RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PURWOREJO

Jalan May Jend. Soetoyo No. 113 Purworejo

Telp. (0275) 321435

FORMAT LAPORAN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK UNTUK KEPENTINGAN

SENDIRI DENGAN TOTAL KAPASITAS PEMBANGKIT TENAGA LISTRIK SAMPAI
DENGAN 500 KVA

KOP SURAT BADAN USAHA

Nomor : Yang Terhormat,

Lampiran : Kepala Cabang Dinas ESDM Wilayah
Hal : Laporan Usaha Penyediaan TenagaListrik untuk Serayu Selatan
Kepentingan Sendiri dengan Total Kapasitas di
Pembangkit Tenaga Listrik sampai dengan 500 PURWOREJO
kVA

Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan total kapasitas
pembangkit tenaga listrik sampai dengan 500 kVA (lima ratus kilovolt-ampere), dengan ini kami
sampaikan laporan sebagai berikut:
A. Data Administrasi :

1. Nama (badan usaha/non badan : RSU ‘AISYIYAH PURWOREJO

usaha/perseorangan)
2. Alamat Tempat Tinggal/Perusahaan : ...........................................................................................
:Kel........................................ Kec. ...................................
: Kota/Kab ..................................... Telp. ..........................
3. Nomor Telepon/Faksimili/HP : 0275 321435
4. NIB/NIK (utk perseorangan) : ..........................................................................................
5. NPWP :

B. Data Teknis :
1. Data Pembangkit Tenaga Listrik
a. Pembangkit Selain Pembangkit Listrik Tenaga Surya

Unit
Spesifikasi
I II III Dst.
Jenis (air, diesel, gas, dsb.)
Merk
Tipe
Negara Pembuat
Tahun Pembuatan
Kapasitas (kVA)
Energi Primer
 RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PURWOREJO
Jalan May Jend. Soetoyo No. 113 Purworejo
Telp. (0275) 321435

b. Pembangkit Listrik Tenaga Surya

Spesifikasi Modul Surya Inverter

Merk
Tipe
Negara Pembuat
Tahun Pembuatan
Kapasitas Satuan (watt-peak)
Jumlah Unit

2. Jaringan Distribusi
a. Panjang Saluran : …….. kms
b. Tegangan : …….. volt
3. Sambungan Listrik dari Pihak lain (ada/tidak ada)
a. Dari Pihak Lain : ……..
b. Daya Tersambung : …….. kVA
C. Lokasi Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik
1. Jalan : ……………………………..
2. Desa/Keluaran : ……………………………..
3. Kecamatam : ……………………………..
4. Kabupaten/Kota : ……………………………..
5. Provinsi : ……………………………..

Demikian laporan ini disampaikan dan saya bertanggungjawab atas kebenaran data tersebut.
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa terdapat data tidak benar yang berdampak pada pengenaan
sanksi, maka saya atau badan usaha/non badan usaha yang saya wakili bersedia dikenai sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(tempat), (tgl) (bulan) (tahun)

materai, tanda tangan, dan cap

(Nama)
(jabatan, jika badan usaha)