Kupdf Net Instrumen Survei Akreditasi Kars Sesuai Starkes 2022

Komlsi Akredltasi Rum ah
Sakit
INSTRUMEN
SURVEI AKREDITASI
KARS
sesuai
STANDAR AKREDITASI
RS KEMENKES R.I.
2022
Q
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
INSTRUMEN SURVEI
AKREDITASI KARS
sesua1
•
STANDAR AKREDITASI RS
T
KEMENKES R.I.
2022
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES
R.I.
©2022 Komisi Akreditasi Rumah Sakit
21 cm x 29.7 cm
iii + 317 halaman
Cetakan 1:
Mei 2022
ISBN:
978-623-96689-0-7
Ketua Tim Penyusun:

un: FISQua
Dr. dr. Sutoto, M.Kes,
Hak Cipta Dilindungi Undang-undang

Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagai atau seluruh isi
buku ini dengan cara dan bentuk apapun tanpa seizin penulis dan penerbit.
Diterbitkan oleh:
Komis
Komisii Akreditasi Ruma
umah Sakit (KARS)
Gedung Epicentrum Walk Unit 716 B Jl. Boulevard Epicentrum Selatan Kawasan
Rasuna Epicentrum Kuningan Jakarta Selatan 12960
Telepon : (021) 299 41552 / 299 41553
Email: info@kars.or.id; website: www.kars.or.id
KATA PENGANTAR
KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan

kewajiban rumah sakit dalam memberikan pelayanan
kepada
pasien. Evaluasi mutu dapat dilakukan secara internal
melalui komite mutu rumah sakit dan secara eksternal
melalui akreditasi rumah sakit.
Akreditasi rumah sakit adalah pengakuan terhadap mutu

pelayanan rumah sakit setelah dilakukan penilaian bahwa
rumah sakit telah memenuhi standar akreditasi yang
disetujui oleh Pemerintah. Dalam rangka pelaksanaan
akreditasi rumah sakit, Kementerian Kesehatan RI telah
menetapkan standar akreditasi rumah sakit yang berlaku
secara nasional,
melalui Keputusan Menteri Kesehatan nomor
HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi
Rumah Sakit. Dengan terbitnya standar akreditasi rumah sakit, Lembaga independent
penyelenggara akreditasi perlu menindaklanjuti dengan membuat i nstrumen, daftar
tilik dan alat bantu untuk surveior dalam melakukan penilaian agar hasil yang
diperoleh objektif dan dapat dipertanggungjawabkan.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit yang merupakan Lembaga independent penyelenggara

akreditasi rumah sakit pertama kali di Indonesia segera menindaklanjuti ketentuan
tersebut dengan membentuk tim yang segera menyusun Instrumen Survei Akreditasi
RS KARS. Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat Nya, Instrumen Survei Akreditasi KARS Standar Akreditasi Rumah Sakit
Kemenkes dapat
selesai tepat waktu dan kemudian diujicobakan pada 2 (dua) rumah sakit sebelum
di publikasi. Instrumen Survei Akreditasi KARS ini akan di lengkapi dengan daftar tilik
yang berupa aplikasi dan buku ReDOWSKo serta alat bantu lainnya berupa aplikasi –
aplikasi
yang dapat membantu rumah sakit dalam mempersiapkan dan
menyelenggarakan akreditasi rumah sakit dengan harapan akreditasi akan dapat
semakin mudah, canggih dan menyenangkan (MCM).
Kami mengucapkan terima kasih kepada Tim Penyusun yang telah berjuang
menyelesaikan Instrumen survei akreditasi KARS ini dengan baik dan tepat waktu.
Ucapan terima kasih juga kami sampaikan kepada rumah sakit yang telah bersedia
sebagai tempat uji coba Instrumen Survei Akreditasi KARS ini. Semoga Instrumen Survei
akreditasi
KARS ini dapat bermanfaat bagi rumah sakit dan surveior akreditasi
KARS
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI i
Wassalam.
Jakarta, Mei 2022

Ketua Eksekutif Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Dr. dr Sutoto, M.Kes, FISQua
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI ii

TIM PENYUSUN
INTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES R.I.
1. Dr. dr. Sutoto, M.Kes, FISQua

2. dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS, FISQua
3. Dra. M. Amatyah S, M.Kes, FISQua
4. dr. Luwiharsih, M.Sc, FISQua
5. dr. Nico Altin Lumenta, K.Nefro, MM, MH.Kes, FISQua
6. dr. Djoni Darmadjaja, Sp.B, MARS, FISQua
7. dr. Sri Rachmani S, M.Kes, MH.Kes, FISQua
8. Dr. dr. Hanny Ronosulistyo, Sp.OG(K), MM, FISQua
9. dr. Ayi Djembarsari, MARS, FISQua
10. dr. Eka Viora, Sp.KJ, FISQua
11. dr. Nina Sekartina, MHA, FISQua
12. Dr. dr. Meliana Zailani, MARS, FISQua
13. dr. Henry Boyke Sitompul, Sp.B., FICS, FISQua
14. dr. Nurul Ainy Sidik, MARS, FISQua
15. Dr. dr. Ina Rosalina, Sp.A.(K), M.Kes., MH.Kes., FISQua
16. dr. Wasista Budiwaluyo, MHA., FISQua
17. dr. Dahsriati, Sp.KJ, FISQua
18. dr. Yawestri Pudjiati G., MARS., FISQua
19. Saida Simanjuntak, S.Kp., MARS., FISQua
20. Ners. Poniwati Yacub, SMIP, SKM, FISQua
21. Didin Syaefudin, S.Kp., MARS., FISQua
22. dr. Mary S. Maryam, MHA., PhD
23. dr. Zirmacatra, Sp.THT., FISQua
24. Prof. Dr. Rr. Tutik Sri Hariyati, S.Kp., MARS., FISQua
25. Dr. Rita Sekarsari, S.Kp., SpKV., MHSM., FISQua
26. Drs. Masrial Mahyudin, Apt., MM., PIA., FISQua
27. Dra. Yulia Trisna, Apt., M.Pharm., FISQua
28. dr. Tini Sekarwati, MM., FISQua
29. Dr. Kemala Rita Wahidi, S.Kp., Sp.KepOnk., ETN., MARS., FISQua
30. dr. Firdaus Sai Sohar, Sp.Rad(K)., Sp.KN, FISQua
31. dr. Tonang Dwi Ardyanto, Sp.PK., P hD
32. Dr. dr. Duta Liana, MARS, FISQua
33. Roswita Hasan, S.Kp., M.Kep
34. dr. Santi Anugrahsari, Sp.M., M.Sc, FISQua
35. dr. Lilik Marliana,MM,FISQua
36. dr. Lina Julianty Prijatno, Sp.M, MM., PhD
37. Siti Rahayu, BN, SE, MARS, FISQua
38. Ns. Rosa Dwi Sahati, MARS
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI iii

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..................................................................... .........................................

i TIM PENYUSUN .......................................... ................................................ ......................
iii DAFTAR ISI.......................................... ...............................................
............................... iv I. PENDAHULUAN.............................................
................................................ ............... 1
II. PENJELASAN TENTANG INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI RS STANDAR AKREDITASI
RUMAH SAKIT KEMENTERIAN KESEHATAN RI ...................................... .......................
3
A. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK KELOMPOK MANAJEMEN
RUMAH SAKIT........................................ ...............................................
.............................. 15
1. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
......................................... ............................................... ...................................... 15
2. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN
STAF (KPS) ........................................ ................................................ ..................... 50

3. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK MANAJEMEN FASILITAS DAN
KESELAMATAN (MFK) .............................................................. ............................. 89
4. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP) ................................ ................................................ ...................
126
5. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)............................ ..........................................
149
6. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) ................. ............................................... ............
174
7. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN
KESEHATAN (PPK) ..................................................... .......................................... 204

B. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS KELOMPOK BERFOKUS PADA PASIEN .. 212
1. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK AKSES DAN KESINAMBUNGAN
PELAYANAN (AKP)............................................. ............................................... ...
212
2. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN
KELUARGA (HPK) ............................. ................................................ ...................
243
3. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PENGKAJIAN PASIEN (PP) ........ 260
4. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
(PAP) ....................................................................... ............................................
287
5. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
(PAB) ............................................................................... .................................... 312
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI iv

6. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PELAYANAN KEFARMASIAN DAN
PENGGUNAAN OBAT (PKPO) .......................................... ....................................
333
7. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)
......................................... ............................................... .................................... 360
C. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK KELOMPOK SASARAN
KESELAMATAN PASIEN (SKP).......................................... .................................... 370

D. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
......................................... ............................................... .................................... 387
IV. DAFTAR PUSTAKA ......................... ............................................... ............................ 401
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI v

I. PENDAHULUAN
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) merupakan lembaga independen penyelenggara

akreditasi rumah sakit yang pertama kali di Indonesia. KARS terus meningkatkan mutu
dan profesionalismenya dengan terus mengikuti perkembangan akreditasi di tingkat
nasional maupun global termasuk standar akreditasi yang dipergunakannya.
Dalam melaksanakan akreditasi, dibutuhkan standar akreditasi sebagai acuan rumah
sakit dalam meningkatkan mutu layanannya, Kementerian Kesehatan RI telah
menerbitkan standar akreditasi rumah sakit yang berlaku secara nasional,
melalui Keputusan Menteri Kesehatan nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang
Standar Akreditasi Rumah Sakit.
Standar akreditasi rumah sakit yang diterbitkan Kemenkes R.I tersebut digunakan
sebagai acuan bagi Komisi Akreditasi Rumah sakit dalam menyelenggarakan akreditasi
rumah sakit sesuai dengan kete ntuan peraturan perundang-undangan.
Berdasarkan buku Standar Akreditasi Rumah Sakit tersebut diatas lembaga independen
penyelenggara akreditasi menetapkan tata cara dan tahapan penilaian akreditasi
dengan berpedoman pada standar akreditasi yang dipergunakan saat survei akreditasi.
Tahapan penilaian ditentukan lembaga independen penyelenggara akreditasi dengan
menerapkan
prinsip-prinsip keadilan, profesionalisme, dan menghindari terjadinya konflik
kepentingan. Disamping itu, lembaga independen penyelenggara akreditasi diminta
membuat instrumen, daftar tilik dan alat bantu untuk surveior dalam
melakukan penilaian agar hasil yang diperoleh objektif dan dapat
dipertanggungjawabkan. KARS sebagai Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi
sejak tahun 1995 telah menindaklanjuti dengan menyusun Instrumen Survei Akreditasi
Rumah berbasis Standar Akreditasi Rumah Sakit dari Kementerian Kesehatan RI.
Instrumen Survei Akreditasi RS KARS Tersebut dilengkapi dengan daftar tilik berupa
aplikasi ReDOWSKo dan aplikasi aplikasi lainnya yang dipergunakan pada waktu
penilaian oleh surveior dan bisa juga dipergunakan oleh asesor internal rumah sakit
dalam mempersiapkan akreditasi rumah sakit.
Manfaat dari buku instrumen survei akreditasi KARS ini adalah sebagai alat bantu
yang berguna bagi surveior untuk menilai/memberikan skoring akreditasi RS
disamping itu
juga berguna bagi RS dan asesor internalnya dalam mempersiapkan serta
melaksanakan akreditasi RS.
Tujuan instrumen survei akreditasi KARS adalah sebagai acuan dalam:
a. memberikan skor dan nilai;
b. menyusun regulasi yang diwajibkan oleh akreditasi;
c. melaksanakan kegiatan dan dokumentasinya;
d. melatih staf terkait dengan standar dan elemen penilaian dalam Standar
akreditasi Rumah Sakit Kemenkes R.I (STARKES);
e. melakukan telaah regulasi pada waktu survei;
f. melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pada waktu survei;
g. melakukan wawancara dan observasi pada saat survei;
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 1

h. meminta staf rumah sakit melakukan simulasi pada saat survei.
Instrumen survei akreditasi KARS ini disusun berbasis standar akreditasi rumah sakit
Kemenkes R.I tahun 2022. Instrumen survei akreditasi KARS ini sudah diuji coba pada 2
(dua) rumah sakit dan telah dilakukan evaluasi serta revisi seperlunya.
Buku Instrumen Survei Akreditasi RS KARS Standar Akreditasi RS Kementerian

Kesehatan disusun dengan sistematika sebagai berikut:
I. Pendahuluan
II. Penjelasan Instrumen Survei Akreditasi RS KARS Standar Akreditasi RS
Kemenkes R.I
III. Standar dan Instrumen Survei Akreditasi RS
IV. Daftar Pustaka
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES 2

II. PENJELASAN TENTANG INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI RS
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT KEMENTERIAN
KESEHATAN RI
Instrumen survei akreditasi KARS merupakan instrumen yang dipergunakan KARS untuk
menilai kepatuhan rumah sakit terhadap Standar Akreditasi Rumah Sakit Kementerian
Kesehatan RI yaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit
yang
terdiri dari 4 kelompok sebagai berikut:
1. Kelompok Manajemen Rumah Sakit terdiri atas:
a. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS),

b. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS),
c. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK), ‘
d. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP),
e. Manajemen Rekam Medik dan Informasi K esehatan
(MRMIK), f. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), dan
g. Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan (PPK).
2. Kelompok Pelayanan Berfokus pada Pasien terdiri atas:
a. Akses dan Kontinuitas Pelayanan (AKP),

b. Hak Pasien dan Keluarga (HPK),
c. Pengkajian Pasien (PP),
d. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP),
e. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB),
f. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO), dan
g. Komunikasi dan Edukasi (KE).
3. Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien (SKP).

4. Kelompok Program Nasional (PROGNAS).
Instrumen survei akreditasi RS KARS ini terdiri dari standar, maksud dan tujuan, elemen
penilaian (EP), instrument survei dan skor dengan penjelasan sebagai berikut:
• Standar, maksud dan tujuan serta elemen penilaian adalah standar

akreditasi rumah sakit Kementerian Kesehatan yang telah ditetapkan melalui
KMK nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah
Sakit.
• Instrumen survei adalah acuan telusur yang harus dilakukan oleh surveior
akreditasi RS KARS dengan tujuan mengumpulkan fakta dan melakukan
analisis terhadap pelaksanaan/pemenuhan standar akreditasi di rumah sakit
tersebut. Di sisi lain instrumen survei juga dapat dipergunakan sebagai acuan
bagi Komite Mutu RS untuk mempersiapkan dokumen akreditasi rumah sakit.
Dalam melakukan telusur tersebut surveior dibantu dengan daftar tilik berupa
aplikasi
ReDOWSKo. Penjelasan lebih rinci sebagai berikut:
Surveior Akreditasi KARS dan Komite Mutu
RS
---
ReDOWSKo Surveior Akreditasi Rumah Sakit
KARS •
Re Regulasi, yang Surveior • Menyusun regulasi,
dimaksud dengan melakukan telusur bila regulasi
regulasi adalah untuk mengetahui: \
tersebut
dokumen • Regulasi sudah belum ada di rumah
pengaturan yang disusun/ sakit
disusun oleh belum disusun • Merevisi dan atau
rumah sakit yang • Regulasi sudah melengkapi
dapat regulasi dengan
lengkap/
berupa belum lengkap. mengacu
kebijakan, Catatan; bila regulasi standar dan
prosedur (SPO),
belum disusun atau instrument
pedoman, panduan, survei
sudah disusun tetapi
,, . peraturan Direktur
belum lengkap, akreditasi
/ rumah sakit, rumah sakit.
rumah sakit diberi
keputusan Direktur Mengunggah
! waktu untuk •
rumah sakit dan regulasi yang pada
menyusun dan atau
atau program SIDOKAR (pada
melengkapi sampai
hari terakhir rumah sakit yang
pelaksanaan kegiatan menggunakan
survei akreditasi KARS SIDOKAR untuk
penyimpanan
INNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR 44
D Dokumen, yang Surveior menelusuri • Mendorong staf
dimaksud bukti-bukti rumah
dengan dokumen pelaksanaan proses sakit/pelaksana
adalah bukti kegiatan/pelayanan untuk melaksanakan
proses kegiatan sesuai yang standar akreditasi
atau pelayanan dipersyaratkan pada setiap proses
yang pada kegiatan dan setiap
proses pelayanan
dapat berbentuk elemen penilaian,
berkas rekam yang dapat berupa dan
medis, bukti- mendokumentasikan.
laporan dan atau bukti rapat, Nya sesuai ketentuan
notulen rapat dan pelatihan, audit, dan
atau hasil audit dan lain-lain
atau ijazah dan
\
bukti dokumen
pelaksanaan Secara berkala asesor
O Observasi, yang  Untuk •
dimaksud mendapatkan internal rumah sakit

dengan bukti pelaksanaan melakukan observasi
observasi adalah kegiatan atau kepatuhan proses
pelayanan kegiatan/ pelayanan
bukti kegiatan sudah dengan mengacu
yang didapatkan
berdasarkan hasil sesuai dengan pada Instrumen
regulasi maka Survei Akreditasi
' surveior dapat
penglihatan/
melihat atau
observasi yang
melakukan
,. dilakukan
observasi
oleh surveior.
proses kegiatan
atau pelayanan.
 Observasi ini
dapat juga
merupakan
cross check
(konfirmasi) bukti
pelaksanaan
kegiatan, bisa juga
dipergunakan
untuk
memvalidasi
dokumen hasil
audit/supervisi.
Misalnya: hasil
audit hand
observasi
hygiene RS = 90 %,
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
pelaksanaan hand
hygiene dengan
menggunakan
sampel, dari hasil
observasi
tersebut berapa
kepatuhan
staf RS dapat
diketahui.
Misal
dari 10 sampel
hanya 5 orang
yang
melakukan hand .
hygiene dengan
W Wawancara, yang  Surveior Secara berkala asesor
dimaksud dengan melakukan internal melakukan
wawancara wawancara survei internal dengan
adalah kegiatan berdasarkan melakukan wawancara
tanya sasaran pada staf di unit-unit
wawancara / pelayanan dan unit
jawab yang
dilakukan kerja
oleh yang tertulis di
Instrumen Survei
surveior yang
 Wawancara
' dipergunaka
• ditujukan kepada n untuk lebih
pemilik/representasi memastikan bahwa
, . pemilik, kegiatan/
direktur rumah pelayanan
sakit, pimpinan sudah
rumah dilaksanakan
sakit, profesional dan sudah
pemberi asuhan sesuai dengan
(PPA), staf klinis, regulasi.
staf non klinis,  Wawancara
pasien, juga
keluarga, tenaga dapat
kontrak dan dipergunakan
lain- untuk melakukan
lain. cross check
Wawancara juga (konfirmasi)
dilakukan dengan kegiatan
sebagai bentuk yang
konfirmasi sudah
untuk menilai manajemen
dilaksanakan.fasilitas
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
dan keselamatan
(MFK) terkait
keselamatan
setiap tahun dan
dapat menjelaskan
dan/atau
menunjukkan
peran dan
tanggung
jawabnya dan
didokumentasikan
.
Wawancara \
dilakukan untuk
konfirmasi
pelaksanaa Secara berkala asesor
S Simulasi, yang  Untuk
dimaksud mendapatkan internal melakukan
dengan simulasi bukti bahwa staf survei internal dan
adalah rumah meminta simulasi pada
staf di unit-unit
peragaan kegiatan sakit sudah
yang dilakukan dapat pelayanan dan unit
oleh melaksanakan kerja sesuai kebutuhan
staf rumah sakit kegiatan atau
pelayanan
' sesuai dengan
yang diminta oleh
surveior. regulasi maka
,. surveior
dapat meminta staf
rumah sakit untuk
memeragakan
proses
kegiatan/pelayana
n dengan mengacu
persyaratan
yang ada di EP.
 Meminta staf RS
untuk
memeragakan
kegiatan/
pelayanan dapat
juga merupakan
cross check
(konfirmasi) bukti
staf RS sudah
pelaksanaan
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
mengikuti pelatihan
sehingga mampu
memeragakan
kegiatan tersebut,
misalnya simulasi
penggunaan APAR.
Simulasi juga dapat
dipergunakan
untuk mengetahui
apakah pelatihan
sudah dilaksanakan .
dengan benar.
Misalnya : hasil
audit hand hygiene -
RS = 90 %, surveior
akan melakukan
observasi
pelaksanaan hand
'
hygiene, misalnya
berdasarkan
observasi hanya 50
'
%, dan setelah
surveior meminta
,. simulasi hanya 50 %
•
staf RS yang
mampu
melaksanakan,
padahal bukti
dokumen pelatihan
hand hygiene sudah
100 %. Penilaian
yang digunakan
adalah kemampuan
staf RS untuk
melaksanakan hand
hygiene.
Ko Konfirmasi Setelah melakukan
- kajian regulasi dan
dokumen bukti,
surveior melakukan
konfirmasi
pelaksanaan standar
akreditasi melalui
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
wawancara, observasi dan
simulasi seperti
diatas
Penjelasan Skor:
Mengacu kepada Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Pelayanan Kesehatan

Nomor: HK. 02.02/1/1130/2022 tentang Pedoman Survei Akreditasi Rumah Sakit
di jelaskan bahwa selama survei dilaksanakan setiap elemen
terukur/elemen penilaian (EP) dari suatu standar diberi skor sebagai
"Terpenuhi Lengkap", "Terpenuhi Sebagian", "Tidak Terpenuhi", atau "Tidak
Tercapai". Dan terdapat
elemen yang “Tidak Dapat Diterapkan”, dapat dinyatakan sebagai berikut
: No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS)
1 Pemenuhan Minimal 80% 20 sampai Skor 0 (TT) TDD
elemen <80% Kurang 20% Tidak
penilaian dapat
diterap
2 Bukti Bukti kepatuhan Bukti
'
Bukti kan
kepatuhan ditemukan kepatuhan
secara ditemukan kepatuhan
konsisten pada tidak tidak
semua konsisten/ ditemukan
•
bagian/unit hanya pada pada semua
dimana sebagian unit bagian/unit
persyaratan- dimana dmana
persyaratan persyaratan- persyaratan-
tersebut persyaratan persyaratan
berlaku. tersebut tersebut
berlaku
C C t a tan: b er la k
HH a s il (m is a ln
pengamatan u
ya
tidak dapat
ditemukan
dianggap
kepatuhan di
sebagai temuan
IRI, namun
apabila hanya
tidak di IRJ,
terjadi pada 1
patuh pada
pengamatan
ruang operasi
namun tidak
patuh di unit
rawat sehari
(day surgery),
patuh pada

area-area yang
menggunakan
sedasi namun
tidak patuh di
klinik gigi).
3 Hasil Hasil Hasil Hasil

wawancara wawancara wawancara wawancara
dari menjelaskan menjelaskan _,_ tidak sesuai
pemenuhan sesuai standar sebagian sesuai standar dan
persyaratan dan dibuktikan standar dan dibuktikan
yang dengan dokumen dibuktikan dengan
ada di EP dan pengamatan dengan dokumen dan
dokumen dan pengamatan
pen)gamatan
4 Regulasi Regulasi yang Regulasi yang Regulasi
sesuai meliputi meliputi yang meliputi
dengan Kebijakan dan Kebijakan Kebijakan
yang SPO lengkap dan SPO dan SPO
dijelaskan sesuai dengan sesuai dengan sesuai dengan
di maksud maksud dan maksud dan maksud dan
dan tujuan tujuan pada tujuan pada tujuan pada
pada standar standar standar tidak
, standar hanya ada
sebagian/
tidak lengkap
5 Dokumen Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan
rapat/ bukti dokumen Bukti dokumen bukti dokumen
,
pertemuan: rapat >80 - rapat 50-80%) rapat kurang
seperti 100% (cross dari 50%
undangan, check dengan
materi wawancara)
rapat,
absensi/
daftar
hadir,
notulen
rapat.
pelatihan bukti dokumen bukti bukti
seperti pelatihan > 80 - dokumen dokumen
kerangka 100% pelatihan 50%– pelatihan
acuan 80 % % kurang 50%
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
(TOR)
pelatihan
yang
dilampiri
jadwal
acara,
undangan, - ,.
materi/
bahan
,
pelatihan,
absensi/
daftar
hadir, ,_
laporan
pelatihan !
orientasi bukti dokumen bukti dokumen bukti dokumen
staf orientasi >80 - orientasi 50% orientasi
– 80 % kurang 50%
seperti 100%
kerangka
acuan
(TOR)
orientasi
yang
'
dilampiri
jadwal
-
acara,
undangan,
absensi/
daftar hadir,
laporan,
penilaian
hasil
orientasi
dari kepala
SDM
(orientasi
umum)
atau kepala
unit
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
(orientasi
khusus)
8 Hasil Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan
observasi kegiatan/ kegiatan/ kegiatan/
pelaksanaa pelayanan pelayanan pelayanan
n kegiatan/ sesuai sesuai sesuai
pelayana regulasi regulasi dan - ,-.regulasi
n sesuai standard 50 –
80% dan standard
regulasi
dan standard
>80% -100% . ,-, .. Kurang 50%
dan Contoh: 9 dari Contoh: 5-8 Contoh:
standar 10 kegiatan/ dari 10 hanya 4 dari
d pelayanan yang kegiatan/ 10 kegiatan/
9diobservasi pelayanan ,_ pelayanan
sudah ,_ yang
yang
memenuhi 1·, diobservasi diobservasi
EP Ii memenuhi EP
sudah
memenuhi
9 Hasil Staf dapat Staf dapat Staf dapat
simulasi memperagakan/ memperagakan/ memperagaka
staf sesuai mensimulasikan mensimulasikan n/mensimulas
regulasi/ sesuai sesuai i
standar regulasi/standa regulas kan sesuai
r i regulasi/stan
: >80% /standar 50- d ar
' Kurang 50%
- 100% kurang 80%
Contoh: 9 dari Contoh: 5-8 Contoh:
- 10 staf dari 10 staf hanya 4
yang diminta yang dari
simulasi diminta 10 staf
sudah simulasi yang
memenuhi sudah diminta
regulasi/ memenuh simulasi
10 Rekam Kepatuhan i
Kepatuhan sudah
Kepatuhan
standar
jejak pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
kepatuhan kegiatan/ kegiatan/ kegiatan/
pada pelayanan pelayanan pelayanan
survei secara secara secara
akreditasi berkesinambun berkesinambu berkesinambu
pertama gan sejak 3 ngan sejak 2 ngan sejak 1
(tiga) bulan (dua) bulan (satu) bulan
sebelum survei sebelum sebelum
survei survei
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
11 Rekam Kepatuhan Kepatuhan Kepatuhan
jejak pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
kepatuhan kegiatan/ kegiatan/ kegiatan/
pada pelayanan pelayanan pelayanan
survei sejak 12 (dua sejak 4-11 sejak 1-3
akreditasi belas) bulan (empat-sebelas) (satu - tiga)
ulang sebelum survei bulan - ,. bulan
sebelum sebelum
survei surv-ei
12 Kelengkapan Rekam medik Rekam Rekam
rekam lengkap >80 medik medik
medik - lengkap 50,- lengkap
(Telaah 100% saat 80% saat kurang dari
rekam dilakukan di lakukan 50% saat di
medik telaah. telaah. ,_
tertutup), Contoh Contoh lakuka
pada survei hasil hasil telaah: n
awal 4 bulan telaah: 9 dari 5 - 8 telaah.
Ii Contoh hasil
sebelum 10 rekam dari 10
survei, pada medik yang rekam medik telaah: hanya
yang 4 dari 10
survei ulang lengkap
12 bulan lengkap rekam
..
Ketera n an: I \
TL : Terpenuhi Lengkap
TS : Terpenuhi Sebagian
TT : Tidak Terpenuhi atau Tidak Tercapai
TDD : Tidak Dapat Diterapkan
Dalam menetapkan skor, selain mengacu dari Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan
Kesehatan Nomor: HK.02.02/I/1130/2022 tentang Pedoman Tata Laksana Survei
Akreditasi Rumah Sakit sebagai mana tersebut diatas, juga perlu
memperhatikan hubungan antar elemen penilaian, sebagaimana contoh
dibawah ini.
Standar PMKP 4
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan
database
Elemen Penilaian PMKP 4 Instrumen Survei KARS Skor
1. Telah dilakukan agregasi dan D Bukti pelaksanaan agregasi 10 TL
Analisa data menggunakan dan analisa data semua 5 TS
metode dan teknik statistik indikator mutu 0 T
terhadap semua indicator mutu menggunakan metode dan T
yang telah diukur teknik statistik
oleh staf yang kompeten

W • Komite / Tim Mutu
• Kepala unit kerja
• Penanggung jawab data
unit
2. Hasil analisis digunakan untuk D Bukti hasil analisis : 10 TL
membuat rekomendasi tindakan 1) digunakan untuk 5 TS
perbaikan dan serta menghasilkan membuat rekomendasi 0 TT
efisiensi penggunaan sumber daya. tindakan perbaikan dan
2) menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber
daya
W
• Komite / Tim Mutu
3. Memiliki bukti analisis data D Bukti laporan ha' sil
unit 10 TL
dilaporkan kepada Direktur dan analisis data pada EP 2) 5 TS
representasi pemilik/dewan kepada 0 TT
pengawas sebagai bagian dari Direktur dan representasi
program peningkatan mutu dan W pemilik/dewan pengawas
keselamatan pasien.
'
• Direktur
• Pimpinan RS
Penjelasan:. '
Pada Elemen Penilaian 1 di instrument surveinya, rumah sakit sudah melaksanakan

agregasi dan analisis data, sedangkan di Elemen Penilaian 2 dan 3 merupakan Langkah
selanjutnya setelah analisis data dilakukan, misalnya di elemen 2 bukti hasil analisis
digunakan …….., maka bila analisis data di elemen penilaian 1 belum dilakukan maka
skor di elemen penilaian 2 dan 3 tidak bisa 10 atau 5
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
III. STANDAR DAN INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI RS
A. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK KELOMPOK MANAJEMEN

RUMAH SAKIT
1. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK TATA KELOLA RUMAH SAKIT
(TKRS)
Gambaran
Umum
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan ya ng menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
medis bagi rawat inap, rawat jalan, gawat darurat serta pelayanan
penunjang seperti laboratorium, radiologi serta layanan lainnya. Untuk dapat
memberikan pelayanan prima kepada pasien, rumah sakit dituntut memiliki
kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan efektif ini ditentukan oleh sinergi
yang positif antara Pemilik Rumah Sakit / Representasi Pemilik / Dewan Pengawas,
Direktur Rumah Sakit, para pimpinan di rumah sakit, dan kepala unit kerja unit
pelayanan. Direktur rumah sakit secara kolaboratif mengoperasionalkan rumah
sakit bersama dengan para pimpinan, kepala unit kerja, dan unit pelayanan untuk
mencapai visi misi yang ditetapkan serta memiliki tanggung jawab dalam pengelolaan
pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengelolaan kontrak, serta
pengelolaan sumber daya. Operasional rumah sakit berhubungan dengan seluruh
pemangku kepentingan yang ada mulai dari pemilik, jajaran direksi, pengelolaan
secara keseluruhan sampai dengan unit fungsional yang ada. Setiap pemangku
kepentingan memiliki tugas dan tanggung jawab sesuai ketentuan peraturan dan
perundangan yang berlaku.
Fokus pada Bab TKRS mencakup:
a. Representasi Pemilik/Dewan Pengawas
b. Akuntabilitas Direktur Utama/Direktur/Kepala Rumah Sakit
c. Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit
d. Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan Pasien
e. Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak
f. Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya
g. Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite Keperawatan, dan
Komite Tenaga Kesehatan Lain
h. Akuntabilitas Kepala unit klinis/non klinis
i. Etika Rumah Sakit
j. Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Sakit
k. Manajemen risiko
l. Program Penelitian Bersubjek Manusia di Rumah Sakit
Catatan: Semua standar Tata Kelola rumah sakit mengatur peran dan tanggung
jawab Pemilik atau Representasi Pemilik, Direktur, Pimpinan rumah sakit dan Kepala
Instalasi/Kepala Unit. Hierarki kepemimpinan dalam Standar ini te rdiri dari:
a. Pemilik/Representasi Pemilik: satu atau sekelompok orang sebagai Pemilik atau
sebagai Representasi Pemilik, misalnya Dewan Pengawas.
b. Direktur/Direktur Utama/Kepala rumah sakit: satu orang yang dipilih oleh
Pemilik untuk bertanggung jawab mengelola rumah sakit
c. Para Wakil direktur (Pimpinan rumah sakit): beberapa orang yang dipilih untuk
membantu Direktur. Apabila rumah sakit tidak mempunyai Wakil direktur, maka
kepala bidang / manajer dapat dianggap sebagai pimpinan rumah sakit.
d. Kepala Unit klinis/Unit non klinis: beberapa orang yang dipilih untuk
memberikan pelayanan termasuk Kepala IGD, Kepala Radiologi,
Kepala
Laboratorium, Kepala Keuangan, dan lainnya.
Rumah sakit yang menerapkan tata kelola yang baik memberikan kualitas pelayanan
yang baik yang secara kasat mata terlihat dari penampilan dan keramahan
staf, penerapan budaya 5 R ( rapi, resik, rawat, rajin, ringkas) secara konsisten pada
seluruh
bagian rumah sakit serta pelayanan yang mengutamakan mutu dan keselamatan
pasien I
A. REPRESENTAS', I PEMILIK/DEWAN PENGAWAS
Standar TKRS 1
-c,
'
Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam

aturan internal rumah sakit (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah
sakit.
Maksud dan Tujuan TKRS 1
Pemilik dan representasi pemilik memiliki tugas pokok dan fungsi secara khusus
dalam pengelolaan rumah sakit. Regulasi yang mengatur hal tersebut dapat
berbentuk peraturan internal rumah sakit atau Hospital by Laws atau dokumen
lainnya yang serupa. Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik
terpisah dengan struktur organisasi rumah sakit sesuai dengan bentuk badan
hukum pemilik dan peraturan perundang-undangan. Pemilik rumah sakit tidak
diperbolehkan menjadi Direktur/Direktur Utama/Kepala Rumah Sakit, tetapi
posisinya berada di atas representasi pemilik. Pemilik rumah sakit
mengembangkan sebuah proses untuk melakukan komunikasi dan kerja sama
dengan Direktur/Direktur Utama/Kepala
Rumah Sakit dalam rangka mencapai m isi dan perencanaan rumah sakit.
Representasi pemilik, sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan Rumah
Sakit memiliki
wewenang dan tanggung jawab untuk memberi persetujuan, dan pengawasan agar
Rumah Sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas, dijalankan secara efisien, dan
memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman.
Berdasarkan hal tersebut maka pemilik/representasi pemilik perlu
menetapkan
Hospital by Laws/peraturan internal rumah sakit yang m
engatur:
a) Pengorganisasian pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan bentuk
badan hukum kepemilikan rumah sakit serta peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
b) Peran, tugas dan kewenangan pemilik atau representasi pemilik
c) Peran, tugas dan kewenangan Direktur rumah sakit
d) Pengorganisasian staf medis
I I I I I I I I
)
ee r , taann
PPee t f i .
uuggaass ddaann kkeewweennaannggaann ss aa mmeedd ss
TTaanngggguunnggj r r aawwaabb t i ili

eepp r
eesseenn il aass ppeemm rr kk ithhaa uuss ddi
i i
aakkuukkaann aaggaa j l uummaahh , t ssaakk r r immeemmppuunnyyaa r fi i , kkeeppeemm i
l
mmpp nnaann yyaanngg t r eet aass ti i.
ddaappaa j
bbee ooppee aass sseeccaa aati ee
tssr eenn
t ddaann : mmeennyyeedd aakkaann ppee aayyaannaann kkeesseehhaa aann
bbee ) mmuu t j uu i nnggggji i i TTaanngggguunngg i i r it aawwaabbnnyyaa
r ri i
ti
mmeennccaakkuupp nnaammuunn ddaakk ee bbaa aass ppaaddaa r t t i i i r it.
) t j i r i tr t i r r i l r it
aa MeMennyyee uu uu ddaann mmeennggkkaa vv ss mm ss
i rl
uummaahh tssaakk rj lsseeccaa r aa ppeeit oodd ri- kk ri. ddaann mmeemmaass
) kkaann bbaahhwwaa
t j i rti i mmaassyyaa
ir itaakkaa l mmeennggee i i r aahhuu
f i mm
l ss t
uummaahh ssaakk
l liti rt i t ri r r - r r t r t.
bb MeMennyyee uu uu bbee bbaaggaa ss aa eegg ddaann eennccaannaa
) t j i i l rt r i l r
ooppee aass oonnaa uummaahh ssaakk yyaanngg dd ppee uukkaann
l i i rl t j l r it i i i rt
uunn uukk bbee aa aannnnyyaa uummaahh ssaakk sseehhaa hhaa
r tr t i r it.
cc MeMennyyee uu uu ppaa ss ppaass uummaahh ssaakk ddaa aamm
) l l it i rj ir i r
ppeenndd dd kkaann pp oo eess oonnaa kkeesseehhaa aann ddaann ddaa
rit ri t l it t .
aamm ppeennee aann ssee aa mmeennggaawwaass mmuu uu ddaa pp
f) i t t l t i t j i
oogg aamm pp oogg aamm ee sseebbuu
dd rMeMennyyeer i uut uu ddaann t mmeennyyeeddl t i .
aakkaann mmooddaa ssee aa
) l ji l
ddaannaa ooppee aass oonnaa ddaann ssuummbbee ddaayyaa r il l r r ti (ti )
aal nn yyaanngg li ddrt ppee uukkaann ri uunn uukk mmeenn li r aannkkaann
aa i r
iluummaahh ssaakk ddaann il immeemmeennuuhh
l i li mm ss rtssee aa ri t
r t rt li . ss aa eegg ss uummaahh ssaakk
eennccaannaa
)
ee MeMel aakkuukkaann ji l eevvaa r uuaassj aahhuunnaann i i ti kk nnee( ) DD
aa l eekkssli
ddeennggaann ri mmeenngggguunnaakkaann li r i pp oosseess r ilddaann il
i ee
kk l aai yyaanngg li ee aahh rt ri t r t rt li .
dd ee aappkkaann i tr t r r i i r it, l i i t r t
t MeMenndduukkuunngg
l l t t nnggkkaa
ppeenn r t r aann rmmuu uu ddaann kkeessee .
aammaa aann ppaass eenn ddeennggaann mmeennyyee uu uu
Elemen Penilaian TI KRS 1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Representasi pemilik/Dewan R Regulasi tentang penetapan 10 TL
Pengawas dipilih dan representasi pemilik/Dewan - -
ditetapkan oleh Pemilik. Pengawas oleh Pemilik 0 TT
2. Tanggung jawab dan R Regulasi tentang tanggung 10 TL
wewenang representasi jawab dan wewenang - -
pemilik meliputi poin a) sampai representasi pemilik meliputi 0 TT
dengan h) yang tertera di poin a) sampai dengan h)
dalam maksud dan tujuan
serta dijelaskan di dalam
peraturan internal rumah sakit.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
3. Representasi pemilik/Dewan D Representasi pemilik/Dewan 10 TL
Pengawas di evaluasi oleh Pengawas dievaluasi oleh 5 TS
pemilik setiap tahun dan hasil pemilik setiap tahun dan hasil 0 TT
evaluasinya didokumentasikan. evaluasinya didokumentasikan
W Representasi pemilik
4. Representasi pemilik/Dewan R Regulasi tentang penetapan visi 10 TL
Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit - -
misi rumah sakit yang 0 TT
diarahkan oleh pemilik.
B. AKUNTABILITAS DIREKTUR UTAMA/DIREKTUR/KEPALA
RUMAH SAKIT
Standar TKRS 2
Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan
mematuhi peraturan dan perundang- undangan.
Pimpinan tertinggi organisasi Rumah Sakit adalah kepala atau Direktur Rumah Sakit
dengan nama jabatan kepala, direktur utama atau direktur, dalam standar akreditasi
ini disebut Direktur Rumah Sakit. Dalam menjalankan operasional Rumah Sakit,
direktur dapat dibantu oleh wakil direktur atau direktur (bila pimpinan
tertinggi disebut direktur utama) sesuai kebutuhan, kelompok ini disebut direksi.
Persyaratan untuk direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan
adalah
tenaga medis ahli perumahsakitan.
Pendidikan dan pengalaman Direktur tersebut telah memenuhi persyaratan untuk

melaksanakan tugas yang termuat dalam uraian tugas serta peraturan dan
perundangan.
Tanggung jawab Direktur dalam menjalankan rumah sakit termasuk namun tidak
terbatas pada:
a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku.
b) Menjalankan visi dan misi rumah sakit yang telah
ditetapkan c) Menetapkan kebijakan rumah sakit
d) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang
dilakukan oleh Regulator;
e) mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan sumber
daya lainnya
f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategi s, dan
anggaran kepada Representatif pemilik/Dewan Pengawas untuk
mendapatkan persetujuan.
g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang
akan berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit yang akan dilakukan
pengukuran sebagai indikator mutu prioritas rumah sakit.

h) Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
meliputi pengukuran data dan laporan semua insiden keselamatan pasien
secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Representasi pemilik/Dewan
Pengawas.
i) Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada
Representasi pemilik/Dewan Pengawas setiap 6 (enam) bulan.
Elemen Penilaian TKRS 2 Instrumen Survei KARS Skor

1. Telah menetapkan regulasi R Regulasi tentang kualifikasi 10 TL
tentang kualifikasi Direktur, Direktur, uraian tugas, - -
uraian tugas, tanggung jawab tanggung jawab dan 0 TT
dan wewenang sesuai wewenang sesuai dengan
dengan persyaratan dan persyaratan dan
peraturan perundang- peraturan perundang-
undangan yang undangan yang berlaku.
-,
2. Direktur menjalankan D Bukti Direktur menjalankan 10 TL
operasional rumah sakit operasional rumah sakit 5 TS
sesuai tanggung jawabnya sesuai tanggung jawabnya 0 TT
,_
yang meliputi namun tidak yang meliputi namun tidak
terbatas pada poin a) sampai terbatas pada poin a) sampai
dengan i) dalam maksud dan dengan i) dalam maksud dan
tujuan yang dituangkan dalam tujuan yang dituangkan dalam
uraian tugasnya. r.
W uraian tugasnya
Direktur RS
3. Memiliki bukti tertulis D Bukti penilaian kinerja Direktur 10 TL
tanggung jawab Direktur telah oleh pemilik/representasi 5 TS
dilaksanakan dan dievaluasi pemilik setiap tahun 0 TT
oleh pemilik/representasi
pemilik setiap tahun dan hasil W • Representasi pemilik
evaluasinya didokumentasikan •
Direktur

C. AKUNTABILITAS PIMPINAN RUMAH SAKIT
Standar TKRS 3
Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk memenuhi
misi rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
Direktur menunjuk wakil direktur rumah sakit dan kepala-kepala unit yang dilibatkan
dalam proses menyusun misi dan nilai yang dianut rumah sakit. Apabila rumah sakit
tidak mempunyai Wakil direktur, maka kepala bidang/ manajer dapat
dianggap sebagai pimpinan rumah sakit.
Berdasarkan misi tersebut, pimpinan bekerja sama untuk menyusun rencana kerja
dan kebijakan yang dibutuhkan. Apabila misi dan rencana kerja dan kebijakan
telah ditetapkan oleh pemilik atau Dewan Pengawas, maka pimpinan bekerja sama
untuk melaksanakan misi dan kebijakan yang telah dibuat.
Jenis pelayanan yang akan diberikan harus konsisten dengan misi rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menentukan pimpinan setiap unit klinis dan unit layanan
penting lainnya.
Pimpinan rumah sakit bersama dengan para pimpinan
tersebut:
a) Merencanakan cakupan dan intensitas pelayanan yang akan disediakan
oleh rumah sakit, baik secara langsung maupun tidak langsung.
b) Meminta masukan dan partisipasi masyarakat, rumah sakit jejaring, fasilitas
pelayanan kesehatan dan pihak-pihak lain untuk memenuhi kebutuhan
kesehatan masyarakat. Bentuk pelayanan ini akan dimasukkan dalam
penyusunan rencana strategis rumah sakit dan perspektif pasien yang akan
dilayani rumah sakit.
c) Menentukan komunitas dan populasi pasien, mengidentifikasi pelayanan
yang dibutuhkan oleh komunitas, dan merencanakan komunikasi
berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam
komunitas. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu,
melalui media massa, melalui lembaga dalam komunitas atau pihak ketiga.
Jenis informasi yang disampaikan meliputi:

a) informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses untuk
mendapatkan pelayanan; dan
b) informasi tentang mutu layanan, yang disediakan kepada masyarakat
dan sumber rujukan.

