Kepada Yth,
Majelis Hakim Pengadilan Tata Usaha Negara Semarang
Di Semarang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Andhy Hendro Wijaya, S.Sos., M.Si,
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Tempat Tinggal : Jalan Madiun III No.15 GKB, RT. 006 RW. 006
Desa Yosowilangun, Kecamatan Manyar,
Kabupaten Gresik
Advokat berkantor di Kantor Hukum Viva Justicia Law Firm, beralamat kantor
di Jl. Raya Kedamean No. 25 Kedamean, Kabupaten Gresik, Jawa Timur, 61175.
Selanjutnya disebut sebagai---------------------------------------------PENGGUGAT;
-------------------------------------------MELAWAN---------------------------------------
Hormat Kami,
Kuasa Hukum Pengugat