KARS

Epiwalk Lt. 7 unit 717B

Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552, 29941553. Fax (021) 29941317.
Email info@kars.or.id Website : www.kars.or.id
Bank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta a.n Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Rek No.
0011802402
SURAT PERNYATAAN
STATEMENT LETTER

1. Saya, yang bertandatangan di bawah ini, adalah Surveior Komisi Akreditasi Rumah Sakit, bersedia
untuk melakukan Survei Akreditasi Rumah Sakit pada tanggal …………………………………. di Provinsi
…………………………..
I, the undersigned, is a ICAHO surveyor, willing to conduct a Hospital Accreditation Survey on … in
the Province …

2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi rumah sakit mencakup antara
lain : menelaah regulasi dan dokumen baik hard copy maupun soft copy melalui sismadak, mengkaji
rekam medis, melakukan wawancara, melakukan observasi dan diskusi,
I agree that all parts of the hospital accreditation survey activities include, among others: reviewing
regulations and documents both hard copy and soft copy through sismadak, reviewing medical
records, conducting interviews, conducting observations and discussions,
a. akan saya jaga kerahasiaannya,
I will keep it confidential
b. pada waktu melakukan telaah regulasi dan dokumen melalui Sismadak, saya tidak mengunduh,
print-out dan print screen dokumen yang sudah di upload oleh rumah sakit
when reviewing regulations and documents through Sismadak, I did not download, print-out and
print screen documents that have been uploaded by the hospital
c. dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau menyampaikan informasi dari
kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau orang lain dengan cara apapun, yang memungkinkan
teridentifikasi atau terkaitnya rumah sakit ini dengan hal atau pun dokumen yang didiskusikan
atau dilihat.
and under no circumstances will it communicate or convey information from the above activities
to any party or other person in any way, which enables this hospital to be identified or related to
any matter or document discussed or seen.
d. Video dan foto – foto yang dikirim KARS dan atau rumah sakit sebagai bukti kegiatan yang sudah
dilaksanakan akan saya hapus paling lama satu minggu setelah selesai kegiatan survei
Videos and photos sent by KARS and / or hospital as proof of the activities that have been carried
out, I will delete them no later than one week after completing the survey activities.

Jakarta, ………………………. 2022

Surveior (Surveyor),

(....................................................)
Nama Lengkap (Full Name)