1. Direktur menunjuk pimpinan R Regulasi penetapan pimpinan 10 TL
rumah sakit dan kepala unit rumah sakit dan kepala unit - -
sesuai kualifikasi dalam sesuai kualifikasi dalam 0 TT
persyaratan jabatan yang persyaratan jabatan yang
telah ditetapkan beserta telah ditetapkan beserta
uraian uraian
2. Pimpinan rumah sakit D
I
Bukti pimpinan rumah sakit 10 TL
bertanggung jawab untuk bertanggung jawab untuk 5 TS
melaksanakan misi yang melaksanakan misi yang 0 TT
telah ditetapkan dan telah ditetapkan dan
memastikan kebijakan serta memastikan regulasi RS
prosedur dilaksanakan. dilaksanakan, berupa:
a) Laporan bulanan
dan tahunan
b) Supervisi kepatuhan staf
terhadap regulasi RS
le
W Para manajer RS
10 TL
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti rapat pimpinan rumah 5 TS
bersama dengan pimpinan unit merencanakan 0 TT
, sakit bersama dengan jenis
pimpinan unit merencanakan , l
dan menentukan jenis pelayanan dan menetapkan
pelayanan klinis untuk r- jenis pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan pasien memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah sakit. yang dilayani rumah sakit
meliputi:
undangan, materi rapat, absensi
dan notulen
W Para manajer RS
•
4. Rumah sakit memberikan Kepala

D •Bukti unit pelayanan
penyampaian informasi 10 TL
informasi tentang pelayanan tentang pelayanan yang 5 TS
yang disediakan kepada tokoh disediakan kepada tokoh 0 TT
masyarakat, para pemangku masyarakat, para pemangku
kepentingan, fasilitas kepentingan, fasilitas pelayanan
pelayanan kesehatan di sekitar kesehatan di sekitar rumah
rumah sakit, dan terdapat sakit, tentang pelayanan yang
proses untuk menerima disediakan dan proses
masukan bagi peningkatan menerima masukan
pelayanannya.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
W Unit PKRS
Standar TKRS 3.1
Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara
menyeluruh di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan TKRS 3.1
Komunikasi yang efektif baik antara para profesional pemberi asuhan (PPA); antara
unit dengan unit baik pelayanan maupun penunjang, antara PPA dengan kelompok
nonprofesional; antara PPA dengan manajemen, antara PPA dengan pasien dan
keluarga; serta antara PPA dengan organisasi di luar rumah sakit merupakan
tanggung jawab pimpinan rumah sakit. Pimpinan rumah sakit tidak hanya mengatur
parameter komunikasi yang efektif, tetapi juga memberikan t eladan dalam
melakukan komunikasi efektif tentang misi, rencana strategi dan informasi terkait
lainnya. Para pimpinan memperhatikan keakuratan dan ketepatan waktu
dalam pemberian informasi dan pelaksanaan komunikasi dalam lingkungan rumah
sakit.
Untuk mengoordinasikan dan mengintegrasikan pelayanan kepada pasien, pimpinan
menetapkan Tim / Unit yang menerapkan mekanisme pemberian informasi dan
komunikasi misalnya melalui pembentukan Tim / Unit PKRS. Metode komunikasi
antar layanan dan staf dapat beruI pa buletin, poster, story board, dan lain-lainnya .
'
Elemen Penilaian TKRS 3.1 Instru-m- en Survei KARS Skor
'
1. Pimpinan rumah sakit D Bukti tentang proses untuk 10 TL
memastikan bahwa terdapat 5 TS
menyampaikan informasi
proses untuk menyampaikan ,.
, ! dalam lingkungan rumah
0 TT
informasi dalam lingkungan sakit
rumah sakit secara akurat secara akurat dan tepat
dan tepat waktu. waktu sudah dilaksanakan
(dapat berupa buletin, media
sosial, intra net, surat
edaran, pengumuman,
paging system, code system,
W dan lainnya)
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti telah terlaksana 10 TL
memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara 5 TS
komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara 0 TT
unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar
PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan
PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf,
keluarga serta antar staf antara lain berupa:
telah dilaksanakan. 1) Bukti rapat di setiap unit
klinis dan non klinis dan
antar unit
2) Bukti rapat pertemuan
PPA
beserta manajemen
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
3) Bukti pemberian
informasi dan edukasi ke
pasien dan keluarga
4) CPPT
5) Form serah terima
Bukti rapat meliputi :
undangan, materi rapat,
absensi dan notulen
W • Para manajer RS
• Kepala un. it kerja
3. Pimpinan rumah sakit telah D '
Bukti rumah s akit telah 10 TL
mengkomunikasikan visi, mengkomunikasikan visi, 5 TS
misi, tujuan, rencana misi, tujuan, rencana 0 TT
strategis dan kebijakan, strategis dan kebijakan,
rumah sakit kepada semua rumah sakit kepada semua
staf. W staf
'
D. KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT UNTUK MU TU DAN KESELAMATAN
PASIEN. Standar TKRS 4 -
Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program
peningkatan m'utu dan keselamatan pasien• .
Peran para pimpinan rumah sakit termasuk dalam mengembangkan program mutu
dan keselamatan pasien sangat penting. Diharapkan pelaksanaan program mutu dan
keselamatan dapat membangun budaya mutu di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit memilih mekanisme pengukuran data untuk meningkatkan

mutu dan keselamatan pasien. Disamping itu, pimpinan rumah sakit juga
memberikan arahan dan dukungan terhadap pelaksanaan program misalnya
menyediakan sumber
daya yang cukup agar komite mutu dapat bekerja secara efektif.
Pimpinan rumah sakit juga menerapkan mekanisme dan proses untuk memantau dan
melakukan koordinasi secara menyeluruh terhadap penerapan program di rumah
sakit. Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari komite mutu, atau
struktur lainnya. Koordinasi menggunakan pendekatan sistem untuk pemantauan
mutu dan aktivitas perbaikan sehingga mengurangi duplikasi; misalnya terdapat dua
unit yang secara independen mengukur suatu proses atau luaran yang sama.
Komunikasi dan pemberian informasi tentang hasil program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara berkala setiap triwulan kepada Direktur dan staf
merupakan hal yang penting. Informasi yang diberikan mencakup hasil pengukuran
data, proyek perbaikan mutu yang baru akan dilaksanakan atau proyek perbaikan
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
mutu yang sudah diselesaikan, hasil pencapaian Sasaran Keselamatan
Pasien,penelitian terkini dan program kaji banding.
Saluran komunikasi ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit menggunakan jalur yang
efektif serta mudah dipahami, meliputi:
a) Informasi hasil pengukuran data kepada Direktur, misalnya Dashboard.
b) Informasi hasil pengukuran data kepada staf misalnya buletin, papan cerita
(story board), pertemuan staf, dan proses lainnya.

1. Direktur dan Pimpinan D Bukti Direktur dan 10 TL
rumah sakit Pimpinan rumah sakit 5 TS
berpartisipasi dalam berpartisipasi dalam 0 TT
merencanakan merencanakan
mengembangkan dan mengembangkan dan
menerapkan program menerapkan program
peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit. lingkungan rumah sakit,
berupa:
1) Program PMKP yang telah
,. ditetapkan oleh Direktur
r.
RS
2) Bukti laporan pelaksanaan
Program PMKP
kepada
W pemilik/representasi
pemilik
10 TL
2. Pimpinan rum\ ah sakit D Bukti rapat untuk memilih dan
500 TT
mpmpreomseislihpendgaunku pmpeenngeutkauprkaann,
rmane,npeetnapgkajnian data, pepnrogkseasjian data, S
rencana perbaikan dan rencana perbaikan dan
mempertahankan peningkatan mempertahankan
mutu dan keselamatan pasien peningkatan mutu dan
di lingkungan rumah sakit keselamatan pasien meliputi:
undangan, materi rapat,
W absensi dan notulen
3. Pimpinan rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan program 10 TL

memastikan terlaksananya PMKP berupa Laporan 5 TS
program PMKP termasuk Program PMKP 0 TT

I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
memberikan dukungan 2) Bukti daftar inventaris
teknologi dan sumber daya hardware dan
yang adekuat serta software/aplikasi sistem
menyediakan pendidikan staf manajemen data elektronik
tentang peningkatan mutu dan di RS, misalnya SIDOKAR
keselamatan pasien di rumah 3) Bukti pelatihan staf
sakit agar dapat berjalan tentang peningkatan mutu
secara efektif. dan keselamatan pasien
(TOR, Materi, Presensi, Pre
dan post test serta
sertifikat)
W • Direktur RS
• Para manajer --
4. Pimpinan rumah sakit R Regulasi tentang mekanisme 10 TL
menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi - -
pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan 0 TT
program peningkatan mutu keselamatan pasien.
dan keselamatan pasien. --
-
Standar TKRS 5
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas
perbaikan di tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak
luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien
serta analisa dampa'. k dari perbaikan yang telah dilakukan.
Maksud dan TuJjuan TKRS
5
Tanggung jawab direktur dan pimpinan rumah sakit adalah menetapkan
Prioritas
perbaikan di tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan
berdampak
luas/menyeluruh dan dapat dilakukan di berbagai unit klinis maupun non klinis.
Prioritas perbaikan tersebut harus dilakukan pengukuran dalam bentuk indikator
mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS). Pengukuran prioritas perbaikan tingkat
rumah sakit
mencakup:
a) Sasaran Keselamatan Pasien meliputi enam sasaran keselamatan pasien
(SKP)
b) Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan misalnya pada
pelayanannya berisiko tinggi dan terdapat masalah dalam pelayanan tersebut,
seperti pada pelayanan hemodialisa serta pelayanan Pemilihan
kemoterapi.
pelayanan klinis prioritas dapat menggunakan kriteria pemilihan prioritas
pengukuran dan perbaikan.
c) Tujuan strategis rumah sakit misalnya rumah sakit ingin menjadi rumah sakit
rujukan untuk pasien kanker. Maka prioritas perbaikannya dapat dalam
bentuk Key Performance indicator (KPI) dapat berupa peningkatkan efisiensi,
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
mengurangi angka readmisi, mengurangi masalah alur pasien di IGD atau
memantau mutu layanan yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak.
I I I I I I I I
d) Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak
luas/menyeluruh di rumah sakit yang dapat diterapkan di beberapa
unit misalnya sistem pengelolaan obat, komunikasi serah terima dan lain-
lainnya.
e) Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif terhadap
proses berisiko tinggi misalnya yang telah dilakukan analisa FMEA atau dapat
diambil dari profil risiko
f) Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan (apabila ada).
Untuk memilih prioritas pengukuran dan perbaikan menggunakan kriteria
prioritas
mencakup:
a) Masalah yang paling banyak di rumah sakit.
b) Jumlah yang banyak (High volume).
c) Proses berisiko tinggi (High process).
d) Ketidakpuasan pasien dan staf.
e) Kemudahan dalam pengukuran.
f) Ketentuan Pemerintah / Persyaratan
Eksternal. g) Sesuai dengan tujuan strategis
rumah sakit.
h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience).
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam penentuan pengukuran

perbaikan.Penentuan prioritas terukur dapat menggunakan skoring prioritas.
Direktur dan pimpinan rumah sakit akan menilai dampak perbaikan dapat
berupa:
a) Dampak primer adalah hasil capaian setelah dilakukan perbaikan misalnya
target kepuasan pasien tercapai 90%, atau hasil kepatuhan terhadap proses
yang ditetapkan misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit
tercapai
100%.
b) Dampak sekunder adalah dampak terhadap efisiensi setela h dilakukan
perbaikan misalnya efisiensi pada proses klinis yang kompleks, perubahan
alur pelayanan yang kompleks, penghematan biaya pengurangan sumber
daya, perubahan ruangan yang dibutuhkan yang digunakan dalam proses
pelayanan tersebut.
Penilaian dampak perbaikan akan memberikan pemahaman tentang biaya yang
dikeluarkan untuk investasi mutu, sumber daya manusia, keuangan, dan keuntungan
lain dari investasi tersebut. Direktur dan pimpinan rumah sakit akan menetapkan
cara/tools sederhana untuk membandingkan sumber daya yang digunakan pada
proses yang lama dibandingkan proses yang baru dengan membandingkan dampak
perbaikan pada hasil keluaran pasien dan atau biaya yang menyebabkan efisiensi. Hal
ini akan menjadi pertimbangan dalam penentuan prioritas perbaikan pada periode
berikutnya, baik di tingkat rumah sakit maupun di tingkat unit klinis/non klinis.
Apabila semua informasi ini digabungkan

secara menyeluruh, maka direktur dan pimpinan rumah sakit dapat lebih memahami
bagaimana mengalokasikan sumber daya mutu dan keselamatan pasien yang
tersedia.
Elemen Penilaian TKRS 5 Instrumen Survei KARS

Skor

1. Direktur dan pimpinan rumah D Bukti ada dokumen kajian 10 TL
sakit menggunakan data yang dalam menetapkan indikator 5 TS
tersedia (data based) dalam prioritas rumah sakit yang 0 TT
menetapkan indikator meliputi a)- f) yang dilengkapi
prioritas rumah sakit yang dengan daftar peserta yang
perbaikannya akan berdampak melakukan kajian dan data
yang
luas/menyeluruh meliputi
poin a)–f) dalam maksud dan digunakan untuk
tujuan. melakukan kajian
W
• Direktur RS
2. Dalam memilih prioritas D Bukti ada doku' men 10 TL
perbaikan di tingkat rumah kajian dalam memilih 5 TS
sakit maka Direktur dan prioritas 0 TT
pimpinan mengggunakan perbaikan di tingkat rumah
kriteria prioritas meliputi sakit dengan mengggunakan
poin a)–h) dalam maksud kriteria prioritas meliputi poin
dan a)–h) yang dilengkapi dengan
tujuan. -
daftar peserta yang terlibat
c
W
• Direktur RS
3. Direktur dan/ pimpinan D
/
Buk ti ada dokumen kajian 10 TL
I
dampak perbaikan primer 5 TS
ruma h sakit mengkaji
dan dampak perbaikan 0 TT
dampak perbaikan primer dan
dampak perbaikan sekunder sekunder pada:
pada indikator prioritas • indikator mutu
rumah sakit yang ditetapkan prioritas rumah sakit
di tingkat rumah sakit • indikator mutu prioritas unit
maupun tingkat unit.
W • Direktur RS
• Para manajer RS
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
E. KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KONTRAK
Standar TKRS 6
Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau
kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan
layanan sesuai kontrak yang disepakati.
Rumah sakit dapat memilih pelayanan yang akan diberikan kepada pasien apakah
akan memberikan pelayanan secara langsung atau tidak langsung misalnya
rujukan,
konsultasi atau perjanjian kontrak lainnya. Pimpinan rumah sakit menetapkan jenis
dan ruang lingkup layanan yang akan di kontrakkan baik ko ntrak klinis maupun
kontrak manajemen. Jenis dan ruang lingkup layanan tersebut kemudian
dituangkan dalam kontrak/perjanjian untuk memastikan bahwa pelayanan yang
diberikan memenuhi kebutuhan pasien.
Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis adalah perjanjian pel ayanan klinis
yang diberikan oleh pihak ketiga kepada pasien misalnya layanan laboratorium,
layanan radiologi dan pencitraan diagnostic dan lain-lainnya. Kontrak pelayanan
manajemen disebut kontrak manajemen adalah perjanjian yang menunjang kegiatan
rumah sakit
dalam memberikan pelayanan kepada pasien mi salnya: layanan kebersihan,
kemanan, rumah tangga/tata graha/housekeeping, makanan, linen, dan lain-lainnya.
Kontrak klinis bisa juga berhubungan dengan staf profesional kesehatan. misalnya,
kontrak perawat untuk pelayanan intensif, dokter tamu/dokter paruh waktu, dan
lain- lainnya). Dalam kontrak tersebut harus menyebutkan bahwa staf profesional
tersebut telah memenuhi persyaratan yang ditetapkan Rumah Sakit. Manajemen
rumah sakit menetapkan kriteria dan isi kontrak agar kerjasama dapat berjalan
dengan baik dan rumah sakit memperoleh manfaat dan pelayanan yang bermutu.
Pimpinan unit berpartisipasi dalam mengkaji dan memilih semua kontrak klinis dan
nonklinis serta bertanggung jawab untuk memantau kontrak tersebut.
Kontrak dan perjanjian- perjanjian merupakan bagian dalam program mutu dan
keselamatan pasien. Untuk memastikan mutu dan keselamatan pasien,
perlu
dilakukan evaluasi untuk semua layanan yang diberikan baik secara langsung oleh
rumah sakit maupun melalui kontrak. Karena itu, rumah sakit perlu meminta
informasi mutu (misalnya quality control), menganalisis, kemudian mengambil
tindakan terhadap informasi mutu yang diberikan pihak yang di kontrak. Isi kontrak
dengan pihak yang dikontrak harus mencantumkan apa yang diharapkan untuk
menjamin mutu dan keselamatan pasien, data apa yang harus diserahkan kepada
rumah sakit, frekuensi penyerahan data, serta formatnya. Pimpinan unit layanan
menerima laporan mutu dari pihak yang dikontrak tersebut, untuk kemudian
ditindaklanjuti dan memastikan bahwa laporan-laporan tersebut diintegrasikan ke
dalam proses penilaian mutu rumah sakit.

1. Pimpinan rumah sakit R Regulasi tentang kontrak 10 TL
bertanggung jawab klinis dan kontrak - -
terhadap kontrak untuk manajemen. 0 TT
memenuhi kebutuhan
pasien dan manajemen
termasuk ruang lingkup
pelayanan tersebut yang
dicantumkan dalam
2. Tenaga kesehatan yang D Bukti kredensial tenaga 10 TL
dikontrak perlu dilakukan kesehatan yang 5 TS
kredensial sesuai ketentuan dikontrak, berupa: 0 TT
di rumah sakit. •• Proses kredensial
• Penetapan SPK dan RKK
W Manajer SDM
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti pimpinan RS 10 TL
menginspeksi melakukan inspeksi/supervisi 5 TS
kepatuhan layanan kepatuhan layanan kontrak 0 TT
kontrak sesuai
kebutuhan W Para manajer
4. Apabila kontrak R RS
Regulasi kontrak pada EP 1 10 TL
dinegosiasikan ulang atau juga mengatur batas waktu - -
dihentikan, rumah sakit tetap pengajuan penghentian 0 TT
t-
mempertahankan kelanjutan sepihak sebelum kontrak

dari pelayanan pasien berakhir (misalnya satu bulan
sudah diajukan untuk
. penghentian
10 TL
5. Semua kontrak menetapkan R Penetapan dalam kontrak
0- T-T
diailatapomrkuatnu t e nt an g :
1 1 ) D a ta mutu yang
harus dilaporkan disertai
kyeapnagdahraurmusah
frekuensi dan mekanisme
sakit, disertai frekuensi dan
pelaporan
mekanisme pelaporan, serta
2) Respons RS jika
bagaimana rumah sakit
akan merespons jika persyaratan atau
persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
6. Pimpinan klinis danekspektasi
non klinis D Bukti pelaksanaan analisis 10 TL
yang terkait layanan yang informasi mutu layanan yang 5 TS
dikontrak melakukan analisis dikontrak oleh Pimpinan klinis 0 TT
dan memantau informasi mutu dan non klinis
yang dilaporkan pihak yang
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
dikontrak yang merupakan W Kepala unit kerja
bagian dalam program
penigkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah
sakit.
F. KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KEPUTUSAN MENGENAI
SUMBER DAYA
Standar TKRS 7
Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian.
Penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.
Pimpinan rumah sakit akan mengutamakan mutu dan keselamatan pasien
daripada biaya pada saat akan mengambil keputusan terkait pembelian dan
keputusan terhadap sumber daya lainnya seperti pengurangan atau
pemindahan staf keperawatan. Misalnya pada saat diputuskan untuk membeli
pompa infus baru, ma ka informasi tingkat kegagalan dan insiden keselamatan
pasien terkait alat yang akan dibeli, preferensi dari staf, catatan terkait adanya
masalah dengan alarm dari pompa
infus, pemeliharaan alat, pelatihan yang diperlukan dan hal lain terkait mutu dan
keselamatan pasien di pakai sebagai dasar untuk membuat keputusan pembelian.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan proses untuk mengumpulkan data dan

informasi untuk pembelian ataupun keputusan mengenai sumber daya untuk
memastikan bahwa keputusannya sudah berdasarkan pertimbangan mutu dan
keselamatan.
Data terkait keputusan mengenai sumber daya adalah memahami kebutuhan dan
rekomendasi peralatan medis, perbekalan dan obat- obatan yang dibutuhkan untuk
pelayanan. Rekomendasi dapat diperoleh dari pemerintah, organisasi profesional
nasional dan internasional serta sumber berwenang lainnya.
Investasi untuk teknologi informasi kesehatan (TIK) merupakan sumber daya yang
penting bagi rumah sakit. TIK meliputi berbagai teknologi yang mencakup
metode
pendokumentasian dan penyebaran informasi pasien, seperti rekam medis
elektronik. Selain itu, TIK juga meliputi metode untuk menyimpan dan
menganalisis data, mengomunikasikan informasi antarpraktisi kesehatan agar dapat
mengoordinasikan pelayanan lebih baik, serta untuk menerima informasi yang
dapat membantu menegakkan diagnosis dan memberikan pelayanan yang aman
bagi pasien. Implementasi sumber daya TIK membutuhkan arahan, dukungan, dan
pengawasan dari pimpinan rumah sakit. Ketika keputusan mengenai pengadaan
sumber daya dibuat oleh pihak ketiga misalnya Kementerian Kesehatan, maka
pimpinan rumah sakit menginformasikan kepada Kementerian Kesehatan
pengalaman dan preferensi sumber daya tersebut sebagai dasar untuk membuat
keputusan.

1. Pimpinan rumah sakit D Bukti berupa dokumen 10 TL
menggunakan data dan kajian dari pimpinan rumah 5 TS
informasi mutu serta sakit dalam membuat 0 TT
dampak terhadap keputusan
keselamatan untuk pembelian dan penggunaan
membuat keputusan alat baru yang dilengkapi
pembelian dan penggunaan dengan data dan informasi
peralatan baru. mutu dan dampai terhadap
W• Para man-aa, jer RS
keselamatan
- ka)jian
-Bukti berupa dokumen 10 TL
2. Pimpinan rumah sakit D • dari Pimpinan rumah sakit 5 TS
menggunakan data dan dalam pemilihan, penambahan, 0 TT
informasi mutu serta pengurangan dan melakukan
dampak terhadap rotasi staf yang dilengkapi
keselamatan dalam dengan data dan informasi
pemilihan, penambahan, mutu dan dampak terhadap
pengurangan dan le
keselamatan
melakukan rotasi staf.
' • Direktur RS
W • Para manajer RS
/
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti ada rekomendasi dari 10 TL
menggunakan rekomendasi organisasi profesional dan 5 TS
dari organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya 0 TT
sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan
dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber
mengenai pengadaan sumber daya.
daya.
•
W •
Direktur RS
Para manajer
4. Pimpinan rumah sakit D Bukti Pimpinan rumah sakit 10 TL
memberikan arahan, memberikan: 5 TS
dukungan, dan pengawasan a) Arahan (dokumen dapat 0 TT
terhadap penggunaan sumber berbentuk
daya Teknologi informasi rapat/pertemuan)
Kesehatan (TIK) b) Dukungan (dokumen
dapat berbentuk
anggaran dan atau SDM)
c) Pengawasan terhadap
penggunaan sumber daya
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Teknologi informasi
Kesehatan (TIK)
(Dokumen dapat
berbentuk hasil
supervisi atau rapat
evaluasi)
W
• Direktur RS
5. Pimpinan rumah sakit D Bukti Pimpinan rumah 10 TL
memberikan arahan, sakit memberikan: 5 TS
dukungan, dan pengawasan a) Arahan (dokumen 0 TT
terhadap pelaksanaan dapat berbentuk
program penanggulangan I" rapat/pertemuan)
kedaruratan dan bencana. b) Dukungan (dokumen
dapat berbentuk
anggaran untuk
penambahan SDM,
, pelatihan-
pelatihan,
simulasi dan
perbaikan fasilitas)
c) Pengawasan
,. terhadap
pelaksanaan program
-
,, penanggulangan
kedaruratan dan
bencana. (Dokumen
dapat berbentuk
hasil supervisi atau
W rapat evaluasi)
6. Pimpinan rumah sakit D Bukti ada dokumen 10 TL
memantau hasil pemantauan dan evaluasi oleh 5 TS
keputusannya dan Pimpinan rumah sakit 0 TT
menggunakan data tersebut terhadap pelaksanaan
untuk mengevaluasi dan keputusan pada EP 1, 2, 3, 4, 5
memperbaiki mutu keputusan dan melakukan perbaikan mutu.
pembelian dan pengalokasian
sumber daya W • Direktur RS
• Para manajer RS
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Standar TKRS 7.1
Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang
keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap
produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.
Maksud dan Tujuan TKRS 7.1
Pengelolaan rantai perbekalan merupakan hal penting untuk memastikan keamanan
dan mutu perbekalan rumah sakit. Rantai perbekalan meliputi serangkaian proses
dimulai dari produsen hingga pengantaran perbekalan ke rumah sakit. Jenis dan
jumlah perbekalan yang digunakan rumah sakit sangat bervariasi, oleh karena itu
rumah sakit harus mengelola begitu banyak rantai perbekalan. Karena staf dan
sumber daya yang terbatas, tidak semua rantai perbekalan dapat dilacak dan
dievaluasi di saat yang sama. Oleh karena itu, rumah sakit harus menentukan obat-
obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko tidak stabil,
mengalami kontaminasi, rusak, atau ditukar dengan produk palsu atau imitasi.
Untuk perbekalan-perbekalan yang berisiko tersebut, rumah sakit menentukan

langkah-langkah untuk mengelola rantai perbekalannya. Meskipun informasi ini
mungkin tidak lengkap dan sulit untuk dirangkaikan menjadi satu, minimal rumah
sakit
harus memutuskan di manakah terdapat risiko yang paling tinggi, misalnya dengan
membuat bagan alur/flow chart untuk memetakan setiap langkah, atau titik dalam
rantai perbekalan dengan mencantumkan produsen, fasilitas gudang, vendor,
distributor, dan lain-lainnya.
Rumah sakit dapat menunjukkan titik mana di dalam bagan alur tersebut yang
memiliki risiko paling signifikan. misalnya, rumah sakit menentukan obat insulin
sebagai obat yang paling berisiko di rumah sakit, kemudian membuat bagan alur yang
menunjukkan setiap langkah dalam rantai perbekalan obat insulin. Rumah
sakit kemudian menentukan titik-titik mana yang berisiko, seperti titik produsen,
vendor, gudang, dan pengiriman, serta dapat menentukan elemen-elemen penting
lainnya yang harus dipertimbangkan seperti kepatuhan produsen terhadap
regulasi, pengendalian dan
pemantauan suhu di gudang, serta pembatasan jarak tempuh antar satu titik ke titik
yang lain dalam rantai perbekalan. Pada saat meninjau risiko potensial dalam suatu
rantai perbekalan, rumah sakit mengetahui bahwa ternyata vendor baru saja
menandatangani kontrak dengan perusahaan pengiriman logistik yang layanannya
kurang memuaskan, termasuk pengiriman yang terlambat dan pencatatan
pemantauan suhu yang tidak konsisten selama pengiriman. Setelah mengkaji situasi
ini, rumah sakit dapat menggolongkan hal ini sebagai risiko yang signifikan dalam
rantai perbekalan. Pimpinan rumah sakit harus mengambil keputusan untuk
membuat perubahan terhadap rantai perbekalan dan menentukan prioritas
pengambilan keputusan terkait pembelian berdasarkan informasi titik risiko
dalam rantai perbekalan tersebut.

Pengelolaan rantai perbekalan bukan hanya mengenai evaluasi prospektif
terhadap perbekalan yang berisiko tinggi, proses ini juga meliputi pelacakan
retrospektif terhadap perbekalan yang ada setelah perbekalan tersebut diantarkan
ke rumah sakit. Rumah sakit harus memiliki proses untuk mengidentifikasi obat-
obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang tidak stabil, terkontaminasi,
rusak atau palsu dan melacak kembali perbekalan-perbekalan tersebut untuk
menentukan
sumber atau penyebab masalah yang ada, jika memungkinkan. Rumah sakit harus
memberitahu produsen dan/atau distributor apabila ditemukan perbekalan yang
tidak
stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu dalam pelacakan
retrospektif.
Ketika perbekalan rumah sakit dibeli, disimpan dan didistribusikan oleh pemerintah,
rumah sakit dapat berpartisipasi untuk mendeteksi dan melaporkan jika menemukan
perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu serta
melakukan tindakan untuk mencegah kemungkinan bahaya bagi pasien. Meskipun
rumah sakit pemerintah mungkin tidak tahu integritas dari setiap pemasok
dalam rantai
perbekalan, rumah sakit perlu ikut memantau perbekalan yang dibeli dan dikelola
oleh
pemerintah ataupun nonpemerintah. ~
~
Elemen Penilaian TKRS 7.1 Instrumen Survei KARS Skor

1. Pimpinan rumah sakit R Regulasi tentang 10 TL
menentukan obat-obatan, ,, penentuan tingkat risiko - -
perbekalan medis, serta obat-obatan, 0 TT
peralatan medis yang paling perbekalan medis, serta
berisiko dan membuat
,I/, lperalatan medis disertai bagan
bagan alur rantai perbekalannya.
2. Pimpinan rumah sakit R Regulasi pada EP 1 disertai 10 TL
menentukan titik paling dengan: - -
berisiko dalam bagan alur 1) penetapan titik paling 0 TT
rantai perbekalan dan berisiko dalam bagan alur
membuat keputusan rantai perbekalan dan
berdasarkan risiko dalam 2) penetapan upaya mitigasi
rantai perbekalan tersebut. risiko dalam rantai
perbekalan tersebut.
3. Rumah sakit memiliki D Bukti dokumen proses 10 TL
proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap 5 TS
pelacakan retrospektif perbekalan yang diduga tidak 0 TT
terhadap perbekalan yang stabil, terkontaminasi, rusak,
diduga tidak stabil, atau palsu
terkontaminasi, rusak, atau
palsu. W Kepala unit farmasi
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
4. Rumah sakit memberitahu D Bukti pemberitahuan kepada 10 TL
produsen dan /atau produsen dan /atau distributor 5 TS
distributor bila menemukan bila menemukan perbekalan 0 TT
perbekalan yang tidak yang tidak stabil,
stabil, terkontaminasi, rusak, terkontaminasi, rusak, atau
atau palsu. palsu.
W Kepala unit far-masi

G. PENGORGANISASIAN DAN AKUNTABILITAS K OMITE MEDIK, MITE
• -
KO A
Standar TKRS 8
Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya nerapkan
me pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang- undangan endukung
untuk m ·.
Struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga
kesehatan lainnya ditetapkan oleh Direktur sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Dalam menjalankan fungsinya, Komite Medik, Komite Keperawatan
dan
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya mempunyai tanggung jawab kepada pasien dan
kepada rumah sakit yaitu:
a) Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga profesional;
b) Menyusun kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan kerja,
alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan klinis;
c) Menyusun kode etik profesi; dan
d) Mremantau mutu pelayanan pasien lainnya.
-
Elemen Pen. ilaian TKRS 8 Instrumen Survei KARS Skor
1. Terdapat struktur R 1) Penetapan Komite Medik 10 TL
organisasi komite medik, 2) Penetapan Komite - -
komite keperawatan, dan Keperawatan 0 TT
komite
3) PTPTenaegt
tdtdeitneatgaapkaenseDhi
apKaenseKhoamtaitne/LTaiimnn
aretakntulraisnesyuaanig ya
2. Komite medik, komite D Bukti Komite medik, komite 10 TL
keperawatan dan komite keperawatan dan komite 5 TS
tenaga kesehatan lain tenaga kesehatan lain 0 TT
melaksanakan tanggung melaksanakan tanggung
jawabnya mencakup (a-d) jawabnya mencakup: a)
dalam maksud dan tujuan. komunikasi yang efektif
b) kebijakan; Pedoman,
prosedur serta protokol,
tata hubungan kerja, alur
klinis, dan dokumen lain

yang mengatur
layanan klinis
c) kode etik profesi
d) Mutu pelayanan pasien
3. Untuk melaksanakan tanggung R 1) Program Kerja Komite 10 TL
jawabnya Komite medik,

komite keperawatan, 2) Medik
Program Kerja Komite 0- -
TT
dan
Keperawatan
komite tenaga kesehatan
3) Program Kerja Komite / Tim
lain menyusun Program
Tenaga Kesehatan Lain
kerja setiap tahun dan
- - .•
ditetapkan ·-
H. AKUNTABILITAS KEPALA UNIT KLINIS- /NON
Standar TKRS 9
Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan Direktur
oleh sesuai dengan kompetensinya untuk men'garahkan ke' giatan di
Kinerja yang baik di unit layanan membutuhkan kepemimpinan yang kompeten
dalam melaksanakan tanggung jawabnya yang dituangkan dalam urain tugas.
Setiap kepala unit merencanakan dan melaporkan kebutuhan staf dan sumber daya
misalnya ruangan, peralatan dan sumber daya lainnya kepada pimpinan rumah sakit
untuk memenuhi pelayanan sesuai kebutuhan pasien. Meskipun para kepala unit
layanan telah membuat rencana kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya
lainnya, namun terkadang terdapat perubahan prioritas di dalam rumah sakit yang
mengakibatkan tidak terpenuhinya sumber daya yang dibutuhkan. Oleh karena itu,
kepala unit harus memiliki proses untuk merespon kekurangan sumber daya agar
memastikan pemberian pelayanan yang aman dan efektif bagi semua pasien.
Kepala unit layanan menyusun kriteria berdasarkan pendidikan, keahlian,
pengetahuan, dan pengalaman yang diperlukan professional pemberi asuhan (PPA)

dalam memberikan pelayanan di unit layanan tersebut. Kepala unit layanan
juga
bekerja sama dengan Unit SDM dan unit lainnya dalam melakukan proses seleksi
staf.
Kepala unit layanan memastikan bahwa semua staf dalam unitnya memahami
tanggung jawabnya dan mengadakan kegiatan orientasi dan pelatihan bagi staf baru.
Kegiatan orientasi mencakup misi rumah sakit, lingkup pelayanan yang diberikan,
serta kebijakan dan prosedur yang terkait pelayanan yang diberikan di unit
tersebut, misalnya semua staf telah memahami prosedur pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit dan di unit layanan tersebut. Bila terdapat revisi
kebijakan atau prosedur baru, staf akan diberikan pelatihan ulang.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Para kepala unit kerja menyusun program kerja di masing-masing unit setiap tahun,
menggunakan format yang seragam yang telah ditetapkan rumah sakit. Kepala unit
kerja melakukan koordinasi dan integrasi dalam unitnya dan antar unit layanan untuk
mencegah duplikasi pelayanan, misalnya koordinasi dan integrasi antara pelayanan
medik dan pelayanan keperawatan.

