PT PLN (PERSERO)

UID BANTEN
UP3 CIKUPA
ULP CIKUPA
A : Jl. Raya Serang KM 17.5 Cikupa Kab Tangerang
No Perintah Kerja : SPK56640/230821/8087
T : 123 W : www.pln.co.id

PERINTAH KERJA
Diperintahkan kepada : 1.
2.
3.
Untuk melaksanakan :
1. Penyambungan baru (A) 6. Gardu/Tiang/SLP/SMP/SLTM/SLTT (L)
2. X Perubahan Tarif (D) 7. Pasang Kembali (P)
3. Perubahan Daya (E) 8. Penyambungan Sementara
4. X APP (J) 9.

A
5. Trafo Arus, Trafo tegangan, ( K )
faktor kali meter

UP
pada pelanggan:
NIK : 3603294201500001
Nama : HJ. HATIMAH No. Pelanggan : 566400400365
Alamat : KP KALAPA KEC.SINDANG JAYA RT.1 RW.7
SINDANGSONO, SINDANG JAYA, KAB. TANGERANG, BANTEN
IK
Telp : 081290419719 Hp : 081290419719
Tarif / daya(lama) : R1T / 2200 VA Tarif / daya(baru) : B1T / 2200 VA
Keperluan : 46599 (PERDAGANGAN BESAR MESIN, PERALATAN DAN PERLENGKAPAN LAINNYA)
Layanan :
3C

No Registrasi SLO :
Jenis Program : NORMAL

Dengan data pendukung : BP-56640-230821-2536

No. Uraian Rupiah

UP

1 Biaya Penyambungan 0
2 Bea Materai 0
3 Administrasi 0
4 Stroom Awal 4,673
5 Biaya PPJ 327
6 Biaya PPN R3 0

Berita Acara Pelaksanaan :

No. : Tgl.
CATATAN : NoGardu : GD566401564 - SDS1
No Tiang : A5
NO METER : 45025812954 Manajer,

Latitude (X)
Longitude (Y)
A4 TUL I-09 SUMARSONO
 PT PLN (PERSERO)
UID BANTEN
UP3 CIKUPA
ULP CIKUPA
A : Jl. Raya Serang KM 17.5 Cikupa Kab Tangerang 1571
T : 123 W : www.pln.co.id No Berita Acara: BA56640-08212023120803366
Pada hari ini tanggal telah diterbitkan Berita Acara untuk dilaksanakan pemasangan dan penyambungan
dengan data sebagai berikut :
I Dasar : Permohonan
Perintah Kerja SPK56640/230821/8087

II Jenis Pekerjaan atau Mutasi : PERUBAHAN DAYA

III No. Agenda : 566400522308167511 Gardu Tiang : (GD566401564 - SDS1) - A5
ID. Pelanggan : 566400400365
ID. Pelanggan Tetangga
Nama : HJ. HATIMAH
Alamat : KP KALAPA KEC.SINDANG JAYA RT 1 RW 7
SINDANGSONO, SINDANG JAYA, KAB.
Tarif / Daya : B1T / 2200
Kapasitas Output Inverter

A
:
System PLTS Atap
NIK : 3603294201500001
Layanan :

UP
No Registrasi SLO :
Keperluan : 46599 (PERDAGANGAN BESAR MESIN, PERALATAN DAN PERLENGKAPAN

IV PELAKSANAAN
Uraian Dipasang Dibongkar
1. Letak APP
IK
2. Alat Pembatas
a. Tanggal
b. Merk / Type / Nomor
c. Tahun Tera / Tahun Buat / /
d. Ukuran / Setting x Amp x Amp
3C

3. Meter kWh :
a. Tanggal
b. Merk / Type / Nomor
c. Tahun Tera / Tahun Buat
d. Kemampuan kWh Meter / /
e. Konstanta Meter / A / A
f. Stand Meter LWBP
WBP
UP

g. Kwh Sisa
h. Trafo Arus, Trafo Tegangan /A / /A /
i. Faktor Kali

4. Sakelar Waktu :
a. Tanggal
b. Merk / Type / Nomor
c. Tahun Tera / Tahun Buat / /
d. Penggerak
5. Letak SLTR / SLTM / SLTT *)
6. Jenis SLTR / SLTM / SLTT *)
7. Panj. SLTR / SLTM / SLTT *) meter meter
8. Fasa
9. Tegangan Nominal Vol Vol
10. Pengukuran
11. Menggunakan Trafo milik PLN Kapasitas kV Kapasitas kV
12. Gambar Penyambungan............. Lihat Lampiran Lihat Lampiran
13. ....................................................

V Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

TANGERANG, 21 Agustus 2023
Pelanggan Petugas Manajer

SUMARSONO
A4 TUL I - 10
 SURAT PERJANJIAN JUAL BELI TENAGA LISTRIK PRABAYAR
antara
PT PLN (PERSERO)
dan
HJ. HATIMAH
Nomor PIHAK PERTAMA : PJBTL-566400522308167511
Nomor PIHAK KEDUA :
Pada hari ini tanggal 21 bulan Agustus tahun 2023 (Dua Puluh Satu Agustus Dua Ribu
Dua Puluh Tiga) bertempat di TANGERANG, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
I. PT PLN (PERSERO), yang dalam hal ini diwakili oleh SUMARSONO selaku
Manager PT PLN (PERSERO) UNIT LAYANAN PELANGGAN CIKUPA
berdasarkan Surat Keputusan General Manager PT PLN (PERSERO) UID BANTEN
Nomor 0014.Sku/SDM.00.03/DISBANTEN/2017 Tanggal 23-11-2017, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
II. HJ. HATIMAH, yang beralamat tinggal di KP KALAPA KEC.SINDANG JAYA RT.1
RW.7 SINDANGSONO, SINDANG JAYA, KAB. TANGERANG, BANTEN sesuai
Nomor Induk Kependudukan (NIK) Nomor 3603294201500001 selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sendiri-sendiri disebut PIHAK dan
secara bersama-sama disebut PARA PIHAK. Selanjutnya, PARA PIHAK sepakat untuk
mengikat diri dalam SURAT PERJANJIAN JUAL BELI TENAGA LISTRIK (selanjutnya
disebut "Perjanjian") dengan syarat dan ketentuan sebagai diatur dalam pasal-pasal
dibawah ini :
UP
Pasal 1
RUANG LINGKUP
PIHAK PERTAMA bersedia menjual dan menyalurkan tenaga listrik kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA bersedia membeli dan menerima tenaga listrik dari PIHAK
PERTAMA dengan daya 2,200 VA (Volt Amper), 1 (Satu) Fasa untuk keperluan
golongan tarif (B1T) dengan pemanfaatan PERDAGANGAN BESAR MESIN,
PERALATAN DAN PERLENGKAPAN LAINNYA, pada persil atau bangunan yang
IK
beralamat di KP KALAPA KEC.SINDANG JAYA RT.1 RW.7, dengan Tegangan,
Frekuensi dan Mutu Layanan sesuai Tingkat Mutu Pelayanan (TMP) yang diumumkan
PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
3C
KESEPAKATAN JUAL-BELI
(1). Biaya Penyambungan yang dibayarkan oleh PIHAK KEDUA menjadi hak milik
PIHAK PERTAMA dan tidak dapat ditarik kembali oleh PIHAK KEDUA
(2) Transaksi jual beli tenaga listrik diantara PARA PIHAK menggunakan seperangkat
Alat Pembatas dan Pengukur (APP) dengan sistem Meter Prabayar (MPB) milik
PIHAK PERTAMA yang dipasang pada sisi jaringan milik PIHAK KEDUA.
UP
(3) Harga jual tenaga listrik dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA didasarkan
kepada Tarif Tenaga Listrik sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku.
(4) Harga jual tenaga listrik sebagaimana diatur pada ketentuan Ayat (3) Pasal ini
diperhitungkan dalam token listrik prabayar yang dibeli oleh PIHAK KEDUA.
(5) Apabila terjadi perubahan ketentuan/peraturan, maka PARA PIHAK sepakat akan
menyesuaikan harga jual tenaga listrik sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini
dengan ketentuan/peraturan yang baru.
(6) PARA PIHAK sepakat akan melakukan penyesuaikan harga jual tenaga listrik
sesuai golongan tarif tenaga listrik yang berlaku apabila PIHAK PERTAMA
menemukan terjadi perubahan pemanfaatan penyaluran tenaga listrik pada persil
atau bangunan PIHAK KEDUA yang berbeda dari yang sudah disepakati dalam
ketentuan Pasal 1 Perjanian ini.
(7) PIHAK KEDUA harus menyesuaikan tingkat kepekaan peralatan kontrol instalasi
PIHAK KEDUA terhadap kualitas daya PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK PERTAMA
(1) PIHAK PERTAMA wajib menyalurkan tenaga listrik kepada PIHAK KEDUA secara
terus menerus tanpa terputus-putus sesuai Tingkat Mutu Pelayanan (TMP) yang
diumumkan PIHAK PERTAMA, kecuali dalam hal sebagai berikut.
a. terjadi force majeure meliputi kerusuhan, huru hara, perang, pemogokan,
kebakaran, gempa bumi, banjir, tanah longsor, letusan gunung berapi, tsunami,
pohon tumbang, petir, kecelakaan pesawat terbang, pencurian kabel listrik,
termasuk akibat adanya ketentuan Peraturan Perundang-Undangan (dalam hal
ini PIHAK PERTAMA tidak memberikan ganti rugi);
b. terjadi gangguan pada instalasi PIHAK KEDUA yang bukan karena kelalaian
PIHAK PERTAMA;
c. terjadi keadaan yang secara teknis berpotensi membahayakan keselamatan
umum;
d. terdapat kepentingan penyidikan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
e. dilakukan pemutusan sementara ke instalasi PIHAK KEDUA sebagai
tindaklanjut dari ketentuan Pasal 3 Ayat (4), (5), (6), (7), (8) dan Pasal 4 Ayat
(5) Perjanjian ini;
f. pada waktu beban puncak, yang sewaktu-waktu memerlukan pemadaman oleh
PIHAK PERTAMA;
Halaman 1 dari 2
g. PIHAK PERTAMA melakukan pemeliharaan dan atau perbaikan pembangkit
dan atau jaringan; atau
h. atas perintah Instansi yang berwenang atau Putusan Pengadilan yang
berkekuatan hukum tetap, sehingga pemutusan aliran listrik oleh PIHAK
PERTAMA tidak memerlukan persetujuan PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK PERTAMA wajib memberikan kompensasi dalam bentuk token listrik
kepada PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku apabila PIHAK PERTAMA
tidak dapat menyalurkan tenaga listrik sesuai Tingkat Mutu Pelayanan (TMP),
kecuali apabila terjadi penghentian penyaluran tenaga listrik karena sesuai
ketentuan Ayat (1) Pasal ini, maka PIHAK KEDUA tidak berhak untuk menuntut
ganti rugi dalam bentuk apapun juga kepada PIHAK PERTAMA.
(3) PIHAK PERTAMA wajib melakukan perbaikan pada jaringan tenaga listrik,
sambungan tenaga listrik, dan/atau pengantian Alat Pembatas dan Pengukur (APP)
yang menyalurkan listrik pada PIHAK KEDUA apabila terjadi kerusakan yang bukan
disebabkan kesengajaan PIHAK KEDUA.
(4) PIHAK PERTAMA berhak melakukan pemblokiran pembelian token atau
pemutusan sementara apabila PIHAK KEDUA tidak meluinasi kewajiban Tagihan
Susulan (TS) setelah 30 hari kalender terhitung sejak penerbitan Surat Pengakuan
Hutang (SPH) atau pelunasan angsuran kewajiban Tagihan Susulan (TS) terakhir
sesuai ketentuan Pasal 4 Ayat (2) Perjanjian ini, dan PIHAK PERTAMA akan
membuka blokir pembelian token dan menyalakan kembali tenaga listrik setelah
PIHAK KEDUA melunasi kewajiban Tagihan Susulan (TS) tersebut.
(5) PIHAK PERTAMA berhak melakukan pembongkaran rampung apabila PIHAK
A
KEDUA belum juga melunasi kewajiban Tagihan Susulan (TS) setelah 60 hari
kalender terhitung sejak dilakukan pemutusan sementara. Dalam hal setelah
dilakukan pembongkaran rampung maka Perjanjian ini berakhir, dan bila PIHAK
KEDUA membutuhkan sambungan listrik, maka diperlakukan sebagai permohonan
sambungan baru.
(6) PIHAK PERTAMA setiap saat berhak dan dizinkan untuk memasuki persil atau
bangunan PIHAK KEDUA guna :
a. melaksanakan Penertiban Pemakaian Tenaga Listrik (P2TL) di persil atau
bangunan PIHAK KEDUA tanpa surat pemberitahuan terlbih dahulu, dan
apabila ditemukan pelanggaran dan atau kelainan berdasarkan hasil
Penertiban Pemakaian Tenaga Listrik (P2TL) tersebut, maka PIHAK KEDUA
dikenakan sanksi berupa pemutusan sementara atau pembongkaran rampung
serta tagihan susulan ketentutuan yang berlaku.
b. melaksanakan kegiatan pemeliharaan jaringan dan atau pemasangan jaringan
baik untuk penyaluran listrik bagi PIHAK KEDUA atau kepada bangunan lain,
serta melakukan pemutusan sementara dalam pelaksanaan kegiatan tersebut
bila diperlukan.
c. melakukan penebangan atau pemotongan tumbuh-tumbuhan dalam lokasi
persil PIHAK KEDUA yang menurut PIHAK PERTAMA membahayakan
kelangsungan penyaluran tenaga listrik atau keamanan dan keselamatan
umum.
(7) Apabila PIHAK PERTAMA menyalurkan beberapa sambungan listrik kepada
PIHAK KEDUA dengan alas hak yang sah pada persil yang sama sebagaimana
dimaksud pada Perjanjian ini, dimana sebagai akibat ketentuan Pasal 3 Ayat (4), (5)
dan (6) Huruf a Pernjanjian ini, maka :
a. terhadap salah satu sambungan listrik pada persil PIHAK KEDUA dilakukan
pemutusan sementara atau pembongkaran rampung, maka PIHAK PERTAMA
berhak melakukan pemutusan sementara terhadap sambungan listrik lainnya
pada persil atau bangunan tersebut, sampai PIHAK KEDUA menyelesaikan
seluruh kewajibannya;
b. ditemukan kondisi saling pasok antar instalasi listrik dalam persil PIHAK
KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan pemutusan sementara
terhadap seluruh sambungan listrik pada persil PIHAK KEDUA, sampai PIHAK
KEDUA memisahkan instalasi listrik untuk setiap sambungan listrik pada
persil/bangunan.
Pasal 4
KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK KEDUA
(1) PIHAK KEDUA wajib :
a. Memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA tentang pengalihan pemilikan atau
penguasaan persil dan atau bangunan dari PIHAK KEDUA kepada pihak lain
atau ahli waris atau pengganti PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 14 (empat
belas) hari kalender sejak pengalihan dan penguasaan tersebut.
b. Menyetujui dan mengizinkan penempatan jaringan listrik dan/atau Alat
Pembatas dan Pengukur (APP) milik PIHAK PERTAMA di persil/bangunan
PIHAK KEDUA, sehingga aman dan mudah diperiksa oleh PIHAK PERTAMA.
c. Mengizinkan PIHAK PERTAMA memasang instalasi atau jaringan listrik di
persil/bangunan PIHAK KEDUA guna memberikan sambungan listrik kepada
bangunan lain;
d. menjaga instalasi listrik PIHAK PERTAMA yang berada di persil atau
bangunan PIHAK KEDUA dan segera melaporkan kepada PIHAK PERTAMA
apabila ada kelainan.
(2) PIHAK KEDUA wajib membayar kewajiban berupa Tagihan Susulan (TS) sesuai
ketentuan yang berlaku akibat ditemukannya pelanggaran/gangguan/kelainan pada
pemakaian tenaga listrik dan/atau akibat pemakaian tenaga listrik tidak terukur
secara penuh akibat peralatan pengukuran bekerja tidak normal dikarenakan
kesalahan PIHAK KEDUA. Tagihan Susulan (TS) dapat dilunasi secara tunai atau
diangsur, dengan mekanisme pembayaran dituangkan dalam Surat Pengakuan
Hutang (SPH) yang disetujui oleh PARA PIHAK dan mengikat PARA PIHAK
sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(3) PIHAK KEDUA wajib menanggung beban dan tanggung jawab atas segala bentuk Pasal 7
Pajak yang timbul akibat jual beli tenaga listrik dalam Perjanjian ini, kecuali yang
secara tegas diatur dalam perundang-undangan berlaku yang menjadi beban PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PIHAK PERTAMA.
(4) PIHAK KEDUA dilarang :
(1) Apabila terjadi perselisihan pendapat dalam pelaksanaan Perjanjian ini, maka
a. menjual dan atau menyalurkan tenaga listrik PIHAK KEDUA yang dibeli dan PARA PIHAK akan menyelesaikan dengan musyawarah mufakat.
diterima dari PIHAK PERTAMA kepada pihak lain, apabila PIHAK KEDUA
tidak memiliki Izin Usaha Penyedia Tenaga Listrik (IUPTL) sesuai ketentuan (2) Apabila penyelesaian dengan musyawarah mufakat sebagaimana diatur pada
yang berlaku; ketentuan Ayat (1) Pasal ini tidak tecapai, maka PARA PIHAK akan menyerahkan
penyelesaiannya melalui Pengadilan Negeri TANGERANG.
b. menjual dan atau menyalurkan tenaga listrik PIHAK KEDUA yang dibeli dan
diterima dari PIHAK PERTAMA kepada pihak lain yang sedang dalam
pemutusan sementara baik dikarenakan tunggakan atau Penertiban
Pemakaian Tenaga Listrik (P2TL) meskipun PIHAK KEDUA telah memiliki Izin
Pasal 8
Usaha Penyedia Tenaga Listrik (IUPTL) sesuai ketentuan yang berlaku;
c. dengan cara dan dalih apapun membuka, merusak, atau merubah peralatan
DOKUMEN PENDUKUNG PERJANJIAN
listrik milik PIHAK PERTAMA, baik yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA
maupun pihak lain; Hal-hal yang melekat dan tidak terpisahkan dari Perjanjian ini adalah :
d. memindahkan peralatan listrik milik PIHAK PERTAMA tanpa seizin PIHAK (1) Seluruh ketentuan yang berlaku terkait dengan ketentuan tentang persyaratan
PERTAMA; penyambungan listrik, ketentuan instalasi ketenagalistrikan, ketentuan tentang tarif
e. menyalakan instalasi listrik milik PIHAK KEDUA tanpa Sertifikat Laik Operasi tenaga listrik, dan ketentuan-ketentuan lain yang terkait dengan pelaksanaan jual
(SLO) sesuai ketentuan yang berlaku. beli tenaga listrik yang dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia;
(5) Apabila PIHAK KEDUA menyalurkan tenaga listrik kepada pihak lain sebagaimana (2) Seluruh ketentuan yang berlaku terkait dengan pelaksanaan jual beli tenaga listrik
telah dilarang sesuai ketentuan pada Ayat (4) Huruf a dan b Pasal ini, maka kepada prabayar yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA;

