4/FR/LIK/7.

1-2
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
PT PLN (PERSERO) PUSAT SERTIFIKASI
Nomor : LHPP DS/ /321/2020/91.7804.008/LS2017-SUTR-UP3.KUPANG-DS.TAEBONA-123.PJ

A. DATA UMUM
1. Pemohon Sertifikasi
1) Nama Pemohon : PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah
Nusa Tenggara Timur
2) Nomor Surat : 0001/SER.00.01/200000/2019
3) Tanggal Surat : 03 September 2019
2. Pemilik Instalasi Tenaga Listrik
1) Nama : PT PLN (Persero) Unit Induk Wilayah
Nusa Tenggara Timur
2) Alamat : Jl. Piet A Tallo Kupang 85228
3. Jenis Instalasi Tenaga Listrik : Distribusi
1) Jika Distribusi
a. Nama Distribusi : SUTR 0,4 kV Lisdes 2017 Ds. Taebona 123.PJ
b. Lokasi Distribusi : Ds. Taebona, Kec. Fatukopa, Kab. Timor
Tengah Selatan, ULP Soe, UP3 Kupang
c. Titik Koordinat Distribusi : -9.708174,124.621074 s/d -9.678458,124.620290
d. Jenis Izin Usaha : IUPTL
e. Penerbit Izin Usaha : Badan Koordinasi Penanaman Modal
f. Berdasarkan : No. 25/1/IUPTL-T/PMDN/2016
g. Masa Berlaku Izin s.d : 27 September 2046
h. Sewa (jika ada) :
a) Kontrak Sewa :-
b) Nomor dan Tanggal Kontrak :-
c) Masa Berlaku Sewa s.d :-
i. Jenis Instalasi : Tegangan Rendah
j. Sistem Jaringan Distribusi : Wilayah Nusa Tenggara Timur
k. Panjang Saluran/Jumlah Gardu Distribusi : 5,626 kms / - unit
l. Kapasitas Gardu Distribusi : - kVA
m. Kapasitas Arus Hubung Singkat Panel : - kA
n. Jumlah Panel : - Unit
o. Tegangan Pengenal : 0,6/1 kV
p. Jumlah Tiang : 126 tiang
B. BADAN USAHA JASA PEMBANGUNAN DAN PEMASANGAN INSTALASI
(Jika Penanaman Modal Asing, harus bermitra dengan BUJPTL Nasional)
1. Nama : PT. TEON JAYA
2. Alamat : Jl. Amtaran No. 10 Kel. Fatululi,
Kec. Oebobo, Kota Kupang, Nusa Tenggara Timur
3. Kode Badan Usaha : YF11
4. Klasifikasi : Distribusi Tenaga Listrik Tegangan Rendah
5. Kualifikasi : Menengah
6. Penanggung Jawab Badan Usaha : EDUARD MARKUS LIOE
7. Penanggung Jawab Teknik : EMANUEL SALIB
TT

PJT
Rev. 3, Hal. 1 dari 3, Januari 2019
PJBU
 4/FR/LIK/7.1-2
8. Gambar Main Single Line Diagram (approval for construction)
a. Nomor : 018.JAR/UP3KUP/I/2020
b. Tanggal : 06 Januari 2020

C. PELAKSANAAN UJI LAIK OPERASI

1. Waktu Pelaksanaan : 29 September 2019
2. Surat Pernyataan Kesesuaian Persyaratan Pemeriksaan dan Pengujian
a. Nomor : /LIK-PS/SLO/2020
b. Tanggal :
3. Tim Pelaksana Uji Laik Operasi
1) Ketua
a. Nama : Nuzy Satriagara
b. Nomor Register Kompetensi : 20333.1.2019
c. Klasifikasi : Distribusi Tenaga Listrik – Jaringan Distribusi
Tenaga Listrik Tegangan Rendah
d. Level :3
2) Anggota (sebutkan seluruh anggota tim pelaksana jika berjumlah lebih dari satu orang)
a. Nama : Susilo – Ma Arif
b. Nomor Register Kompetensi : 54188.0.2018
c. Klasifikasi : Distribusi Tenaga Listrik – Jaringan Distribusi
Tenaga Listrik Tegangan Rendah
d. Level :3
4. Penanggung Jawab Teknik
a. Nama : Djaelani
b. Nomor Register Kompetensi : 26161.1.2019
c. Klasifikasi : Distribusi Tenaga Listrik – Jaringan Distribusi
Tenaga Listrik Tegangan Rendah
d. Level :6

D. HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

Inspeksi telah dilakukan sesuai ketentuan pada Peraturan Menteri ESDM No. 38 Tahun 2018 tentang
Tata Cara Akreditasi dan Sertifikasi Ketenagalistrikan

E. KESIMPULAN
Instalasi tenaga listrik sesuai lingkup pekerjaan tersebut di atas telah memenuhi persyaratan, maka
dapat diberikan Sertifikat Laik Operasi.

F. REKOMENDASI
1. Melakukan inspeksi ulang apabila terjadi perubahan pada konstruksi instalasi dan perubahan
peralatan utama yang terpasang,
2. Mengoperasikan instalasi sesuai dengan kapasitas daya dan instruksi manual peralatan terpasang,
3. Melakukan pemeriksaan dan pemeliharaan instalasi secara berkala.
4. Memastikan jarak bebas jaringan tetap dalam kondisi aman terhadap manusia dan makhluk
hidup lainnya

TT

PJT

PJBU
Rev. 3, Hal. 2 dari 3, Januari 2019
 4/FR/LIK/7.1-2
Data lengkap hasil uji terdapat pada laporan nomor LHPP DS/ /321/2020/91.7804.008/LS2017-
SUTR-UP3.KUPANG-DS.TAEBONA-123.PJ Tanggal Perihal laporan inspeksi laik operasi
instalasi Jaringan Tegangan Rendah yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari pelaksanaan sertifikasi
tenaga listrik dilaksanakan oleh PT PLN (PERSERO) PUSAT SERTIFIKASI.

Jakarta,
Disiapkan oleh Diperiksa oleh Disahkan oleh
Tenaga Teknik Penanggung Jawab Teknik Penanggung Jawab
Badan Usaha (Manajemen LIT)

NUZY SATRIAGARA DJAELANI BAGUS HARYANTO

Rev. 3, Hal. 3 dari 3, Januari 2019