~ 10 TL
1. Kepala unit kerja R Regulasi tentang penetapan
diangkat sesuai kualifikasi kepala unit kerja sesuai - -
dalam persyaratan dengan kualifikasi dalam 0 TT
jabatan yang ditetapkan. persyaratan jabatan
2. Kepala unit kerja menyusun R 1) Pedoman 10 TL
pedoman pengorganisasian, Pengorganisasian unit - -
pedoman pelayanan dan •
2) Pedoman Pelayanan Unit 0 TT
prosedur sesuai proses disertai prosedur di unit
bisnis
3. Kepala unit kerja menyusun R Regulasi tentang program kerja 10 TL
program kerja yang unit yang di dalamnya - -
termasuk termasuk 0 TT
di dalamnya kegiatan kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
dan
keselamatan pasien manajemen risiko setiap tahun
serta manajemen risiko
,
4. Kepala unit kerja D Bukti kepala unit kerja 10 TL
mengusulkan kebutuhan r- mengusulkan 5 TS
sumber daya mencakup 0 TT
kebutuhan sumber daya
ruangan, peralatan medis, mencakup:
teknologi informasi dan a) Ruangan, peralatan
sumber daya lain yang medis, teknologi informasi
diperlukan unit layanan serta dan sumber daya lain, dan
terdapat mekanisme untuk b) Mekanisme untuk
menanggapi kondisi jika menanggapi kondisi jika
terjadi kekurangan tenaga. terjadi kekurangan
tenaga
W
5. Kepala unit kerja telah D 1) Bukti rapat dalam unit 10 TL
melakukan koordinasi dan 2) Bukti rapat antar unit 5 TS
integrasi baik dalam unitnya meliputi : undangan, materi 0 TT
maupun antar unit layanan. rapat, absensi dan notulen
W Kepala unit kerja

Standar TKRS 10

Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien dengan melakukan pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat
diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit
layanannya. Maksud dan Tujuan TKRS 10
Kepala unit layanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan pengukuran indikator
prioritas rumah sakit yang perbaikan akan berdampak luas/menyeluruh di rumah
sakit
baik kegiatan klinis maupun non klinis yang khusus untuk unit layanan tersebut.
Misalnya indikator prioritas rumah sakit adalah komunikasi saat serah terima
yang
perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh di semua unit klinis maupun non
klinis. Hal yang sama juga dapat dilakukan pada unit non klinis untuk memperbaiki
komunikasi serah terima dengan menerapkan proyek otomatisasi untuk memonitor
tingkat keakurasian saat pembayaran pasien.
Kepala unit klinis memiilih indikator mutu yang akan dilakukan pengukuran sesuai
dengan pelayanan di unitnya mencakup hal-hal sebagai berikut:
a) Pengukuran indikator nasional mutu (INM).
b) Pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) yang berdampak luas
dan menyeluruh di rumah sakit.
c) Pengukuran indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) untuk mengurangi
variasi, meningkatkan keselamatan pada prosedur/tindakan berisiko tinggi dan
meningkatkan kepuasan pasien serta efisiensi sumber daya.
Pemilihan pengukuran berdasarkan pelayanan dan bisnis proses yang membutuhkan
perbaikan di setiap unit layanan. Setiap pengukuran harus ditetapkan target yang
diukur dan dianalisa capaian dan dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.
Jika target telah tercapai dan dapat dipertahankan untuk dalam waktu 1 (satu) tahun
m aka dapat diganti dengan indikator yang baru.
Kepala unit layanan klinis dan non klinis bertanggung jawab memberikan penilaian
kinerja staf yang bekerja di unitnya. Karena itu penilaian kinerja staf harus mencakup
kepatuhan terhadap prioritas perbaikan mutu di unit yaitu indikator mutu prioritas
unit (IMP-unit) sebagai upaya perbaikan di setiap unit untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien tingkat unit.

Skor
1. Kepala unit klinis/non klinis D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
melakukan pengukuran INM pengukuran INM di unit 5 TS
yang sesuai dengan pelayanan klinis/non klinis 0 TT
yang diberikan oleh unitnya
W • Komite Mutu RS

melakukan pengukuran IMP-RS pengukuran IMP–RS di unit 5 TS
yang sesuai dengan pelayanan klinis/non klinis termasuk 0 TT
yang diberikan oleh unitnya, semua layanan kontrak
termasuk semua layanan
kontrak yang menjadi W • Komite Mutu RS
tanggung jawabnya. • Kepala unit kerja
menerapkan pengukuran pengukuran IMP-Unit di unit 5 TS
IMP-Unit untuk mengurangi klinis/non klinis 0 TT
variasi dan memperbaiki W
proses dalam unitnya. • Komite Mutu RS
• K epala unit ker.• I ja
-
;
f
4. Kepala unit klinis/non klinis D Bukti tentang pemilihan 10 TL
memilih prioritas perbaikan prioritas perbaikan baru 5 TS
yang baru bila perbaikan bila dapat dipertahankan
' sudah 0 TT
sebelumnya sudah dapat dalam waktu 1 (satu)
tahun. dipertahankan dalam waktu 1 I'~
(satu) tahun. W • Komite Mutu RS
Standar TKRS 11
'
Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan
profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.
Kepala unit klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mutu pelayanan yang
diberikan oleh stafnya dilakukan secara konsisten dengan melakukan evaluasi kinerja
terhadap stafnya. Kepala unit klinis juga terlibat dalam memberikan
rekomendasi tentang penunjukan, delineasi kewenangan, evaluasi praktik profesional
berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation), serta penugasan kembali
dokter/perawat/tenaga kesehatan lain yang bertugas dalam unitnya.
1. Penilaian praktik profesional D Bukti indikator mutu yang 10 TL
berkelanjutan (On going digunakan untuk penilaian 5 TS
Professional Practice Evaluation) praktik profesional berkelanjutan 0 TT
para dokter dalam memberikan (On going Professional Practice
pelayanan untuk meningkatkan Evaluation/OPPE) para dokter,
mutu dan keselamatan pasien diukur unit tersebut.
menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut. • Manajer SDM
W • Kepala unit pelayanan

(Lihat juga KPS 12 EP 3)
2. Penilaian kinerja para D Bukti indikator mutu yang 10 TL
perawat dalam memberikan digunakan untuk penilaian 5 TS
pelayanan untuk kinerja para perawat, diukur 0 TT
meningkatkan mutu dan di unit tersebut.
keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu W • Manajer SDM
yang diukur di unit tersebut. • Kepala unit pelayanan

3. Penilaian kinerja tenaga D Bukti Indika' tor mutu yang 10 TL
kesehatan lainnya digunakan untuk penilaian 5 TS
memberikan pelayanan untuk kinerja tenaga kesehatan 0 TT
meningkatkan mutu dan lainnya (staf klinis), diukur
keselamatan pasien di unit tersebut.
menggunakan indikator
mutu yang diukur di unit W • Manajer SDM
tersebut. 1-- • Kepala unit pelayanan

'
I. ETIKA RUMAH SAKIT
Standar TKRS 12 ' -
Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik rumah akit untuk
s menangani masalah etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, nerimaan
pe pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya onflik etik
termasuk k antar profesi serta konflik kepentingan staf yang mungkin ngan hak
bertentangan de
Rumah sakit menghadapi banyak tantangan untuk memberikan pelayanan yang
aman dan bermutu. Dengan kemajuan dalam teknologi medis, pengaturan
finansial, dan harapan yang terus meningkat, dilema etik dan kontroversi telah
menjadi suatu hal yang lazim terjadi.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab secara profesional dan hukum untuk
menciptakan dan mendukung lingkungan dan budaya etik dan dan memastikan
bahwa pelayanan pasien diberikan dengan mengindahkan norma bisnis, keuangan,
etika dan hukum, serta melindungi pasien dan hak-hak pasien serta harus
menunjukkan teladan perilaku etik bagi stafnya.
Untuk melaksanakan hal tersebut Direktur menetapkan Komite Etik rumah

sakit untuk menangani masalah dan dilema etik dalam dalam pelayanan klinis
(misalnya perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter
mengenai keputusan dalam pelayanan pasien) dan kegiatan bisnis rumah sakit
(misalnya
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
kelebihan input pada pembayaran tagihan pasien yang harus dikembalikan
oleh rumah sakit). Dalam melaksanakan tugasnya Komite etik:
a) Menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode etik rumah sakit
Indonesia (KODERSI)
b) Menyusun kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit mencakup tapi tidak
terbatas pada:
(1) Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara
jujur; (2) Melindungi kerahasiaan informasi pasien;
(3) Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan dan dampak klinis.
(4) Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan
pemulangan pasien;
(5) Mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran hasil kinerja
klinis dan kinerja non klinis
(6) Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik kepentingan
misalnya hubungan kepemilikan antara dokter yang memberikan
instruksi pemeriksaan penunjang dengan fasilitas laboratorium atau
fasilitas radiologi di luar rumah sakit yang akan melakukan
pemeriksaan.
(7) Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan dan staf lainnya
dapat melaporkan kesalahan klinis (clinical error) atau mengajukan
kekhawatiran etik tanpa takut dihukum, termasuk melaporkan
perilaku staf yang merugikan terkait masalah klinis ataupun
operasional;
(8) Mendukung keterbukaan dalam sistem pelaporan mengenai
masalah/isu etik tanpa takut diberikan sanksi;
(9) Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik
yang terjadi;
(10) Memastikan praktik nondiskriminasi dalam pelayanan pasien dengan
mengingat norma hukum dan budaya negara; dan
(11) Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan dipastikan bahwa
insentif dan pengelolaan pembayaran tidak menghambat pelayanan
pasien.
(12) Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar profesi di rumah sakit,
serta penetapan Code of Conduct bagi staf sebagai pedoman
perilaku
sesuai dengan standar etik di rumah sakit.
Komite Etik mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait
dengan hak asasi manusia dan etika profesional dalam menyusun etika dan dokumen
pedoman lainnya.
Pimpinan rumah sakit mendukung pelaksanaan kerangka kerja pengelolaan etik
rumah sakit seperti pelatihan untuk praktisi kesehatan dan staf lainnya.

Skor
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang penetapan 10 TL

menetapkan Komite etik Komite Etik RS - -
rumah sakit. 0 TT

2. Komite etik telah R Regulasi tentang penetapan 10 TL
menyusun Kode etik rumah Kode etik rumah sakit - -
sakit yang mengacu pada 0 TT
Kode Etik Rumah Sakit
Indonesia (KODERSI) dan
ditetapkan
3. Komite etik telah R Regulasi tentang Pedoman 10 TL
menyusun kerangka kerja Pengelolaan Etik RS meliputi - -
pelaporan poin 1) sampai dengan 12) 0 TT
dan pengelolaan etik rumah
sakit serta pedoman
pengelolaan kode etik rumah
sakit meliputi poin 1) sampai
dengan 12) dalam maksud
dan tujuan sesuai dengan visi,
misi, dan nilai-nilai yang
dianut . . 10 TL
4. Rumah sakit menyediakan D ·
Bukti pelaksanaan pelatihan 5 TS
sumber daya serta pengelolaan etik rumah sakit
pelatihan 0 TT
bagi praktisi kesehatan dan staf
kerangka pengelolaan lainnya meliputi TOR,
etik rumah sakit bagi undangan,
praktisi
daftar hadir, materi, laporan,
kesehatan dan staf lainnya 1,· l
' evaluasi, dan sertifikat
mas alah etik
dan memberikan .
' '. solusi yang W
.
efektif dan' tepat waktu untuk t
J. ' Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan Di Rumah
Standar TKRS 13
Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil tindakan serta
mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area rumah sakit.
Budaya keselamatan di rumah sakit merupakan suatu lingkungan kolaboratif di mana
para dokter saling menghargai satu sama lain, para pimpinan mendorong kerja sama
tim yang efektif dan menciptakan rasa aman secara psikologis serta anggota tim
dapat
belajar dari insiden keselamatan pasien, para pemberi layanan menyadari bahwa ada
keterbatasan manusia yang bekerja dalam suatu sistem yang kompleks dan terdapat
suatu proses pembelajaran serta upaya untuk mendorong perbaikan.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi,

kompetensi, dan pola perilaku individu maupun kelompok yang menentukan
komitmen terhadap, serta kemampuan mengelola pelayanan kesehatan maupun
keselamatan.
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang membutuhkan

kerja sama dan rasa hormat satu sama lain, tanpa memandang jabatannya. Pimpinan
rumah
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
sakit menunjukkan komitmennya mendorong terciptanya budaya keselamatan, tidak
I I I I I I I I
mengintimidasi dan atau mempengaruhi staf dalam memberikan pelayanan kepada
pasien. Direktur menetapkan Program Budaya Keselamatan di rumah sakit
yang mencakup:
a) Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah
terjadinya kesalahan pada pelayanan berisiko t inggi.
b) Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa
takut dikenakan sanksi atau teguran dan diperlakuan secara adil ( just
culture)
c) Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan
pasien.
d) Komitmen pimpinan rumah sakit dalam mendukung staf seperti wakt u kerja
para staf, pendidikan, metode yang aman untuk melaporkan masalah dan hal
lainnya untuk menyelesaikan masalah keselamatan.
e) Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang tidak diinginkan
(perilaku sembrono).
f) Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok fokus diskusi
(FGD), wawancara dengan staf, dan analisis data.
g) Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam mengembangkan
budaya perilaku yang aman.
h) Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf pada
semua jenjang di rumah sakit, termasuk manajemen, staf administrasi,
staf klinis
dan nonklinis, dokter praktisi mandiri, representasi pemilik dan anggota Dewan
pengawas.
Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan di antaranya adalah: perilaku
yang tidak layak seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau
menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat dan memaki, perilaku yang
mengganggu, bentuk tindakan verbal atau nonverbal yang membahayakan atau
mengintimidasi staf lain, perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras,
agama, dan suku termasuk gender serta pelecehan seksual.
Seluruh pemangku kepentingan di rumah sakit bertanggungjawab mewujudkan
budaya keselamatan dengan berbagai cara. Saat ini di rumah sakit masih
terdapat
budaya menyalahkan orang lain ketika terjadi suatu kesalahan (blaming culture),
yang akhirnya menghambat budaya keselamatan sehingga pimpinan rumah sakit
harus
menerapkan perlakuan yang adil (just culture) ketika terjadi kesalahan, dimana ada
saatnya staf tidak disalahkan ketika t erjadi kesalahan, misalnya pada kondisi:
a) Komunikasi yang kurang baik antara pasien dan staf.
b) Perlu pengambilan keputusan secara cepat.
c) Kekurangan staf dalam pelayanan pasien.
Di sisi lain terdapat kesala han yang dapat diminta pertanggungjawabannya ketika
staf dengan sengaja melakukan perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono)
misalnya:
a) Tidak mau melakukan kebersihan tangan.

b) Tidak mau melakukan time-out (jeda) sebelum operasi.
c) Tidak mau memberi tanda pada lokasi pembedahan.

Rumah sakit harus meminta pertanggungjawaban perilaku yang tidak diinginkan
(perilaku sembrono) dan tidak mentoleransinya. Pertanggungjawaban dibedakan
atas: a) Kesalahan manusia (human error) adalah tindakan yang tidak disengaja
yaitu
melakukan kegiatan tidak sesuai dengan apa yang seharusnya dilakukan.
b) Perilaku berisiko (risk behaviour) adalah perilaku yang dapat meningkatkan
risiko (misalnya, mengambil langkah pada suatu proses layanan tanpa
berkonsultasi dengan atasan atau tim kerja lainnya yang dapat menimbulkan
risiko).
c) perilaku sembrono (reckless behavior) adalah perilaku yang secara sengaja
mengabaikan risiko yang substansial dan tidak dapat dibenarkan.
"-
1. Pimpinan rumah sakit R Regulasi berupa Program 10 TL
menetapkan Program Budaya Budaya Keselamatan meliputi a) - -
Keselamatan yang mencakup sampai dengan h) 0 TT
poin a) sampai dengan h) dalam
maksud dan tujuan serta
mendukung penerapannya
secara
akuntabel dan transparan.
I
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti tentang: 10 TL
menyelenggarakan a) Edukasi semua staf di 5 TS
pendidikan dan menyediakan rumah sakit tentang 0 TT
informasi (kepustakaan dan budaya keselamatan
laporan) terkait budaya b) Penyediaan informasi
keselamatan bagi semua staf yang (kepustakaan) terkait
bekerja di rumah sakit. budaya keselamatan
c) Penyediaan sistem pelaporan
bila ada insiden terkait
budaya keselamatan/perilaku
yang tidak diinginkan
Manajer terkait
W
3. Pimpinan rumah sakit O Tersedia sumber daya untuk 10 TL
menyediakan sumber daya mendukung dan mendorong 5 TS
untuk mendukung dan budaya keselamatan (misal: IT 0 TT
mendorong budaya untuk sistem pelaporan,
keselamatan di rumah sakit. perpustakaan budaya
keselamatan)
Catatan: perpustakaan dapat
online/onsite/hybrid
W

Komite Mutu RS
4. Pimpinan rumah sakit O Lihat sistem pelaporan 10 TL

mengembangkan sistem insiden perilaku yang tidak 5 TS
yang rahasia, sederhana dan diinginkan memenuhi 0 TT
mudah diakses bagi staf untuk ketentuan sebagai berikut:
mengidentifikasi dan a) Kerahasiaan
melaporkan perilaku yang b) Sederhana (user friendly)
tidak diinginkan dan c) Mudah diakses oleh
menindaklanjutinya staf rumah sakit.
.
W Manajer terkait
5. Pimpinan rumah sakit D Bukti h'asil survei 10 TL
melakukan pengukuran untuk budaya keselamatan dan 5 TS
mengevaluasi dan memantau bukti 0 TT
budaya keselamatan di rumah penerapan perbaikan
sakit serta hasil yang W berdasarkan hasil
diperoleh dipergunakan untuk survei
perbaikan
6. Pimpinan rumah sakit D Bukti RS menerapkan budaya 10 TL
menerapkan budaya adil adil (just culture) terhadap 5 TS
(just culture) terhadap staf staf yang terkait laporan 0 TT
,
yang budaya keselamatan tersebut
terkait
-
laporan budaya
W Direktur RS
•
keselamatan tersebut. • Manajer terkait
K. Manajemen Risiko
SPPStraongdraamr TmKRaSna1j4emen risiko yang terintegrasi digunakan untuk

mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit.
Manajemen risiko adalah proses yang proaktif dan berkesinambungan meliputi
identifikasi, analisis, evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi, pemantauan, dan
pelaporan risiko, termasuk berbagai strategi yang dijalankan untuk mengelola risiko
dan potensinya. Tujuan penerapan manajemen risiko untuk mencegah terjadinya
cedera dan kerugian di rumah sakit. Rumah sakit perlu menerapkan manajemen
risiko dan rencana penanganan risiko untuk memitigasi dan mengurangi risiko
bahaya yang ada atau mungkin terjadi.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Beberapa kategori risiko yang harus diidentifikasi meliputi namun tidak terbatas
pada risiko:
a) Operasional adalah risiko yang terjadi saat rumah sakit memberikan pelayanan
kepada pasien baik klinis maupun non klinis.
Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait dengan pelayanan kepada
pasien (keselamatan pasien) meliputi risiko yang berhubungan
dengan
perawatan klinis dan pelayanan penunjang seperti kesalahan diagnostik,
bedah atau pengobatan.
Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko PPI
(terkait pengendalian dan pencegahan infeksi misalnya sterilisasi, laundry,
gizi, kamar jenazah dan lain-lainnya), risiko MFK (terkait dengan fasilitas dan
lingkungan, seperti kondisi bangunan yang membahayakan, risiko yang
terkait dengan ketersediaan sumber air dan listrik, dan lain lain. Unit klinis
maupun non klinis dapat memiliki risiko yang lain sesuai dengan proses
bisnis / kegiatan yang dilakukan di unitnya. Misalnya unit humas dapat
mengidentifikasi risiko reputasi dan risiko keuangan.
b) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan peraturan yang
berlaku);
c) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat),
d) Risiko Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan strategis
rumah sakit);
e) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi
Proses manajemen risiko yang diterapkan di rumah sakit meliputi:
a) Komunikasi dan konsultasi.
b) Menetapkan konteks.
c) Identifikasi risiko sesuai kategori risiko pada poin a - e
d) Analisa risiko.
e) Evaluasi risiko.
f) Penanganan risiko.
g) Pemantauan risiko.
Program manajemen risiko rumah sakit harus disusun setiap tahun berdasarkan
Daftar risiko yang diprioritaskan dalam profil risiko meliputi:
a) Proses manajemen risiko (poin a)-g)).
b) Integrasi manajemen risiko di rumah sakit.
c) Pelaporan kegiatan program manajemen risiko.
d) Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat menyebabkan tuntutan (ada rumah
sakit).

1. Direktur dan pimpinan rumah R Regulasi tentang program 10 TL
sakit berpartisipasi dan manajemen risiko. - -
menetapkan program 0 TT

manajemen risiko tingkat
rumah sakit meliputi poin a)
sampai dengan d) dalam
maksud dan tujuan.
2. Direktur memantau D Bukti dokumen rapat Direktur 10 TL
penyusunan daftar risiko yang RS yang membahas penetapan 5 TS
diprioritaskan menjadi Profil profil risiko tingkat rumah sakit 0 TT
risiko di tingkat rumah sakit. yang dilengkapi dengan:
a) Dokumen daftar risiko yang
di prioritaskan
b) Dokumen profil risiko di
tingkat rumah sakit
W Direktur RS
L. Program Penelitian Bersubjek Manusia Di Rumah Sakit
Standar TKRS 15
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dalam
penelitian bersubjek manusj ia.
I
'
Penelitian bersubjek manusia merupakan sebuah proses yang kompleks dan
signifikan
bagi rumah sakit. Direktur menetapkan penanggung jawab penelitian di rumah sakit
untuk melakukan pemantauan proses penelitian di rumah sakit (mis.
Komite penelitian). Pimpinan rumah sakit harus memiliki komitmen yang diperlukan
untuk menjalankan penelitian dan pada saat yang bersamaan melindungi pasien yang
telah setuju untuk mengikuti proses pengobatan dan atau diagnostik dalam
penelitian.
Komitmen pemimpin unit terhadap penelitian dengan subyek manusia tidak terpisah
dari komitmen mereka terhadap perawatan pasien- komitmen terintegrasi di semua
tingkatan. Dengan demikian, pertimbangan etis, komunikasi yang baik, pemimpin
unit dan layanan yang bertanggung jawab, kepatuhan terhadap peraturan, dan
sumber
daya keuangan dan non-keuangan merupakan komponen dari komitmen ini.
Pimpinan rumah sakit mengakui kewajiban untuk melindungi pasien terlepas dari
sponsor
penelitian.
1. Pimpinan rumah sakit R Regulasi tentang penetapan 10 TL
menetapkan penanggung jawab Penanggung jawab program - -
program penelitian di dalam penelitian (Komite Etik 0 TT
rumah sakit yang memastikan Penelitian) yang dilengkapi
semua proses telah sesuai dengan uraian tugasnya
dengan kode etik
penelitian dan persyaratan
lainnya sesuai
peraturan perundang-
undangan.
2. Terdapat proses untuk R Regulasi tentang proses 10 TL
menyelesaikan konflik penyelesaian konflik - -
kepentingan (finansial dan kepentingan (finansial dan 0 TT
non non
finansial) yang terjadi finansial) yang terjadi
-
3. Pimpinan rumah sakit telah R Regulasi tentang penetapan: 10 TL
mengidentifikasi fasilitas dan 1) Fasilitas dan sumber - -
sumber daya yang diperlukan daya yang diperlukan 0 TT
untuk melakukan penelitian, untuk melakukan
termasuk di dalam nya penelitian,
kompetensi sumber daya 2) Kompetensi sumber daya
yang akan berpartisipasi di yang akan berpartisipasi
dalam penelitian sebagai di dalam penelitian
pimpinan sebagai pimpinan dan
4. Terdapat proses yang D anggota
Bukti bahwa tim
seluruh pasien 10 TL
memastikan bahwa seluruh yang ikut di dalam 5 TS
penelitian telah melalui 0 TT
pasien yang ikut di dalam ,.
penelitian telah melalui proses:
proses persetujuan tertulis 1) Persetujuan tertulis
, .. J
(informed , ' (informed consent) untuk
consent) untuk melakukan melakukan penelitian
penelitian, tanpa adanya ,. 2) Mendapatkan informasi
paksaan untuk mengikuti mengenai lamanya
- penelitian dan telah penelitian, prosedur
mendapatkan informasi yang harus dilalui, siapa
mengenai lamanya penelitian, yang dapat dikontak
prosedur yang harus dilalui, selama penelitian
siapa yang dapat dikontak berlangsung, manfaat,
selama penelitian potensial risiko
berlangsung, manfaat, serta alternatif
potensial risiko serta pengobatan lainnya.
W
alternatif
5. Apabila pengobatan
penelitian lainnya.
dilakukan D Bukti Dokumen hasil 10 TL
oleh pihak ketiga (kontrak), pemantauan dan evaluasi pihak 5 TS
maka pimpinan rumah sakit ketiga tentang mutu, keamanan 0 TT
memastikan bahwa pihak dan etika dalam penelitian
ketiga tersebut bertanggung W
jawab dalam pemantauan dan • Direktur RS
evaluasi dari mutu, keamanan • Komite Etik Penelitian RS
dan etika dalam penelitian.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
6. Penanggung jawab penelitian D Bukti Dokumen kajian dan 10 TL
melakukan kajian dan evaluasi dari penanggung jawab 5 TS
evaluasi terhadap seluruh penelitian terhadap seluruh 0 TT
penelitian yang dilakukan di penelitian di rumah sakit
rumah sakit setidaknya 1 (satu) setahun sekali
tahun sekali.
W Komite Etik Penelitian RS
7. Seluruh kegiatan penelitian D 1) Bukti program mutu RS ada 10 TL
merupakan bagian dari kegiatan monitoring, 5 TS
program mutu rumah sakit dan evaluasi terhadap kegiatan 0 TT
dilakukan pemantauan serta penelitian
evaluasinya secara berkala 2) Bukti hasil pemantauan dan
sesuai ketetapan rumah sakit. evaluasi berkala
W • Komite Etik Penelitian

RS
• Komite Mutu RS

2. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK KUALIFIKASI DAN
PENDIDIKAN STAF (KPS)
Gambaran
Umum
Rumah sakit membutuhkan staf yang memiliki keterampilan dan kualifikasi untuk
mencggcaidpeani timfikisainsiyjaumdlaanh dmaenmjeennius hsti akf

eybauntgudhiabnutuphaskiaenn.bePradraasaprikmapnirneaknomruemndahasisdaaki
rti unit.
Perekrutan, evaluasi, dan pengangkatan staf dilakukan melalui proses yang efisien,
dan seragam. Di samping itu perlu dilakukan kredensial kepada tenaga medis,
tenaga perawat, dan tenaga kesehatan lainnya, karena mereka secara langsung
terlibat dalam proses pelayanan klinis.
Orientasi terhadap rumah sakit, dan orientasi terhadap tugas pekerjaan
staf
merupakan suatu proses yang penting. Rumah sakit menyelenggarakan
program kesehatan dan keselamatan staf untuk memastikan kondisi kerja yang
aman, kesehatan fisik dan mental, produktivitas, kepuasan kerja.
Program ini bersifat dinamis, proaktif, dan mencakup hal-hal yang mempengaruhi
kesehatan dan kesejahteraan staf seperti pemeriksaan kesehatan kerja saat
rekrutmen, pengendalian pajanan kerja yang berbahaya, vaksinasi/imunisasi, cara
penanganan pasien yang aman, staf dan kondisi-kondisi umum terkait kerja.
Fokus pada standar ini adalah:
a. Perencanaan dan pengelolaan staf;
b. Pendidikan dan pelatihan;
c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
d. Tenaga medis;
e. Tenaga keperawatan; dan
f. Tenaga kesehatan lain.
A. PERENCANAAN DAN PENGELOLAAN STAF
Standar KPS 1
pKepnagleatauhnuitamn,edreancpaenraskyanradtan
lmaienneytaabpakgainspeemerusyaasrtaatfadni puennitdniydaiksaens,ukaeitkeera
bmutpuihlaann, pasien.
Maksud dan Tujuan KPS 1
Kepala unit menetapkan persyaratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman setiap
staf di unitnya untuk memberikan asuhan kepada pasien. Kepala unit
mempertimbangkan faktor berikut ini untuk menghitung kebutuhan staf:
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas serta kebutuhan
pasien. c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit.
d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat ja lan.
e) Peralatan medis yang digunakan untuk pelayanan pasien.
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundangundangan tentang syarat
pendidikan, keterampilan atau persyaratan lainnya yang dibutuhkan staf.
Perencanaan kebutuhan staf disusun secara kolaboratif oleh kepala unit dengan
mengidentifikasi jumlah, jenis, dan kualifikasi staf yang dibutuhkan. Perencanaan
tersebut ditinjau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan
Proses perencanaan menggunakan metode-metode yang diakui sesuai peraturan
perundang-undangan. Perencanaan kebutuhan mempertimbangkan hal-hal dibawah
ini:
a) Terjadi peningkatan jumlah pasien atau kekurangan staf di satu unit
sehingga dibutuhkan rotasi staf dari satu unit ke unit lain.
b) Pertimbangan permintaan staf untuk rotasi tugas berdasarkan nilai-nilai
budaya atau agama dan kepercayaan.
c) kepatuhan terhadap peraturan dan perundangundangan.
-
Perencanaan staf, dipantau secara berkala dan diperbaru i sesuai
kebutuhan.
Elemen Penilaian KPS 1 Instt rumen Survei KARS Skor
1. Direktur telah menetapkan R Regulasi tentang manajemen 10 TL
regulasi terkait Kualifikasi sumber daya manusia - -
Pendidikan dan staf meliputi meliputi: 0 TT
poin a - f pada gambaran umum. a Perencanaan dan
·'- -
pengelolaan staf;
).
b) Pendidikan dan
.• pelatihan;
c) Kesehatan dan
keselamatan kerja staf;
d) Tenaga medis;
e) Tenaga keperawatan;
dan
f) Tenaga kesehatan lain.
.
2. Kepala unit telah merencanakan D Bukti perencanaan SDM di 10 TL
dan menetapkan persyaratan unit kerja yang dilengkapi 5 TS
pendidikan, kompetensi dan dengan persyaratan meliputi 0 TT
pengalaman staf di unitnya pendidikan, kompetensi dan
sesuai peraturan dan pengalaman staf
perundangundangan.
W • Kepala unit kerja
• Manajer SDM
3. Kebutuhan staf telah R Regulasi tentang penetapan 10 TL
direncanakan sesuai poin a)-e) perencanaan SDM sesuai - -
dalam maksud dan tujuan. dengan: 0 TT
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien yang
dilayani dan
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
kompleksitas
serta kebutuhan
pasien.
c) Layanan diagnostik dan
klinis yang disediakan
rumah sakit.
d) Jumlah pasien rawat inap
dan rawat jalan.
e) Peralatan medis yang
digunakan untuk
4. Perencanaan staf meliputi D pelayanan
Bukti perencanaan SDM 10 TL
penghitungan jumlah, jenis, yang meliputi jumlah, jenis 5 TS
dan kualifikasi staf dan kualifikasi staf 0 TT
I'
menggunakan metode yang menggunakan metode yang
diakui sesuai sesuai dengan peraturan
peraturan perundang-undangan. I perundang- undangan
'
Man ajer
' W .
I SDM 10 TL
5. Perencanaan staf termasuk D Bukti perencanaan SDM 5 TS
membahas penugasan dan termasuk meliputi 0 TT
rotasi/alih fungsi staf. penugasan dan rotasi/alih
. ,fungsi staf
- W Manajer SDM 10 TL
, •
6. Efektivitas perencanaan staf D Bukti proses pemantauan 5 TS
dipantau secara efektivitas perencanaan 0 TT
berkelanjutan staf dan pembaruannya
dan diperbarui sesuai kebutuhan.
Standar KPS 2 W Manajer SDM
Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam uraian tugas

Setiap staf yang bekerja di rumah sakit harus mempunyai uraian tugas.
Pelaksanaan tugas, orientasi, dan evaluasi kinerja staf didasarkan pada uraian
tugasnya.
Uraian tugas juga dibutuhkan untuk tenaga kesehatan jika:
a) Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang manajerial, misalnya kepala bidang,
kepala unit.
b) Tenaga kesehatan melakukan dua tugas yaitu di bidang manajerial dan
di
bidang klinis, misalnya dokter spesialis bedah melakukan tugas manajerialnya
sebagai kepala kamar operasi maka harus mempunyai uraian tugas
sedangkan tugas klinisnya sebagai dokter spesialis bedah harus mempunyai
Surat Penugasan Klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinis (RKK).
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
c) Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti pendidikan dan bekerja dibawah
supervisi, maka program pendidikan menentukan batasan kewenangan apa
yang boleh dan apa yang tidak boleh dikerjakan sesuai dengan tingkat
pendidikannya
d) Tenaga kesehatan yang diizinkan untuk memberikan pelayanan
sementara
dirumah sakit; misalnya, perawat paruhwaktu yang membantu dokter
di poliklinik.
Uraian tugas untuk standar ini berlaku bagi semua staf baik staf purna waktu,
staf paruh
Elemen waktu, tenaga
Penilaian KPS 2 sukarela, atau sementara yang Survei
Instrumen membutuhkan
KARS Skor
.
1. Setiap staf telah memiliki R Regulasi tentang uraian 10 TL
uraian tugas sesuai dengan tugas staf RS - -
tugas yang 0 T
2. Tenaga kesehatan yang R Regulasi tentang 10 TL
diidentifikasi dalam a) hingga d) penetapan uraian tugas 5 TS
dalam maksud dan tujuan, untuk: 0 T
memiliki uraian tugas yang a) Tenaga kesehatan T
sesuai ditugaskan di bidang
dengan tugas dan manajerial.
tanggung jawabnya. b) Tenaga kesehatan
melakukan dua tugas
yaitu di bidang
manajerial dan di bidang
klinis.
c) Tenaga kesehatan yang
sedang mengikuti
pendidikan dan bekerja
dibawah supervisi,
maka program
pendidikan.
d) Tenaga kesehatan yang
diizinkan untuk
Standar KPS 3
Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses rekrutmen, evaluasi,
dan pengangkatan staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya.

Rumah sakit menetapkan proses yang terpusat, efisien dan terkoordinasi,
agar terlaksana proses yang seragam mencakup:
a) Rekrutmen staf sesuai kebutuhan rumah
sakit. b) Evaluasi kompetensi kandidat calon
staf.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
AAKKRREEDD I I SSEESSUUAA I
TTAASS KKAARRSS
Kepala unit berpartisipasi merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf serta
jabatan nonklinis yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan pada pasien,
pendidikan, penelitian ataupun tanggung jawab lainnya.
Elemen Penilaian KPS 3 Instrumen Survei KARS Skor

1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang proses 10 TL
regulasi terkait proses rekrutmen, evaluasi - -
rekrutmen, evaluasi kompetensi kompetensi kandidat calon 0 TT
kandidat calon staf dan staf dan mekanisme
mekanisme pengangkatan staf di pengangkatan staf di rumah
rumah sakit. sakit
2. Rumah sakit telah menerapkan '
D Bukti pelak sanaan: 10 TL
proses meliputi poin a) – c) di I' a) Rekrutmen staf sesuai 5 TS
maksud dan tujuan secara kebutuhan rumah sakit. 0 TT
seragam. I
b) Evaluasi kompetensi
'
kandidat calon staf.
c) Pengangkatan staf baru.
W Mana- j.er SDM

Standar KPS 4
Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa kompetensi Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) sesuai dengan persyaratan jabatan atau tanggung jawabnya
untuk memenI uhi butuhan ruma h sakit
ke' '
-
a) Staf yang direkrut rumah sakit melalui proses untuk menyesuaikan dengan
persyaratan jabatan/posisi staf. Untuk para PPA, proses tersebut meliputi
penilaian kompetensi awal untuk memastikan apakah PPA dapat melakukan
tanggung jawab sesuai uraian tugasnya. Penilaian dilakukan sebelum atau saat
mulai bertugas. Rumah sakit dapat menetapkan kontrak kerja sebagai masa
percobaan untuk mengawasi dan mengevaluasi PPA tersebut. Ada proses untuk
memastikan bahwa PPA yang memberikan pelayanan berisiko tinggi atau
perawatan bagi pasien berisiko tinggi dievaluasi pada saat mereka mulai
memberikan perawatan, sebelum masa percobaan atau orientasi selesai.
Penilaian kompetensi awal dilakukan oleh unit di mana PPA tersebut ditugaskan
b) Penilaian kompetensi yang diinginkan juga mencakup penilaian kemampuan PPA
untuk mengoperasikan alat medis, alarm klinis, dan mengawasi pengelolaan
obatobatan yang sesuai dengan area tempat ia akan bekerja (misalnya, PPA yang
bekerja di unit perawatan intensif harus dapat mengoperasikan ventilator
pompa infus, dan lain-lainnya, dan sedangkan PPA yang bekerja di unit obstetri
harus dapat menggunakan alat pemantauan janin).
c) Rumah sakit menetapkan proses evaluasi kemampuan PPA dan frekuensi evaluasi
secara berkesinambungan.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Penilaian yang berkesinambungan dapat digunakan untuk menentukan rencana
pelatihan sesuai kebutuhan, kemampuan staf untuk memikul tanggung jawab baru
atau untuk melakukan perubahan tanggung jawab dari PPA tersebut. Sekurang-
kurangnya terdapat satu penilaian terkait uraian tugas tiap PPA yang
didokumentasikan setiap tahunnya
Elemen Penilaian Instrumen Survei KARS Skor

1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang kompetensi 10 TL
dan menerapkan proses untuk dan kewenangan PPA dalam - -
menyesuaikan kompetensi PPA SPK dan RKK 0 TT
dengan kebutuhan pasien.
,,_
.·
2. Para PPA baru dievaluasi pada D Bukti pelaksaan evaluasi PPA 10 TL
saat mulai bekerja oleh kepala yang baru direkrut oleh 5 T
unit di mana PPA tersebut kepala unit tempatnya 0 S
T
ditugaskan
' -
bekerja
• T
W • Kepala unit
• Manajer SDM
3. Terdapat setidaknya
'
atau D Bukti dokumentasi evaluasi 10 TL

