau program yang

telah disepakati bersama antara Pemerintah Republik Indonesia dan

Lembaga Donor secara efisien dan efektif berdasarkan prinsip-prinsip

transparansi dan akuntabilitas.

Penyediaan Air Minum.

E.Perubahan Ketiga Surat Edaran Direktur Jenderal Cipta Karya Nomor

05/Se/Dc/2020 Tentang Pedoman Pengelolaan Peningkatan Kinerja

Perubahan Surat Edaran meliputi: