BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

Nuclear Energy Regulatory Agency

Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 082897.019.11.200219
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOGRAFI INDUSTRI FASILITAS TERBUKA

Berdasarkan ketentuan UU No. 10 Tahun 1997 Pasal 17 ayat 1 (LN Tahun 1997 No. 23, TLN No.
3676), PP No. 29 Tahun 2008 (LN Tahun 2008 No. 54, Tambahan LN No. 4839) dan PP No. 56 Tahun
2014 (LN Tahun 2014 No. 157, Tambahan LN No. 4839) serta Permohonan dengan No. Registrasi
101942.19 tertanggal 07 Februari 2019. Dengan ini diberikan kepada:

Nama Instansi : PT. AND Technical Services

Alamat Instansi : Kendangsari Blok C/14 Surabaya 60292 Jawa Timur Telp. (031)
91743248 Fax. (031) 8415329
Jenis Kegiatan : Penggunaan dalam Radiografi Industri Fasilitas Terbuka
(Gamma)
Rincian Data Teknis :
( sesuai dengan lembar tambahan yang tidak terpisahkan dari keputusan ini )

Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan tanggal 19 Februari 2021

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 20 Februari 2019

a.n. Kepala
Direktur Perizinan Fasilitas Radiasi dan Zat
Radioaktif

Dokumen ini telah ditandatangani secara

elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.

Ishak
NIP. 197009102000121002

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 21-02-2019

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 082897.019.11.200219
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOGRAFI INDUSTRI FASILITAS TERBUKA
Data Teknis

Daftar Sumber Radiasi Pengion

No Radionuklida Tipe No Seri Aktivitas / Tgl
1 Ir-192 IR3HCT HCU135 (PL-2317) 3330 GBq / 20-02-2019

Spesifikasi Kamera
No Merk Kamera Tipe No Seri
1 Sentinel 880 Delta D6394

Spesifikasi Alat Ukur Radiasi

No Nama Elektrometer Tipe No Seri M.B Kalibrasi
1 NDS Products ND 2000 A 13340 19-10-2019
2 Arrow Tech W138 LK 253019 19-10-2019
3 Arrow Tech W138 888068 19-10-2019
4 Arrow Tech W138 587804 19-10-2019

Lokasi Pemanfaatan
No Alamat Lokasi
1 Proyek MRS PT. Algas Mitra Sejati, Jl. Bendul Merisi Indah No. 5, Kota Surabaya, Jawa Timur
60239, Telp.(031) 8432322, Fax.(031) 8415319

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 21-02-2019

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 082897.019.11.200219
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
PENGGUNAAN DALAM RADIOGRAFI INDUSTRI FASILITAS TERBUKA
Data Personil

Petugas Tertentu ber SIB

No NPR Nama Jenis Nomor SIB Berlaku s/d
1 044044 Soesilo Cahyo PPR Industri Tk. 1 044044.113.02.230318 15-05-2021
Raharjo
2 012582 Arif Setia Buwono Radiografer Tingkat 2 012582.415.02.051216 20-09-2021
3 050436 Hendro Radiografer Tingkat 1 050436.425.00.051216 09-06-2021

Daftar Petugas Keamanan Sumber Radioaktif

No Nama Nomor Sertifikat - Tgl Sertifikat
1 Soesilo Cahyo Raharjo 041/SWA 16/DL 03 03/BDL/VII/2013 - 05-07-2013

Ketentuan :
Pekerja Radiasi yang diperbolehkan mengoperasikan sumber radiasi pengion adalah yang
tercantum dalam Izin dan memiliki kualifikasi sesuai dengan Peraturan Perundangan yang Berlaku.

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 21-02-2019