\
satu PPA setiap tahunnya atau 5 TS
lebih evaluasi yang
didokumentasikan untuk tiap . .· sesuai ketentuan rumah sakit 0 TT
PPA sesuai uraian tugas setiap
tahunnya atau sesuai ketentuan .. W • Kepala unit
rumI ah sakit. • Manajer SDM
Standa' r KPS
5
Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa kompetensi staf nonklinis
sesuai dengan persyaratan jabatan/posisinya untuk memenuhi kebutuhan rumah
sakit.
Rumah sakit mengidentifikasi dan mencari staf yang memenuhi persyaratan
jabatan/posisi nonklinis. Staf nonklinis diberikan orientasiuntuk memastikan bahwa
staf tersebut melakukan tanggung jawabnya sesuai uraian tugasnya. Rumah Sakit
melakukan pengawasan dan evaluasi secara berkala untuk memastikan kompetensi
secara terus menerus pada jabatan/posisi tersebut
1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL
dan menerapkan proses untuk kompetensi staf non klinis - -
menyesuaikan kompetensi staf 0 TT
non klinis dengan persyaratan
jabatan/posisi
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
2. Staf non klinis yang baru dinilai D Bukti pelaksaan evaluasi 10 TL
kinerjanya pada saat akan staf non klinis yang baru 5 TS
memulai pekerjaannya oleh direkrut oleh kepala unit 0 TT
kepala unit di mana staf tempatnya bekerja
tersebut ditugaskan
W • Kepala unit
• Manajer SDM
10 TL
3. Terdapat setidaknya satu atau D Bukti dokumentasi 5 TS
lebih evaluasi yang evaluasi staf non klinis 0 TT
didokumentasikan untuk tiap setiap tahunnya atau
staf non klinis sesuai uraian sesuai ketentuan rumah
tugas setiap tahunnya atau sakit
sesuai ketentuan rumah sakit. W.
• Kepala unit
Standar KPS 6 ian setiap
Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi dalam file
kepegawa
Maksud danstaf.
Tujuan KPS 6 .
File kepegawaian yang terkini berisikan dokumentasi setiap staf rumah sakit yang
mengandung informasi sensitif yang harus dijaga kerahasiaannya. File kepegawaian
memuat:
a) Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, kompetensi, staf
b) Bukti orientasi
c) Uraian tugas staf
d) Riwayat pekerjaan staf
e) Penilaian kinerja staf
f) Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar rumah sakit yang telah
diikuti
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti vaksinasi/imunisasi, hasil
medical check up.
File kepegawaian tersebut distandardisasi dan terus diperbarui sesuai dengan
kebijakan rumah sakit.
1. File kepegawaian staf O File pegawai disusun 10 TL
distandardisasi dan dipelihara seragam dan dipelihara serta 5 TS
serta dijaga kerahasiaannya dijaga kerahasiaannya 0 TT
sesuai dengan kebijakan rumah
sakit. W Manajer SDM
2. File kepegawaian mencakup poin O File kepegawaian memuat: 10 TL

a) – g) sesuai maksud dan tujuan. a) Pendidikan, kualifikasi, 5 TS
keterampilan, 0 TT
kompetensi, staf
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
b) Bukti orientasi
c) Uraian tugas staf
d) Riwayat pekerjaan staf
e) Penilaian kinerja staf
f) Salinan sertifikat
pelatihan di dalam
maupun di luar rumah sakit yang telah d
g) Informasi kesehatan yang

dipersyaratkan, seperti
vaksinasi/imunisasi, hasil
,,. medical c-heck .uu· p.
Standar KPS 7 '
Semua staf diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan unit tempat mereka
ditugaskan dan tanggung jawab pekerIjaannya pada saat pengangkatan staf.
Keputusan pengangkatan staf melalui sejumlah tahapan. Pemahaman terhadap
rumah sakit secara keseluruhan dan tanggung jawab klinis maupun nonklinis
berperan dalam
tercapainya misi rumah sakit. Hal ini dapat dicapai melalui orientasi kepada staf.
Orientasi umum meliputi informasi tentang rumah sakit, program mutu dan
keselamatan pasien, serta program pencegahan dan pengendalian
infeksi.
Orientasi khusus meliputi tugas dan tanggung jawab dalam melakukan pekerjaannya.
Hasil orientasi ini dicatat dalam file kepegawaian. Staf paruh waktu, sukarelawan,
dan
mahasiswa atau trainee juga diberikan orientasi umum dan orientasi khusus
-,
.·
1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang orientasi 10 TL
regulasi tentang orientasi bagi umum dan khusus bagi staf - -
staf baru di rumah sakit. baru di rumah sakit 0 TT
2. Tenaga kesehatan baru telah D Bukti pelaksanaan orientasi 10 TL

diberikan orientasi umum dan umum dan orientasi khusus 5 TS
orientasi khusus sesuai. tenaga kesehatan baru 0 TT
W Manajer SDM
3. Staf nonklinis baru telah D Bukti pelaksanaan orientasi 10 TL
diberikan orientasi umum dan umum dan orientasi khusus 5 TS
orientasi khusus. staf non klinis baru 0 TT
W Manajer SDM
4. Tenaga kontrak, paruh waktu, D Bukti pelaksanaan orientasi 10 TL
mahasiswa atau trainee dan umum dan orientasi khusus 5 TS
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
sukarelawan telah diberikan tenaga kontrak, paruh 0 TT
orientasi umum dan waktu, mahasiswa atau
orientasi khusus (jika ada). trainee dan sukarelawan
W Manajer SDM
B. Pendidikan dan Pelatihan
Standar KPS 8 endukung
Tiap meningkatkan
atau staf diberikan keterampilan
pendidikan dan
danpelatihan yang berkelanjutan untuk
pengetahuannya.
m ' '
-
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber dalam penyusunan Program
pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau memenuhi
persyaratan pendidikan berkelanjutan. Sumber informasi untuk
menentukan kebutuhan pendidikan staf mencakup
a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan keselamatan
pasien b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan pasien
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien
d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan keselamatan
e) Pengenalan teknologi termasuk penambahan peralatan medis
baru, keterampilan dan pengetahuan baru yang diperoleh dari penilaian
kinerja
f) Prosedur klinis baru
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru di masa yang akan
datang h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit
Rumah sakit memiliki suatu proses untuk mengumpulkan dan mengintegrasikan data
dari berbagai sumber untuk merencanakan program pendidikan dan pelatihan staf.
Selain itu, rumah sakit menentukan staf mana yang diharuskan untuk mendapatkan
pendidikan berkelanjutan untuk menjaga kemampuan mereka dan bagaimana
pendidikan staf tersebut akan dipantau dan didokumentasikan.
Pimpinan rumah sakit meningkatkan dan mempertahankan kinerja staf dengan
mendukung program pendidikan dan pelatihan termasuk menyediakan sarana
prasarana termasuk peralatan, ruangan, tenaga pengajar, dan waktu. Program
pendidikan dan pelatihan dibuat setiap tahun untuk memenuhi kebutuhan pasien
dan/atau memenuhi persyaratan pendidikan berkelanjutan misalnya tenaga medis
diberikan pelatihan PPI, perkembangan praktik medis, atau peralatan medis baru.
Hasil pendidikan dan pelatihan staf didokumentasikan dalam file kepegawaian.
Ketersediaan teknologi dan informasi ilmiah yang aktual tersedia untuk mendukung
pendidikan dan pelatihan disediakan di satu atau beberapa lokasi yang yang tersebar
di rumah sakit. Pelatihan diatur sedemikian rupa agar tidak mengganggu pelayanan
pasien.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
1. Rumah sakit telah D Bukti kebutuhan pendidikan 10 TL
mengidentifikasi kebutuhan staf berdasarkan: 5 TS
pendidikan staf berdasarkan a) Hasil kegiatan 0 TT
sumber berbagai informasi, pengukuran data mutu
mencakup a) - h) dalam dan keselamatan pasien
maksud b) Hasil analisa laporan
insiden keselamatan
dan tujuan
pasien
c) Hasil survei budaya
keselamatan pasien
d) Hasil pemantauan
program manajemen
fasilitas dan keselamatan
e) Pengenalan teknologi
I termasuk
' penambahan
peralatan medis baru,
keterampilan dan
pengetahuan baru
yang diperoleh dari
penilaian
kinerja
f) Prosedur klinis baru
g) Rencana untuk
menyediakan layanan
baru di masa yang
akan datang
h) Kebutuhan dan usulan
dari setiap unit
W
2. Program pendidikan dan R Regulasi tentang program 10 TL
pelatihan telah disusun pelatihan - -
berdasarkan hasil identifikasi 0 TT
sumber informasi pada EP 1
3. Pendidikan dan pelatihan D Bukti pelakanaan pelatihan 10 TL
berkelanjutan diberikan berkelanjutan kepada staf 5 TS
kepada staf rumah sakit baik rumah sakit baik internal 0 TT
internal maupun eksternal maupun eksternal meliputi
TOR, undangan, daftar
hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat
W Manajer SDM
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
4. Rumah sakit telah m enyediakan D Bukti tersedia anggaran 10 TL
waktu, anggaran dengan sarana dengan sarana dan prasarana 5 TS
dan prasarana yang memadai yang memadai bagi semua 0 TT
bagi semua staf untuk mendapat staf untuk mendapat
kesempatan mengikuti kesempatan mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang pendidikan dan pelatihan
dibutuhkan. yang dibutuhkan
W Manajer SDM
Standar KPS 8.1
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf yang ditentukan rumah sakit dilatih dan
dapat mendemonstrasikan teknik resusitasi jan...t. ung paru d- benar.
./ i
engan-
Maksud dan Tujuan KPS 8.1
Semua staf yang merawat pasien, termasuk dokter dan staf lain yang ditentukan
rumah sakit telah diberikan pelatihan teknik resusitasi dasar. Rumah sakit m
enentukan pelatihan Bantuan Hidup Dasar (BHD) atau bantuan hidup tingkat lanjut
untuk setiap staf, sesuai dengan tugas dan perannya di rumah sakit. Misalnya
rumah sakit menentukan semua staf yang merawat pasien di unit gawat darurat, di
unit perawatan
intensif, semua staf yang akan melaksanakan dan memantau prosedur sedasi
prosedural serta tim kode biru (code blue) harus mendapatkan pelatihan sampai
bantuan hidup tingkat lanjut. Rumah sakit juga menentukan bahwa staf lain yang
tidak merawat pasien, seperti pekarya atau staf registrasi, harus mendapatkan
pelatihan bantuan hidup dasar.
Tingkat pelatihan bagi staf tersebut harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau
jangka waktu yang diidentifikasi oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap 2
(dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui. Terdapat bukti
yang menunjukkan bahwa tiap anggota staf yang menghadiri pelatihan benarbenar
memenuhi tingkat komp,etensi yang
diinginkan.
Elemen Penilaian 8.1 Instrumen Survei KARS Skor
KP,S/
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang materi 10 TL
pelatihan teknik resusitasi pelatihan teknik resusitasi - -
jantung paru tingkat dasar (BHD) jantung paru tingkat dasar 0 TT
pada seluruh staf dan bantuan (BHD) dan bantuan hidup
hidup tingkat lanjut bagi staf tingkat lanjut
yang ditentukan oleh rumah sakit
2. Terdapat bukti yang D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
menunjukkan bahwa staf yang BHD atau bantuan hidup 5 TS
mengikuti pelatihan BHD atau tingkat lanjut meliputi TOR, 0 TT
bantuan hidup tingkat lanjut undangan, daftar hadir,
telah lulus pelatihan tersebut materi, laporan, evaluasi,
sertifikat
I I I I I I I I
W Manajer SDM
3. Tingkat pelatihan yang D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
ditentukan untuk tiap staf harus ulang BHD atau bantuan 5 TS
diulang berdasarkan hidup tingkat lanjut sesuai 0 TT
persyaratan dan/atau jangka jangka waktu sertifikat atau
waktu yang ditetapkan oleh setiap 2 (dua) tahun jika
program tidak
pelatihan yang diakui, atau setiap menggunakan
2 (dua) tahun jika tidak program pelatihan
menggunakan program yang diakui,
pelatihan yang diakui. meliputi TOR, undangan,
daftar hadir, materi,
C. Kesehatan dan Keselamatan ' Ke" rja S.t· af I
.~
Standar KPS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan
staf.
Staf rumah sakit mempunyai risiko terpapar infeksi karena pekerjaannya yang
berhubungan baik secara langsung dan maupun tidak langsung dengan pasien.
Pelayanan kesehatan dan keselamatan staf merupakan hal penting untuk menjaga
kesehatan fisik, kesehatan mental, kepuasan, produktivitas, dan keselamatan staf
dalam bekerja. Karena hubungan staf dengan pasien dan kontak dengan bahan
infeksius maka banyak petugas kesehatan berisiko terpapar penularan infeksi.
Identifikasi sumber infeksi berdasar atas epidemiologi sangat penting untuk
menemukan staf yang berisiko terpapar infeksi. Pelaksanaan program pencegahan
serta skrining seperti imunisasi, vaksinasi, dan profilaksis dapat menurunkan insiden
infeksi penyakit menular secara signifikan.
Staf rumah sakit juga dapat mengalami kekerasan di tempat kerja. Anggapan bahwa
kekerasan tidak terjadi di rumah sakit tidak sepenuhnya benar mengingat jumlah
tindak kekerasan di rumah sakit semakin meningkat. Untuk itu rumah sakit diminta
menyusun program pencegahan kekerasan.
Cara rumah sakit melakukan orientasi dan pelatihan staf, penyediaan lingkungan
kerja yang aman, pemeliharaan peralatan dan teknologi medis, pencegahan atau
pengendalian infeksi terkait perawatan kesehatan (Health care-Associated
Infections), serta beberapa faktor lainnya menentukan kesehatan dan kesejahteraan
staf. Dalam pelaksanaan program kesehatan dan keselamatan staf rumah sakit,
maka staf harus memahami:
a) Cara pelaporan dan mendapatkan pengobatan, menerima konseling, dan
menangani cedera yang mungkin terjadi akibat tertusuk jarum suntik,
terpapar penyakit menular, atau mendapat kekerasan di tempat kerja;
b) Identifikasi risiko dan kondisi berbahaya di rumah sakit;
c) Masalah kesehatan dan keselamatan lainnya.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Program kesehatan dan keselamatan staf rumah sakit tersebut mencakup hal-
hal sebagai berikut:
a) Skrining kesehatan awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan kerja yang berbahaya,
seperti pajanan terhadap obat-obatan beracun dan tingkat kebisingan yang
berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait cara pemberian asuhan pasien
yang aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait pengelolaan kekerasan di
tempat kerja
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap staf yang berpotensi
melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang umum dijumpai seperti
cedera
punggung atau cedera lain yang lebih darurat
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan pemeriksaan kesehatan berkala
h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada saat kondisi kedaruratan
penyakit infeksi/pandemi
Penyusunan program mempertimbangkan masukan dari staf serta penggunaan
sumber daya klinis yang ada di rumah sakit dan di masyarakat.
-,
1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang program 10 TL
program kesehatan kesehatan dan - -
dan keselamatan staf. keselamatan staf 0 T
T
2. Program kesehatan dan D Bukti pelaksanaan 10 TL
I
keselamatan staf mencakup a) Skrining kesehatan awal 5 TS
setidaknya a) hingga h) yang b) Tindakan-tindakan untuk 0 T
tercantum dalam maksud dan mengendalikan pajanan T
tujuan. kerja yang berbahaya,
seperti pajanan
terhadap
obat-obatan beracun
dan tingkat kebisingan
yang
berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan,
dan intervensi terkait
cara pemberian asuhan
pasien yang aman
d) Pendidikan, pelatihan,
dan intervensi terkait
pengelolaan kekerasan
di tempat kerja
e) dan intervensi
Pendidikan, terhadap
pelatihan,
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
staf yang berpotensi
melakukan kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau
kejadian sentinel
f) Tata laksana kondisi
terkait pekerjaan yang
umum dijumpai seperti
cedera punggung atau
cedera lain yang lebih
darurat
g) Vaksinasi/imunisasi
pencegahan, dan
pemeriksaan kesehatan
berkala
h) Pengelolaan kesehatan
mental staf, seperti pada
saat kondisi kedaruratan
penyakit infeksi/pandemi
W • Komite K3RS
\ • Manajer SDM
"
3. Rumah sakit me ngidentifikasi D 1) Bukti pencatatan staf 10 TL
penularan penyakit infeksi atau yang terpapar penyakit 5 TS
paparan yang dapat terjadi pada infeksi atau lainnya 0 TT
staf serta melakukan upaya 2) Bukti upaya pencegahan
pencegahan dengan vaksinasi. dengan vaksinasi
' W Manajer SDM

4. Berdasar atas epidemologi D 1) Bukti identifikasi staf 10 TL
penyakit infeksi maka rumah berisiko terpapar atau 5 TS
sakit mengidentifikasi risiko staf tertular (bisa dalam 0 TT
terpapar atau tertular serta bentuk risk register)
melaksanakan pemeriksaan 2) Bukti pelaksanaan
kesehatan dan vaksinasi pemeriksaan kesehatan
dan vaksinasi
W • Komite K3RS
• Manajer SDM
5. Rumah sakit telah melaksanakan D 1) Bukti pelaksanaan 10 TL
evaluasi, konseling, dan tata evaluasi, konseling, dan 5 TS
laksana lebih lanjut untuk staf tata laksana lebih lanjut 0 TT
yang terpapar penyakit infeksi untuk staf yang terpapar
serta dikoordinasikan dengan penyakit infeksi, serta
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
program pencegahan 2) Bukti telah
dan pengendalian infeksi dikoordinasikan dengan
program pencegahan
dan pengendalian infeksi
W • Komite K3RS
• Komite PPI
• Manajer SDM
-
1) Bukti identifikasi area 10 TL
6. Rumah sakit telah D
mengidentifikasi area yang yang berpotensi untuk 5 TS
berpotensi untuk terjadi terjadi tindakan 0 TT
tindakan kekerasan di tempat kekerasan di tempat
kerja (workplace violence) I' kerja (bisa dalam
dan menerapkan upaya bentuk risk register)
untuk 2) Bukti pelaksanaan
mengurangi risiko tersebut. I upaya untuk
'
mengurangi risiko
tersebut
--
W •Komite K3RS
,-
7. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan evaluasi, 10 TL
evaluasi, konseling, dan tata -- konseling, dan tata laksana 5 TS
- laksana lebih lanjut untuk staf lebih lanjut untuk staf 0 TT
yang mengalami cedera akibat yang mengalami cedera
tindakan kekerasan di tempat akibat tindakan kekerasan
kerja. di tempat kerja
W Komite K3RS
•
D. TENAGA Manajer SDM

• MEDIS
Standar KPS 10
Rumah sakit menyelenggarakan proses kredensial yang seragam dan transparan
bagi tenaga medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara
mandiri. Standar KPS 10.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi/izin,
pengalaman, dan lainnya dalam proses kredensialing tenaga medis.
Maksud dan Tujuan KPS 10 sampai KPS 10.1
Penjelasan mengenai istilah dan ekspektasi yang ditemukan dalam standar-standar
ini adalah sebagai berikut:
a) Kredensial adalah proses evaluasi (memeriksa dokumen dari
pelamar), wawancara, dan ketentuan lain sesuai dengan kebutuhan rumah
sakit yang dilakukan rumah sakit terhadap seorang tenaga medis untuk
menentukan apakah
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
yang bersangkutan layak diberi penugasan klinis dan kewenangan klinis untuk
menjalankan asuhan/tindakan medis tertentu di lingkungan rumah sakit tersebut
untuk periode tertentu. Dokumen kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan
oleh badan resmi untuk m enunjukkan bukti telah dipenuhinya persyaratan
seperti ijazah dari fakultas kedokteran, surat tanda registrasi, izin praktik,
fellowship, atau bukti pendidikan dan pelatihan yang telah mendapat
pengakuan dari organisasi
profesi kedokteran. Dokumen dokumen ini harus diverifikasi ke sumber utama
yang mengeluarkan dokumen tersebut atau website verifikasi ijazah
Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi.
Dokumen kredensial dapat juga diperoleh dari rumah sakit, perorangan, badan
hukum yang terkait dengan riwayat profesional, atau riwayat kompetensi dari
pelamar seperti surat rekomendasi, semua riwayat pekerjaan sebagai tenaga
medis di tempat kerja yang lalu,catatan asuhan klinis yang lalu, riwayat
kesehatan, dan foto. Dokumen ini akan diminta rumah sakit sebagai bagian
dari proses kredensial dan ijazah serta STR harus diverifikasi ke sumber
utamanya. Syarat untuk verifikasi kredensial disesuaikan dengan posisi pelamar.
Sebagai contoh, pelamar untuk kedudukan kepala departemen/unit layanan di
rumah sakit dapat
diminta verifikasi terkait jabatan dan pengalaman administrasi di masa lalu. Juga
untuk posisi tenaga medis di rumah sakit dapat diminta verifikasi
riwayat
pengalaman kerja beberapa tahun yang
lalu.
b) Tenaga medis adalah semua dokter dan dokter gigi yang memberikan layanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, bedah, atau layanan medis/gigi lain
kepada pasien, atau yang memberikan layanan interpretatif terkait pasien
seperti patologi, radiologi, laboratorium, serta memiliki surat tanda registrasi
(STR) dan surat izin praktik (SIP).
c) Verifikasi adalah proses untuk memeriksa validitas dan kelengkapan kredensial

dari sumber yang mengeluarkan kredensial. Proses dapat dilakukan ke
fakultas/rumah sakit/perhimpunan di dalam maupun di luar negeri melalui
email/surat konvensional/pertanyaan on line/atau melalui telepon. Jika verifikasi
dilakukan melalui email maka alamat email harus sesuai dengan alamat email
yang ada pada website resmi universitas/rumah sakit/perhimpunan profesi
tersebut dan bila melalui surat konvensional harus dengan pos tercatat. Jika
verifikasi dilakukan pada website verifikasi ijazah Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset dan Teknologi maka akan ada bukti ijazah tersebut
terverifikasi.
d) Rekredensial adalah proses kredensial ulang setiap 3 (tiga) tahun.

Dokumen kredensial dan rekredensial meliputi:
(1) STR, SIP yang masih berlaku;
(2) File pelanggaran etik atau disiplin termasuk infomasi dari sumber
luar seperti dari MKEK dan MKDKI;

(3) Rekomendasi mampu secara fisik maupun mental memberikan
asuhan kepada pasien tanpa supervisi dari profesi dokter yang
ditentukan;
(4) Bila tenaga medis mengalami gangguan kesehatan, kecacatan
tertentu, atau proses penuaan yang menghambat pelaksanaan kerja
maka kepada yang bersangkutan dilakukan penugasan klinis ulang;
(5) Jika seorang anggota tenaga medis mengajukan kewenangan baru
terkait pelatihan spesialisasi canggih atau subspesialisasi maka
dokumen kredensial harus segera diverifikasi dari sumber yang
mengeluarkan sertifikat tersebut. Keanggotaan tenaga medis
mungkin tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak mempunyai
teknologi, peralatan medis khusus untuk mendukung
kewenangan klinis tertentu. Sebagai contoh, seorang nefrolog
melamar untuk memberikan layanan dialisis di rumah sakit bila
rumah sakit tidak memiliki pelayanan ini maka kewenangan klinis
untuk melakukan haemodialisis tidak dapat diberikan.
Pengecualian untuk KPS 10.1 EP 1, hanya untuk survei awal. Pada saat survei
akreditasi awal rumah sakit diwajibkan telah menyelesaikan verifikasi untuk
tenaga medis baru yang bergabung dalam 12 (dua belas) bulan
menjelang
survei awal. Selama 12 (dua belas) bulan setelah survei awal, rumah sakit
diwajibkan untuk menyelesaikan verifikasi sumber primer untuk seluruh
anggota tenaga medis lainnya. Proses ini dicapai dalam kurun waktu 12 (dua
belas) bulan setelah survei sesuai dengan rencana yang memprioritaskan
verifikasi kredensial bagi tenaga medis aktif yang memberikan pelayanan
berisiko tinggi.
Catatan: Pengecualian ini hanya untuk verifikasi kredensial saja. Semua

kredensial anggota tenaga medis harus dikumpulkan dan ditinjau, dan
kewenangan mereka diberikan.
e) Pengangkatan/penugasan merupakan proses peninjauan kredensial awal

pelamar untuk memutuskan apakah orang tersebut memenuhi syarat untuk
memberikan pelayanan yang dibutuhkan pasien rumah sakit dan dapat
didukung rumah sakit dengan staf yang kompeten dan dengan kemampuan
teknis rumah sakit. Untuk pelamar pertama, informasi yang ditinjau kebanyakan
berasal dari sumber luar. Individu atau mekanisme yang berperan pada
peninjauan, kriteria yang digunakan untuk membuat keputusan, dan bagaimana
keputusan didokumentasikan diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit.
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi proses pengangkatan praktisi kesehatan
mandiri untuk keperluan gawat darurat atau untuk sementara waktu.
Pengangkatan dan identifikasi kewenangan untuk praktisi kesehatan tersebut
tidak dibuat sampai setidaknya verifikasi izin telah
dilakukan.

f) Pengangkatan/penugasan kembali merupakan proses peninjauan
dokumen anggota tenaga medis untuk verifikasi:
(1) Perpanjangan izin;
(2) Bahwa anggota tenaga medis tidak dikenai sanksi disipliner oleh badan
perizinan dan sertifikasi;
(3) Bahwa berkas berisi dokumentasi yang cukup untuk pencarian
kewenangan atau tugas baru/perluasan di rumah sakit; dan
(4) Anggota tenaga medis mampu secara fisik dan mental untuk
memberikan perawatan dan tata laksana terhadap pasien
tanpa supervisi.
Informasi untuk peninjauan ini berasal dari sumber internal maupun eksternal. Jika
suatu departemen/unit layanan klinis (misalnya, pelayanan subspesialis) tidak
memiliki kepala/pimpinan, rumah sakit mempunyai kebijakan untuk
mengidentifikasi siapa yang melakukan peninjauan untuk para tenaga
profesional di departemen/unit layanan tersebut. Berkas kredensial anggota tenaga
medis harus merupakan sumber informasi yang dinamis dan ditinjau secara konstan.
Sebagai contoh, ketika anggota tenaga medis mendapatkan sertifikat
pencapaian yang berhubungan dengan
peningkatan gelar atau pelatihan khusus lanjutan, kredensial yang baru harus segera
diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan.
Demikian pula jika ada badan luar yang melakukan investigasi tentang kejadian
sentinel yang berkaitan dengan anggota tenaga medis dan mengeluarkan sanksi,
informasi ini harus segera digunakan untuk mengevaluasi ulang kewenangan klinis
dari anggota tenaga medis tersebut. Untuk memastikan bahwa berkas tenaga
medis lengkap dan terkini, berkas ditinjau sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, dan
terdapat catatan pada berkas tentang tindakan yang telah dilakukan atau tidak
diperlukannya tindak lanjut sehingga pengangkatan tenaga medis dilanjutkan.
Keanggotaan tenaga medis dapat tidak diberikan jika rumah sakit tidak memiliki
peralatan medis khusus atau staf untuk mendukung praktik profesi tersebut. Sebagai
contoh, ahli nefrologi yang ingin melakukan pelayanan dialisis di rumah sakit, dapat
tidak diberikan kewenangan (privilege) bila rumah sakit tidak menyelenggarakan
pelayanan dialisis.
Akhirnya, jika izin/registrasi pelamar telah diverifikasi dengan sumber yang

mengeluarkan, tetapi dokumen lain seperti edukasi dan pelatihan belum diverifikasi,
staf tersebut dapat diangkat menjadi anggota tenaga medis dan kewenangan klinis
dapat diberikan untuk orang tersebut untuk kurun waktu yang tidak melebihi 90
(sembilan puluh) hari. Pada kondisi di atas, orang-orang tersebut tidak boleh
melakukan praktik secara mandiri dan memerlukan supervisi hingga seluruh
kredensial telah diverifikasi. Supervisi secara jelas didefinisikan dalam kebijakan
rumah sakit, dan berlangsung tidak lebih dari 90 (sembilan puluh) hari.

1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang 10 TL
peraturan internal tenaga medis peraturan internal tenaga - -
(medical staf bylaws) yang medis (medical staf 0 TT
mengatur proses penerimaan, bylaws)
kredensial, penilaian kinerja,
rekredensial tenaga medis
dan 10 TL
2. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan 5 TS
melaksanakan proses kredensial kredensial dan pemberian 0 TT
dan pemberian kewenangan kewenangan klinis untuk
klinis untuk pelayanan pelayanan diagnostik,
diagnostik, konsultasi, dan tata konsultasi, dan tata laksana
laksana yang diberikan oleh I' yang diberikan oleh dokter
dokter praktik mandiri di rumah praktik mandiri
sakit secara seragam di rumah sakit
I secara seragam
'
W
Komite Medik
.,.
•
I • 10 TL
3. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan kredensial 5 TS
proses kredensial dan pemberian dan pemberian kewenangan 0 TT
kewenangan klinis kepada klinis kepada dokter praktik
dokter praktik mandiri dari luar mandiri dari luar rumah sakit
rumah sakit seperti konsultasi
'
- seperti konsultasi
kedokteran jarak jauh kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak (telemedicine), radiologi
jauh (teleradiology), dan jarak jauh (teleradiology),
interpretasi untuk pemeriksaan dan interpretasi untuk
diagnostik lain: pemeriksaan diagnostik lain
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), W • Komite Medik
elektromiogram (EMG), serta • Manajer SDM
pemeriksaan lain yang
4. Setiap tenaga medis yang
serupa. D Bukti setiap tenaga medis 10 TL
memberikan pelayanan di rumah yang memberikan pelayanan 5 TS
sakit wajib menandatangani di rumah sakit telah 0 TT
perjanjian sesuai dengan regulasi menandatangani perjanjian
rumah sakit.
W Manajer SDM
5. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan verifikasi 10 TL
verifikasi ke ke Lembaga/Badan/Instansi 5 TS
Lembaga/Badan/Instansi pendidikan atau organisasi 0 TT
pendidikan atau organisasi profesional yang diakui yang
profesional yang diakui yang
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
mengeluarkan izin/sertifikat, mengeluarkan
dan kredensial lain dalam proses izin/sertifikat, dan
kredensial sesuai dengan kredensial lain
peraturan perundangundangan W
atau yang Manajer SDM
6. Ada bukti dilaksanakan D Bukti pelaksaan kredensial 10 TL
kredensial tambahan ke untuk 5 TS

sumber yang mengeluarkan kewenangan 0 TT
apabila tambahan
tenaga medis yang meminta W
kewenangan klinis Manajer SDM
tambahan yang canggih atau
subspesialisasi. ,,~ Skor
Elemen Penilaian KPS 10.1 Instrumen Survei.· KARS
1. Pengangkatan tenaga medis R 10 TL
Regulasi tentang
dibuat berdasar atas kebijakan - -
penetapan kebutuhan
r 0 TT
tenaga medis
rumah sakit dan konsisten
'
(Lihat KPS 1 EP 3)
dengan populasi pasien rumah
sakit, misi, dan pelayanan. yang '
10 TL
2. Pengangkatan
. tidak dilakukan O Memastikan bahwa kepada
5 TS
sampai setidaknya izin/surat tenaga medis tidak
0 TT
. tanda registrasi sudah diberikan kewenangan
diverifikasi dari sumber utama memberikan pelayanan
yang mengeluarkan surat kepada pasien sampai
tersebut dan tenaga medis dapat setidaknya izin/surat tanda
memberikan pelayanan kepada registrasi sudah diverifikasi
pasien di bawah supervisi dari sumber utama yang
sampai semua kredensial yang mengeluarkan surat
disyaratkan undang-undang dan tersebut
peraturan W
sudah diverifikasi
3. Untuk tenaga medis yang belum D Manajer SDM
Bukti pelaksanaan supervisi 10 TL
mendapatkan kewenangan kepada tenaga medis yang 5 TS
mandiri, dilakukan supervisi belum mendapatkan 0 TT
dengan mengatur frekuensi kewenangan mandiri
supervisi dan supervisor yang
ditunjuk serta didokumentasikan W • Manajer SDM
di file kredensial staf tersebut. • Kepala unit pelayanan
Standar KPS 11
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti
(evidence based) untuk memberikan wewenang kepada tenaga medis untuk
memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti
(evidence based) untuk memberikan wewenang kepada tenaga medis untuk
memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya
Pemberian kewenangan (privileging) adalah penentuan kompetensi klinis terkini
tenaga medis dan pengambilan keputusan tentang pelayanan klinis yang
diizinkan
kepada tenaga medis. Pemberian kewenangan (privileging) ini merupakan
penentuan paling penting yang harus dibuat rumah sakit untuk melindungi
keselamatan pasien
dan meningkatkan mutu pelayanan klinis.
Pertimbangan untuk pemberian kewenangan klinis pada pengangkatan awal
termasuk hal-hal berikut:
a) Keputusan tentang kewenangan klinis yang akan diberikan kepada seorang
tenaga medis didasarkan terutama atas informasi dan dokumentasi yang
diterima dari sumber luar rumah sakit. Sumber luar ini dapat berasal dari
program pendidikan spesialis, surat rekomendasi dari penempatan sebagai
tenaga medis yang lalu, atau dari organisasi profesi, kolega dekat, dan setiap
data informasi yang mungkin diberikan kepada rumah sakit. Secara umum,
sumber informasi ini terpisah dari yang diberikan oleh institusi
pendidikan
seperti program dokter spesialis, tidak diverifikasi dari sumber kecuali
ditentukan lain oleh kebijakan rumah sakit, paling sedikit area
kompetensi
sudah dapat dianggap benar.
Evaluasi praktik profesional berkelanjutan (ongoing professional practice
evaluation/OPPE) untuk anggota tenaga medis memberikan informasi
penting untuk proses pemeliharaan keanggotaan tenaga medis dan
terhadap proses pemberian kewenangan klinis.
b) Program pendidikan spesialis menentukan dan membuat daftar secara umum
tentang kompetensinya di area diagnosis dan tindakan profesi dan Konsil
kedokteran Indonesia (KKI) mengeluarkan standar kompetensi atau
kewenangan klinis. Perhimpunan profesi lain membuat daftar secara detail
jenis/tindak medis yang dapat dipakai sebagai acuan dalam proses
pemberian
kewenangan klinis;
c) Di dalam setiap area spesialisasi proses untuk merinci kewenangan ini
seragam;
d) Seorang dokter dengan spesialisasi yang sama dimungkinkan memiliki
kewenangan klinis berbeda yang disebabkan oleh perbedaan pendidikan dan
pelatihan tambahan, pengalaman, atau hasil kinerja yang bersangkutan
selama bekerja, serta kemampuan motoriknya;
e) Keputusan kewenangan klinis dirinci dan akan direkomendasikan kepada
pimpinan rumah sakit di area spesialisasi terkait dengan mempertimbangkan
proses lain, diantaranya:

(1) Pemilihan proses apa yang akan dimonitor menggunakan data oleh
pimpinan unit pelayanan klinis;

(2) Penggunaan data tersebut dalam OPPE dari tenaga medis tersebut di
unit pelayanan klinis; dan
(3) Penggunaan data yang dimonitor tersebut untuk proses penugasan
ulang dan pembaharuan kewenangan klinis.
f) Penilaian kinerja tenaga medis berkelanjutan setiap tahun yang dikeluarkan
oleh rumah sakit yang berisi jumlah pasien per penyakit/tindakan yang
ditangani per tahun, rerata lama dirawat, serta angka kematiannya.
Angka
Infeksi Luka Operasi (ILO) dan kepatuhan terhadap Panduan Praktik Klinis
(PPK) meliputi penggunaan obat, penunjang diagnostik, darah, produk darah,
dan lainnya;
g) Hasil evaluasi praktik professional berkelanjutan (OPPE) dan terfokus
(FPPE);
h) Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan dari pusat pendidikan, kolegium,
perhimpunan profesi, dan rumah sakit yang kompeten mengeluarkan
sertifikat;
i) Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan risiko tinggi maka rumah sakit
menentukan area pelayanan risiko tinggi seperti prosedur cathlab,
penggantian sendi lutut dan panggul, pemberian obat kemoterapi, obat
radioaktif, obat anestesi, dan lainnya. Prosedur dengan risiko tinggi tersebut
maka tenaga medis dapat diberikan kewenangan klinis secara khusus.
Prosedur risiko tinggi, obat-obat, atau layanan yang lain ditentukan
di
kelompok spesialisasi dan dirinci kewenangannya secara jelas. Beberapa
prosedur mungkin digolongkan berisiko tinggi disebabkan oleh peralatan
yang digunakan seperti dalam kasus penggunaan robot atau penggunaan
tindakan dari jarak jauh mel alui komputer. Juga pemasangan implan yang
memerlukan kaliberasi, presisi, dan monitor jelas membutuhkan
kewenangan klinis secara spesifik.
j) Kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak mempunyai
peralatan medis khusus atau staf khusus untuk mendukung pelaksanaan
kewenangan klinis. Sebagai contoh, seorang nefrolog kompeten melakukan
dialisis atau kardiolog kompeten memasang sten tidak dapat diberi
kewenangan klinis jika rumah sakit tidak memiliki
peralatannya.
Catatan: jika anggota tenaga medis juga mempunyai tanggung jawab

administrasi seperti ketua kelompok tenaga medis (KSM), administrator
rumah sakit, atau posisi lain maka tanggung jawab peran ini diuraikan di
uraian tugas atau job description. Rumah sakit menetapkan sumber utama
untuk memverifikasi peran administrasi ini.
Proses pemberian rincian kewenangan klinis:

a) Terstandar, objektif, berdasar atas bukti (evidence
based). b) Terdokumentasi di kebijakan rumah sakit.
c) Aktif dan berkelanjutan mengikuti perubahan kredensial tenaga
medis.
d) Diikuti semua anggota tenaga medis.
e) Dapat dibuktikan bahwa prosedur yang digunakan efektif.
Surat penugasan klinis (SPK) dan rincian kewenangan klinis (RKK) tersedia dalam
bentuk salinan cetak, salinan elektronik, atau cara lainnya sesuai lokasi/tempat
tenaga medis memberikan pelayanan (misalnya, di kamar operasi, unit gawat
darurat). Tenaga medis juga diberikan salinan kewenangan klinisnya. Pembaruan
informasi dikomunikasikan jika kewenangan klinis anggota tenaga medis berubah.
1. Direktur menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL
kewenangan klinis setelah kewenangan klinis berupa - -
mendapat rekomendasi dari SPK dan RKK, serta 0 TT
Komite Medik termasuk pemberian kewenangan
kewenangan tambahan tambahan
dengan mempertimbangan
poin a) – j) --
2. Ada bukti pemberian D Bukti rekomendasi 10 TL
kewenangan klinis berdasar atas kewenangan klinis dari 5 TS
rekomendasi kewenangan klinis Komite Medik 0 TT
dari Komite Medik. W
Man aa je r SDM
. ,· -
3. Ada bukti pelaksanaan O Memastikan pemberian 10 TL
pemberian kewenangan kewenangan tambahan 5 TS
tambahan setelah melakukan "
setelah melakukan verifikasi 0 TT
verifikasi dari sumber utama dari sumber utama yang
yang mengeluarkan mengeluarkan
ijazah/sertifikat. ijazah/sertifikat
-, W Manajer SDM
4. Surat penugasan klinis dan D Bukti dokumen SPK dan RKK 10 TL
rincian kewenangan klinis tersedia di semua unit 5 TS
anggota tenaga medis dalam pelayanan 0 TT
bentuk cetak atau elektronik
(softcopy) atau media lain W Kepala ruang unit pelayanan
tersedia di semua unit
pelayanan.
5. Setiap tenaga medis hanya O Memastikan setiap tenaga 10 TL
memberikan pelayanan klinis medis hanya memberikan 5 TS
sesuai kewenangan klinis yang pelayanan klinis sesuai 0 TT
diberikan kepadanya. kewenangan klinis yang
diberikan kepadanya
W Kepala ruang unit pelayanan

Standar KPS 12
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
Rumah sakit menerapkan evaluasi praktik profesional berkelanjutan (OPPE) tenaga
medis secara seragam untuk menilai mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien
yang diberikan oleh setiap tenaga medis.
Penjelasan istilah dan ekspektasi yang terdapat dalam standar ini adalah sebagai
berikut:
a) Evaluasi praktik profesional berkelanjutan (OPPE) adalah proses
pengumpulan data dan informasi secara berkesinambungan untuk menilai
kompetensi klinis dan
perilaku profesional tenaga medis. Informasi tersebut akan dipertimbangkan
dalam pengambilan keputusan untuk mempertahankan, merevisi, atau
mencabut kewenangan klinis sebelum berakhirnya siklus 3 (tiga) tahun untuk
pembaruan kewenangan klinis.
Pimpinan medik, kepala unit, Subkomite Mutu Profesi Komite Medik dan Ketua
Kelompok Staf Medik (KSM) bertanggung jawab mengintegrasikan data dan
informasi tenaga medis dan pengambilan kesimpulan dalam
memberikan penilaian. Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau
pelanggaran perilaku etik maka dilakukan tindakan terhadap tenaga medis
tersebut secara adil
(just culture) berdasarkan hasil analisis terkait kejadian
tersebut.
Tindakan jangka pendek dapat dalam bentuk konseling, menempatkan

kewenangan tertentu di bawah supervisi, pembatasan kewenangan, atau
tindakan lain untuk membatasi risiko terhadap pasien, dan untuk meningkatkan
mutu serta keselamatan pasien. Tindakan jangka panjang dalam bentuk
membuat rekomendasi terkait kelanjutan keanggotaan tenaga medis dan
kewenangan klinis. Proses ini dilakukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun. Monitor
dan evaluasi berkelanjutan tenaga medis menghasilkan informasi kritikal dan
penting terhadap proses mempertahankan tenaga medis dan proses pemberian
kewenangan klinis. Walaupun dibutuhkan 3 (tiga) tahun untuk memperpanjang
keanggotaan tenaga medis dan kewenangan kliniknya, prosesnya dimaksudkan
berlangsung sebagai
proses berkelanjutan dan dinamis.
Masalah mutu dan insiden keselamatan pasien dapat terjadi jika kinerja klinis
tenaga medis tidak dikomunikasikan dan dilakukan tindak lanjut.
Proses monitor penilaian OPPE tenaga medis
untuk:
(1) Meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan pasien
yang aman;
(2) Digunakan sebagai dasar mengurangi variasi di dalam kelompok tenaga
medis (KSM) dengan cara membandingkan antara kolega, penyusunan
panduan praktik klinis (PPK), dan clinical pathway; dan
(3) Digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja kelompok
tenaga medis/unit dengan cara membandingkan acuan praktik di luar
rumah
sakit, publikasi riset, dan indikator kinerja klinis nasional bila tersedia.

Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tiga) area umum
yaitu: (1) Perilaku;
(2) Pengembangan professional; dan
(3) Kinerja klinis.
b) Perilaku tenaga medis adalah sebagai model atau mentor dalam menumbuhkan
budaya keselamatan (safety culture) di rumah sakit. Budaya keselamatan
ditandai
dengan partisipasi penuh semua staf untuk melaporkan bila ada insiden
keselamatan pasien tanpa ada rasa takut untuk melaporkan dan disalahkan (
no blame culture). Budaya keselamatan juga sangat menghormati satu sama
lain, antar kelompok profesional, dan tidak terjadi sikap saling mengganggu.
Umpan balik staf dalam dapat membentuk sikap dan perilaku yang diharapkan
dapat mendukung staf medik menjadi model untuk menumbuhkan budaya
aman. Evaluasi perilaku memuat:
(1) Evaluasi apakah seorang tenaga medis mengerti dan mendukung kode
etik dan disiplin profesi dan rumah sakit serta dilakukan identifikasi
perilaku yang dapat atau tidak dapat diterima ma upun perilaku yang
mengganggu;
(2) Tidak ada laporan dari anggota tenaga medis tentang perilaku yang
dianggap tidak dapat diterima atau mengganggu; dan
(3) Mengumpulkan, analisis, serta menggunakan data dan informasi berasal
dari survei staf serta survei lainnya tentang budaya aman di rumah sakit.
Proses pemantauan OPPE harus dapat mengenali hasil pencapaian,

pengembangan potensial terkait kewenangan klinis dari anggota tenaga medis,
dan layanan yang diberikan. Evaluasi perilaku dilaksanakan secara kolaboratif
antara Subkomite Etik dan Disiplin, manajer SDM, manajer pelayanan, dan
kepala unit kerja. Pengembangan profesional anggota tenaga medis
berkembang dengan menerapkan teknologi baru dan pengetahuan klinis baru.
Setiap anggota tenaga medis dari segala tingkatan akan merefleksikan
perkembangan dan
perbaikan pelayanan kesehatan dan praktik profesional sebagai
berikut:
(1) Asuhan pasien, penyediaan asuhan penuh kasih, tepat dan efektif dalam
promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit, dan
asuhan di akhir hidup. Alat ukurnya adalah layanan preventif dan laporan
dari pasien serta keluarga
(2) Pengetahuan medik/klinik termasuk pengetahuan biomedik, klinis,
epidemiologi, ilmu pengetahuan sosial budaya, dan pendidikan kepada
pasien. Alat ukurnya adalah penerapan panduan praktik klinis (
clinical practice guidelines) termasuk revisi pedoman hasil pertemuan
profesional dan publikasi.
(3) Praktik belajar berdasar bukti (practice-bases learning) dan
pengembangan, penggunaan bukti ilmiah dan metode pemeriksaan,
evaluasi, serta perbaikan asuhan pasien berkelanjutan berdasar atas
evaluasi dan belajar terus menerus (contoh alat ukur survei klinis,
memperoleh kewenangan berdasar atas studi dan keterampilan klinis
baru, dan partisipasi penuh pada pertemuan ilmiah).
(4) Kepandaian berkomunikasi antarpersonal termasuk menjaga dan
meningkatkan pertukaran informasi dengan pasien, keluarga pasien, dan
anggota tim layanan kesehatan yang lain (contoh, partisipasi aktif di
ronde
ilmiah, konsultasi tim, dan kepemimpinan tim).
(5) Profesionalisme, janji mengembangkan profesionalitas terus menerus,
praktik etik, pengertian terhadap perbedaan, serta perilaku bertanggung
jawab terhadap pasien, profesi, dan masyarakat (contoh, alat ukur:
pendapat pimpinan di tenaga medis terkait isu klinis dan isu profesi, aktif
membantu diskusi panel tentang etik, ketepatan waktu pelayanan di
rawat jalan maupun rawat inap, dan partisipasi di masyarakat).
(6) Praktik berbasis sistem, serta sadar dan tanggap terhadap jangkauan
sistem pelayanan kesehatan yang lebih luas (contoh alat ukur:
pemahaman terhadap regulasi rumah sakit yang terkait dengan tugasnya
seperti sistem asuransi medis, asuransi kesehatan (JKN), sistem kendali
mutu, dan biaya. Peduli pada masalah resistensi antimikrob).
(7) Mengelola sumber daya, memahami pentingnya sumber daya dan
berpartisipasi melaksanakan asuhan yang efisien, serta
menghindari
penyalahgunaan pemeriksaan untuk diagnostik dan terapi yang tidak ada
manfaatnya bagi pasien serta meningkatkan biaya pelayanan kesehatan
(contoh alat ukur: berpartisipasi dalam kendali mutu dan
biaya, kepedulian terhadap biaya yang ditanggung pasien, serta
berpatisipasi dalam proses seleksi pengadaan)
(8) Sebagai bagian dari proses penilaian, proses pemantauan dan evaluasi
berkelanjutan, serta harus mengetahui kinerja anggota tenaga medis
yang relevan dengan potensi pengembangan kemampuan profesional
tenaga medis.
Proses pemantauan OPPE tenaga medis harus dapat menjadi bagian dari proses
peninjauan kinerja tenaga medis terkait dengan upaya mendukung budaya
keselamatan.
Penilaian atas informasi bersifat umum berlaku bagi semua anggota tenaga
medis dan juga tentang informasi spesifik terkait kewenangan anggota tenaga
medis dalam memberikan pelayanannya. Rumah sakit mengumpulkan berbagai
data untuk keperluan manajemen, misalnya membuat laporan ke pimpinan
rumah sakit tentang alokasi sumber daya atau sistem pembiayaan rumah sakit.
Agar bermanfaat bagi evaluasi berkelanjutan seorang tenaga medis maka
sumber data rumah sakit:
(1) Harus dikumpulkan sedemikian rupa agar teridentifikasi tenaga medis yang
berperan terkait dengan praktik klinis seorang anggota tenaga medis;
dan
(2) Dapat menjadi rujukan (kaji banding) di dalam KSM/Unit layanan atau di
luarnya untuk mengetahui pola individu tenaga medis
Sumber data potensial seperti itu misalnya adalah lama hari rawat ( length
of stay), frekuensi (jumlah pasien yang ditangani), angka kematian,
pemeriksaan diagnostik, pemakaian darah, pemakaian obat-obat tertentu,
angka ILO, dan lain
sebagainya. Pemantauan dan evaluasi anggota tenaga medis berdasar atas
berbagai sumber data termasuk data cetak, data elektronik, observasi dan,
interaksi teman sejawat. Simpulan proses monitor dan evaluasi anggota tenaga
medis:
(1) Jenis anggota tenaga medis, jenis KSM, jenis unit layanan terstandar;
(2) Data pemantauan dan informasi dipergunakan untuk perbandingan
internal, mengurangi variasi perilaku, serta pengembangan profesional
dan hasil klinis;
(3) Data monitor dan informasi dipergunakan untuk melakukan
perbandingan eksternal dengan praktik berdasar bukti (evidence based
practice) atau sumber rujukan tentang data dan informasi hasil klinis;
(4) Dipimpin oleh ketua KSM/unit layanan, manajer medis, atau unit kajian
tenaga medis; dan
(5) Pemantauan dan evaluasi terhadap kepala bidang pelayanan dan kepala
KSM oleh profesional yang kompeten
Kebijakan rumah sakit mengharuskan ada tinjauan (review) paling sedikit

selama
12 (dua belas) bulan. Review dilakukan secara kolaborasi di antaranya oleh
kepala KSM/unit layanan, kepala bidang pelayanan medis, Subkomite Mutu
Profesi Komite Medik, dan bagian IT. Temuan, simpulan, dan tindakan yang
dijatuhkan atau yang direkomendasikan dicatat di file praktisi serta tercermin di
kewenangan kliniknya. Pemberitahuan diberikan kepada tempat di tempat
praktisi memberikan layanan. Informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan i ni
dikumpulkan dari internal dan dari pemantauan serta evaluasi berkelanjutan
setiap anggota
staf termasuk juga dari sumber luar seperti organisasi profesi atau sumber
instansi resmi.
File kredensial dari seorang anggota tenaga medis harus menjadi sumber
informasi yang dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika
seorang anggota staf menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari
pelatihan spesialisasi khusus maka kredensial baru ini harus diverifikasi segera
dari sumber yang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika i nstansi dari luar
(MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel terkait seorang anggota tenaga
medis dan memberi sanksi maka informasi ini harus digunakan untuk evaluasi
muatan kewenangan klinis anggota tenaga medis. Untuk menjamin bahwa file

tenaga medis lengkap dan akurat, file diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun
sekali dan ada catatan di file

tindakan yang diberikan atau tindakan yang tidak diperlukan sehingga
penempatan tenaga medis dapat berlanjut.
Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinis waktu penempatan kembali
sebagai berikut:
(1) Anggota tenaga medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan
berdasar atas pendidikan dan pelatihan lanjutan. Pendidikan
dan
pelatihan diverifikasi dari sumber utamanya. Pemberian
penuh kewenangan klinis tambahan mungkin ditunda sampai proses
verifikasi
lengkap atau jika dibutuhkan waktu harus dilakukan supervisi
sebelum kewenangan klinis diberikan.
Contoh, jumlah kasus yang harus disupervisi dari kardiologi intervensi;
(2) Kewenangan klinis anggota tenaga medis dapat dilanjutkan, dibatasi,
atau dihentikan berdasar: hasil dari proses tinjauan praktik profesional
berkelanjutan;
(3) Pembatasan kewenangan klinik dari organisasi profesi, KKI, MKEK,
MKDKI, atau badan resmi lainnya;
(4) Temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian
(5) Permintaan tenaga
lain; kesehatan medis.
tenaga medis; dan/atau
-,
1. Rumah sakit telah menetapkan D Bukti pelaksanaan penilaian 10 TL
dan menerapkan proses kinerja untuk evaluasi mutu 5 TS
penilaian kinerja untuk praktik profesional 0 T
evaluasi mutu praktik berkelanjutan, etik, dan T
profesional berkelanjutan, etik, disiplin (OPPE) tenaga
dan disiplin (OPPE) tenaga medis sesuai regulasi RS
medis
W Manajer SDM
2. Penilaian OPP' E tenaga medis D Bukti dalam dokumen OPPE 10 TL
memuat 3 (tiga) area umum 1) memuat: 5 TS
– 1) Perilaku; 0 TT
3) dalam maksud dan tujuan. 2) Pengembangan
professional; dan
3) Kinerja klinis
W Manajer SDM
3. Penilaian OPPE juga D Bukti dalam OPPE juga 10 TL
meliputi peran tenaga meliputi peran tenaga medis 5 TS
medis dalam pencapaian dalam pencapaian target 0 T
target indikator mutu yang indikator mutu yang diukur T
diukur di unit tempatnya di unit tempatnya bekerja
bekerja.
W Manajer SDM
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
4. Data dan informasi hasil D Bukti pelaksanaan pengkajian 10 TL
pelayanan klinis dari tenaga secara obyektif terhadap 5 TS
medis dikaji secara objektif dan data dan informasi hasil 0 TT
berdasar atas bukti, jika pelayanan klinis dari tenaga
memungkinkan dilakukan medis, termasuk dilakukan
benchmarking dengan pihak benchmarking
eksternal rumah sakit. W
Manajer SDM
5. Data dan informasi hasil D Bukti data dan informasi hasil 10 TL
pemantauan kinerja tenaga pemantauan kinerja tenaga 5 TS
medis sekurang-kurangnya setiap medis yang dilakukan oleh: 0 TT
12 (dua belas) bulan dilakukan 1) Kepala unit,
oleh kepala unit, kepala I 2) Kepala kelompok tenaga
kelompok tenaga medis, medis,
Subkomite Mutu Profesi Komite 3) Subkomite Mutu Profesi
Medik dan pimpinan pelayanan Komite Medik dan
medis. Hasil, simpulan, dan 4) Pimpinan pelayanan
tindakan didokumentasikan di medis
"
dalam file kredensial tenaga W Man ajer SDM

medis tersebut ,
.
6. Jika terjadi kejadian insiden D Bukti pelaksanaan tindakan 10 TL
keselamatan pasien atau ' terhadap tenaga medis jika 5
TS
pelanggaran perilaku etik maka '
terjadi kejadian insiden 0 T
dilakukan tindakan terhadap keselamatan pasien atau T
tenaga medis tersebut secara pelanggaran perilaku etik
adil (just culture) berdasarkan
hasil analisis terkait kejadian W Manajer SDM
tersebut.
.
7. Bila ada temuan yang berdampak D Bukti perubahan pemberian 10 TL
pada pemberian kewenangan kewenangan tenaga medis 5 T
tenaga medis, temuan t dan tersedia di unit tempat 0
ersebut didokumentasi ke STT
tenaga medis memberikan
dalam file
pelayanan
tenaga medis dan diinformasikan
serta disimpan di unit tempat
W • Manajer SDM
tenaga medis memberikan
• Kepala ruang unit
pelayanan
pelayanan
Standar KPS 13
Rumah sakit paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun melakukan rekredensial berdasarkan
hasil penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) terhadap setiap semua
tenaga medis rumah sakit untuk menentukan apabila tenaga medis dan kewenangan
klinisnya
dapat dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Penjelasan istilah dan ekspektasi yang ditemukan dalam standar-standar ini
adalah sebagai berikut:
a) Rekredensial/penugasan kembali merupakan proses peninjauan,
sedikitnya dilakukan setiap 3 (tiga) tahun, terhadap file tenaga medis untuk
verifikasi:
1) Kelanjutan izin (license);
2) Apakah anggota tenaga medis tidak terkena t indakan etik dan
disiplin dari MKEK dan MKDKI;
3) Apakah tersedia dokumen untuk mendukung penambahan
kewenangan klinis atau tanggung jawab di rumah sakit; dan
4) Apakah anggota tenaga medis mampu secara fisik dan mental
memberikan asuhan dan pengobatan tanpa supervisi.
Informasi untuk peninjauan ini dikumpulkan dari sumber internal, penilaian

praktik profesional berkelanjutan tenaga medis (OPPE), dan juga dari sumber
eksternal seperti organisasi profesi atau sumber instansi resmi. File
kredensial dari seorang anggota tenaga medis harus menjadi sumber
informasi yang dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Sebagai contoh,
ketika anggota
tenaga medis mendapatkan sertifikat pencapaian berkaitan dengan
peningkatan gelar atau pelatihan spesialistis lanjutan, kredensial yang
baru
segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan. Demikian pula ketika
badan luar melakukan investigasi tentang kejadian sentinel yang berkaitan
dengan anggota tenaga medis dan mengenakan sanksi, informasi ini harus
segera digunakan untuk evaluasi ulang kewenangan klinis anggota tenaga
medis tersebut. Untuk memastikan berkas tenaga medis lengkap dan akurat,
berkas ditinjau sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, dan terdapat catatan dalam
berkas yang menunjukkan tindakan yang telah dilakukan atau bahwa tidak
diperlukan tindakan apa pun dan pengangkatan tenaga medis dilanjutkan.
Misalnya, jika seorang tenaga medis menyerahkan sertifikat kelulusan

sebagai hasil dari pelatihan spesialisasi khusus, kredensial baru ini harus
diverifikasi
segera dari sumber yang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika instansi
dari luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel pada seorang tenaga
medis dan memberi sanksi maka informasi ini harus digunakan untuk
penilaian kewenangan klinis tenaga medis tersebut. Untuk menjamin bahwa
file tenaga medis lengkap dan akurat, file diperiksa paling sedikit 3 (tiga)
tahun sekali dan ada kesimpulan hasil peninjauan di file berupa tindakan
yang akan dilakukan atau tindakan tidak diperlukan sehingga penempatan
tenaga medis dapat dilanjutkan.
Pertimbangan untuk memberikan kewenangan klinis saat

rekredensial/penugasan kembali mencakup halhal berikut:
(1) Tenaga medis dapat diberikan kewenangan tambahan berdasarkan
pendidikan dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan telah
diverifikasi dari Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara pendidikan
atau pelatihan. Pelaksanaan kewenangan tambahan dapat ditunda
sampai proses verifikasi selesai atau sesuai ketentuan rumah sakit
terdapat periode waktu persyaratan untuk praktik di bawah supervisi
sebelum pemberian kewenangan baru diberikan secara mandiri;
misalnya jumlah kasus yang harus disupervisi dari kardiologi
intervensi;
(2) Kewenangan tenaga medis dapat dilanjutkan, dibatasi, dikurangi,
atau dihentikan berdasarkan:
(a) Hasil evaluasi praktik profesional berkelanjutan (OPPE);
(b) Batasan kewenangan yang dikenakan kepada staf oleh organisasi
profesi, KKI, MKEK, MKDKI, atau badan resmi lainnya;
(c) Temuan rumah sakit dari analisis terhadap kejadian sentinel atau
kejadian lainnya;
(d) Status kesehatan tenaga medis; dan/atau
(e) Permintaan dari tenaga medis.
'
Elemen Penilaian KPS 13 ' Inst.rumen Survei KARS Skor
1. Berdasarkan penilaian praktik D Bukti pelaksanaan 10 TL
profesional berkelanjutan tenaga rekredensial tenaga medis 5 TS
medis, rumah sakit menentukan ,
," setiap 3 (tiga) tahun yang 0 TT
sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, didasarkan pada OPPE
apakah kewenangan klinis
tenaga W • Komite
medis Medik
dapat(berkurang atau b ertambah).
" • Manajer
dilanjutkan
2. Terdapat bukti terkini dalam D Bukti dalam file kepegawaian 10 TL
berkas setiap tenaga medis tersimpan berkas setiap 5 TS
untuk semua kredensial yang tenaga medis untuk semua 0 TT
perlu diperbarui secara periodik. kredensial yang perlu
diperbarui secara periodik
W Manajer SDM
3. Ada bukti pemberian D Bukti pemberian 10 TL
kewenangan klinis tambahan kewenangan klinis tambahan 5 TS
didasarkan atas kredensial yang 0 TT
telah diverifikasi dari sumber W Manajer SDM
Badan/Lembaga/Institusi
penyelenggara pendidikan atau (Lihat juga KPS 10 EP 6, KPS
pelatihan. sesuai dengan 11 EP 3)
peraturan perundang-undangan.
E. TENAGA KEPERAWATAN
NNSSTTRRUUMMEENN SSUURRVVEE AAKKRREEDD TTAASS KKAARRSS SSEESSUUAA

I I I I I I I I
Standar KPS 14
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga
perawat dengan
mengumpulkan, verifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan
pengalamannya.
Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai tenaga perawat yang kompeten
sesuai dengan misi, sumber daya, dan kebutuhan pasien. Tenaga perawat
bertanggungjawab untuk memberikan asuhan keperawatan pasien secara langsung.
Sebagai tambahan, asuhan keperawatan memberikan kontribusi terhadap outcome
pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat yang
kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan dan harus spesifik terhadap jenis
asuhan keperawatan sesuai dengan peraturan perundangundangan.
Rumah sakit memastikan bahwa setiap perawat yang kompeten untuk memberikan
asuhan keperawatan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi, serta mandat kepada pasien
secara aman dan efektif dengan cara:
a) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait perawat dan praktik
keperawatan;
b) Melakukan kredensial terhadap semua bukti pendidikan, pelatihan,
pengalaman, informasi yang ada pada setiap perawat, sekurang-
kurangnya
meliputi:
(1) Bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, serta
pengalaman terbaru dan diverifikasi dari sumber aslinya;
(2) Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di
tempat perawat pernah bekerja sebelumnya; dan
(3) Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan
rumahsakit, antara lain riwayat kesehatan dan sebagainya.
c) Rumah sakit perlu melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi
penting dari berbagai sumber utama dengan jalan mengecek ke website
resmi institusi pendidikan pelatihan melalui email dan surat tercatat.
Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk
perawat yang akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan
seperti
hilang karena bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini didapatkan dari sumber
resmi lain.
Elemen Penilaian KPS 14 Instrumen Survei KARS

Skor
1. Rumah sakit telah menetapkan D Bukti pelaksanaan proses 10 TL
dan menerapkan proses kredensial yang efektif 5 TS
kredensial yang efektif terhadap terhadap tenaga perawat 0 TT
tenaga perawat meliputi poin a) meliputi:
– c) dalam maksud dan tujuan. 1) Sesuai peraturan dan
perundang-
undangan

2) Melakukan kredensial
terhadap semua bukti
pendidikan, pelatihan,
pengalaman,
informasi yang ada
pada setiap perawat
3) memverifikasi
informasi penting dari
berbagai
sumber utama
W
•Komite Keperawatan
2. Tersedia bukti dokumentasi D • Manajer,SS,~DM .· 10 TL
Bukti dokumentasi I
pendidikan, registrasi, pendidikan, registrasi, 5 TS

sertifikasi, izin, pelatihan, dan sertifikasi, izin, pelatihan, 0 TT
.
pengalaman yang terbaharui di dan pengalaman yang
file tenaga perawat. terbaharui di dalam file
tenaga perawat
W Mana~je-r SDM
10 TL
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi D Bukti pelaksanaan 5 TS
ke sumber verifikasi ke sumber 0 TT
Badan/Lembaga/institusi Badan/Lembaga/institusi
. penyelenggara pendidikan/ penyelenggara
pelatihan yang seragam. pendidikan/ pelatihan yang
seragam
' W 10 TL
'
4. Terdap at bukti dokumen D Bukti dokumen 5 TS
kredensial yang dipelihara kredensial yang selalu 0 TT
pada setiap tenaga perawat. diperbarui
5. Rumah sakit menerapkan proses D
W Bukti dokumen kredensial 10 TL
untuk memastikan bahwa perawat kontrak sudah 5 TS
kredensial perawat kontrak lengkap sebelum diberikan 0 TT
lengkap sebelum penugasan. penugasan (perhatikan
tanggalnya)
W Manajer SDM
Standar KPS 15
Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan
penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga perawat sesuai dengan
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Hasil kredensial perawat berupa rincian kewenangan klinis menjadi san untuk
landa membuat surat penugasan klinis kepada tenaga perawat.
1. Rumah sakit telah R 10 TL
Regulasi tentang penetapan
menetapkan rincian rincian kewenangan klinis - -
kewenangan klinis (RKK) perawat berdasar hasil 0 TT
perawat berdasar hasil kredensial
kredensial terhadap • '
perawat.
2. Rumah sakit telah R Regulasi berupa Surat 10 TL
menetapkan Surat Penugasan - -
Penugasan Klinis (SPK)
Klinis tenaga perawat sesuai 0 TT
tenaga perawat
dengan ., I
Standar KPS 16 ' /

perannya
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat
anajemen
termasuk dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
programdan
Maksud m Tujuan KPS 16 .....
Peran klinis tenaga perawat sangat penting dalam pelayanan pasien sehingga
mengharuskan perawat berperan secara proaktif dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit. Rumah sakit
melakukan penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik menggunakan format
dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
Bila ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko maka Pimpinan rumah sakit dan kepala unit akan
mempertimbangkan secara adil (just culture) dengan melihat laporan mutu atau
hasil Root Cause Analysis (RCA) sejauh mana peran perawat yang terkait kejadian
tersebut. Hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan didokumentasikan d- alam file kredensial perawat tersebut atau file la
innya.
Elemen Penilaian KPS 16 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Rumah sakit telah melakukan D Bukti dokumen penilaian 10 TL
penilaian kinerja tenaga perawat kinerja tenaga perawat 5 TS
secara periodik secara periodik 0 TT
menggunakan format dan
metode sesuai ketentuan W Manajer SDM
yang ditetapkan rumah sakit.
2. Penilaian kinerja tenaga perawat D Bukti pelaksanaan penilaian 10 TL
meliputi pemenuhan uraian kinerja tenaga perawat 5 TS
tugasnya dan perannya meliputi: 0 TT
dalam pencapaian target 1) pemenuhan
indikator mutu yang diukur di uraian tugasnya
unit
tempatnya bekerja. dan
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
2) perannya dalam
pencapaian target
indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya
bekerja
W • Manajer SDM
• Kepala unit pelayanan
, "
3. Pimpinan rumah sakit dan kepala D Bukti dokumen tt asi proses 10 TL
unit telah berlaku adil (just tindak lanjut ketika ada 5 T
culture) ketika ada temuan temuan dalam kegiatan 0 S
T
dalam kegiatan peningkatan peningkatan mutu, laporan T
mutu, laporan insiden I insiden keselamatan pasien
keselamatan pasien atau atau manajemen risiko
manajemen risiko.
I
W Manajer SDM
4. Rumah sakit telah D Bukti dalam file kepegawaian 10 TL
mendokumentasikan hasil kajian, telah didokumentasikan hasil 5 TS
tindakan
-
setiap
yang diambil, dan
dampak atas tanggung ·-diambil,
kajian, tindakan yang
dan setiap dampak
0 T
T
jawab pekerjaan perawat dalam atas tanggung jawab
file kredensial perawat. pekerjaan perawat
'
,,
\
W Manajer SDM
• - •
(
F. TENAGA KESEHATAN LAINNYA
·'
Standar KPS 17
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga
kesehatan lain dengan mengumpulkan dan memverifikasi pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.
' ,
Maksud dan Tuju an PS 17
Rumah sakit perlu memastikan bahwa tenaga kesehatan lainnya kompeten sesuai
dengan misi, sumber daya, dan kebutuhan pasien. Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
yang bertanggungjawab memberikan asuhan pasien secara langsung termasuk bidan,
nutrisionis, apoteker, fisioterapis, teknisi transfusi darah, penata anestesi, dan
lainnya. sedangkan staf klinis adalah adalah staf yang menempuh pendidikan profesi
maupun vokasi yang tidak memberikan pelayanan secara langsung kepada pasien.
Rumah sakit memastikan bahwa PPA dan staf klinis lainnya berkompeten dalam
memberikan asuhan aman dan efektif kepada pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dengan:
a) memahami peraturan dan perundang-undangan terkait tenaga kesehatan
lainnya
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
b) mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap l pemberi
profesiona asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sekurang- iputi:
kurangnya mel (1) bukti pendidikan, registrasi, izin,han, dan
kewenangan, pelati
pengalaman terbaru serta diverifikasi dari sumber aslinya; di t empat
(2) bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber
lain iperlukan
tenaga kesehatan lainnya pernah bekerja sebelumnya;
dan berbagai
endidikan
(3) surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin
d rumah sakit, antara lain riwayat kesehatan dan syaratkan
sebagainya nnya yang
c) melakukan setiap upaya memverifikasi informasi penting n seperti
dari sumber dengan jalan mengecek ke website resmi dari l ini dapat
institusi p pelatihan melalui email dan surat tercatat. Pemenuhan kesehatan
standar men verifikasi sumber aslinya dilaksanakan untuk tenaga ala sesuai
kesehatan lai akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi tidak
mungkin dilakuka hilangnya dokumen karena bencana atau Skor
Elemen Penilaian KPS 17
I '
'
I nst rumen Survei KARS
. 10 TL
1. Rumah sakit telah menetapkan D Bukti pelaksanaan proses 5 TS
dan menerapkan proses kredensial yang efektif
0 TT
kredensial yang efektif terhadap tenaga kesehatan
terhadap tenaga Kesehatan lainnya (staf klinis) meliputi:
lainnya ' ,, 1) Sesuai peraturan dan
meliputi poin a) – c) dalam perundang-undangan
maksud dan tujuan. 2) Melakukan kredensial
terhadap semua bukti
pendidikan, pelatihan,
pengalaman, informasi
yang ada pada setiap
perawat
3) Memverifikasi informasi
penting dari berbagai
sumber utama
W • Komite Keperawatan
• Manajer SDM
2. Tersedia bukti dokumentasi D Bukti dokumentasi 10 TL
pendidikan, registrasi, sertifikasi, pendidikan, registrasi, 5 TS
izin, pelatihan, dan pengalaman sertifikasi, izin, pelatihan, dan 0 TT
yang terbaharui di file tenaga pengalaman yang terbaharui
Kesehatan lainnya. di dalam file tenaga
kesehatan lainnya (staf klinis)
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
W Manajer SDM
3. Terdapat pelaksanaan D Bukti pelaksanaan 10 TL
verifikasi ke sumber verifikasi ke sumber 5 TS
Badan/Lembaga/institusi Badan/Lembaga/institusi 0 TT
penyelenggara penyelenggara pendidikan/
Pendidikan/pelatihan yang pelatihan yang seragam
seragam.
W Manajer SDM
4. Terdapat dokumen D Bukti dokumen 10 TL
kredensial yang dipelihara kredensial yang selalu 5 TS
dari setiap tenaga kesehatan diperbarui 0 TT
lainnya. W
Standar KPS 18
Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan mberikan
me penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga kesehatan ya sesuai
lainn
...
Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan tenaga kesehatan nya untuk
lain m proses
memberikan asuhan dan pelayanan kepada pasien atau berpartisipasi kerja atau
dala asuhan pasien. Bila Tenaga kesehatan lainnya tersebut yang melakukan
diizinkan be
berpraktik di rumah sakit maka rumah sakit bertanggungjawab Skor
Elemen Penilaian KPS 18 \ Instrumen Survei KARS
\ Regulasi tentang penetapan
1. Rumah saki t telah R
rincian kewenangan klinis
menetapkan rincian
(RKK) PPA dan staf klinis
kewenangan klinis profesional
lainnya berdasar hasil
pemberi asuhan (PPA) lainnya
kredensial
dan staf klinis lainnya
berdasar atas hasil kredensial
tenaga Kesehatan
2. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi berupa Surat 10 TL
surat penugasan klinis kepada Penugasan Klinis (SPK) - -
tenaga Kesehatan lainnya sesuai tenaga kesehatan lainnya 0 TT
dengan peraturan perundang- (staf klinis)
undangan.
Standar KPS 19
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya te rmasuk
perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
program manajemen risiko rumah sakit.
Peran klinis tenaga Kesehatan lainnya sangat penting dalam pelayanan pasien
sehingga mengharuskan mereka berperan secara proaktif dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko
rumah
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
sakit. Rumah sakit melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan la innya cara
se periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang n rumah
ditetapka sakit. Bila ada t emuan dalam kegiatan peningkatan mutu,
laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko maka Pimpinan kepala
rumah sakit dan unit akan mempertimbangkan secara adil (just culture) ran mutu
dengan melihat l apo atau hasil root cause analysis (RCA) sejauh ma na nnya
peran tenaga Kesehatan lai
yang terkait kejadian tersebut.
Hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung a tersebut
jawab pekerjaan didokumentasikan dalam file kredensial tenaga
Skor
Kesehatan lainny KPS 19 I.nn, strumen Survei KK
Elemen Penilaian
1. Rumah sakit telah melakukan D ' Bukti pelaksanaan
- -- 10 TL
penilaian kinerja tenaga penil'aian kinerja tenaga 5 TS
Kesehatan lainnya secara kesehatan 0 TT
periodik menggunakan lainnya (staf klinis) secara
format dan metode sesuai periodik menggunakan
ketentuan yang ditetapkan format dan metode
rumah sakit. sesuai regulasi RS
W
• Manajer SDM
2. Penilain kinerja tenaga \ 10 TL
D Bukti pelaksanaan penilaian
Kesehatan lainnya meliputi 5 TS
'· kinerja tenaga kesehatan
pemenuhan uraian tugasnya 0 TT
lainnya (staf klinis) meliputi:
dan perannya dalam pencapaian 1) pemenuhan uraian
target indikator mutu yang tugasnya dan
diukur di unit tempatnya bekerja. 2) perannya dalam
pencapaian target
indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya
bekerja
W • Manajer SDM
3. Pimpinan rumah sakit dan kepala D Kepala
Bukti
• unit pelayanan
dokumentasi proses 10 TL
unit telah berlaku adil (just tindak lanjut ketika ada 5 TS
culture) ketika ada temuan temuan dalam kegiatan 0 TT
dalam kegiatan peningkatan peningkatan mutu, laporan
mutu, laporan insiden insiden keselamatan pasien
keselamatan pasien atau atau manajemen risiko
manajemen risiko.
W Manajer SDM
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
4. Rumah sakit telah D Bukti dalam file kepegawaian 10 TL
mendokumentasikan hasil kajian, telah didokumentasikan hasil 5 TS
tindakan yang diambil, dan kajian, tindakan yang 0 TT
setiap dampak atas tanggung diambil, dan setiap dampak
jawab pekerjaan tenaga atas tanggung jawab
kesehatan dalam file pekerjaan tenaga
kredensial tenaga kesehatan kesehatan lainnya (staf
lainnya. W klinis)
Manajer SDM

3. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK MANAJEMEN FASILITAS
DAN KESELAMATAN (MFK)
Gambaran
Umum
Fasilitas dan lingkungan dalam rumah sakit harus aman, berfungsi baik, dan
memberikan lingkungan perawatan yang aman bagi pasien, keluarga, staf, dan
pengunjung. Untuk mencapai tujuan itu maka fasilitas fisik, bangunan, prasarana dan
peralatan kesehatan serta sumber daya lainnya harus dikelola secara efektif
untuk
mengurangi dan mengendalikan bahaya, risiko, mencegah kecelakaan, cidera dan
penyakit akibat kerja. Dalam pengelolaan fasilitas dan lingkungan serta pemantauan
keselamatan, rumah sakit menyusun program untuk pengelolaan fasilitas dan
lingkungan serta program pengelolaan risiko untuk pemantauan keselamatan di
seluruh lingkungan rumah sakit.
Pengelolaan yang efektif mencakup perencanaan, pendidikan, dan pemantauan

multidisiplin dimana pemimpin merencanakan ruang, peralatan, dan sumber daya
yang diperlukan untuk mendukung layanan klinis yang disediakan secara aman dan
efektif serta semua staf diedukasi mengenai fasilitas, cara mengurangi risiko,
cara
memantau dan melaporkan situasi yang berisiko termasuk melakukan penilaian
risiko yang komprehensif di seluruh fasilitas yang dikembangkan dan dipantau
berkala.
Bila di rumah sakit memiliki entitas non-rumah sakit atau tenant/penyewa lahan
(seperti restoran, kantin, kafe, dan toko souvenir) maka rumah sakit wajib
memastikan bahwa tenant/penyewa lahan tersebut mematuhi program pengelolaan
fasilitas dan keselamatan, yaitu program keselamatan dan keamanan, program
pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, program penanganan bencana dan
kedaruratan, serta proteksi kebakaran. Rumah sakit perlu membentuk satuan
kerja yang dapat mengelola, memantau dan memastikan fasilitas dan
pengaturan keselamatan yang ada tidak menimbulkan potensi bahaya dan risiko
yang akan berdampak buruk bagi pasien, staf dan pengunjung. Satuan kerja yang
dibentuk dapat berupa Komite K3 RS /
Tim K3 RS yang disesuaikan dengan kebutuhan, ketersediaan sumber daya dan beban
kerja rumah sakit. Rumah sakit harus memiliki program pengelolaan fasilitas dan
keselamatan yang menjangkau seluruh fasilitas dan lingkungan rumah sakit. Rumah
sakit tanpa melihat ukuran dan sumber daya yang dimiliki harus mematuhi
ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku sebagai bagian dari tanggung
jawab mereka terhadap pasien, keluarga, staf, dan para pengunjung.
Fokus pada standar Manajemen Fasilitas dan Keamanan ini meliputi:
a. Kepemimpinan dan perencanaan;
b. Keselamatan;
c. Keamanan;
d. Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya dan beracun (B3);
e. Proteksi kebakaran;
f. Peralatan medis;
g. Sistim utilitas;
h. Penanganan kedaruratan dan bencana;
i. Konstruksi dan renovasi; dan
j. Pelatihan.
A. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang- undangan
yang berkaitan dengan bangunan, prasarana dan peralatan medis rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MFK
1
Rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan termasuk mengenai
bangunan dan proteksi kebakaran. Rumah sakit memahami fasilitas fisik dan
lingkungan yang dimiliki dengan melakukan inspeksi fasilitas secara berkala dan
secara proaktif mengumpulkan data serta membuat strategi untuk mengurangi
risiko dan meningkatkan kualitas fasilitas keselamatan, kesehatan dan keamanan
lingkungan pelayanan dan perawatan serta seluruh area rumah sakit. Pimpinan
rumah sakit dan penanggung jawab fasilitas keselamatan rumah sakit bertanggung
jawab untuk mengetahui dan menerapkan hukum dan peraturan perundangan,
keselamatan gedung dan kebakaran, dan persyaratan lainnya, seperti izin dan lisensi
yang berlaku
untuk fasilitas rumah sakit dan mendokumentasikan semua buktinya secara
lengkap.
Perencanaan dan penganggaran untuk penggantian atau peningkatan fasilitas,

sistem, dan peralatan yang diperlukan untuk memenuhi persyaratan yang berlaku
atau seperti yang telah diidentifikasi berdasarkan pemantauan atau untuk
memenuhi persyaratan
yang berlaku .da\pat memberikan bukti
perbaikan.
• -
Elemen Penilaian MFK 1 Instrumen Survei KARS
Skor
.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang : 10 TL
regulasi terkait Manajemen a) Kepemimpinan dan - -
Fasilitas dan Keselamatan perencanaan; 0 TT
(MFK) yang meliputi poin a)-j) b) Keselamatan fasilitas;
pada gambaran umum. c) Keamanan fasilitas;
d) Pengelolaan bahan dan
limbah berbahaya dan
beracun (B3);
e) Proteksi kebakaran;
f) Peralatan medis;
g) Sistim utilitas;
h) Penanganan kedaruratan
dan bencana;
i) Konstruksi dan renovasi;
dan
j) Pelatihan.
I I I I I I I I
2. Rumah sakit telah melengkapi D 1) Memiliki perizinan berusaha
izin-izin dan sertifikasi yang yang masih berlaku dan
masih berlaku sesuai teregistrasi di Kementerian
persyaratan peraturan Kesehatan
perundang-undangan. 2) Memiliki Izin Pengelolaan
Limbah Cair (IPLC) yang
masih berlaku.
3) Memiliki Kerja sama dengan
pihak ketiga yang
mempunyai izin sebagai
pengolah dan/atau sebagai
transporter limbah B3 yang
masih berlaku atau izin alat
pengolah limbah B3
(Insenerator, Autoclave,
Microwave).
W • Komite/tim K3
3. Pimpinan rumah sakit

•Bagian
'
- Umum/ Kepala IPSRS
R Reg ulasi tentang rencana kerja 10 TL
memenuhi perencanaan dan anggaran - TS
anggaran dan sumber daya ,,. 0 TT
serta memastikan rumah sakit
memenuhi persyaratan
pe/rundang-._uJ ndangan.
Standar MFK 2
Rumah Sakit menetapkan penanggungjawab yang kompeten untuk mengawasi
penerapan manajemen fasilitas dan keselamatan di rumah sakit.
2
Untuk dapat mengelola fasilitas dan keselamatan di rumah sakit secara efektif,
maka
perlu di tetapkan penanggung jawab manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
yang bertanggungjawab langsung kepada Direktur. Penanggung jawab Manajemen
Fasilitas
dan Keselamatan (MFK) dapat berbentuk unit, tim, maupun komite sesuai dengan
kondisi dan kompleksitas rumah sakit.
Penanggung jawab MFK harus memiliki kompetensi yang dibutuhkan serta

berpengalaman untuk dapat melakukan pengelolaan dan pengawasan manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK) seperti kesehatan dan keselamatan kerja, kesehatan
lingkungan, farmasi, pengelolaan alat kesehatan, pengelolaan utilitas, dan unsur-
unsur terkait lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit.
Ruang lingkup tugas dan tanggung jawab penanggung jawab MFK meliputi:

I I I I I I I I
a) Keselamatan: meliputi bangunan, prasarana, fasilitas, area konstruksi,
lahan, dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi
pasien, staf, atau pengunjung.
b) Keamanan: perlindungan dari kehilangan, kerusakan, gangguan, atau
akses atau penggunaan yang tidak sah.
c) Bahan dan limbah berbahaya: Pengelolaan B3 termasuk penggunaan
radioaktif serta bahan berbahaya lainnya dikontrol, dan limbah
berbahaya dibuang dengan aman.
d) Proteksi kebakaran: Melakukan penilaian risiko yang berkelanjutan
untuk meningkatkan perlindungan seluruh aset, properti dan penghuni dari
kebakaran dan asap.
e) Penanganan kedaruratan dan bencana: Risiko diidentifikasi dan respons
terhadap epidemi, bencana, dan keadaan darurat direncanakan dan efektif,
termasuk evaluasi integritas struktural dan non struktural lingkungan
pelayanan dan perawatan pasien.
f) Peralatan medis: Peralatan dipilih, dipelihara, dan digunakan dengan cara
yang aman dan selamat untuk mengurangi risiko.
g) Sistem utilitas: Listrik, air, gas medik dan sistem utilitas lainnya dipelihara
untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.
h) Konstruksi dan renovasi: Risiko terhadap pasien, staf, dan pengunjung
diidentifikasi dan dinilai selama konstruksi, renovasi, pembongkaran, dan
aktivitas pemeliharaan lainnya.
i) Pelatihan: Seluruh staf di rumah sakit dan para tenant/penyewa lahan dilatih
dan memiliki pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas rumah sakit.
j) Pengawasan pada para tenant/penyewa lahan yang melakukan kegiatan
di dalam area lingkungan rumah sakit.
Penanggung jawab MFK menyusun Program Manajemen fasilitas dan keselamatan
rumah sakit meliputi a)-j) setiap tahun. Dalam program tersebut termasuk
melakukan pengkajian dan penanganan risiko pada keselamatan, keamanan,
pengeloaan B3, proteksi kebakaran, penanganan kedaruratan dan bencana,
peralatan medis dan
sistim utilitas.
Pengkajian dan penanganan risiko dimasukkan dalam daftar risiko manajemen

fasilitas keselamatan (MFK). Berdasarkan daftar risiko tersebut, dibuat profil risiko
MFK yang akan menjadi prioritas dalam pemantauan risiko di fasilitas dan
lingkungan rumah sakit. Pengkajian, penanganan dan pemantauan risiko
MFK tersebut akan diintegrasikan ke dalam daftar risiko rumah sakit untuk
penyusunan program manajemen risiko rumah sakit.
Penanggung jawab MFK melakukan pengawasan terhadap manajemen fasilitas dan

keselamatan yang meliputi:

a) pengawasan semua aspek program manajemen fasilitas dan keselamatan
seperti pengembangan rencana dan memberikan rekomendasi untuk
ruangan, peralatan medis, teknologi, dan sumber daya;
b) pengawasan pelaksanaan program secara konsisten dan
berkesinambungan;
c) pelaksanaan edukasi staf;
d) pengawasan pelaksanaan pengujian/testing dan pemantauan program;
e) penilaian ulang secara berkala dan merevisi program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan jika dibutuhkan;
f) penyerahan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit;
g) pengorganisasian dan pengelolaan laporan kejadian/insiden dan melakukan
analisis, dan upaya perbaikan. .· \
Elemen Penilaian MFK 2 Instrumen Survei KARS Skor

1. Rumah sakit telah R Regulasi tentang penetapan 10 TL
menetapkan Penanggungjawab MFK yang - -
Penanggungjawab MFK yang memiliki kompetensi dan 0 TT
memiliki kompetensi dan pengalaman dalam
pengalaman dalam melakukan pengelolaan pada
melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di
fasilitas dan lingkungan rumah sakit, yang
keselamatan di lingkungan dilengkapi dengan tugas dan
rumah sakit.
. tanggung
2. Penanggungjawab MFK telah R Regulasi tentang penetapan 10 TL
menyusun Program Program Manajemen Fasilitas - -
Manajemen Fasilitas dan dan Keselamatan (MFK) 0 TT
Keselamatan (MFK) yang
meliputi poin a)-j) dalam
maksud dan tujuan.
3. Penanggungjawab MFK telah D Bukti pelaksanaan pengawasan 10 TL
melakukan pengawasan dan dan evaluasi terhadap 5 TS
evaluasi Manajemen Fasilitas Manajemen Fasilitas dan 0 TT
dan Keselamatan (MFK) setiap Keselamatan, dalam bentuk
tahunnya meliputi poin a)-g) ceklis
serta melakukan penyesuaian W • Penanggung jawab MFK
program apabila diperlukan. • Bagian Umum/ Kepala IPSRS
4. Penerapan program D Bukti pelaksanaan penerapan 10 TL
Manajemen Fasilitas dan program Manajemen Fasilitas 5 TS
Keselamatan (MFK) pada dan Keselamatan (MFK) pada 0 TT
tenant/penyewa lahan yang tenant/penyewa lahan
berada di lingkungan rumah
•
W Penanggung jawab MFK

sakit meliputi poin a)-e) dalam • Bagian Umum/ Kepala IPSRS
maksud dan tujuan. • Tenant/penyewa lahan
B. KESELAMATAN
Standar MFK 3
Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) terkait keselamatan di rumah sakit. -

Maksud dan Tujuan MFK 3 '
Keselamatan di dalam standar ini adalah memberikan jaminan bahwa bangunan,
prasarana, lingkungan, properti, teknologi medis dan informasi, peralatan, dan
sistem tidak menimbulkan risiko fisik bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung.
Program
keselamatan dan Kesehatan kerja staf diintegrasikan dalam Manajemen
Program
fasilitas dan keselamatan terkait keselamatan sesuai ruang lingkup keselamatan
yang telah dijelaskan diatas. Pencegahan dan perencanaan penting untuk
menciptakan fasilitas perawatan pasien termasuk area kerja staf yang aman.
Perencanaan yang efektif membutuhkan kesadaran rumah sakit terhadap semua
risiko yang ada di
fasilitas.
T u ju a n n a d a
ko n d i si yan g a menjcaemgainhkkeesceelalamkataann dbangi cpeadseierna,
la h u n t u k s e r t a u n t u k m e n ja g a
m a n , da n s ta f , d an l a in n ya , s e p e rt i
keluarga, kontraktor, vendor, relawan, pengunjung, peserta pelatihan, dan
peserta didik. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan program
keselamatan serta mendokumentasikan hasil inspeksi fisik yang dilakukan. Penilaian
risiko mempertimbangkan tinjauan proses dan evaluasi layanan baru dan terencana
yang dapat menimbulkan risiko keselamatan. Penting untuk melibatkan tim
multidisiplin saat melakukan inspeksi keselamatan di rumah sakit. Rumah sakit
menerapkan proses untuk mengelola dan memantau keselamatan (merupakan
bagian dari program Manajemen Fasilitas Keselamatan/MFK pada standar MFK 1)
yang meliputi:
a) Pengelolaan risiko keselamatan di lingkungan rumah sakit secara
komprehensif
b) P e ye d ia a n fa s i lit a s pe n d u k un g g y a n g
d an ce d e r a, p e n y a kit a k ib a t k e rj a , m
a m an u n t u k m e nc e g ah k e c e la k a a n
e n gu r an g i b a ha y a d a n ri si k o , s e r ta
mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung;
dan
c) Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan (ronde fasilitas) secara berkala dan
dilaporkan sebagai dasar perencanaan anggaran untuk perbaikan,
penggantian atau “upgrading”.