A
PIHAK KEDUA dilakukan pemutusan sementara sampai dengan PIHAK KEDUA (3) Surat Permohonan PIHAK KEDUA Nomor : 566400522308167511 Tanggal 21
memutus saluran tenaga listrik kepada pihak lain tersebut. Bulan Agustus Tahun 2023 (21-08-2023)
(6) PIHAK KEDUA berhak meminta dilakukan penggantian Alat Pengukur dan dengan Identitas Pelanggan (IDPEL) : 566400400365;
Pembatas (APP) kepada PIHAK PERTAMA apabila terjadi kerusakan yang bukan

UP
disebabkan kesengajaan PIHAK KEDUA. (4) Bukti pelunasan pembayaran Biaya Penyambungan dan Token Pedana;

(7) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pelayanan informasi dari PIHAK PERTAMA (5) Surat Pengakuan Hutang (SPH) yang mengikat PARA PIHAK sebagai konsekuensi
atas: pelaksanaan Perjanjian ini;

a. informasi riwayat token listrik yang dibeli atau diperoleh PIHAK KEDUA; (6) Addendum/Amendemen yang pengikat PARA PIHAK terkait perubahan Perjanjian
ini;
b. informasi perbaikan atas gangguan instalasi tenaga listrik milik PIHAK
PERTAMA; (7) Dokumen-dokumen hukum lain (antara lain Akta Kepemilikan Gedung/Bangunan
c. informasi penyelesaian atas pengaduan dan keluhan atas pelayanan tenaga
IK atau Akta Pendirian Badan Hukum PIHAK KEDUA).
listrik oleh PIHAK PERTAMA;
d. informasi loket, outlet atau delivery channel bank/nonbank yang bekerjasama
dengan PIHAK PERTAMA untuk melayani pembelian token; Pasal 9
e. informasi tentang penyelesaian atas pengaduan dan keluhan tentang
HAL-HAL LAIN
pembelian token;
f. informasi tentang tarif tenaga listrik dan biaya pelayanan tenaga listik;
3C

Hal-hal yang belum tercantum dalam Perjanjuan ini akan dimusyawarahkan bersama
g. informasi tentang produk pemasaran dan layanan ketenagalistrikan yang oleh PARA PIHAK.
disediakan PIHAK PERTAMA.

Pasal 5 Perjanjian ini berlaku sejak tanggal sebagaimana tersebut pada awal Perjanjian dan
dibuat dalam 2 (dua) rangkap bermeterai cukup, yang masing-masing mempunyai
MASA BERLAKU DAN BERAKHIR PERJANJIAN kekuatan hukum yang sama, 1 (satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu)
rangkap untuk PIHAK KEDUA.
(1) Perjanian ini mulai berlaku sejak ditandatangani PARA PIHAK dan tetap berlaku
UP

selama PIHAK KEDUA menjadi pelanggan dan menggunakan listrik PIHAK

PERTAMA. Kota TANGERANG, 21 August 2023
(2) Perjanjian ini dapat berakhir karena :
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
a. kesepakatan PARA PIHAK;
b. dilakukan pembongkaran rampung sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini;

c. terjadi pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini;

d. adanya ketentuan peraturan perundang-undangan dan/atau Putusan
Pengadilan yang berkekuatan hukum tetap; atau
e. adanya keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataan.

(3) Apabila terjadi pengakhiran Perjanjian, maka PIHAK KEDUA tetap harus melunasi
seluruh kewajiban berkaitan dengan Perjanjian ini dan PARA PIHAK sepakat tidak
memberlakukan ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

Pasal 6 HJ. HATIMAH SUMARSONO

PERUBAHAN PERJANJIAN MANAGER UNIT LAYANAN

PELANGGAN
CIKUPA
Setiap perubahan ketentuan dalam Perjanjian ini dituangkan dalam bentuk
Addendum/Amendemen dan hanya dapat dilakukan atas persetujuan PARA PIHAK
kecuali yang disebutkan dalam Perjanjian ini akan berlaku dengan sendirinya tanpa
dibuat Addendum/Amandemen dengan diberitahukannya oleh PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA mengenai perubahan yang dimaksud dan pemberitahuan
tersebut mengikat PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.

