YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM

Jln. Caturwarga Telp. 0370-623498 Mataram NTB
Mataram, 3 Februari 2021

Nomor /YI/ IA/II/2021 Ke p a d a

Lampiran 1 (satu) Gabung Yth. Kepala Dinas Energi dan Sumber
Perihal Permohonan Pertimbangan Mineral Provinsi NTB.
Teknis Izin Operasi
di
MATARAM

Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri

dengan kapasitas pembangkit tenaga listrik di atas 200 kVA yang fasilitas
instalasinya berada di dalam Provinsi Nusa Tenggara Barat, dengan ini kami
mengajukan permohonan Pertimbangan Teknis Izin Operasi dengan
kelengkapan dokumen :

1. Data administratif :
a. identitas pemohon;
b. profil badan usaha;
c. nomor pokok wajib pajak/Daerah.
d. Laporan pajak 2 (dua Tahun Terakhir)

2. Data teknis :
a. Lokasi instalasi termasuk tata letak;
b. Diagram satu garis;
c. jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik;
d. Jadwal pembangunan; dan
e. Jadwal pengoperasian.

3. Dokumen Lingkungan.

Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

RSI Siti Hajar Mataram

Direktur

dr. Baiq yuliana Andriani P.

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM
Jln. Caturwarga Telp. 0370-623498 Mataram NTB

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN

IZIN OPERASI

A. Data administratif
1. Nama pemohon (badan usaha) : Rumah Sakit Islam S iti Hajar Mataram
2. Alamat badan usaha : Jln. Caturwarga Mataram
3. Telp./HP/Fax : 0370-623498
4. Akta pendirian badan usaha
Nomor/tanggal : 63 / 8 Maret 1976
Notaris : ABDURRAHMAN, SH
Akta perubahan
Nomor/tanggal : 451/KEP-17.3/XII/2016
Notaris : SYAFIRA ADAM BASWEDAN, SH
5. Pengesahan Badan Hukum : KEMENKUMHAM
6. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.236.961.7.911.00

B. Data teknis
1. Data Mesin Penggerak

Data Mesin Mesin No.

No Penggerak / Turbin
I II

1 Jenis Stationer

2 Merek Deutz

3 Tipe 350 kva

4 Buatan Negara German

5 Tahun 2002

6 Daya 350 KVA

2. Data Generator

Data Generator Generator No.

No
I II

1 Merek Deutz

2 Tipe 4 Tak

3 Buatan Negara German

4 Tahun 2002

5 Fasa 3 Ø

6 Frekuensi 50 HZ

7 Daya Murni 350 kVA

8 Daya Aktive 280 kW

 9 Tegangan Nominal 12 Volt

3. Jaringan Transmisi
a. Panjang Saluran : 300 kms
b. Tegangan : 12 Volt
4. Jaringan Distribusi
a. Panjang Saluran : 10 kms
b. Tegangan : 12 Volt
5. Sambungan Listrik Dari : Ada / Tidak Ada
a. Dari Badan Usa Lain : ......................
b. Daya Tersambung : ............... kVA
6. Jadwal Pembangunan / Pengoperasian

Pelaksanaan
No Uraian Kegiatan
20.... 20.... 20...
1 Studi Kelayakan
2 Pelaksanaan
Konstruksi
3 Izin Operasi
4 Uji Laik Operasi
5 COD

C. Lokasi
Lokasi instalasi Penyediaan tenaga listrik
Jalan : Caturwarga
Desa/kelurahan : Karang Sukun
Kecamatan : Mataram Timur
Kabupaten/Kota : Mataram
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Koordinat : -8.587546.116.114216

D. Data lingkungan

Demikian data ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut,
apabila dikemudian hari ditemui bahwa ada data/dokumen yang tidak benar yang
berdampak pada pengenaan sanksi, maka saya dan badan usaha/pemohon yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

RSI Siti Hajar Mataram

Direktur

dr. Baiq yuliana Andriani P.

 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM
Jln. Caturwarga Telp. 0370-623498 Mataram NTB
Nomor : / YI / 1A / II / 2021 Mataram, 3 Februari 2021
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pertimbangan
Teknis Surat Izin Pengambiulan Air Tanah ( SIPA )

Kepada Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat

Cq. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi NTB
di Mataram

Dengan Hormat
Bersama ini kami Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram, mengajukan
permohonan Izin Pengambilan Air Tanah di Lokasi Jl. Caturwarga Mataram
dengan rencana debit pengambilan air tanah sebesar 0,12 Lt / Detik untuk
keperluan layanan kesehatan di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Surat Rekomendasi / Surat Pernyataan tidak keberatan
2. Foto Copy Identitas Pemohon
3. Foto Copy Surat Izin Badan Hukum
4. Peta Lokasi Pengambilan Air
5. Data Teknis Sumur Bor
6. Dokumen Lingkungan ( Amdal / UKL / UPL )

Demikian Surat Permohonan ini kami buat, atas perkenannya kami ucapkan terima
kasih
 RSI Siti Hajar Mataram
Direktur

dr. Baiq yuliana Andriani P.

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM
Jln. Caturwarga Telp. 0370-623498 Mataram NTB

DATA TEKNIS MESIN SUMUR BOR

Lokasi : Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram

Merk Mesin : Grundfos
Type : SP 30-12
Catgory : Industrial Submersible Sumur 4 Inci
Daya : 11 Kw 15 HP 3 Pase
Daya Dorong : 92 Meter
Debit Air : 30 m3/jam
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR MATARAM
Jln. Caturwarga Telp. 0370-623498 Mataram NTB

PETA LOKASI PENGAMBILAN AIR TANAH