Badan Pengawas Tenaga Nuklir

Formulir Permohonan
Persetujuan Pengiriman Zat Radioaktif untuk Keperluan Selain Medik (Industri)
Multi Lokasi

Nomor Registrasi : 202484.20

Tanggal Registrasi : 04 Februari 2020
Instansi : Terra Samudra Eng
Alamat Instansi : Jl. Cibereum, Ruko Pekopen No. 3 RT 02 RW 02, Lambang Jaya,
Tambun Selatan Kabupaten Bekasi, Jawa Barat 17510,
Telp.081376208500, Fax.

A. Kelengkapan Administrasi
No Persyaratan Keterangan
1 Nama Pemohon - Nama Pemohon : - tercantum pada NIB 9120100262461 -

2 Jabatan Pemohon - Jabatan Pemohon : - tercantum pada NIB 9120100262461 -

3 Identitas Pemohon - Nomor Identitas : - tercantum pada NIB 9120100262461 -

Pemohon
- Masa Berlaku : - tercantum pada NIB 9120100262461 -
Identitas
- Jenis Identitas : - tercantum pada NIB 9120100262461 -

B. Kelengkapan Teknis
1. Data SRP Pengangkutan
No Radionuklida Nama Tipe No Seri Sifat Bentuk
1 Ir-192 Ir-192 LIR-05/008 8193G (AD794) Padat Terbungkus

2. Klasifikasi Zat Radioaktif

No Perlu Spesial Form Model Pembungkus No. Spesial Form Masa Berlaku
1 Y Sentinel 880 Delta CZ/1037/S-96 31-12-2029

3. Data Pembungkus
Model No. Seri No. Sertifikat File
No Radionuklida Tipe No Seri
Pembungkus Pembungkus Pembungkus Pembungkus
8193G Sentinel 880 USA/9296/B(U)-96,
1 Ir-192 LIR-05/008 D6301 -
(AD794) Delta REVISION 11

4. Data Bungkusan untuk Pengangkutan

 Index Urutan
No Tipe Bungkusan Kategori Bungkusan UN Number
Angkut Sumber
1 B II-Kuning 0.1 2916 1

5. Registrasi Permohonan Perubahan Izin Terkait Persetujuan Pengiriman ZRA

No Persyaratan Keterangan
1 Registrasi Permohonan Perubahan Izin Terkait Persetujuan Pengiriman
102462.20
ZRA
2 Tanggal Permohonan Perubahan Izin 04-02-2020

6. Data Lokasi Pengangkutan

No Alamat Kabupaten & Propinsi
PT. Terra Samudra Eng. Jl. Cibereum, Ruko Pekopen
1 Bekasi, Jawa Barat
No. 3 RT 02 RW 02, Lambang Jaya, Tambun Selatan
Project Workshop PT. Elnusa Jl. Jayapura 1 Gudang C1
2 Jakarta Utara, DKI Jakarta
KBN Marunda
3 Project PLTU Sebalang, Tarahan, Kec. Katibung Lampung Selatan, Lampung
Barito Utara, Kalimantan
4 Project PLTMG Muara Pari, Lahel, Muara Pari
Tengah
PT. Terra Samudra Eng. Project PT. Antam (Persero) Halmahera Timur, Maluku
5
Tbk., Office Mechanical Maintenance, Geltoli, Maba Utara

7. Data Pelaksanaan Pengangkutan

No Nama Kontak Telepon Moda Kendaraan Jenis Kendaraan
Mini Bus, Kapal Laut, Pesawat
1 Asep Hasanudin 082258944545 1#2#3
Udara