Halaman 2 dari 2
 PT PLN (PERSERO)
UID BANTEN
UP3 CIKUPA
ULP CIKUPA
A : Jl. Raya Serang KM 17.5 Cikupa Kab Tangerang 15710
T : 123 W : www.pln.co.id NOREG : 5664037003843

Nomor : 56640/230816/1464
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepada : Bpk/Ibu
Perihal : Jawaban persetujuan Nama Pelanggan : HJ. HATIMAH
PERUBAHAN TARIF Alamat KP.KALAPA KEC.SINDANG JAYA RT.1/7 SIN
Telp / Hp : 081290419719 / 081290419719
Sehubungan dengan permintaan Saudara Nomor Agenda : 566400522308167511
perihal tersebut pada pokok surat, dengan ini diberitahukan bahwa, untuk permohonan :
Nama : HJ. HATIMAH No. Pelanggan : 566400400365
Alamat : KP.KALAPA KEC.SINDANG JAYA RT.1/7 SINDANG SO
SINDANGSONO, SINDANG JAYA, KAB. TANGERANG, BANTEN
Telp / Hp : 081290419719 / 081290419719

A
Produk : Prabayar (Prepaid) Satu Arah
Layanan :
Jenis Program : NORMAL

UP
dapat disetujui dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Daya Baru : 2,200 VA Tarif Baru : B1T Tegangan Nominal : 220 Volt
Daya Lama : 2,200 VA Tarif Lama : R1T
2. Biaya yang dikenakan :
a. Biaya Penyambungan (BP) Rp. 0
IK
b. Stroom Awal Rp. 4,673
c. Biaya PPJ (7%) Rp. 327
d. Biaya PPN R3 Rp. 0
e. Administrasi Rp. 0
3C

f. Bea Meterai Rp. 0

JUMLAH Rp. 5,000
3. Biaya tersebut butir 2 mohon dibayar melalui ATM atau loket pembayaran (payment point) online
Bank/Pos.
4. Kami akan melaksanakan penyambungan setelah pelunasan biaya tersebut diatas, dan sebelum
penyambungan dimohon dapat menunjukkan Sertifikasi Laik Operasi (SLO).
UP

5. Apabila pada saat penyambungan listrik, PLN menemukan peruntukan penggunaan listrik tidak sesuai
yang dimohon, maka PLN secara sepihak akan melakukan perubahan peruntukan ke tarif yang
seharusnya atau PLN akan mengembalikan seluruh biaya permohonan kepada pelanggan
(kecuali Bea Materai).
6. Apabila memerlukan informasi lebih lanjut, dapat menghubungi Contact Center PLN 123, atau
memantau kemajuan proses penyambungan listrik ini melalui website PLN : www.pln.co.id
7. Ketentuan tersebut butir 1 dan butir 2 berlaku untuk jangka waktu : terhitung mulai
tanggal surat ini atau paling lambat 15 September 2023.

Demikian kami sampaikan, dan atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.

Tembusan : TANGERANG, 21 Agustus 2023

Manajer,

A4 TUL I-03
USER : 93171647ZY - HARA AGUM GUMELAR PAR SUMARSONO
 SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini, tanggal : 21/08/2023, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HJ. HATIMAH

Alamat : KP KALAPA KEC.SINDANG JAYA RT.1 RW.7
Telp/Hp : 081290419719

Menyatakan bahwa saya sudah :

membaca, mengetahui, dan memahami Undang-undang no 30 tahun 2009, TENTANG KETENAGALISTRIKAN, pada :
Pasal 44 ayat 4 yang berbunyi : "Setiap intalasi tenaga listrik yang beroperasi wajib memiliki Sertifikat Laik Operasi" dan
pasal 54 ayat 1 yang berbunyi : "Setiap orang yang mengoperasikan instalasi tenaga listrik tanpa sertifikat laik operasi
sebagaimana pasat 44 ayat 4 dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan denda paling banyak
Rp.500.000.000 (lima ratus juta rupiah). "

