BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

Nuclear Energy Regulatory Agency

Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR 2002179.238.11.090520
TENTANG
PERSETUJUAN IMPOR PRP UNTUK KEPERLUAN MEDIK

Berdasarkan ketentuan UU No. 10 Tahun 1997 Pasal 17 ayat 1 (LN Tahun 1997 No. 23, TLN
No. 3676), PP No. 29 Tahun 2008 (LN Tahun 2008 No. 54, Tambahan LN No. 4839) dan PP No.
56 Tahun 2014 (LN Tahun 2014 No. 157, Tambahan LN No. 4839) serta Permohonan dengan
No. Registrasi 209229.20. Dengan ini diberikan kepada:

1. Nama Instansi : PT. Poly Jaya Medikal

2. Alamat Instansi : Jl. Ciliwung No. 61 RT. 05/RW. 01, Kampung Kebon Duren,
Kalimulya Depok, Jawa Barat 16413
3. NPWP Instansi : 210181046412000
4. Status Persetujuan : Transaksional
5. Rincian data teknis -- sesuai dengan lembar tambahan yang tidak terpisahkan
dari keputusan ini --
Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan tanggal 27 Mei 2020

Ditetapkan di Jakarta
Pada Tanggal 09 Mei 2020

a.n Kepala BAPETEN

Direktur Perijinan Fasilitas Radiasi dan Zat
Dokumen ini telah ditandatangani secara Radioaktif
elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.

Ishak
NIP. 197009102000121002

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 09-05-2020

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN
KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
NOMOR 2002179.238.11.090520
TENTANG
PERSETUJUAN IMPOR PRP UNTUK KEPERLUAN MEDIK

1. Spesifikasi Teknis Sumber Radiasi Pengion (SRP)

No. Izin: 090641.035.11.311019
No Nama Sumber Tipe/No Seri HS Jumlah Pemakai
1 Canon Electron Tube E7239X/20C1021 90223000 1 Digunakan sebagai bahan baku produksi
peswat sinar-x PT. Poly Jaya Medikal
No. Izin: 093373.035.11.180320
No Nama Sumber Tipe/No Seri HS Jumlah Pemakai
1 Canon Electron E7239X/20C1047 90223000 1 Digunakan sebagai bahan baku produksi
Tube pesawat sinar-X PT. Poly Jaya Medikal
2 Canon Electron E7239X/20C1048 90223000 1 Digunakan sebagai bahan baku produksi
Tube pesawat sinar-X PT. Poly Jaya Medikal
3 Canon Electron E7239X/20C1049 90223000 1 Digunakan sebagai bahan baku produksi
Tube pesawat sinar-X PT. Poly Jaya Medikal
4 Canon Electron E7239X/20C1050 90223000 1 Digunakan sebagai bahan baku produksi
Tube peswat sinar-x PT. Poly Jaya Medikal
5 Canon Electron E7239X/20C1051 90223000 1 Digunakan sebagai bahan baku produksi
Tube peswat sinar-x PT. Poly Jaya Medikal
6 Canon Electron E7239X/20C1052 90223000 1 Digunakan sebagai bahan baku produksi
Tube peswat sinar-x PT. Poly Jaya Medikal
7 Canon Electron E7239X/20C1506 90223000 1 Digunakan sebagai bahan baku produksi
Tube peswat sinar-x PT. Poly Jaya Medikal
8 Canon Electron E7239X/20C1508 90223000 1 Digunakan sebagai bahan baku produksi
Tube peswat sinar-x PT. Poly Jaya Medikal
9 Canon Electron E7239X/20C1509 90223000 1 Digunakan sebagai bahan baku produksi
Tube peswat sinar-x PT. Poly Jaya Medikal
10 Canon Electron E7239X/20C1510 90223000 1 Digunakan sebagai bahan baku produksi
Tube peswat sinar-x PT. Poly Jaya Medikal
11 Canon Electron E7239X/20C1053 90223000 1 Digunakan sebagai bahan baku produksi
Tube peswat sinar-x PT. Poly Jaya Medikal
12 Canon Electron E7239X/20C1054 90223000 1 Digunakan sebagai bahan baku produksi
Tube peswat sinar-x PT. Poly Jaya Medikal
13 Canon Electron E7239X/20C1116 90223000 1 Digunakan sebagai bahan baku produksi
Tube peswat sinar-x PT. Poly Jaya Medikal
14 Canon Electron E7239X/20C1507 90223000 1 Digunakan sebagai bahan baku produksi
Tube peswat sinar-x PT. Poly Jaya Medikal

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 09-05-2020

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

2. Data Administrasi
Data Pemohon
Nama Pemohon - tercantum pada NIB 8120103940975 -
Jabatan Pemohon - tercantum pada NIB 8120103940975 -
Air Waybill / Bill of Lading
Nomor AWB / Bill of Lading: TAC 05001581
Tanggal AWB / Bill of Lading: 28-04-2020
Nama Pengangkut: GA 0875
Invoice
Nomor Invoice: APPE-20-7140
Tanggal Invoice: 22-04-2020
Packing List
Nomor Packing List: APPE-20-7140
Tanggal Packing List: 22-04-2020
Certificate of Origin
Nomor Certificate of Origin: NA
Tanggal Certificate of Origin: 01-05-2020
Pemberitahuan Impor Barang (PIB)
Nomor Pengajuan PIB: 040300-000517-20200429-009525
Kantor Pabean: KPPBC Soekarno-Hatta

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 09-05-2020