KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
   
Epiwalk Lt. 7 unit 716 B
  Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan  
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552, 29941553. Fax (021) 29941317.
Email info@kars.or.id Website : www.kars.or.id
Bank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta a.n Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Rek No. 0011802402

SURAT PERNYATAAN 
 
 
 
1. Saya, yang bertandatangan di bawah ini, adalah Surveior Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 
bersedia untuk melakukan Survei Akreditasi Rumah Sakit pada : 
 
Tanggal            :              format: dd‐mm‐yyyy 
                   Nama Rumah Sakit    : 
          Propinsi           :    
                       
2. Seluruh  bagian  dari  kegiatan  survei  akreditasi  rumah  sakit  mencakup  antara  lain  : 
menelaah regulasi dan dokumen baik  hard copy maupun  soft copy melalui SISMADAK, 
mengkaji rekam medis, melakukan wawancara, melakukan observasi dan diskusi, 
a. akan saya jaga kerahasiaannya; 
b. pada waktu melakukan telaah regulasi dan dokumen melalui SISMADAK, saya tidak 
mengunduh, print‐out dan print screen dokumen yang sudah di upload oleh rumah 
sakit dan saya tidak meminta dokumen kepunyaan rumah sakit ; 
c. dan  dalam  keadaan  apapun  tidak  akan  mengkomunikasikan  atau  menyampaikan 
informasi dari kegiatan‐kegiatan diatas kepada pihak atau orang lain dengan cara 
apapun, yang memungkinkan teridentifikasi atau terkaitnya rumah sakit ini dengan 
hal atau pun dokumen yang didiskusikan atau dilihat. 
 
 
 
Jakarta,  
Surveior, 
 
 
 
 
(                                                                 )