Oleh karena itu saya bersedia untuk melakukan pengujian kelaikan operasi terhadap Instalasi Milik Langganan pada
bangunan saya, di alamat :
KP KALAPA KEC.SINDANG JAYA RT.1 RW.7
dan saya tidak akan mengoperasikan instalasi listrik dirumah saya tersebut sebelum mendapatkan Sertifikat Laik
Operasi (SLO). Apabila saya menyambung listrik ke Instalasi listrik PLN tanpa Sertifikat Laik Operasi (SLO), maka
segala resiko teknis dan hukum atas penyambungan tersebut menjadi tanggungjawab saya pribadi dan tidak akan
melibatkan dan atau menuntut PLN apabila terjadi resiko teknis dan atau hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sadar, penuh tanggungjawab dan tanpa
tekanan oleh siapapun juga, yang berlaku sampa saya mendapatkan SLO dan menyerahkan salinan atau fotokopinya
ke PLN.

Yang Membuat Pernyataan

-----------------------------------------
 PT PLN (PERSERO)
UID BANTEN
UP3 CIKUPA
ULP CIKUPA
A : Jl. Raya Serang KM 17.5 Cikupa Kab Tangerang 15710
T : 123 W : www.pln.co.id NOAGENDA : 566400522308167511

FORMULIR SURVEY
PERMOHONAN LISTRIK
Nomor :

1. CALON PELANGGAN 3. JENIS PENYAMBUNGAN

a. Nama : HJ. HATIMAH a. Sambungan Langsung
b. Alamat : KP KALAPA KEC.SINDANG JAYA RT 1 - Tiang Nomor : A5
b. Perluasan JTR :
- Tiang :
c. Kode RBM/Telp : TELP /HP 081290419719 / 0812
c. Perluasan JTM/KTM :
2. DAYA YANG DIMINTA - Tiang :
a. TARIF/ DAYA : B1T / 2200 d. Penambahan Trafo :
b. Rp. BP : 0 - Tiang :
4. EXISTING PENGUKURAN GARDU :
a. Pen :
Beban Jurusan
- Kap P : Jurusan
- Beban Max : Total
f1
5. DATA GARDU f2
- NO / Nama : / SDS1 f3
- Jenis : Tegangan Ujung Tiang
- Kap Gard : 400 f1
- Beban Gard : f2
- Persentase : f3
- Teg. di :

GAMBAR SITUASI :

CATATAN MENGETAHUI DISETUJUI/TDK DISETUJUI DIPERIKSA SURVEYOR

CATATAN : BILA DATA SURVEY TIDAK SESUAI DENGAN PERNYATAAN, MAKA SURVEYOR YANG BERSANGKUTAN
BERTANGGUNGJAWAB ATAS PERUBAHAN YANG TERJADI UNTUK PENYESUAIAN DENGAN
 PT PLN (PERSERO)
UID BANTEN
UP3 CIKUPA
ULP CIKUPA
A : Jl. Raya Serang KM 17.5 Cikupa Kab Tangerang 15710
T : 123 W : www.pln.co.id

TOKEN PREPAID
Data Pemohon :
No Agenda : 566400522308167511 No Telp : 081290419719
Jenis Agenda : PERUBAHAN DAYA Tarif Index / Tarif / Daya Lama: 04 / R1T / 2200
ID Pelanggan - Meter : 566400400365 - 45025812954 Tarif Index / Tarif / Daya Baru : 10 / B1T / 2200
Nama Pelanggan : HJ. HATIMAH VKRN / KRN (Lama / Baru) : 43 / 2 - STS Ke 43 / 2 - STS
Alamat : KP KALAPA KEC.SINDANG JAYA17 Jumlah kWh : 4.20
SINDANG SO
Data Token :
KEY CHANGE TOKEN 1 : 4813 3936 0702 3981 9072
KEY CHANGE TOKEN 1 : 1496 6569 1546 5341 5721
CLEAR TAMPER : 5297 0385 7266 0361 4176
SET MAX POWER LOAD : 3438 9258 7550 0395 5640
CLEAR CREDIT : 4525 2017 9349 8704 4055
ELECTRICITY CREDIT : 0805 1647 1197 9705 3907

TANGERANG, 21 Agustus 2023