1. Rumah sakit menerapkan D Bukti pelaksanaan pengelolaan 10 TL
proses pengelolaan keselamatan rumah sakit 5 TS
keselamatan rumah sakit meliputi: 0 TT
meliputi poin a)-c) pada
maksud dan tujuan.
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES

a) Pengelolaan risiko
keselamatan di
lingkungan rumah sakit
b) Penyediaan fasilitas
pendukung yang aman
c) Pemeriksaan fasilitas dan
lingkungan (ronde fasilitas)
secara berkala
O Lihat bangunan, prasarana,

lingkungan, properti, teknologi
medis dan informasi, peralatan,
dan sistem
I
W • Komite/tim K3
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
2. Rumah sakit telah R Program Kesehatan dan 10 TL
mengintegrasikan keselamatan kerja - -
program integrasi 0 TT
Kesehatan dan dengan program
keselamatan kerja staf ke manajemen fasilitas dan
dalam program keselamatan
3. manajemen
Rumah sakit fasilitas
telah membuat D Bukti dokumen daftar risiko/risk 10 TL
pengkajian risiko secara register terkait keselamatan di 5 TS
proaktif terkait keselamatan di rumah sakit 0 TT
rumah sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam W • Komite/tim K3
daftar risiko/risk register. • Komite Mutu
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti hasil pemantauan risiko 10 TL
pemantauan risiko keselamatan dan bukti laporan 5 TS
keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada 0 TT
setiap 6 (enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit.
pimpinan rumah sakit.
W • Pimpinan RS
• Komite/tim K3
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
C. KEAMANAN
Standar MFK 4
Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan
(MFK) terkait keamanan di rumah sakit.
4
Keamanan adalah perlindungan terhadap properti milik rumah sakit, pasien,
staf,
keluarga, dan pengunjung dari bahaya kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan
oleh orang yang tidak berwenang. Contoh kerentanan dan ancaman yang terkait
dengan
risiko keamanan termasuk kekerasan di tempat kerja, penculikan bayi, pencurian,
dan akses tidak terkunci/tidak aman ke area terlarang di rumah sakit. Insiden
keamanan dapat disebabkan oleh individu baik dari luar maupun dalam rumah sakit.
Area yang berisiko seperti unit gawat darurat, ruangan neonati/bayi, ruang operasi,
farmasi, runag rekam medik, ruangan IT harus diamankan dan dipantau. Anak-anak,
orang dewasa, lanjut usia, dan pasien rentan yang tidak dapat melindungi diri mereka
sendiri atau memberi isyarat untuk bantuan harus dilindungi dari bahaya. Area
terpencil atau terisolasi dari fasilitas dan lingkungan misalnya tempat parkir,
mungkin memerlukan kamera keamanan (CCTV).
Rumah sakit menerapkan proses untuk mengelola dan memantau keamanan

(merupakan bagian dari program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada
standar MFK 1) yang meliputi:
a) Menjamin lingkungan yang aman dengan memberikan identitas (badge
nama sementara atau tetap) pada pasien, staf, pekerja kontrak,
tenant/penyewa lahan, keluarga (penunggu pasien), atau pengunjung
(pengunjung di luar jam besuk dan tamu rumah sakit) sesuai dengan regulasi
rumah sakit;
b) Melakukan pemeriksaan dan pemantauan keamanan fasilitas dan lingkungan
secara berkala dan membuat tindak lanjut perbaikan;
c) Pemantauan pada daerah berisiko keamanan sesuai penilaian risiko di rumah
sakit. Pemantauan dapat dilakukan dengan penempatan petugas keamanan
(sekuriti) dan atau memasang kamera sistem CCTV yang dapat dipantau
oleh
sekuriti;
d) melindungi semua individu yang berada di lingkungan rumah sakit terhadap
kekerasan, kejahatan dan ancaman; dan
e) menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan barang
milik pribadi maupun rumah sakit.

1. Rumah sakit D Bukti proses pelaksanaan 10 TL
menerapkan proses pengelolaan keamanan 5 TS
pengelolaan keamanan dilingkungan rumah sakit 0 TT
dilingkungan rumah sakit meliputi :
meliputi poin a)-e) pada a) pemberian identitas
maksud dan tujuan. (badge
nama sementara atau
tetap) pada pasien, staf,
pekerja kontrak,
tenant/penyewa lahan,
keluarga (penunggu
pasien), atau pengunjung
(pengunjung di luar jam
besuk dan tamu
rumah sakit)
b) pemeriksaan dan
le pemantauan keamanan
fasilitas dan lingkungan
secara berkala
c) Pemantauan dilakukan
. petugas keamanan
u (sekuriti)
dan atau memasang
kamera
t-
I sistem CCTV
d) melindungi semua individu
yang berada di
lingkungan rumah sakit
e) menghindari terjadinya
kehilangan, kerusakan, atau
O pengrusakan barang milik
pribadi maupun rumah
sakit.
1) Lihat pemberian identitas

pada pasien, staf, pekerja
kontrak, tenant/penyewa
lahan, keluarga (
penunggu pasien), atau
pengunjung (pengunjung
di luar jam besuk dan
tamu rumah sakit)
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
W • Komite/tim K3
• Bagian Keamanan
2. Rumah sakit telah membuat D Bukti dokumen daftar risiko/ 10 TL
pengkajian risiko secara risk register terkait keamanan 5 TS
proaktif terkait keamanan di rumah sakit 0 TT
di
rumah sakit setiap tahun W • Komite/tim
yang didokumentasikan K3
dalam • Komite
daftar risiko/risk register. Mutu 10 TL
3. Rumah sakit telah membuat D Bukti daftar' risiko/ risk register
pengkajian risiko secara terkait keselamatan di rumah 5 TS
proaktif terkait keselamatan sakit (lihat juga MFK 3 EP 3) 0 TT
di rumah sakit. (Daftar
risiko/risk register). W • Komite/tim
K3
• Komite
.
Mutu
4. Rumah sakit telah melakukan D 10 TL
Bukti tentang:
pemantauan risiko keamanan 5 TS
1) pelaksanaan
dan dilaporkan setiap 6 0 TT
pemantauan risiko
(enam) bulan kepada Direktur keamanan dan
rumah sakit. , 2) laporan setiap 6
1, J
(enam)
, .. ' bulan kepada
W Direktur
rumah
sakit
D. PENGELO LAAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN SERTA

' MFK 5
LIMBAHNYA Standar
R u m a hs k t m e n et a p k a n d a
((B 3 ) s e r ta lim b ah n y a s e s u a i
n m e n er a p k a n p e n g lo l a a n b a h a n b e rb ah aya dan
d e n g an p e r a t ur a n p er u n d a n g - u n da n g an .
beracun
5
Rumah sakit mengidentifikasi, menganalisa dan mengendalikan seluruh bahan
berbahaya dan beracun dan limbahnya di rumah sakit sesuai dengan standar
keamanan dan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit melakukan identifikasi menyeluruh untuk semua area di mana bahan
berbahaya berada dan harus mencakup informasi tentang jenis setiap bahan
berbahaya yang disimpan, jumlah (misalnya, perkiraan atau rata-rata) dan lokasinya
di rumah sakit. Dokumentasi ini juga harus membahas jumlah maksimum yang
diperbolehkan untuk menyimpan bahan berbahaya di area kerja (maximum quantity
on hand). Misalnya, jika bahan sangat mudah terbakar atau beracun, ada batasan
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
jumlah bahan yang dapat disimpan di area kerja. Inventarisasi bahan berbahaya
dibuat
I I I I I I I I
dan diperbarui, setiap tahun, untuk memantau perubahan bahan berbahaya yang
digunakan dan disimpan.
Kategori Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) sesuai WHO meliputi:
a) infeksius;
b) patologis dan anatomi;
c) farmasi;
d) bahan kimia;
e) logam berat;
f) kontainerbertekanan;
g) benda tajam;
h) genotoksik/sitotoksik;
i) radioaktif.
Proses pengelolaan Bahan berbahaya beracun dan limbahnya di rumah sakit

(merupakan bagian dari program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada
standar MFK 1) meliputi:
a) Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, simbol dan lokasi;
b) Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta limbahnya;
c) Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur
bila terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan;
d) Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani B3;
e) Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 serta limbahnya;
f) Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar), dan insiden
lainnya;
g) Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya; dan
h) Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib melampirkan
Lembar Data Keselamatan. Informasi yang tercantum di lembar data
keselamatan diedukasi kepada staf rumah sakit, terutama kepada staf
terdapat penyimpanan B3 di unitnya.
Informasi mengenai prosedur penanganan bahan berbahaya dan limbah dengan cara
yang aman harus segera tersedia setiap saat termasuk prosedur penanganan
tumpahan. Jika terjadi tumpahan bahan berbahaya, rumah sakit memiliki prosedur
untuk menanggapi dan mengelola tumpahan dan paparan yang termasuk
menyediakan kit tumpahan untuk jenis dan ukuran potensi tumpahan serta proses
pelaporan tumpahan dan paparan.
Rumah sakit menerapkan prosedur untuk menanggapi paparan bahan berbahaya,

termasuk pertolongan pertama seperti akses ke tempat pencuci mata mungkin
diperlukan untuk pembilasan segera dan terus menerus untuk mencegah atau
meminimalkan cedera. Rumah sakit harus melakukan penilaian risiko untuk
mengidentifikasi di mana saja lokasi pencuci mata diperlukan, dengan
mempertimbangkan sifat fisik bahan kimia berbahaya yang digunakan,
bagaimana
bahan kimia ini digunakan oleh staf untuk melakukan aktivitas kerja mereka,
dan
penggunaan peralatan pelindung diri oleh staf. Alternatif untuk stasiun pencuci mata
mungkin sesuai tergantung pada jenis risiko dan potensi eksposur. Rumah sakit yang
memiliki tempat pencuci mata harus memastikan pemeliharaan yang tepat,
termasuk
pembersihan mingguan dan pemeliharaan preventif tahunan.

1. Rumah sakit telah D Bukti proses pengelolaan 10 TL
melaksanakan proses B3 meliputi: 5 TS
pengelolaan B3 meliputi poin a) Inventarisasi B3 serta 0 TT
a- h pada maksud dan tujuan. limbahnya yang meliputi
jenis, jumlah, simbol
dan lokasi;
b) Penanganan,
penyimpanan, dan
penggunaan B3 serta
limbahnya;
c) Penggunaan alat
pelindung diri (APD) dan
le
prosedur penggunaan,
prosedur bila terjadi
tumpahan, atau
. paparan/pajanan;
d) Pelatihan yang dibutuhkan
u
J oleh staf yang menangani
' B3;
t-
e) Pemberian label/rambu-
rambu yang tepat pada
B3 serta limbahnya;
f) Pelaporan dan
investigasi dari
tumpahan, eksposur
(terpapar), dan insiden
lainnya;
g) Dokumentasi, termasuk izin,
lisensi, atau
persyaratan peraturan
lainnya; dan
h) Pengadaan/pembelian
O B3 dan pemasok
(supplier) wajib
melampirkan Lembar Data
Keselamatan.
W
Lihat tempat penyimpanan

• Kepala Farmasi/Kepala
Laboratorium
• Kepala unit kerja terkait
2. Rumah sakit telah D Bukti daftar risiko/ risk 10 TL
membuat pengkajian risiko register terkait pengelolaan 5 TS
secara B3 0 TT
proaktif terkait pengelolaan (termasuk limbah B-3)
B3 di rumah sakit setiap W
tahun • Komite/tim K3
yang didokumentasikan Komite Mutu
dalam daftar risiko/risk
•
.-
3. Di area tertentu yang O 1) Lihat eye 10 TL
washer/body washer 5 TS
rawan terhadap pajanan telah
2) Kit tumpahan/spill kit 0 TT
dilengkapi dengan eye
washer/body washer yang
berfungsi dan terpelihara baik W • Komite/tim K3
dan tersedia kit • Bagian Umum/ Kepala IPSRS
tumpahan/spill • Kepala unit kerja terkait
4. Staf dapat menjelaskan S Peragaan 10 TL
dan atau memperagakan ,, penanganan 5 TS
penanganan tumpahan B3. tumpahan B3. 0 TT
,_ W
• Kepala unit kerja terkait
10 TL
5. Staf dap\at menjelaskan
-,
W Staf
dan RS 5 TS
atau memperagakan S 0 TT
tindakan, kewaspadaan, Staf RS dapat menjelaskan
prosedur dan partisipasi dan atau memperagakan
dalam penyimpanan, tindakan, kewaspadaan,
penanganan dan pembuangan prosedur dan partisipasi dalam
limbah B3. penyimpanan, penanganan dan
Standar MFK 5.1
Rumah sakit mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 cair dan padat sesuai dengan
5.1
Rumah sakit juga menetapkan jenis limbah berbahaya yang dihasilkan oleh rumah
sakit dan mengidentifikasi pembuangannya (misalnya, kantong/tempat sampah yang
diberi kode warna dan diberi label). Sistem penyimpanan dan pengelolaan
limbah B3 mengikuti ketentuan peraturan perundangan-undangan.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Untuk pembuangan sementara limbah B-3, rumah sakit agar memenuhi persyaratan
fasilitas pembuangan sementara limbah B-3 sebagai berikut:
a) lantai kedap (impermeable), berlantai beton atau semen dengan sistem
drainase yang baik, serta mudah dibersihkan dan dilakukan desinfeksi;
b) tersedia sumber air atau kran ai r untuk pembersihan yang
dilengkapi dengan sabun cair;
c) mudah diakses untuk penyimpanan limbah;
d) dapat dikunci untuk menghindari akses oleh pihak yang tidak
berkepentingan;
e) mudah diakses oleh kendaraan yang akan mengumpulkan atau mengangkut
limbah;
f) terlindungi dari sinar matahari, hujan, angin kencang, banjir, dan faktor lain
yang berpotensi menimbulkan kecelakaan atau bencana k erja;
g) terlindung dari hewan: kucing, serangga, burung, dan lain-lainnya;
h) dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang baik serta memadai;
i) berjarak jauh dari tempat penyimpanan atau penyiapan makanan;
j) peralatan pembersihan, alat pelindung diri/APD (antara lain masker, sarung
tangan, penutup kepala, goggle, sepatu boot, serta pakaian pelindung) dan
wadah atau kantong limbah harus diletakkan sedekat-dekatnya dengan
lokasi fasilitas penyimpanan; dan
k) dinding, lantai, dan juga langit-langit fasilitas penyimpanan senantiasa
dalam keadaan bersih termasuk pembersihan lantai setiap hari.
Untuk limbah berwujud cair dapat dilakukan di Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
dari fasilitas pelayanan kesehatan. Tujuan pengolahan limbah medis adalah
mengubah karakteristik biologis dan/atau kimia limbah sehingga potensi bahayanya
terhadap manusia berkurang atau tidak ada. Bila rumah sakit mengolah limbah B-3
sendiri maka wajib mempunyai izin mengolah limbah B-3. Namun, bila pengolahan B-
3 dilaksanakan oleh pihak ketiga maka pihak ketiga tersebut wajib mempunyai izin
sebagai transporter B-3 dan izin pengolah B-3. Pengangkut/transporter dan
pengolah limbah B3 dapat
dilakukan oleh institusi yang berbeda.
Elemen Penilaian MFK 5.1 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Rumah sakit melakukan O Lihat penyimpanan limbah B3 10 TL
penyimpanan limbah B3 sesuai 5 TS
poin a)-k) pada maksud dan W • Penanggung jawab sanitasi 0
tujuan. TT
RS
• Petugas pelaksana IPAL
2. Rumah sakit mengolah limbah D 1) Bukti pengelolaan limbah 10 TL
B3 padat secara mandiri atau B3 padat 5 TS
menggunakan pihak ketiga 2) Bukti ijin pengelolaan B3 0 TT
yang berizin termasuk untuk

atau
kerja
sama
dengan
pihak
ketiga
yang
berijin

pemusnahan limbah B3 cair
yang tidak bisa dibuang ke O Lihat incinerator RS, bila RS
IPAL. mengolah limbah B-3 sendiri.
W • Penanggung jawab sanitasi

RS
• Staf RS terkait
10 TL
3. Rumah sakit mengelola limbah D Bukti ijin IPAL/IPLC 5 TS
B3 cair sesuai peraturan masih berlaku 0 TT
perundang- undangan.
O Lihat IPAL RS
W • Penanggung jawab sanitasi

RS
• Pe~ tugas pelaksana IPAL
E. PROTEKSI KEBAKARAN ·,
Standar MFK 6
Rumah sakit menerapkan proses untuk pencegahan, penanggulangan bahaya
kebakaran dan penyediaan sarana jalan ke luar yang aman dari fasilitas sebagai
respons terhadap kebakaran dan kead; aanI~ darurat lainnya.
6
Rumah sakit harus waspada terhadap risiko kebakaran, karena kebakaran merupakan
risiko yang selalu ada dalam lingkungan perawatan dan pelayanan kesehatan
sehingga setiap rumah sakit perlu memastikan agar semua yang ada di rumah sakit
aman dan selamat apabila terjadi kebakaran termasuk bahaya dari asap. P roteksi
kebakaran juga termasuk keadaan darurat non-kebakaran misalnya kebocoran gas
beracun yang dapat mengancam sehingga perlu dievakuasi. Rumah sakit perlu
melakukan penilaian terus menerus untuk memenuhi regulasi keamanan dan
proteksi kebakaran sehingga secara efektif dapat mengidentifikasi, analisa,
pengendalian risiko sehingga dapat dan meminimalkan risiko. Pengkajian risiko
kebakaran Fire Safety Risk Assessment (FSRA) merupakan salah satu upaya untuk
menilai risiko keselamatan kebakaran.
Rumah sakit melakukan pengkajian risiko kebakaran meliputi:
a) Pemisah/kompartemen untuk mengisolasi asap/api.
b) Laundry/binatu, ruang linen, area berbahaya termasuk ruang di atas
plafon. c) Tempat pengelolaan sampah.
d) Pintu keluar darurat kebakaran (emergency exit).
e) Dapur termasuk peralatan memasak penghasil minyak.
f) Sistem dan peralatan listrik darurat/alternatif serta jalur kabel dan instalasi
listrik.
g) Penyimpanan dan penanganan bahan yang berpotensi mudah terbakar
(misalnya, cairan dan gas mudah terbakar, gas medis yang mengoksidasi
seperti oksigen dan dinitrogen oksida), ruang penyimpanan oksigen dan
komponennya dan vakum medis.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
h) Prosedur dan tindakan untuk mencegah dan mengelola kebakaran akibat
pembedahan.
i) Bahaya kebakaran terkait dengan proyek konstruksi, renovasi, atau
pembongkaran.
Berdasarkan hasil pengkajian risiko kebakaran, rumah sakit menerapkan proses

proteksi kebakaran (yang merupakan bagian dari Manajemen Fasilitas dan Keamanan
(MFK) pada standar MFK 1) untuk:
a) Pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko seperti penyimpanan
dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-
gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen, penggunaan bahan yang non
combustible, bahan yang waterbase dan lainnya yang dapat mengurangi
potensi bahaya kebakaran;
b) Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran yang terkait dengan
konstruksi apapun di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati
pasien;
c) Penyediaan rambu dan jalan keluar (evakuasi) yang aman serta tidak
terhalang apabila terjadi kebakaran;
d) Penyediaan sistem peringatan dini secara pasif meliputi, detektor asap (
smoke detector), detektor panas (heat detector), alarm kebakaran, dan lain-
lainnya;
e) Penyediaan fasilitas pemadaman api secara aktif meliputi APAR, hidran,
sistem sprinkler, dan lain-lainnya; dan
f) Sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian
api dan asap.
Risiko dapat mencakup peralatan, sistem, ata u fitur lain untuk proteksi kebakaran
yang rusak, terhalang, tidak berfungsi, atau perlu disingkirkan. Risiko juga
dapat diidentifikasi dari proyek konstruksi, kondisi penyimpanan yang berbahaya,
kerusakan peralatan dan sistem, atau pemeliharaan yang diperlukan yang
berdampak pada sistem keselamatan kebakaran.
Rumah sakit harus memastikan bahwa semua yang di dalam faslitas dan
lingkungannya tetap aman jika terjadi kebakaran, asap, dan keadaan darurat non-
kebakaran. Struktur dan desain fasilitas perawatan kesehatan dapat membantu
mencegah, mendeteksi, dan memadamkan kebakaran serta menyediakan jalan
keluar yang aman dari fasilitas tersebut.

Skor
1. Rumah sakit telah melakukan D Bukti daftar risiko/ risk register 10 TL
pengkajian risiko kebakaran terkait kebakaran 5 TS
secara proaktif meliputi poin 0 TT
a)-i) dalam maksud dan tujuan W • Komite/tim K3
setiap tahun yang • Komite Mutu

didokumentasikan • Bagian Umum/ Kepala IPSRS
dalam daftar risiko/risk • Tim penanggulangan
register. bencana RS
2. Rumah sakit telah O Lihat pelaksanaan 10 TL
menerapkan proses proteksi proses proteksi kebakaran: 5 TS
kebakaran yang meliputi a) penyimpanan dan 0 TT
poin a)-f) pada penanganan bahan-bahan
maksud dan tujuan. mudah terbakar
secara
aman, termasuk gas-gas
medis yang mudah terbakar
b) Pengendalian potensi
bahaya dan risiko
kebakaran
/ yang terkait
dengan konstruksi apapun
di atau
yang berdekatan
I··. dengan
' bangunan yang
,_ ditempati pasien;
c) Penyediaan rambu dan jalan
keluar (evakuasi) yang
,1,· aman d) Penyediaan
sistem
t-
peringatan dini secara
- pasif meliputi, detektor
asap (smoke detector),
detektor panas (heat
detector), alarm kebakaran,
dan lain-lainnya;
e) Penyediaan fasilitas
pemadaman api secara
aktif meliputi APAR,
hidran, sistem sprinkler, dan
lain- lainnya; dan
W f) Sistem pemisahan
(pengisolasian)
dan
kompartemenisasi
pengendalian api dan
3. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang larangan 10 TL
kebijakan dan melakukan merokok di seluruh area rumah - -
pemantauan larangan merokok sakit 0 TT
di seluruh area rumah sakit.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
4. Rumah sakit telah melakukan D
Bukti pengkajian risiko proteksi
pengkajian risiko proteksi
kebakaran
kebakaran.
W
• Komite/tim K3
• Komite Mutu
5. Rumah sakit D
memastikan semua staf Bukti pelatihan dan simulasi
memahami proses semua staf tentang proteksi
proteksi kebakaran termasuk kebakaran, penggunaan APAR
melakukan pelatihan dan hidran. Dokumen meliputi
penggunaan APAR, hidran TOR, undangan, daftar hadir,
dan simulasi kebakaran materi, laporan, evaluasi,
setiap tahun. sertifikat
S
Simulasi code red
W
• Komite/tim K3
,_
• Tim penanggulangan
bencana RS
. • Staf unit terkait
6. Peralatan
. pemadaman D Bukti peralatan pemadaman 10 TL
kebakaran aktif dan sistem I e kebakaran aktif dan sistem 5 TS
peringatan dini serta proteksi peringatan dini serta proteksi 0 TT
kebakaran secara pasif telah kebakaran secara pasif telah
diinventarisasi, diperiksa, di dilakukan:
ujicoba dan dipelihara sesuai 1) Inventarisasi
dengan peraturan perundang- 2) pemeriksaan berkala
undangan dan 3) ujicoba
didokumentasikan. 4) pemeliharaan berkala
Komite/tim K3
W •

• Tim penaggulangan
bencana RS
F. PERALATAN MEDIS
Standar MFK 7
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pengelolaan peralatan medik.
Maksud dan Tujuan MFK 7
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit
perlu melakukan pengelolaan peralatan medis dengan baik dan sesuai standar serta
peraturan perundangan yang berlaku.
Proses pengelolaan peralatan medis (yang merupakan bagian dari progam
Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan / MFK pada standar MFK 1)
meliputi:
a) Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medik dan uji fungsi sesuai
ketentuan penerimaan alat medik baru.
b) Inventarisasi seluruh peralatan medis yang dimiliki oleh rumah sakit
dan peralatan medis kerja sama operasional (KSO) milik pihak ketiga;
serta peralatan medik yang dimiliki oleh staf rumah sakit jika ada Inspeksi
peralatan medis sebelum digunakan.
c) Pemeriksaan peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuan
pabrik secara berkala.
d) Pengujian yang dilakukan terhadap alat medis untuk memperoleh kepastian
tidak adanya bahaya yang ditimbulkan sebagai akibat penggunaan alat.
e) Rumah sakit melakukan pemeliharaan preventif dan kalibrasi, dan seluruh
prosesnya didokumentasikan.
Rumah Sakit menetapkan staf yang kompeten untuk melaksanakan kegiatan ini. Hasil
pemeriksaan (inspeksi), uji fungsi, dan pemeliharaan serta kalibrasi
didokumentasikan. Hal ini menjadi dasar untuk menyusun perencanaan dan
pengajuan anggaran untuk penggantian, perbaikan, peningkatan (upgrade), dan
perubahan lain. Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau dan bertindak atas
pemberitahuan bahaya peralatan medis, penarikan kembali, insiden yang dapat
dilaporkan, masalah, dan kegagalan yang dikirimkan oleh produsen, pemasok, atau
badan pengatur. Rumah sakit harus mengidentifikasi dan mematuhi hukum dan
peraturan yang berkaitan dengan pelaporan insiden terkait peralatan medis.
Rumah sakit melakukan analisis akar masalah dalam menanggapi setiap kejadian
sentinel.
Rumah sakit mempunyai proses identifikasi, penarikan (recall) dan pengembalian,

atau pemusnahan produk dan peralatan medis yang ditarik kembali oleh pabrik
atau
pemasok. Ada kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk
atau peralatan yang ditarik kembali (under recall).

Skor
1. Rumah sakit telah yang digunakan di rumah sakit meliputi poin a)-e)
menerapkan proses pada maksud dan tujuan.
pengelolaan peralatan medik

D Bukti penerapan
proses 10 TL
pengelolaan peralatan
medik 5 TS meliputi:
0 TT a) Identifikasi
dan penilaian
kebutuhan alat medik
dan
uji fungsi
b) Bukti Inventarisasi

c) Bukti
pemeriksaan d) Bukti
pengujian
e) Bukti pemeliharaan
preventif dan kalibrasi
W
• Penanggung
jawab peralatan
medik
• Operator\ peralatan medik 10 TL
2. Rumah sakit menetapkan R Regulasi te ntang
penanggung jawab yang penetapan penanggung jawab - -
kompeten dalam pengelolaan 0 TT
pengelolaan dan
I dan pengawasan
pengawasan peralatan peralatan medik
3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti daftar risiko/ risk 10 TL
pengkajian risiko peralatan register peralatan medik setiap 5 TS
medik secara proaktif ,. tahun 0 TT
setiap W
tahun yang didokumentasikan • Komite/tim K3
dalam Daftar risiko/risk • Komite Mutu
register. • Bagian umum/ Kepala IPSRS
• Penanggung jawab
4. Terdapat bukti perbaikan D Bukti pelaksanaan perbaikan 10 TL
yang dilakukan oleh pihak peralatan medik yang dilakukan 5 TS
yang berwenang dan oleh pihak yang berwenang 0 TT
kompeten. dan kompeten
W • Penanggung jawab
peralatan medik
• Operator peralatan medik
• Kepala Bagian Umum /
Kepala IPSRS
5. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan pemantauan, 10 TL
menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan 5 TS
pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan penarikan 0 TT
(malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan medis yang
(recall) peralatan medis yang membahayakan pasien
membahayakan pasien.
W • Penanggung jawab
peralatan medik
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
• Kepala Bagian Umum /
Kepala IPSRS
6. Rumah sakit telah melaporkan D Bukti laporan insiden 10 TL
insiden keselamatan pasien keselamatan pasien terkait 5 TS
terkait peralatan medis sesuai peralatan medis 0 TT
dengan peraturan perundang-
undangan. W • Komite/tim K3
• Komite Mutu
• Bagian umum/ Kepala IPSRS
peralatan medik
G. SISTEM UTILITAS
Standar MFK 8
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses untuk memastikan semua sistem
utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.
Maksud dan Tujuan MFK 8 '
Definisi utilitas adalah sistem dan peralatan untuk mendukung layanan penting bagi
keselamatan pasien. Sistem utilitas disebut juga sistem penunjang yang mencakup
jaringan listrik, air, ventilasi dan aliran udara, gas medik dan uap panas. Sistem utilitas
yang berfungsi efektif akan menunjang lingkungan asuhan pasien yang aman. Selain
sistim utilitas perlu juga dilakukan pengelolaan komponen kritikal terhadap listrik, air
dan gas medis misalnya perpipaan, saklar, relay/penyambung, dan lain- lainnya.
Asuhan pasien rutin dan darurat berjalan selama 24 jam terus menerus, setiap hari,
dalam waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu. Jadi, kesinambungan fungsi utilitas
merupakan hal esensial untuk memenuhi kebutuhan pasien. Termasuk listrik dan air
harus tersedia selama 24 jam terus menerus, setiap hari, dalam waktu 7 (tujuh) hari
dalam seminggu. Pengelolaan sistim utilitas yang baik dapat mengurangi potensi risiko
pada pasien maupun staf. Sebagai contoh, kontaminasi berasal dari sampah di area
persiapan makanan, kurangnya ventilasi di laboratorium klinik, tabung oksigen yang
disimpan tidak terjaga dengan baik, kabel listrik bergelantungan, serta dapat
menimbulkan bahaya. Untuk menghindari kejadian ini maka rumah sakit harus
melakukan pemeriksaan berkala dan pemeliharan preventif.
Rumah sakit perlu menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas dan komponen
kritikal (yang merupakan bagian dari progam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) pada standar MFK 1) sekurang- kurangnya meliputi:
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
a) ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu 7 (tujuh) hari
dalam seminggu secara terus menerus;
b) membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas,
memetakan pendistribusiannya, dan melakukan update secara berkala;
c) pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan semua komponen utilitas yang
ada di daftar inventaris;
d) jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar atas kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko, dan
pengalaman rumah sakit; dan
e) pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian saat terjadi
kebakaran.
Elemen Penilaian MFK 8

~
'
Instrumen Survei KARS- Skor
D / Bukti
I
1. Rumah sakit telah menerapkan penerap an proses 10 TL
proses pengelolaan sistem pengelolaan sistem utilitas yang 5 TS
utilitas yang meliputi poin a)-e) meliputi: 0 TT
dalam maksud dan tujuan. a) ketersediaan air dan listrik
24 jam setiap hari dan dalam
,_ waktu 7 (tujuh) hari dalam
seminggu
b) daftar inventaris sistem
utilitas
,. ' c) pemeriksaan,
pemeliharaan, serta
perbaikan sistem utilitas
d) jadwal pemeriksaan, uji
fungsi, dan pemeliharaan
semua sistem utilitas
e) pelabelan pada tuas-tuas
kontrol sistem utilitas
O • Lihat ketersediaan air , listrik

24 jam
• Lihat pelabelan pada tuas
tuas kontrol
W • Komite/Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pengkajian risiko sistim 10 TL
pengkajian risiko sistim utilitas utilitas dan komponen 5
dan komponen kritikalnya TS kritikalnya secara proaktif 0
secara proaktif setiap tahun TT
•
W Komite/Tim K3 RS
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
yang didokumentasikan • Komite Mutu
dalam daftar risiko/risk • Bagian umum/Kepala IPSRS
register.
Standar MFK 8.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.

8.1 litas dan
n infeksi,
Rumah sakit harus mempunyai daftar inventaris lengkap sistem utinetapkan
menentukan komponen yang berdampak pada bantuan hidup,ir, listrik,
pengendalia pendukung lingkungan, dan komunikasi. Proseshara, dan
menajemen utilitas me pemeliharaan utilitas untuk memastikan
diperbaiki. (
utilitas
.
pokok/penting seperti a sampah, ventilasi,
.J gas medik, lift' agar dijaga,
Elemen Penilaian MFK 8.1
- ~
Instr umen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit D Daftar inventarisasi sistem 10 TL
menerapkan proses utilitas dan komponen 5 TS
inventarisasi sistem utilitas kritikalnya 0 TT
,_
dan komponen
W • Komite/Tim K3
kritikalnya setiap tahun. RS
'.
2. Sistem utilitas dan komponen D
'
kritikalnya telah diinspeksi , Bukt i pelaksanaan inspeksi 10 TL
secara berkala berdasarkan sistem utilitas dan komponen 5 TS
ketentuan rumah sakit. I• kritikalnya 0 TT
W
• Komite/Tim K3 RS
3. Sistem utilitas dan komponen D Bukti pelaksanaan pengujian 10 TL
kritikalnya diuji secara berkala sistem utilitas dan komponen 5 TS
berdasar atas kriteria yang kritikalnya 0 TT
sudah ditetapkan.
4. Sistem utilitas dan komponen D Bukti pelaksanaan pemeliharaan 10 TL
kritikalnya dipelihara berdasar sistem utilitas dan komponen 5 TS
ditetapkan.
atas kriteria yang sudah kritikalnya 0 TT
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
5. Sistem utilitas dan komponen D Bukti pelaksanaan perbaikan 10 TL
kritikalnya diperbaiki bila sistem utilitas dan komponen 5 TS
diperlukan. kritikalnya 0 TT
Standar MFK 8.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
waktu
serta menyediakan sumber cadangan/alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika
terjadi terputusnya sistem, kontaminasi, atau kegagalan.

