Serang, 11 November 2020

Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Surat Keterangan Terdaftar (SKT)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Banten
di
Serang

Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan
kapasitas pembangkit tenaga listrik di atas 25 KVA sampai dengan 200 KVA yang
fasilitas instalasinya di wilayah Provinsi Banten, dengan ini kami mengajukan
permohonan Surat Keterangan Terdaftar (SKT), dengan kelengkapan dokumen
sebagai :

1. Data Administrasi :
a. Identitas Pemohon.
b. Profil Perusahaan.
c. Akta Pendirian Perusahaan.
d. Nomor Pokok Wajib Pajak.
e. Surat Keterangan Penyalur (SKP) BBM.

2. Data Teknis:
a. Lokasi instalasi termasuk tata letak (gambar situasi).
b. Diagram satu garis.
c. Jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik.

3. Data Lingkungan

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Ttd, meterai dan stempel

(Nama Lengkap)
Jabatan
FORMULIR ISIAN PERMOHONAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR

A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha/Pemohon : RS MATA ACHMAD WARDI BWI-
DD
2. Alamat Badan Usaha/Pemohon : JL. RAYA TAKTAKAN KM. 1
LONTAR
BARU SERANG 42115
3. Telp./HP./Faks. : (0254) 791 5503
4. Akta Pendirian (untuk badan usaha)/Keterangan Pemohon
Nomor /Tanggal : 31/ 20 Juni 2017
Notaris : Edi Priyono, S.H
Akta Perubahan (untuk badan usaha) :
Nomor/Tanggal : 30/ 26 November 2019
Notaris : Edi Priyono, S.H
5. Nomor Pokok Wajib Pajak : 82.724.639.8-401.000 an Rumah Sehat
Terpadu Serang
6. Titik Koordinat (X ; Y) : 6◦1’15.7588”S dan 106◦1’38.85834”E

B. Data Teknis
1. Data Mesin Penggerak
Mesin No
Data Mesin
I II III IV dst
Jenis (Diesel,Air,Dll)
Merk
Type
Buatan
Negara/Tahun
Daya (PK/HP)

2. Data Generator
Generator No.
Generator
I II III IV dst
Merk
 Tipe
Buatan Negara/Tahun
Fasa
Frekuensi
KVA
KW
Volt

3. Jaringan Transmisi :
a. Panjang saluran : .........................Kms
b. Tegangan : .........................Volt
4. Jaringan Distribusi :
a. Panjang saluran : .........................Kms
b. Tegangan : .........................Volt

5. Sambungan listrik dari dan ke pihak lain : ada/tidak ada

a. Dari badan usaha lain : ..............................................................
b. Daya tersambung : 45 KVA

6. Keterangan Tenaga Ahli

a. Nama : ..............................................................
b. Pendidikan : ..............................................................
c. Kewarganegaraan : ..............................................................
d. Pengalaman : ..............................................................
e. Sertifikat Tenaga Ahli
Ketenagalistrikan : ..............................................................
7. Peggunaan Penyediaan Tenaga Listrik : Utama/Cadangan/Darurat/Sementara
(Coret yang tidak sesuai)

C. Lokasi

Lokasi Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik

Desa/ Kelurahan : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten/ Kota : ..............................................................
Provinsi : ..............................................................
D. Data Lingkungan : ..............................................................

Demikian data ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data
tersebut, apabila dikemudian hari ditemui bahwa ada data/ dokumen yang tidak
benar yang berdampak pada pengenaan sanksi, maka saya dan badan
usaha/pemohon yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Hormat kami,
tanda tangan dan stempel
(Nama Lengkap)
Jabatan