8.2
Pelayanan pasien dilakukan selama 24 jam terus menerus, setiap hari dalam
seminggu di rumah sakit. Rumah sakit mempunyai kebutuhan sistem utilitas yang
berbeda-beda bergantung pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan sumber
daya. Walaupun begitu, pasokan sumber air bersih dan listrik terus menerus sangat
penting untuk memenuhi kebutuhan pasien. Rumah sakit harus melindungi pasien
dan staf dalam keadaan darurat seperti jika terjadi kegagalan sistem, pemutusan, dan
kontaminasi.
Sistem tenaga listrik darurat dibutuhkan oleh semua rumah sakit yang ingin
memberikan asuhan kepada pasien tanpa putus dalam keadaan darurat. Sistem
darurat ini memberikan cukup tenaga listrik untuk mempertahankan fungsi yang
esensial dalam keadaan darurat dan juga menurunkan risiko terkait terjadi
kegagalan. Tenaga listrik cadangan dan darurat harus dites sesuai dengan rencana
yang dapat membuktikan beban tenaga listrik memang seperti yang
dibutuhkan. Perbaikan dilakukan jika dibutuhkan seperti menambah kapasitas listrik
di area dengan peralatan baru.
Mutu air dapat berubah mendadak karena banyak sebab, tetapi sebagian besar
karena terjadi di luar rumah sakit seperti ada kebocoran di jalur suplai ke rumah
sakit. Jika
terjadi suplai air ke rumah sakit terputus maka persediaan air bersih darurat harus
tersedia segera.
Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit agar
mempunyai proses meliputi:
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area yang memiliki risiko paling
tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit
mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan
(lemari es), bantuan hidup/ventilator, serta air bersih untuk membersihkan
dan sterilisasi alat);
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 (tujuh) hari
seminggu;

c) menguji ketersediaan serta kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih
darurat/pengganti/back-up;
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian;

e) memastikan bahwa pengujian sumber cadangan/alternatif air bersih dan
listrik dilakukan setidaknya setiap 6 (enam) bulan atau lebih sering
jika dipersyaratkan oleh peraturan perundang-undangan di daerah,
rekomendasi produsen, atau kondisi sumber listrik dan air. Kondisi sumber
listrik dan air yang mungkin dapat meningkatkan frekuensi pengujian
mencakup:
(1) perbaikan sistem air bersih yang terjadi berulang-ulang.
(2) sumber air bersih sering t erkontaminasi.
(3) jaringan listrik yang tidak dapat diandalkan.
(4) pemadaman listrik yang tidak terduga dan berulang-ulang.
~
Elemen Penilaian MFK 8.2 Instrumen Survei KARS Skor

1. Rumah sakit R \
Regulasi tent ang 10 TL
mempunyai proses sistem persiapan keadaan darurat 5 TS
utilitas terhadap keadaan meliputi : 0 TT
darurat yang meliputi poin a)- Ia) mengidentifikasi
e) pada maksud dan tujuan. peralatan,
sistem, serta area yang
memiliki risiko paling tinggi
terhadap pasien dan staf
(sebagai contoh, rumah
1
sakit mengidentifikasi area
' yang membutuhkan
penerangan, pendinginan
'
(lemari es), bantuan
hidup/ventilator,
- ' serta air bersih
untuk
membersihkan dan
sterilisasi alat);
b) menyediakan air bersih
dan listrik 24 jam setiap hari
dan
7 (tujuh) hari
seminggu;
c) menguji ketersediaan serta
kehandalan sumber
tenaga listrik dan air bersih
darurat/pengganti/ back-
up;
d) mendokumentasikan
hasil-
hasil
pengujian;
e) memastikan bahwa
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
rekomendasi produsen,
atau kondisi sumber listrik
dan air, yang meliputi (1)
sampai dengan (4) yang
ada di maksud dan tujuan
2. Air bersih harus tersedia O Air bersih telah tersedia selama 10 TL

selama 24 jam setiap hari, 7 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) 5 TS
(tujuh) hari dalam seminggu. hari dalam seminggu. 0 TT
W
-
• Kepala Sanitas•i -
- 10 TL
3. Listrik tersedia 24 jam O Listrik tersedia 24' jam
setiap hari, 7 (tujuh) hari setiap 5 TS
dalam seminggu. hari, 7 (tujuh) hari dalam 0 TT
. seminggu
• W
r Bagia' n umum/Kepala IPSRS
4. Rumah sakit D 1) Hasil identifikasi area 10 TL
mengidentifikasi area dan dan pelayanan yang 5 TS
pelayanan yang ' berisiko 0 TT
berisiko paling tinggi bila paling tinggi bila terjadi
terjadi kegagalan listrik atau kegagalan listrik atau air
air bersih terkontaminasi atau bersih terkontaminasi atau
terganggu dan melakukan terganggu
penanganan untuk 2) Dokumen
mengurangi- risiko. penanganan untuk
W mengurangi risiko
/ • Komite mutu 10 TL
5. Rumah sakit mempunyai O Lihat genset
5 TS
sumber listrik dan air Lihat sumber air 0 TT
bersih cadangan dalam bersih cadangan
keadaan
darurat/emergensi. W Bagian umum/Kepala IPSRS
Standar MFK 8.2.1
Rumah sakit melakukan uji coba/uji beban sumber listrik dan sumber air
cadangan/alternatif.
Maksud dan Tujuan MFK 8.2.1
Rumah sakit melakukan pengkajian risiko dan meminimalisasi risiko kegagalan sistem
utilitas di area-area berisiko terutama area pelayanan pasien.
Rumah sakit merencanakan tenaga listrik cadangan darurat (dengan menyiapkan
genset) dan penyediaan sumber air bersih darurat untuk area-area
yang
membutuhkan. Untuk memastikan kapasitas beban yang dapat dicapai oleh unit
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
genset apakah benar-benar mampu mencapai beban tertinggi maka pada waktu
pembelian unit genset, dilakukan test loading dengan menggunakan alat yang
bernama dummy load.
Selain itu, rumah sakit melaksanakan uji coba sumber listrik

cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan
perundang-undangan atau oleh kondisi sumber listrik. Jika sistem listrik darurat
membutuhkan sumber bahan bakar maka jumlah tempat penyimpanan bahan bakar
perlu dipertimbangkan. Rumah sakit dapat menentukan jumlah bahan bakar yang
disimpan, kecuali ada ketentuan lain dari pihak berwenang.
I
Elemen Penilaian MFK 8.2.1 '

Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
uji coba sumber air bersih 1) uji coba sumber air 5 TS
dan listrik cadangan/alternatif bersih cadangan 0 TT
sekurangnya 6 (enam) bulan 2) uji coba sumber
sekali atau lebih sering listrik cadangan / alternatif
bila
diharuskan oleh peraturan W • Bagian umum/Kepala IPSRS
- -
perundang-undanganan yang • Kepala Sanitas
berlaku atau oleh
2. Rumah sakit mendokumen' D Bukti dokumentasi hasil uji coba 10 TL
tasi hasil uji coba sumber air sumber air bersih cadangan 5 TS
bersih atau alternatif tersebut. 0 TT
cadangan/alternatif tersebut.
W • Bagian umum/Kepala
3. Rumah sakit D IPSRS uji coba
Hasil sumber listrik 10 TL
mendokumentasikan hasil cadangan atau alternatif 5 TS
uji sumber tersebut. 0 TT
lttliesrtrsiekb/ W Bagian umum/Kepala IPSRS
cuat.dangan/alternatif O Lihat tempat dan jumlah bahan 10 TL
4. Rumah sakit bakar untuk sumber listrik 5 TS
mempunyai tempat dan cadangan/alternatif 0 TT
jumlah bahan bakar untuk
sumber listrik W Bagian umum/Kepala IPSRS
cadangan/alternatif yang
mencukupi.
Standar MFK 8.3
Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MFK 8.3
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Seperti dijelaskan di MFK 8.2 dan MFK 8.2.1, mutu air rentan terhadap perobahan
yang mendadak, termasuk perobahan di luar kontrol rumah sakit. Mutu air juga
kritikal di
I I I I I I I I
ddaal aamm r pp oosseess liaassuuhhaann
i rti kk i nn i j l. J i, rppaaddaaitdd aa ss
li ikk sseeppee t ss gg
r
nn aa aadd
it r uummaahh
t ir t r ssaakkt (mmeennee ri ) i l
aappkkaann i irpp oosseessi mmoonn
i t
ooi li mmuu
i i j uu
l. aai il
ee mmaassuukk ji eesst ppeemmee
ir it ti
kkssaaaann . oo oogg kk aa
bb
it r ildd ppaakkaali uunn i it
yyaanngg uukk(tidd )aa ss l ss gg linn taa l TTi nnddaakkaann t i ddti
r t r
aakkuukkaann r kkaa mmuu
- uu aa, dd eemmuukkaann
i i r ir, ddaakk aammaann l l l
MoMonn ool dd aakkuukkaannt ir. it rppaa nngg
t il sseedd kk l 33r r ggaa bbuu aann it t
rsseekkaa itaa aauurti eebb t f hh ricceeppaa
l r t rimmeenngg li i , kkuut ppee
l aa
i uu aann ppee t , t
ri ir ri t i l r r
uunnddaanngg uunnddaannggaann kkoonndd ss ssuummbbee aa it t t l
ddaann
ri
ppeennggaa rti it . yyaanngg
aammaann i ri l t fr
aa uu ddeennggaann it t
mmaassaa l
aahh t rit uui
mmuu
laa r r MoMonn itoo ddaappaa t ddj aakkuukkaann
r it eehhl ppee oo aannggaann
oo ti ri
(tyyaanngg
) il dd ee l aappkkaann t r t t l .
uummaahh
r it , r ssaakk itsseeppee rl ss aa i ddaa
r aabboo
li ti: aa oo uumm kk nn kk aa
aauu oo eehh dd nnaass kkeesseehhaa aann aa aauu ppeemmee kkssaa aa li.
)
ppeemmee l nn aahh ddit riuuaa tuummaahh ir r i ssaakk li i it ( tkkoommppee
yyaanngg )t
t ri eenn uunn i i uukk i i mmee l tiaakkuukkaann ( ) l t l i ri
ppeemmee r kkssaaaann
t t t
sseeppee r uu
t rAAppaakkaahh
r - dd ppee kkssaa , i i eehh ssr
oo
aa uummaahhir, ssaakkl aa aauul oo eehh oo oo aassl dd uuaa t i r.uummaahh il ri
ssaakk
mmaakkaa i t i
aanngggguunngg ; aawwaabb uummaahh ssaakk aaddaa aahh
mmeemmaass
) ri kkaannir li ppeemmee il kkssaaaann
ti (ti eess
) l dd t aakkuukkaann
l i ri
eennggkkaapp r t ddaann ee ccaa r t aar ddaar aamm ddookkuummeenn
- , i i r ir,
il ri ir t r ir r l . il ri
KKaa eennaa i uut i uummaahh
; ssaakk ppee uu
mmeemmppuunnyyaa
) ri pp
t oosseess
ir mmee
i ppuu t i li i i j l ti l t
aa ppee il iaakkssaannaaaann
rt mmoonn
t ri oo nnggt immuu
. uuri aa bbee t ss hh ppaa t
nnggilsseedd i t kk i 11i ssaa t i uui . aahhuunn
il sseekkaa
ri iUUnn uukk t ppeemmee
i ;
) kkssaaaann
l kk mm
it ri aa mmilnn mmaa ri ssee iraapp 66 r eennaamm i il i bbuu rl aann.
aa aauu eebb hh ssee - nngg bbee ggaann uunngg ppaaddaa kkee eenn
Elemen Penilaian ' MFK 8.3 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan : 10 TL
menerapkan proses a) pelaksanaan monitoring 5 TS
sekurang-kurangnya meliputi mutu air bersih 0 TT
poin a)-d) pada maksud dan b) pemeriksaan air limbah
tujuan. c) pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis
ginjal
d) monitoring hasil
pemeriksaan air dan
perbaikan bila diperlukan
W • Bagian umum/Kepala IPSRS

• Kepala Sanitasi
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pemantauan dan evaluasi 10 TL
pemantauan dan evaluasi proses: 5 TS
proses pada EP 1). a) pelaksanaan monitoring 0 TT
mutu air bersih
b) pemeriksaan air limbah
c) pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis
ginjal
d) monitoring hasil
pemeriksaan air dan
perbaikan bila diperlukan
W • Bagian umum/Kepala IPSRS

• Kepala Sanitasi --
3. Rumah sakit telah D Bukti tindak lanjut hasil 10 TL
menindaklanjuti hasil pemantauan dan evaluasi pada 5 TS
pemantauan dan evaluasi pada EP 2) 0
EP b) dan didokumentasikan. TT
1·--
W
-, ,- Bagian umum/Kepala IPSRS
•
Kepala Sanitasi
.,
•
'
H. ) PENANGANAN KEDARURA/ TAN DAN BENCANA

/ - '
Standar MFK 9
Rumah sakit menerapkan proses penanganan bencana untuk menanggapi bencana
yang ber potensi\ terjad- i di wilayah rumah sakitnya.
,·
Maksutd dan T'ujIuan MFK

9
Keadaan darurat yang terjadi, epidemi, atau bencana alam akan berdampak pada
rumah sakit. Proses penanganan bencana dimulai dengan mengidentifikasi jenis
bencana yang mungkin terjadi di wilayah rumah sakit berada dan dampaknya
terhadap
rumah sakit yang dapat berupa kerusakan fisik, peningkatan jumlah
pasien/korban
yang signifikan, morbiditas dan mortalitas tenaga Kesehatan, dan gangguan
operasionalisasi rumah sakit. Untuk menanggapi secara efektif maka rumah sakit
perlu menetapkan proses pengelolaan bencana yang merupakan bagian dari
progam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada standar MFK 1 meliputi:
a) Menentukan je nis yang kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya,
ancaman, dan kejadian;
b) Menentukan integritas struktural dan non struktural di lingkungan pelayanan
pasien yang ada dan bagaimana bila terjadi bencana;
c) Menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut;
d) Menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian;
e) Mengelola sumber daya selama kejadian termasuk sumber-sumber alternatif;
I I I I I I I I
f) Mengelola kegiatan klinis selam a kejadian te rmasuk pelayanan
tempat alternatif pada waktu kejadian;
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
g) Mengidentifikasi dan penetapan peran serta tanggung jawab staf selama
kejadian dan; dan
h) Proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung
jawab pribadi staf dan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap
menyediakan pelayanan pasien termasuk kesehatan mental dari staf.
Rumah sakit yang aman adalah rumah sakit yang fasilitas layanannya tetap dapat
diakses dan berfungsi pada kapasitas maksimum, serta dengan infrastruktur
yang
sama, sebelum, selama, dan segera setelah dampak keadaan darurat dan bencana.
Fungsi rumah sakit yang terus berlanjut bergantung pada berbagai faktor termasuk
keamanan dan keselamatan bangunan, sistem dan peralatan pentingnya,
ketersediaan persediaan, serta kapasitas penanganan darurat dan bencana di rumah
sakit terutama tanggapan dan pemulihan dari bahaya atau kejadian yang mungkin
terjadi.
Kunci pengembangan menuju keamanan dan keselamatan di rumah sakit adalah

melakukan analisa kerentanan terhadap kemungkinan bencana (Hazard Vulnerability
Analysis) yang dilakukan rumah sakit setiap tahun.
~
Elemen Penilaian MFK 9 • Instr. .u' men Survei KARS
•
1. Rumah sakit R Regulasi tentang penerapan Skor
menerapkan proses proses pengelolaan bencana 10 TL
pengelolaan bencana yang I•' yang meliputi: 5 TS
meliputi poin a)-h) pada a) menentukan jenis bencana 0 TT
maksud dan tujuan diatas. yang kemungkinan terjadi
dan konsekuensi bahaya,
ancaman, dan kejadian;
b) menetukan integritas
struktural dan non
struktural di lingkungan
pelayanan pasien yang ada
dan bagaimana bila terjadi
bencana;
c) menentukan peran rumah
sakit dalam
peristiwa/kejadian tersebut;
d) menentukan strategi
komunikasi pada waktu
kejadian;
e) mengelola sumber daya
selama kejadian termasuk
sumber-sumber alternatif;
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
f) mengelola kegiatan klinis
selama kejadian termasuk
tempat pelayanan alternatif
pada waktu kejadian;
g) mengidentifikasi dan
penetapan peran serta
tanggung jawab staf selama
kejadian dan; n
h) proses mengelola keadaan
darurat ketika terjadi
konflik antara tanggung
jawab pribadi staf
dan
tanggung jawab rumah sakit
I" untuk tetap menyediakan
pelayanan
·.
pasien
,
2. Rumah sakit D 1) Dokumen identifikasi risiko 10 TL
telah mengidentifikasi , bencana internal dan 5 TS
risiko eksternal rumah sakit 0
TT
bencana internal dan 2) Dokumen Analisa
eksternal dalam Analisa
kerentanan kerentanan bahaya/Hazard
bahaya/Hazard Vulnerability Vulnerability Analysis (HVA)
Analysis (HVA) secara secara proaktif
proaktif setiap tahun dan 3) Bukti Integrasi HVA
diintegrasikan ke dalam daftar dalam risk register
risiko/risk register dan profil 4) Bukti Integrasi HVA dalam
risiko. - profil risiko
W • Komite / Tim K3 RS
• Tim penanggulangan
bencana RS
3. Rumah sakit membuat Program R Regulasi tentang program 10 TL
pengelolaan bencana di rumah pengelolaan bencana - -
sakit berdasarkan hasil Analisa berdasarkan hasil Analisa 0 TT
kerentanan bahaya/Hazard kerentanan bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis (HVA) Vulnerability Analysis (HVA)
setiap tahun.
4. Rumah sakit telah melakukan S Simulasi penanggulangan 10 TL
simulasi penanggulangan bencana (disaster drill) 5 TS
bencana (disaster drill) minimal 0 TT
setahun sekali termasuk
debriefing.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
5. Staf dapat menjelaskan dan W Staf dapat menjelaskan dan atau 10 TL
atau memperagakan prosedur memperagakan prosedur dan 5 TS
dan peran mereka dalam peran mereka dalam 0 TT
penanganan kedaruratan serta penanganan kedaruratan serta
bencana internal dan external. bencana internal dan external
6. Rumah sakit telah O Lihat area dekontaminasi 10 TL
menyiapkan area sesuai ketentuan pada instalasi 5 TS
dekontaminasi sesuai gawat darurat. 0 TT
ketentuan pada instalasi gawat
darurat. W • Komite / Tim K3 RS
• Kepala IGD
I. KONSTRUKSI DAN RENOVASI
•
Standar MFK 10
Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi/Pre Contruction Risk
Assessment (PCRA) pada waktu merencanakan pembangunan baru (proyek
konstruksi), renovasi dan pembongkaran.
Kegiatan konstruksi, renovasi, pembongkaran, dan pemeliharaan di rumah sakit dapat
berdampak pada semua orang dalam area rumah sakit. Namun, pasien mungkin
menderita dampak terbesar. Misalnya, kebisingan dan getaran yang terkait dengan
aktivitas ini dapat memengaruhi tingkat kenyamanan pasien, dan debu serta bau dapat
mengubah kualitas udara, yang dapat mengancam status pernapasan pasien. Risiko
terhadap pasien, staf, pengunjung, badan usaha independen, dan lainnya di rumah
sakit akan bervariasi tergantung pada sejauh mana aktivitas konstruksi, renovasi,
pembongkaran, atau pemeliharaan dan dampaknya terhadap perawatan pasien,
infrastruktur, dan utilitas.
Untuk menilai risiko yang terkait dengan konstruksi, renovasi, atau proyek
pembongkaran, atau aktivitas pemeliharaan yang memengaruhi perawatan pasien
maka rumah sakit melakukan koordinasi antar satuan kerja terkait, termasuk, sesuai
kebutuhan, perwakilan dari desain proyek, pengelolaan proyek, teknik fasilitas,
fasilitas keamanan/keselamatan, pencegahan dan pengendalian infeksi, keselamatan
kebakaran, rumah tangga, layanan teknologi informasi, dan satuan kerja serta layanan
klinis. Penilaian risiko digunakan untuk mengevaluasi risiko secara komprehensif untuk
mengembangkan rencana dan menerapkan tindakan pencegahan yang akan
meminimalkan dampak proyek konstruksi terhadap kualitas, keselamatan dan
keamanan perawatan pasien.
Proses penilaian risiko konstruksi meliputi:
a) kualitas udara;
b) pencegahan dan pengendalian infeksi;
c) utilitas;
d) kebisingan;
e) getaran;
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
f) bbaahhaann li ddaann r ;
) l
mmbbaahh t
bbee r ;
)
bbaahhaayyaa ; gg kkeessee
i)aammaa
r r kkeebbaakkaa
aann r r t, t r j l r l r lt r tif l
aann r r t;
j)hh kkeeaammaannaann
l i r i r t , t , l .
pp oosseedduu ddaa uu aa ee mmaassuukk aa uu //kkee uuaa aa ee
l i itnnaa , r ddaann it aakksseess tikkee aayyaannaannt ddaa uu aatr ddaann t r i t ,
it ,
bbaahhaayyaa i aa nnt iyyaanngg
. i i
mmeemmppeennggaa ri il i uuhh
ri i ppee
, ri i aawwaa
i f i
i ri
aann tr i i
ppeennggoobbaa l iaannl lddaann
i il aayyaannaann
i ri i li i f i, j
i l i I . ti tr i, r i li i r il
il i aa nn
SSee ri i uu r uummaahh tr i t r ssaakk r
mmeemmaass l
kkaann bbaahhwwaa r
ri i kkeeppaa uuhhaann l tkkoonnrt aakk oo dd ppaann i aauu i dd
, eeggaakkkkaann
l r , j ,
ddaannt f. dd ddookkuummeenn
li i r aassrl kkaanni SSeebbaaggaa r it aann i ddaa ppeenn
bbaagg tr t r
j aa aann rl ss kkoo i ss kkoo rnn eekkss t ppaassr eenn ddaa kkoonnss uukkss dd
( eevvaa ) uuaass mmee aa uu ppeenn aa aann (I ss kkoo ). ppeennggeennddaa aann nn
~ Skor
Elemen Penilaian MFK 10 I nstrumen Survei KARS
1. Rumah sakit menerapkan R Regul'asi tentang 10 TL
penilaian risiko prakonstruksi penerapan - -
(PCRA) terkait rencana penilaian risiko prakontruksi 0 TT
konstruksi, renovasi dan pada rencana kontruksi,
demolisi meliputi poin a)-j) r renovasi dan demolisi
- '-
seperti di maksud dan tujuan r.
diatas. . \ --
2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan penilaian 10 TL
penilaian risiko prakontruksi risiko prakontruksi (PCRA) bila 5 TS
(PCRA) bila ada rencana ada rencana konstruksi, renovasi 0
konstruksi, renovasi dan TT dan demolisi
demolisi.
W • Komite/ Tim K3 RS
• Komite PPI/IPCN
3. Rumah sakit melakukan D Bukti rencana penanganan risiko 10 TL
tindakan berdasarkan hasil (strategi 5 TS
penilaian risiko untuk pengendalian/penanganan 0
meminimalkan risiko selama TT risiko) pada konstruksi, renovasi
pembongkaran, konstruksi, dan dan demolisi.
renovasi.
W • Komite/ Tim K3 RS
• Komite PPI/IPCN
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
4. Rumah sakit memastikan D Bukti tentang Dokumen 10 TL
bahwa kepatuhan kontraktor pelaksanaan pemantauan 5 TS
dipantau, kepatuhan kontraktor 0 TT
dilaksanakan, dan
didokumentasikan. W • Komite/ Tim K3 RS
• Komite PPI/IPCN
J. PELATIHAN
Standar MFK 11
Seluruh staf di rumah sakit dan yang lainnya telah dilatih dan memiliki pengetahuan
tentang pengelolaan fasilitas rumah sakit, program keselamatan dan peran mereka
dalam memastikan keamanan dan keselamatan fasilitas secara efektif.
• ' '
Staf adalah sumber kontak utama rumah sakit dengan pasien, keluarga, dan
pengunjung. Oleh karena itu, mereka perlu dididik dan dilatih untuk menjalankan
perannya dalam mengidentifikasi dan mengurangi risiko, melindungi orang lain dan
diri mereka sendiri, serta menciptakan fasilitas yang aman, selamat dan terjamin.
Setiap rumah sakit harus memutuskan jenis dan tingkat pelatihan untuk staf dan
kemudian melaksanakan dan mendokumentasikan program pelatihan. Program
pelatihan dapat mencakup instruksi kelompok, modul pendidikan online, materi
pendidikan tertulis, komponen orientasi staf baru, dan/atau beberapa mekanisme lain
yang memenuhi kebutuhan rumah sakit. Pelatihan diberikan kepada semua staf di
semua shift setiap tahun dan membahas semua program pengelolaan fasilitas dan
keselamatan.
Pelatihan mencakup instruksi tentang proses pelaporan potensi risiko dan pelaporan
insiden dan cedera. Program pelatihan melibatkan pengujian pengetahuan staf. Staf
dilatih dan diuji tentang prosedur darurat, termasuk prosedur keselamatan kebakaran.
Sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung jawab anggota staf, pelatihan dan
pengujian membahas bahan berbahaya dan respons terhadap bahaya, seperti
tumpahan bahan kimia berbahaya, dan penggunaan peralatan medis yang dapat
menimbulkan risiko bagi pasien dan staf. Pengetahuan dapat diuji melalui berbagai
cara, seperti demonstrasi individu atau kelompok, demonstrasi, peristiwa simulasi
seperti epidemi di masyarakat, penggunaan tes tertulis atau komputer, atau cara lain
yang sesuai dengan pengetahuan yang diuji. Dokumen rumah sakit yang diuji dan hasil
pengujian.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
Skor
1. Semua staf telah diberikan D Bukti pelatihan untuk semua
10 TL
pelatihan program manajemen staf tentang program
5 TS
fasilitas dan keselamatan manajemen fasilitas dan
0 TT
(MFK) terkait keselamatan keselamatan (MFK) terkait
setiap tahun dan dapat keselamatan TOR,
menjelaskan dan/atau undangan, daftar hadir, materi,
menunjukkan peran dan laporan, evaluasi, sertifikat
tanggung jawabnya dan W
didokumentasikan. • Komite/Tim K3
RS
2. Semua staf telah diberikan D Bidang untuk semua
Bukti pelatihan
•
10 TL
pelatihan program manajemen staf tentang program
5 TS
fasilitas dan keselamatan manajemen fasilitas dan 0 TT
(MFK) terkait keamanan setiap keselamatan (MFK) terkait
tahun dan dapat keamanan TOR, undangan,
menjelaskan dan/atau daftar hadir, materi, laporan,
menunjukkan peran dan evaluasi, sertifikat
tanggung jawabnya dan W
didokumentasikan. • Komite/Tim K3
RS
•'
'
3. Semua staf telah diberikan D Bukti pelatihan untuk semua 10 TL
pelatihan program manajemen staf tentang program 5 TS
(MFK) terkait pengelolaan B3 keselamatan (MFK) terkait
dan limbahnya setiap tahun pengelolaan B3 dan limbahnya
dan dapat menjelaskan meliputi TOR, undangan, daftar
dan/atau menunjukkan peran hadir, materi, laporan, evaluasi,
dan tanggung jawabnya sertifikat
dan
W
didokumentasikan • Komite/Tim K3
. RS
4. Semua staf telah diberikan D Bukti pelatihan untuk semua staf 10 TL
pelatihan program manajemen tentang program manajemen 5 TS
fasilitas dan keselamatan (MFK) fasilitas dan keselamatan (MFK) 0 TT
terkait proteksi kebakaran terkait proteksi kebakaran
setiap tahun dan dapat meliputi TOR, undangan, daftar
menjelaskan dan/atau hadir, materi, laporan, evaluasi,
menunjukkan peran dan sertifikat
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan. W • Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
• Staf RS
5. Semua staf telah diberikan D Bukti pelatihan untuk semua 10 TL
(MFK) terkait peralatan medis keselamatan (MFK) terkait
setiap tahun dan dapat peralatan medis meliputi TOR,
menjelaskan undangan, daftar hadir,
dan/atau menunjukkan materi, laporan, evaluasi,
peran dan tanggung sertifikat
jawabnya dan W
didokumentasikan.
• Komite/Tim K3
RS
6. Semua staf telah diberikan D '
Bukti pelati han untuk semua 10 TL
fasilitas dan keselamatan manajemen 0 TT
(MFK) terkait sistim utilitas fasilitas dan keselamatan
setiap tahun dan dapat (MFK)
...terkait sistim utilitas
menjelaskan dan/atau ..
menunjukkan peran meliputi
dan tanggung jawabnya TOR, undangan, daftar hadir,
dan didokumentasikan. W materi, laporan, evaluasi,
sertifikat
• Komite/Tim K3 10 TL
7. Semua" staf telah diberikan D Bukti pelatihan untuk semua
(MFK) terkait penanganan keselamatan (MFK) terkait
bencana setiap tahun dan penanganan bencana meliputi
dapat menjelaskan dan/atau TOR, undangan, daftar hadir,
menunjukkan peran dan materi, laporan, evaluasi,
tanggung jawabnya dan sertifikat
didokumentasikan. W
• Komite/Tim K3
RS
8. Pelatihan tentang pengelolaan D Bukti pelatihan untuk vendor, 10 TL
fasilitas dan program pekerja kontrak, relawan, 5 TS
keselamatan mencakup vendor, pelajar, peserta didik, peserta 0 TT
pekerja kontrak, relawan, pelatihan, dan lainnya tentang
pelajar, peserta didik, peserta pengelolaan fasilitas dan
pelatihan, dan lainnya, program keselamatan meliputi
sebagaimana berlaku untuk TOR, undangan, daftar hadir,
peran dan tanggung jawab
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
individu, dan sebagaimana materi, laporan, evaluasi,
ditentukan oleh rumah sakit. sertifikat
• Bidang diklat
• Vendor, pekerja kontrak,
relawan,
didik . pelajar, peserta
• -
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
4. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Gambaran
Umum
Rumah sakit harus memiliki program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(p(pPeMlaKyaPn) aynadnagn menjanmgiknakuesseelalumruahtanupnaitsiekenr.

jDairdeaktlaumr mreannegtkaapkmanenKionmgkitaet/kTainm Mmutu untuk
mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, agar
mekanisme koordinasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit dapat berjalan lebih baik. Standar ini menjelaskan pendekatan
yang komprehensif untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
berdampak pada semua aspek pelayanan. Pendekatan ini mencakup:
a. Peran serta dan keterlibatan setiap unit dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b. Pengukuran data obyektif yang tervalidasi.
c. Penggunaan data yang obyektif dan kaji banding untuk membuat program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Standar PMKP membantu profesional pemberi asuhan (PPA) untuk memahami

bagaimana melakukan perbaikan dalam memberikan asuhan pasien yang aman dan
menurunkan risiko. Staf non klinis juga dapat melakukan perbaikan agar proses
menjadi lebih efektif dan efisien dalam penggunaan sumber daya dan risiko dapat
dikurangi.
Standar PMKP ditujukan pada semua kegiatan di rumah sakit secara menyeluruh
dalam spektrum yang luas berupa kerangka kerja untuk perbaikan kinerja dan
menurunkan risiko akibat variasi dalam proses pelayanan. Kerangka kerja dalam
standar PMKP ini juga dapat terintegrasi dengan kejadian yang tidak dapat
dicegah (program manajemen risiko) dan pemanfaatan sumber daya (pengelolaan
utilisasi).
Rumah sakit yang menerapkan kerangka kerja ini diharapkan
akan:
a. Mengembangkan dukungan pimpinan yang lebih besar untuk program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh di rumah sakit;
b. Melatih semua staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit;
c. Menetapkan prioritas pengukuran data dan prioritas perbaikan;
d. Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan
e. Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan rumah sakit
setara atau data berbasis bukti lainnya, baik nasional dan internasional.
Fokus standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien
adalah:
a. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien dan
manajemen risiko.
b. Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu.
c. Analisis dan validasi data indikator mutu.
d. Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan mutu.
e. Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP-RS)
f. Penerapan manajemen risiko.
A. PENGELOLAAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU, KESELAMATAN
PASIEN, DAN MANAJEMEN RISIKO
Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim penyelenggara Mutu yang kompeten untuk
mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PMKP 1
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan proses kegiatan yang
berkesinambungan (continuous improvement) yang dilaksanaan dengan koordinasi
dan integrasi antara unit pelayanan dan komite-komite (komite medis, komite
keperawatan, Komite/Tim PPI, Komite K3 dan fasilitas, Komite etik, Komite PPRA,
dan lain-lainnya). Oleh karena itu Direktur perlu menetapkan Komite/Tim Mutu
yang bertugas membantu Direktur atau Kepala Rumah Sakit dalam mengelola
kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di rumah
sakit.
Dalam melaksanakan tugasnya, Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memiliki fungsi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Dalam proses pengukuran data, Direktur menetapkan:
a) Kepala unit sebagai penanggung jawab peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP) di tingkat unit;
b) Staf pengumpul data; dan
c) Staf yang akan melakukan validasi data (validator).
Bagi rumah sakit yang memiliki tenaga cukup, proses pengukuran data dilakukan oleh
ketiga tenaga tersebut. Dalam hal keterbatasan tenaga, proses validasi data dapat
dilakukan oleh penanggung jawab PMKP di unit kerja.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu, penanggung jawab mutu dan keselamatan pasien
di
unit, staf pengumpul data, validator perlu mendapat pelatihan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien termasuk pengukuran data mencakup pengumpulan data,
analisis
data, validasi data, serta perbaikan mutu.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu akan melaporkan hasil pelaksanaan program
PMKP kepada Direktur setiap 3 (tiga) bulan. Kemudian Direktur akan meneruskan
laporan tersebut kepada Dewan Pengawas. Laporan tersebut mencakup:
a) Hasil pengukuran data meliputi: Pencapaian semua indikator mutu, analisis,
validasi dan perbaikan yang telah dilakukan.
b) Laporan semua insiden keselamatan pasien meliputi jumlah, jenis (kejadian
sentinel, KTD, KNC, KTC, KPCS), tipe insiden dan tipe harm, tindak lanjut
yang dilakukan, serta tindakan perbaikan tersebut dapat dipertahankan.
Di samping laporan hasil pelaksanaan program PMKP, Komite/ Tim
Penyelenggara
Mutu juga melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko berupa
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI
127
pemantauan penanganan risiko yang telah dilaksanakan setiap 6 (enam) bulan kepada
Direktur yang akan diteruskan kepada Dewan Pengawas.
Rumah sakit membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan
diterapkan pada semua unit setiap tahun. Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit meliputi tapi t idak terbatas pada:
a) Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM), indikator
mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator m utu prioritas unit (IMP Unit).
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway. d)
Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap
keuangan dan sumber daya misalnya SDM.
e) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien. f)
Penerapan sasaran keselamatan pasien.
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan
capaian data kepada staf.
Hal-hal penting yang perlu dilakukan agar program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dapat diterapkan secara menyeluruh di unit pelayanan, meliputi:
a) Dukungan Direktur dan pimpinan di rumah sakit ;
b) Upaya perubahan budaya menuju budaya ke selamatan pasien;
c) Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi dalam pelayanan
klinis;
d) Menggunakan hasil pengukuran data untuk fokus pada isu pelayanan prioritas
yang akan diperbaiki atau ditingkatkan; dan
e) Berupaya mencapai dan mempertahankan perbaikan yang berkelanjutan.
-
1. Direktur telah menetapkan R Regulasi tentang Pedoman 10 TL
regulasi terkait Peningkatan Peningkatan Mutu dan - -
mutu dan keselamatan pasien Keselamatan Pasien serta 0 TT
serta manajemen risiko. manajemen risiko.
2. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang penetapan 10 TL
membentuk komite/tim mutu Komite/ Tim Mutu RS dan - -
untuk mengelola kegiatan uraian tugas nya, meliputi: 0 TT
PMKP serta uraian t ugasnya 1) Penetapan Komite Mutu RS
sesuai dengan peraturan 2) Pedoman kerja Komite
perundang-undangan. Mutu RS
3) Program kerja Komite Mutu
RS
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
3. Komite Mutu menyusun R Regulasi tentang Program 10 TL
program PMKP rumah sakit PMKP RS meliputi point a)–i) - -
meliputi poin a) – i) yang telah ditetapkan oleh Direktur 0 T
telah ditetapkan Direktur RS dan disahkan oleh T
rumah sakit dan disahkan representatif pemilik/dewan
oleh representatif pengawas.
pemilik/dewan
pengawas.
4. Program PMKP dievaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi 10 TL
dalam Rapat koordinasi dalam rapat koordinasi dengan 5 T
mellibatkan komite-komite, melibatkan komite-komite, 0 S
T
pimpinan rumah sakit dan pimpinan rumah sakit dan T
Kepala unit setiap triwulan Kepala unit setiap triwulan
untuk menjamin perbaikan meliputi: undangan, materi
mutu yang rapat, presensi dan
berkesinambungan. notulen
W • Pimpinan RS
• Komite/Tim Mutu
• Komite-komite lainnya
• Kepala,Unit
,
B. PEMILIHAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU
'
Standar PMKP 2 '
Komite/Tim mutu mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan
koordinasi serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan
keselamatan pasien di rumah\ sakit.
Maksutd dan T'u_jJuan PMKP 2
Pemilihan indikator mutu prioritas rumah sakit adalah tanggung jawab pimpinan
dengan mempertimbangkan prioritas untuk pengukuran yang berdampak luas/
menyeluruh di rumah sakit. Sedangkan kepala unit memilih indikator mutu prioritas
di unit kerjanya. Semua unit klinis dan non klinis memilih indikator terkait
dengan prioritasnya. Di rumah sakit yang besar harus diantisipasi jika ada indikator
yang sama
yang diukur di lebih dari satu unit. Misalnya, Unit farmasi dan Komite PPI
memilih
prioritas pengukurannya adalah penurunan angka penggunaan antibiotik di rumah
sakit. Program mutu dan keselamatan pasien berperan penting dalam membantu
unit melakukan pengukuran indikator yang ditetapkan. Komite/Tim mutu juga
bertugas
untuk mengintegrasikan semua kegiatan pengukuran di rumah sakit, termasuk
pengukuran budaya keselamatan dan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien.
Integrasi semua pengukuran ini akan menghasilkan solusi dan perbaikan yang
terintegrasi.
Elemen Penilaian PMKP 2 Instrumen Survei KARS
Skor

I I I I I I I I
1. Komite/Tim Penyelenggara D Bukti pelaksanaan rapat 10 TL
Mutu terlibat dalam tentang pemilihan indikator 5 TS
pemilihan indikator mutu mutu prioritas baik ditingkat 0 TT
prioritas baik ditingkat rumah rumah sakit maupun tingkat
sakit maupun tingkat unit unit layanan meliputi:
layanan undangan, materi rapat,
presensi dan
notulen
W
•
• Kepala un RS
Pimpinan it kerja
.
2. Komite/Tim Penyelenggara D 1) Bukti rapat Komite/Tim 10 TL
Mutu melaksanakan Penyelenggara Mutu 5 TS
koordinasi dan integrasi dengan kepala unit 0 TT
kegiatan pengukuran serta kerja dalam
melakukan supervisi ke unit melaksanakan
layanan. koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran
-. 2) Bukti supervisi Komite/Tim
Penyelenggara Mutu ke
unit layanan
W
J
3. Komite/Tim Penyelenggara D 1) Bukti integrasi laporan 10 TL
Mutu mengintegrasikan insiden keselamatan 5 TS
laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya 0 TT
pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya
keselamatan, dan lainnya 2) Bukti solusi dan perbaikan
untuk mendapatkan solusi dan terintegrasi
perbaikan terintegrasi
• Pimpinan RS
Standar PMKP 3
Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah
mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data i ndikator mutu.
Maksud dan Tujuan PMKP
3
Pengumpulan data indikator mutu berdasarkan peraturan yang berlaku yaitu
pengukuran Indikator nasional mutu (INM) dan prioritas perbaikan tingkat rumah
sakit meliputi:
a) Indikator nasional mutu (INM) yaitu indikator mutu nasional yang wajib
dilakukan
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
b) Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) (TKRS 5)
mencakup:
(1) Indikator Sasaran Keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap
sasaran. (2) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 i ndikator.
(3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) m inimal 1
indikator. (4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
(5) Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
(6) Indikator terkait Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran

minimal 1 indikator.
(apabila ada)
c) Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah indikator prioritas yang khusus
dipilih kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator.
Indikator mutu terpilih apabila sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama
1
(satu) tahun, maka dapat diganti dengan indikator mutu yang baru. Setiap indikator
mutu baik indikator mutu prioritas rumah sakit (IMPRS) maupun indikator mutu
prioritas unit (IMP-Unit) agar dilengkapi dengan profil indikator sebagai berikut:
a) Judul Indikator.
b) Dasar pemikiran.
c) Dimensi Mutu.
d) Tujuan.
e) Definisi Operasional.
f) Jenis Indikator.
g) Satuan pengukuran.
h) Numerator (Pembilang).
i) Denominator (Penyebut).
j) Target Pencapaian.
k) Kriteria inklusi dan eksklusi.
l) Formula.
m) Metode pengumpulan data.
n) Sumber data.
o) Instrumen pengambilan data.
p) Populasi / Sampel (Besar sampel dan cara pengambilan sampel).
q) Periode pengumpulan data.
r) Periode analisis dan pelaporan data.
s) Penyajian data.
t) Penanggung jawab.
Elemen Penilaian PMKP 3 Instrumen Survei KARS
Skor

1. Rumah sakit melakukan D Bukti pengumpulan data 10 TL
pengumpulan data indikator nasional mutu, 5 TS
mencakup (poin a-c) dalam indikator prioritas RS, 0 TT
maksud dan tujuan. indikator prioritas unit

unit I
' ~
2. Indikator mutu prioritas R Regulasi tentang penetapan 10 TL
rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas 5 TS
indicator mutu prioritas unit rumah sakit (IMP-RS) dan 0 TT
(IMP- Unit) telah dibuat profil indikator mutu prioritas unit
indikator mencakup (poin a-t) (IMP- Unit) telah dilengkapi
dalam maksud dan tujuan dengan profil indikator

/
C. ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
'
Standar PMKP 4
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program an mutu
peningkat dan keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam database
pengumpulan
Data yang dikumpulkan akan diagregasi dan dianalisa menjadi informasi untuk
pengambilan keputusan yang tepat dan akan membantu rumah sakit melihat pola
dan tren capaian kinerjanya. Sekumpulan data tersebut misalnya data indikator
mutu, data laporan insiden keselamatan pasien, data manajemen risiko dan data
pencegahan dan pengendalian infeksi, Informasi ini penting untuk membantu rumah
sakit memahami kinerjanya saat ini dan mengidentifikasi peluang-peluang untuk
perbaikan kinerja rumah sakit. Rumah sakit harus melaporkan data mutu dan
keselamatan pasien ke eksternal sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan meliputi:
a) Pelaporan indikator nasional mutu (INM) ke Kementrian Kesehatan
melalui aplikasi mutu fasilitas pelayanan Kesehatan.
b) Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) ke KNKP melalui aplikasi e-report.
Dengan berpartisipasi dalam pelaporan data mutu dan keselamatan pasien

ke eksternal rumah sakit dapat membandingkan kinerjanya dengan kinerja rumah
sakit setara baik di skala lokal maupun nasional. Perbandingan kinerja
merupakan pendekatan yang efektif untuk mencari peluang-peluang perbaikan.
Proses analisis data mencakup setidaknya satu dampak dari prioritas perbaikan
rumah sakit secara keseluruhan terhadap biaya dan efisiensi sumber daya setiap
tahun.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis dampak prioritas
perbaikan yang didukung oleh pimpinan. misalnya terdapat bukti yang mendukung
pernyataan bahwa penggunaan panduan praktik klinis untuk mestandarkan
perawatan memberikan dampak yang bermakna pada efisiensi perawatan dan
pemendekan lama rawat, yang pada akhirnya menurunkan biaya. Staf program
mutu dan keselamatan pasien mengembangkan instrumen untuk mengevaluasi
untuk proses yang berjalan, kemudian untuk mengevaluasi kembali penggunaan
sumber daya untuk proses yang telah diperbaiki. Sumber daya dapat berupa sumber
daya manusia (misalnya, waktu yang digunakan untuk setiap langkah dalam suatu
proses) atau melibatkan penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya. Analisis ini
akan memberikan informasi yang berguna terkait perbaikan yang
memberikan
dampak efisiensi dan biaya. .... ~ .·
Elemen Penilaian PMKP 4 Instrumen Surve i KARS Skor
'
;
.
4. Telah dilakukan agregasi dan D Bukti pelaksanaan gregasi dan 10 TL
'
a
Analisa data analisa data semua indikator 5 TS

menggunaka
metode dan teknik statistik .
mutu menggunakan metode 0 TT
n terhadap semua indikator dan teknik statistik
mutu yang telah diukur oleh
staf yang kompeten W • Komite / Tim Mutu
. • P, enanggung jawab data unit
5. Hasil analisi/s digunakan untuk D Bukti hasil analisis: 10 TL
membuat rekomendasi 3) digunakan untuk membuat 5 T
tindakan perbaikan dan serta rekomendasi tindakan 0 S
T
menghasilkan efisiensi perbaikan dan T
penggunaan sumber daya. 4) menghasilkan efisiensi

• Penanggung jawab data unit
6. Memiliki bukti analisis data D Bukti laporan hasil analisis data 10 TL
dilaporkan kepada Direktur pada EP b) kepada Direktur dan 5 T
dan representasi representasi pemilik/dewan 0 S
T
pemilik/dewan pengawas pengawas T
sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan W • Direktur
keselamatan pasien. • Pimpinan RS
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
7. Memiliki bukti hasil Analisa D 1) Bukti e-report Indikator 10 TL
berupa informasi INM dan Nasional Mutu ke 5 TS
e- report IKP diwajibkan Kementerian 0 TT
lapor kepada Kementerian Kesehatan
kesehatan sesuai peraturan 2) Bukti e-report Insiden
yang berlaku. Keselamatan Pasien
ke KNKP
W
8. Terdapat proses D Bukti pelaksanaan 10 TL
pembelajaran dari database pembelajaran 5 TS
eksternal untuk tujuan menggunakan database 0 TT
perbandingan internal dari eksternal untuk tujuan:
waktu ke waktu, 1) perbandingan internal
perbandingan dengan rumah I dari waktu ke waktu,
sakit yang setara, dengan 2) perbandingan dengan
praktik terbaik (best rumah sakit yang
practices), dan dengan setara,
sumber ilmiah profesional 3) perbandingan dengan
-
yang objektif. praktik terbaik (best
practices), dan
4) perbandingan dengan
.·
sumber ilmiah profesional
l yang objektif
W
(Lihat juga PMKP 4 EP 1)
- Komite / Tim Mutu

•

9. Keamanan dan kerahasiaan D Bukti pelaksanaan keamanan 10 TL
tetap dijaga saat berkontribusi dan kerahasiaan pada database 5 TS
pada database eksternal. eksternal. 0 TT
(Catatan: Regulasi keamanan
dan kerahasiaan data ada di
pedoman PMKP, lihat PMKP 1
EP 1)

10. Telah menganalisa efisiensi D Bukti analisa efisiensi 10 TL
berdasarkan biaya dan jenis berdasarkan biaya dan jenis 5 TS
sumber daya yang digunakan sumber daya yang digunakan 0 TT
(sebelum dan sesudah
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
perbaikan) terhadap satu (kendali mutu dan kendali
proyek prioritas perbaikan biaya) terhadap satu proyek
yang dipilih setiap tahun prioritas perbaikan yang dipilih
setiap tahun.
(Lihat PMKP 4 EP 2)

Standar PMKP 4.1
Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang bertugas
mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis.
Maksud dan Tujuan PMKP 4.1
Analisis data melibatkan staf yang memahami manajemen informasi, mempunyai
keterampilan dalam metode-metode pengumpulan data, dan memahami teknik
statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Penanggung jawab indikator
mutu (PIC) yang bertanggung jawab untuk menindaklanjuti hasil tersebut.
Penanggung jawab tersebut bisa memiliki latar belakang klinis, non klinis, atau
kombinasi keduanya. Hasil analisis data akan memberikan masukan untuk
pengambilan keputusan dan
memperbaiki proses klinis dan non klinis secara berkelanjutan. Run charts, diagram
kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto merupakan contoh dari alat-
alat statistik yang sangat berguna dalam memahami tren dan variasi dalam
pelayanan kesehatan.
Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan rumah sakit dengan empat
cara. Perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami sumber dan
penyebab perubahan yang tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya
perbaikan.
a) Dengan rumah sakit sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan,
dari tahun ke tahun.
b) Dengan rumah sakit setara, seperti melalui database referensi.
c) Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau
organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
d) Dengan praktik-praktik terbaik yang diakui dan menggolongkan praktik tersebut
sebagai best practice(praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih
baik) atau practice guidelines (pedoman praktik).
Elemen Penilaian PMKP 4.1 Instrumen Survei KARS
Skor

1. Data dikumpulkan, dianalisis, D Bukti pengumpulan data, 10 TL
dan diubah menjadi informasi dianalisis dan diubah menjadi 5 TS
untuk mengidentifikasi informasi untuk 0 TT
peluang-peluang untuk mengidentifikasi peluang-
perbaikan peluang untuk perbaikan

(Lihat juga EP 4 EP 1) dan EP 2))

2. Staf yang kompeten D Bukti staf yang melakukan proses 10 TL
melakukan proses pengukuran pengukuran sudah mengikuti 5 TS
menggunakan alat dan teknik pelatihan pengukuran 0 TT
statistik menggunakan alat dan teknik
statistik
W • Komite/Tim Mutu
3. Hasil analisis data dilaporkan D Bukti pelaporan hasil analisis 10 TL
kepada penanggung jawab data kepada penanggung jawab 5 TS
indikator mutu yang akan indikator mutu yang akan 0 TT
melakukan perbaikan melakukan perbaikan
(berupa feedback ke unit kerja)

•
Standard PMKP 5
Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu yang diukur.
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk
menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan
terhadap data itu sendiri. Ketika rumah sakit mempublikasikan data tentang hasil
klinis, keselamatan pasien, atau area lain, atau dengan cara lain membuat data
menjadi publik, seperti di situs web rumah sakit, rumah sakit memiliki kewajiban etis
untuk memberikan informasi yang akurat kepada publik. Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data yang dilaporkan ke Direktur,
Dewan Pengawas dan yang dipublikasikan ke ma syarakat adalah valid. Keandalan dan
validitas pengukuran dan kualitas data dapat ditetapkan melalui proses validasi data
internal rumah sakit. Kebijakan data yang harus divalidasi ya itu:
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
a) Pengukuran Indikator mutu baru;
b) Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui website sakit atau
rumah media lain
c) Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah misalnya
dilakukan, perubahan profil indikator, instrumen pengumpulan agregasi
data, proses data, atau perubahan staf pengumpul data atau
validator
an sistem
d) Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui
sebabnya e) Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya
terdapat perubah ta pasien,
pencatatan pasien dari manual ke elektronik; an, serta
f) Bila terdapat perubahan subyek data seperti perubahan umur rata
ra perubahan protokol riset, panduan praktik klinik baru Skor
Elemen Penilaian PMKP 5 ; Instrumen Surver i KARS
10 TL
1. Rumah sakit telah D Bukti data sesuai'\ a)–f)
5 TS
melakukan validasi yang sudah dilakukan validasi
berbasis bukti meliputi poin . 0 TT
a)-f) yang ada pada maksud W • Komite / Tim Mutu
dan tujuan. • Kepala unit kerja
• Pen• anggung jawab validasi
10 TL
2. Pimpinan Rumah sakit D Bukti pimpinan RS memastikan
5 TS
bertanggung jawab atas ,•
hasil validitas dan kualitas data
0 TT
validitas dan kualitas data pada data yang di publikasi.
serta hasil yang
dipublikasikan W • Pimpinan
RS
D. PENCAPAIAN DAN UPAYA MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
MUTU Standar PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan
Hasil analisa data digunakan untuk mengidentifkasi potensi perbaikan atau untuk
mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang
direncanakan untuk prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yang sudah ditetapkan
Direktur rumah sakit. Rencana perbaikan perlu dilakukan uji coba dan selama masa
uji dan dilakukan evaluasi hasilnya untuk membuktikan bahwa perbaikan sudah
sesuai dengan yang diharapkan. Proses uji perbaikan ini dapat menggunakan metode-
metode perbaikan yang sudah teruji misalnya PDCA Plan-Do-Chek-Action (PDCA) atau
Plan-Do- Study-Action (PDSA) atau metode lain. Hal ini untuk memastikan bahwa
terdapat perbaikan berkelanjutan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien. Perubahan yang efektif teesebut di standarisasi dengan membuat regulasi di
rumah sakit misalnya kebijakan, SPO, dan lain-lainnya, dan harus di sosialisasikan
kepada
semua staf. Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah
sakit

I I I I I I I I
didokumentasikan sebagai bagian dari pengelolaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
1. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang : 10 TL
rencana perbaikan dan 1) rencana perbaikan telah 5 TS
melakukan uji coba dibuat 0 TT
menggunakan metode yang 2) rencana perbaikan telah
telah teruji dan dilakukan uji coba dengan
menerapkannya untuk metode teruji
meningkatkan mutu dan 3) hasil uji coba rencana
keselamatan pasien. perbaikan telah diterapkan

• Pimpinan RS
2. Tersedia kesinambungan data D Bukti kesinambungan data 10 TL
mulai dari pengumpulan data meliputi: 5 TS
sampai perbaikan yang 1) Bukti pengumpulan data 0 TT
dilakukan dan dapat 2) Bukti analisis data
dipertahankan. 3) Bukti rencana perbaikan
4) Bukti implementasi
rencana perbaikan
.
5) Bukti telah terjadi
perbaikan (capaian
- ' indicator mutu
sesuai/melebihi standar
secara terus menerus)

• Pimpinan RS
3. Memiliki bukti perubahan D Bukti tentang perubahan 10 TL
regulasi dan perubahan proses regulasi dan perubahan proses 5 TS
yang diperlukan untuk yang diperlukan untuk 0 TT
mempertahankan perbaikan. mempertahankan perbaikan.

• Pimpinan RS
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
4. Keberhasilan telah D Bukti keberhasilan telah 10 TL
didokumentasikan dan didokumentasikan dan dijadikan 5 TS
dijadikan laporan PMKP. laporan PMKP 0 TT

• Pimpinan RS
•Kepala unit kerja
Standar PMKP 7
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit
untuk menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas

Penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit berdasarkan panduan
praktik klinis (PPK) dievaluasi menggunakan alur klinik/clinical pathway (CP). Terkait
dengan pengukuran prioritas perbaikan pelayanan klinis yang ditetapkan
Direktur, maka Direktur bersama-sama dengan pimpinan medis, ketua Komite
medik dan Kelompok staf medis terkait menetapkan paling sedikit 5 (lima)
evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran. Evaluasi pelayanan
prioritas standard pelayanan
kedokteran dilakukan sampai terjadi pengurangan variasi dari data awal ke target
yang ditentukan ketentuan rumah sakit.
Tujuan pemantauan pelaksanaan evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa standar

pelayanan kedokteran sebagai berikut:
a) Mendorong tercapainya standardisasi proses asuhan klinik.
b) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan
kritis. c) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam
memberikan
asuhan klinik tepat waktu dan efektif.
d) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian
kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah
sakit.
e) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence based practices)
dalam memberikan asuhan bermutu tinggi. Evaluasi prioritas sta ndar
pelayanan kedokteran tersebut dipergunakan untuk mengukur keberhasilan
dan efisensi
peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit.
Evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa standar pelayanan kedokteran dapat
dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis serta dapat menggunakan
indikator mutu.
Tujuan evaluasi adalah untuk menilai efektivitas penerapan standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit sehingga standar pelayanan kedokteran di rumah sakit
dapat mengurangi a variasi dari proses dan hasil serta berdampak terhadap efisiensi
(kendali biaya). Misalnya:

a) Dalam PPK disebutkan bahwa tata laksana stroke non-hemoragik harus
dilakukan secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dari
hari ke hari
dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit stroke non-hemoragik sesuai

untuk dibuat alur klinis (clinical pathway/CP); sehingga perlu CP untuk
dibuat stroke non-hemoragik
b) Dalam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perludilakukan
hemodialisis. Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat protokol
dalam hemodialisis pada dokumen terpisah
c) Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam eks perlu
kompl uat dalam
dilakukan pungsi lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak
dim al dengan
PPK melainkan dalam prosedur pungsi lumbal dalam dokumen ini diatur
terpisah
d) Dalam tata laksana keja ng demam diperlukan pemberian diazepam
Skor
Elemen Penilaian PMKP 7 In,..strumen Su~rvei K- ARS
10 TL
1. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan evaluasi
5 TS
evaluasi clinical pathway clinical pathway terkait
0 TT
sesuai yang tercantum pengukuran mutu
dalam maksud dan tujuan. pelayanan klinis prioritas
-
W • Komite Medik
• KSM terkait
. • Komite/Tim Mutu
10 TL
2. Hasil evaluasi dapat D Bukti hasil capaian kepatuhan
5 TS
menunjukkan adanya I.DPJP dan pengurangan variasi
0 TT
perbaikan terhadap dalam penerapan prioritas
kepatuhan dan mengurangi standar pelayanan kedokteran
variasi dalam penerapan di rumah sakit
prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit. W • Komite Medik
• KSM terkait
3. Rumah sakit telah D Bukti
• pelaksanaan
Komite/Tim audit klinis
Mutu 10 TL
melaksanakan audit klinis dan dan atau audit medis pada 5 TS
atau audit medis pada penerapan prioritas standar 0 TT
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran
pelayanan kedokteran di
rumah sakit W
Komite Medik
•
• KSM terkait
• Komite/ Tim Mutu
E. SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT (SP2KP-RS)
Standar PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan
pasien di rumah sakit (SP2KP-RS).
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS).
tersebut meliputi definisi kejadian sentinel, kejadian yang tidak diharapkan (KTD),
kejadian tidak cedera (KTC), dan kejadian nyaris cedera (KNC atau near-miss) dan
Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS), mekanisme pelaporan insiden
keselamatan pasien baik internal maupun eksternal, grading matriks risiko
serta
investigasi dan analisa insiden berdasarkan hasil grading
tersebut.
Rumah sakit berpartisipasi untuk melaporkan insiden keselamatan pasien yang telah
dilakukan investigasi dan Analisa serta dilakukan pembelajaran ke KNKP sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku. Insiden keselamatan
pasien merupakan suatu kejadian yang tidak disengaja ketika memberikan asuhan
kepada pasien (care management problem/CMP) atau kondisi yang berhubungan
dengan lingkungan di rumah sakit termasuk infrastruktur, sarana prasarana
(service delivery problem (SDP), yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan
bahaya bagi pasien. Kejadian keselamatan pasien dapat namun tidak selalu
merupakan hasil dari kecacatan pada sistem atau rancangan proses, kerusakan
sistem, kegagalan alat, atau kesalahan manusia.
Definisi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC), kejadian
nyaris cedera (KNC), dan kondisi potensial cedera signifikan (KPCS), yang didefinisikan
sebagai berikut:
a) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang
menyebabkan cedera pada pasien.
b) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang sudah
terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan cedera.
c) Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC adanya insiden
keselamatan pasien yang belum terpapar pada pasien.
d) Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari
proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan
kejadian sentinel
e) Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada
pasien.
Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang harus
dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:
a) Kematian.
b) Cedera permanen.
c) Cedera berat yang bersifat sementara/reversible.
Cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel
akibat insiden yang dialaminya misalnya kecacadan, kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan
lain- lainnya.

Cedera berat yang bersifat sementara adalah cedera yang bersifat kritis dan dapat
mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera
permanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien ke
tingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan pasien untuk jangka waktu yang
lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi karena
adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar, t indakan,
atau tata
laksana untuk menanggulangi kondisi tersebut.
Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari
berikut ini:
a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan
di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah
pemulangan pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit;
b) Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana,
dan pelayanan;
e) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga
oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
f) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah
dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah
lainnya);
g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang
menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit;
h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi
mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah
sakit
i) Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada
sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja);
j) Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu
tindakan invasif, termasuk operasi;
k) Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
l) Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu
medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau
pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan;
m) Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi
selama satu episode perawatan pasien;
n) Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau
o) Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien
dan

menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.

Definisi kejadian sentinel meliputi poin a) hingga o) di ata s dan dapat kejadian-
meliputi kejadian lainnya seperti yang disyaratkan dalam peraturan atau esuai oleh
dianggap s rumah sakit untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadian mite/ Tim
sentinel. Ko Penyelenggara Mutu segera membentuk tim investigator menerima
segera setelah laporan kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi dianalisis
definisi tersebut 45 (empat
akar masalahnya secara komprehensif (RCA) dengan waktu tidak
melebihi puluh lima) hari.
kejadian
Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak semuan sebagai
sentinel terjadi akibat adanya suatu kesalahan. Mengidentifikasi suatu
inside kejadian
Elemen Penilaiansentinel Instrumen
PMKP 8 tidak mengindikasikan
; adany.aa...' ' i tanggunga
Surve KARS ~n Skor
Regulasi tentang pe netapan 10 TL
1. Direktur menetapkan R
sistem pelaporan dan - -
Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan
.
pembelajaran keselamatan 0 TT
pasien rumah sakit (SP2KP
pasien rumah sakit (SP2KP
RS)
RS) termasuk didalamnya
definisi, jenis
insiden keselamatan 1
pasien meliputi kejadian
sentinel '
(poin a–o) dalam bagian '
maksud dan tujuan), KTD,
KNC, KTC dan KPCS,
2. mekanisme Penyelenggara
Komite/Tim D Bukti pembentukan tim 10 TL
Mutu membentuk tim investigator untuk melakukan 5 TS
investigator sesegera mungkin investigasi 0 TT
untuk melakukan investigasi komprehensif/analisa akar
komprehensif/analisa akar masalah (root cause analysis)
masalah (root cause analysis) pada semua kejadian sentinel
pada semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima)
melebihi 45 (empat puluh hari.
lima) hari.
• Tim RCA
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti pelaksanaan tindakan 10 TL
melakukan tindakan perbaikan perbaikan korektif dan 5 TS
korektif dan memantaunya melaksanakan pemantauan 0 TT
efektivitasnya untuk mencegah efektivitasnya untuk mencegah
atau mengurangi berulangnya atau mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tersebut. kejadian sentinel tersebut
W • Pimpinan RS
• Komite/Tim Mutu
• Tim RCA
4. Pimpinan rumah sakit R Regulasi ten\tang penetapan 10 TL
menetapkan proses untuk investigasi sederhana dengan - -
menganalisa KTD, KNC, KTC, kurun waktu yaitu grading biru 0 TT
KPCS dengan melakukan tidak melebihi 7 (tujuh) hari,
investigasi sederhana dengan grading hijau tidak melebihi 14
kurun waktu yaitu grading biru (empat belas) hari
tidak melebihi 7 (tujuh) hari,
grading hijau tidak melebihi 14
(empat belas) hari. .·
5. Pimpinan rumah sakit D Bukti pelaksanaan tindakan 10 TL
melakukan tindakan perbaikan perbaikan korektif dan 5 TS
korektif dan memantau memantau efektivitasnya untuk 0 TT
efektivitasnya untuk mencegah mencegah atau m engurangi
atau mengurangi berulangnya berulangnya KTD, KNC, KTC,
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut KPCS tersebut sebagai tindak
lanjut hasil investigasi
sederhana yang telah
dilaksanakan
W • Pimpinan RS
• Komite/Tim Mutu
Standar PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk
memantau ketika muncul tren atau variasi yang t idak diinginkan.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
Komite/Tim Penyelenggara Mutu melakukan analisa dan memantau insiden
keselamatan pasien yang dilaporkan setiap triwulan untuk mendeteksi pola, tren serta
mungkin variasi berdasarkan frekuensi pelayanan dan/atau risiko terhadap pasien.
Laporan insiden dan hasil Investigasi baik investigasi komprehensif (RCA) maupun
investigasi sederhana (simple RCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal-hal berikut
ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang serius
sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang
ditetapkan oleh rumah sakit
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pascaoperasi;
misalnya diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis
pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta abdominalis (AAA)
e) Kejadian tidsk diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi
prosedural tanpa memandang cara pemberian
f) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama anestesi
tanpa memandang cara pemberian
g) Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien
h) Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan
kesehatan atau wabah pen\yakit menul lar/.
1. Proses pengumpulan data D Bukti pelaksanaan: 10 TL
sesuai a) sampai h) dari 1) pengumpulan data insiden 5 TS
maksud dan tujuan, analisis, keselamatan pasien a)-h) 0 TT
dan pelaporan diterapkan 2) analisis insiden
untuk memastikan akurasi 3) pelaporan insiden
data. keselamatan pasien
2. Analisis data mendalam D Bukti pelaksanaan analisis 10 TL
dilakukan ketika terjadi mendalam terhadap ketika 5 TS
tingkat, pola atau tren yang tak terjadi insiden dengan tingkat, 0 TT
diharapkan yang digunakan pola atau tren yang tak
untuk meningkatkan mutu dan diharapkan
keselamatan pasien.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
3. Data luaran (outcome) D Bukti data luaran (outcome) 10 TL
dilaporkan kepada direktur dilaporkan kepada direktur dan 5 TS
dan representatif representatif pemilik/ dewan 0 TT
pemilik/dewan pengawas pengawas sebagai bagian dari
sebagai bagian dari program peningkatan mutu
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dan
W • Representatif
keselamatan pasien.
pemilik/dewan
pengawas
• Direktur
• Komite/Tim Mutu
'
Standar PMKP 10
Rumah sakit melakukan pengukuran da~n evaluasi budaya keselamat .a• n
n.
.
Pengukuran budaya keselamatan pasien perlu dilakukan oleh rumah sakit dengan
melakukan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun. Budayaelamatan
kes pasien juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah budayasasi yang
organi an hal-hal
mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau administratif) l jasa dari
melapork yang menghawatirkan tentang keselamatan atau mutu
pelayanan tanpa imba rumah sakit. i budaya
Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin terhadap hasil
surve
Elemen Penil'1aia n P' MKP 10 Instrumen Survei KARS Skor
' 10 TL
1. Rumah sakitI telah D Bukti pelaksanaan
pengukuran budaya 5 TS
melaksanakan pengukuran
0 TT
budaya keselamatan pasien keselamatan dengan survei
dengan survei budaya budaya keselamatan
keselamatan pasien setiap W
tahun menggunakan Komite/Tim Mutu
metode
2. Hasil pengukuran budaya R Penetapan tentang Program 10 TL
sebagai acuan dalam Budaya Keselamatan rumah - -
menyusun program sakit 0 TT
peningkatan budaya
keselamatan di rumah sakit.
F. PENERAPAN MANEJEMEN RISIKO
Standar PMKP 11
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program manajemen risiko
di rumah sakit
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membuat Daftar risiko tingkat rumah sakit
berdasarkan daftar risiko yang dibuat tiap unit setiap tahun. Berdasarkan daftar
risiko tersebut ditentukan prioritas risiko yang dimasukkan dalam profil risiko rumah
sakit. Profil risiko tersebut akan menjadi bahan dalam penyusunan Program
manajemen risiko rumah sakit dan menjadi prioritas untuk dilakukan
penanganan dan
pemantauannya. Direktur rumah sakit juga berperan dalam memilih selera risiko
yaitu tingkat risiko yang bersedia diambil rumah sakit dalam upayanya mewujudkan
tujuan
dan sasaran yang dikehendakinya.
Ada beberapa metode untuk melakukan analisis risiko secara proaktif yaitu failure
mode effect analysis (analisis modus kegagalan dan dampaknya /FMEA/
AMKD), analisis kerentanan terhadap bahaya/hazard vulnerability analysis (HVA) dan
i nfection control risk assessment (pengkajian risiko pengendalian infeksi/ICRA).
Rumah sakit mengintegrasikan hasil analisa metode-metode tersebut dalam
program manajemen risiko rumah sakit. Pimpinan rumah sakit akan mendesain ulang
proses berisiko tinggi yang telah di analisa secara proaktif dengan melakukan
tindakan untuk mengurangi
risiko dalam proses tersebut. Proses analisa risiko proaktif ini dilaksanakan minimal
sekali dalam setahun dan okumentasikan pelaksanaannya.
did.
Elemen Penilaian PMKP 11 Instr men Survei KARS Skor
.
u' I
1. Komite/Tim Penyelenggara D Bukti K omite Mutu RS 10 TL
Mutu memandu penerapan melaksanakan supervisi untuk 5 T
program manajemen risiko memandu penerapan program 0 S
T
yang di tetapkan oleh Direktur manajemen risiko T
W • Komite/Tim Mutu RS
• Kepala Unit kerja
2. Komite/Tim Penyelenggara D Bukti daftar risiko rumah sakit 10 TL
Mutu telah membuat daftar berdasarkan daftar risiko unit- 5 T
risiko rumah sakit berdasarkan unit di rumah sakit 0 S
T
daftar risiko unit-unit di T
rumah sakit W • Komite/Tim Mutu RS
3. Komite/Tim Penyelenggara D Bukti profil risiko dan rencana 10 TL
Mutu telah membuat profil penanganan (strategi 5 T
risiko dan rencana penanganan penanganan risiko) 0 S
T
T
W • Komite/Tim Mutu RS
4. Komite/Tim Penyelenggara D Bukti Komite Mutu RS telah 10 TL
Mutu telah membuat melakukan pemantauan dan 5 T
pemantauan terhadap rencana pelaporan meliputi: 0 TS
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA
TI
penanganan dan 1) Ceklis untuk pemantauan
melaporkan kepada direktur 2) Hasil pemantauan
dan representatif 3) Laporan hasil
pemilik/dewan pengawas pemantauan kepada
setiap 6 (enam) bulan Direktur dan
representative
pemilik/dewan pengawas
W
Kepala U nit k' erja
•
• '
Komite/Tim Mutu RS 10 TL
5. Komite/Tim Penyelenggara R Regulasi tentang program - -
Mutu telah menyusun manajemen risiko tingkat 0 TT
Program manajemen risiko rumah sakit yang disusun oleh
tingkat rumah sakit untuk Komite Mutu RS
6. Komite/Tim
ditetapkan Penyelenggara Bukti hasil FMEA terhadap 10 TL
Mutu telah memandu -
D proses berisiko tinggi setahun 5 TS
pemilihan minimal satu analisa sekali yang dipandu oleh Komite 0 TT
secara proaktif proses berisiko Mutu RS
tinggi yang diprioritaskan
untuk dilakukan Analisa • Komite/Tim Mutu RS
FMEA
W
setiap tahun ~ • K; epala Unit kerja
/ .
.:
. { •
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
5. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK MANAJEMEN REKAM MEDIS
DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)
Gambaran
Umum
Setiap rumah sakit memiliki, mengelola, dan menggunakan informasi untuk
m en i ng k at k n lu a ra n ( o u t co m e ) b ag i p as i e n ,
u m u m . D a lam m e la k u k a n p ro s e s m an a j e m
ki ne r ja s ta f da n k in e rja r u m ah s a k it s e c a r a
e n in f or m a s i , ru m a h sa k i t m e n g g u n a k a n
metode pengembangan yang sesuai dengan sumber daya rumah sakit, dengan
memperhatikan perkembangan teknologi informasi. Proses manajemen informasi
tersebut juga mencakup:
a. Misi rumah sakit,
b. Layanan yang diberikan,
c. Sumber daya,
d. Akses ke teknologi informasi kesehatan, dan
e. Dukungan untuk menciptakan komunikasi efektif antar Professional Pemberi
Asuhan (PPA).
Untuk memberikan asuhan pasien yang terkoordinasi dan terintegrasi, rumah sakit
bergantung pada informasi tentang perawatan pasien. Informasi merupakan
salah
satu sumber daya yang harus dikelola secara efektif oleh pimpinan rumah sakit.
Pelaksanaan asuhan pasien di rumah sakit adalah suatu proses yang kompleks yang
sangat bergantung pada komunikasi dan informasi. Komunikasi dilakukan antara
rumah sakit dengan pasien dan keluarga, antar Professional Pemberi Asuhan (PPA),
serta komunitas di wilayah rumah sakit. Kegagalan dalam komunikasi adalah salah
satu akar masalah pada insiden keselamatan pasien yang paling sering dijumpai.
Sering kali, kegagalan komunikasi terjadi akibat tulisan yang tidak t erbaca,
penggunaan singkatan, simbol dan kode yang tidak seragam di dalam rumah sakit.
Seiring dengan perjalanan waktu dan perkembangannya, rumah sakit diharapkan
mampu mengelola informasi secara lebih efektif dalam hal:
a. Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi informasi;
b. Mengembangkan sistem informasi manajemen;
c. Menetapkan jenis informasi dan cara memperoleh data yang diperlukan;
d. Menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi;
e. Memaparkan dan melaporkan data serta informasi kepada publik;
f. Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi;
g. Mengintegrasikan dan menggunakan informasi untuk peningkatan kinerja.
Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya dikembangkan untuk meningkatkan

efisiensi, prinsip teknologi informasi yang baik harus diterapkan untuk seluruh
metode dokumentasi. Standar ini dirancang untuk digunakan pada sistem informasi
berbasis kertas serta elektronik.
Informasi rumah sakit terkait asuhan pasien sangat penting dalam komunikasi
antar PPA, yang didokumentasikan dalam Rekam Medis. Rekam medis (RM) adalah
bukti tertulis (kertas/elektronik) yang merekam berbagai informasi kesehatan pasien
seperti hasil pengkajian, rencana dan pelaksanaan asuhan, pengobatan, catatan
perkembangan pasien terintegrasi, serta ringkasan pasien pulang yang dibuat oleh
Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Penyelenggaraan rekam medis merupakan
proses
kegiatan yang dimulai saat pasien diterima di rumah sakit dan melaksanakan
rencana asuhan dari PPA. Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan rekam medis
yang meliputi
penyimpanan dan penggunaan untuk kepentingan pasien atau keperluan lainnya.
Dalam pemberian pelayanan kepada pasien, teknologi informasi kesehatan
sangat dibutuhkan untuk meningkatkan efektifitas, efisiensi dan keamanan
dalam proses komunikasi dan informasi. Standar Manajemen Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan ini berfokus pada:
A. Manajemen
informasi B.
Pengelolaan dokumen C.
A. MANAJEMEN
. INFORMASI
.
'
Standar MRMIK 1
Rumah sakit menetapkan proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan
informasidan
Maksud internal ~maupun
Tujuan MRMIKeksterna
1 . l. r
'
Informasi yang diperoleh selama masa perawatan pasien harus dapat dikelola
dengan aman dan efektif oleh rumah sakit. Kemampuan memperoleh dan
menyediakan informasi tersebut memerlukan perencanaan yang efektif. P
erencanaan ini melibatkan masukan dari berbagai sumber yang membutuhkan data
dan informasi, termasuk:
a) Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang memberikan pelayanan kepada
pasien b) Pimpinan rumah sakit dan para kepala departemen/unit layanan
c) Staf, unit pelayanan, dan badan/individu di luar rumah sakit
yang membutuhkan atau memerlukan data atau informasi tentang
operasional dan proses perawatan rumah sakit.
Dalam menyusun perencanaan, ditentukan prioritas kebutuhan informasi dari

sumber-sumber strategi manajemen informasi rumah sakit sesuai dengan ukuran
rumah sakit, kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf terlatih, dan sumber daya
manusia serta teknikal lainnya. Perencanaan yang komprehensif meliputi seluruh
unit kerja dan pelayanan yang ada di rumah sakit.
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai ketentuan
rumah sakit terhadap perencanaan tersebut. Selanjutnya, rumah sakit melakukan
upaya perbaikan berdasarkan hasil pemantauan dan evaluasi berkala yang
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Apabila rumah sakit menyelenggarakan program penelitian dan atau endidikan
p kesehatan maka pengelolaan terdapat data dan informasi yang ng asuhan
menduku terkini.
Elemen Penilaian MRMIK 1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Bukti tentang regulasi 10 TL
regulasi pengelolaan pengelolaan informasi - -
informasi rumah 0 TT
untuk memenuhi sakit meliputi:
kebutuhan informasi sesuai a) Mengidentifikasi
poin a)-g) kebutuhan informasi
yang terdapat dalam dan teknologi informasi;
gambaran umum b) Mengembangkan sistem
informasi manajemen;
I c) Menetapkan jenis
informasi dan cara
•
memperoleh data
yang diperlukan;
d) Menganalisis data dan
mengubahnya
, menjadi informasi;
e) Memaparkan dan
melaporkan data serta
informasi kepada
publik;
'
f) Melindungi kerahasiaan,
keamanan, dan
integritas data dan
informasi;
2. Terdapat bukti rumah sakit D 1) Bukti tentang pengelolaan 10 TL
telah menerapkan proses informasi untuk 5 TS
pengelolaan informasi untuk mendukung asuhan pasien, 0 TT
memenuhi kebutuhan PPA, manajemen rumah sakit
pimpinan rumah sakit, kepala dan pihak lain dari luar
departemen/unit layanan dan rumah sakit.
badan/individu dari luar rumah 2) Tersedia kumpulan data
sakit terdiri atas:
a) Data mutu dan insiden
keselamatan pasien
b) Data surveialns infeksi
c) Data kecelakaan kerja
W • Kepala Bidang
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
• Kepala Unit
• Kepala/staf unit SIM-RS
• Ketua/tim PMKP
3. Proses yang diterapkan D 1) Bukti tentang hasil 10 TL
sesuai dengan ukuran rumah pengelolaan informasi 5 TS
sakit, kompleksitas layanan, disesuaikan dengan 0 TT
ketersediaan staf besar
terlatih, sumber daya dan kompleksitas rumah
teknis, dan sakit, sumber daya
sumber daya lainnya teknis
dan sumber daya lainnya.
2) Bukti pelaksanaan
pelatihan staf tentang
W SIM- RS
r
• • Kepala Bidang
• Kepala Unit
• Kepala/staf unit SIM-RS 10 TL
4. Rumah sakit melakukan D 1) Bukti tentang
pemantauan dan evaluasi pelaksanaan monitoring 5 TS
secara berkala sesuai dan evaluasi secara 0 TT
ketentuan rumah sakit serta berkala terhadap
upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi
pemenuhan informasi internal dan eksternal.
internal dan eksternal dalam 2) Rencana tindak lanjut
-
mendukung asuhan, W
pelayanan, dan mutu Kepala Bidang
•
serta keselamatan pasien • Kepala Unit
5. Apabila terdapat program D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
penelitian dan atau pendidikan analisis data menjadi informasi 5 TS
Kesehatan di rumah sakit, untuk mendukung pendidikan 0 TT
terdapat bukti bahwa data dan dan penelitian
informasi yang m endukung
asuhan pasien, pendidikan, W • Kepala/staf unit SIM-RS
serta riset telah tersedia tepat • Ketua/Timkordik
waktu dari sumber data terkini.
Standar MRMIK 2
Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala
unit klinis / non klinis dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan
informasi.
Maksud dan Tujuan MRMIK 2
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala
unit klinis / non klinis dan staf akan mengumpulkan dan menganalisis, serta
menggunakan data dan informasi. Dengan demikian, mereka harus dilatih
tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi agar dapat berpartisipasi
secara efektif. Pelatihan tersebut berfokus pada:
a) penggunaan sistem informasi, seperti sistem rekam medis elektronik, untuk
melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka secara efektif dan
menyelenggarakan perawatan secara efisien dan aman;
b) Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur untuk memastikan keamanan
dan kerahasiaan data dan informasi;
c) Pemahaman dan penerapan strategi untuk pengelolaan data, informasi, dan
dokumentasi selama waktu henti (downtime) yang direncanakan dan tidak
terencana;
d) Penggunaan data dan informasi untuk membantu pengambilan keputusan;
e) Komunikasi yang mendukung partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
perawatan; dan
f) Pemantauan dan evaluasi untuk mengkaji dan meningkatkan proses kerja
serta perawatan.
Semua staf dilatih sesuai tanggung jawab, uraian tugas, serta kebutuhan data dan
informasi. Rumah sakit yang menggunakan sistem rekam medis elektronik harus
memastikan bahwa staf yang dapat mengakses, meninjau, dan/atau
mendokumentasikan dalam rekam medis pasien telah mendapatkan edukasi untuk
menggunakan sistem secara efektif dan efisien.
PPA, peneliti, pendidik, kepala unit klinis/non klinis sering kali membutuhkan
informasi untuk membantu mereka dalam pelaksanaan tanggung jawab. Informasi
demikian termasuk literatur ilmiah dan manajemen, panduan praktik klinis, hasil
penelitian, metode pendidikan. Internet, materi cetakan di perpustakaan, sumber
pencarian daring (on line), dan materi pribadi yang semuanya merupakan sumber
yang bernilai
sebagai informasi terkini.
Proses manajemen informasi memungkinkan penggabungan informasi dari berbagai

sumber dan menyusun laporan untuk menunjang pengambilan keputusan. Secara
khusus, kombinasi informasi klinis dan non klinis membantu pimpinan
departemen/pelayanan untuk menyusun rencana secara kolaboratif. Proses
manajemen informasi mendukung para pimpinan departemen/pelayanan dengan
data perbandingan dan data longitudinal terintegrasi.
Elemen Penilaian MRMIK 2 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Terdapat bukti PPA, pimpinan D Bukti tentang pelatihan prinsip 10 TL
rumah sakit, kepala pengelolaan dan penggunaan 5 TS

departemen, unit layanan dan informasi sistem bagi PPA, 0 TT
staf telah dilatih tentang pimpinan rumah sakit, kepala

prinsip pengelolaan dan departemen, unit layanan
penggunaan informasi dan staf
sistem sesuai dengan peran berupa TOR, undangan, daftar
dan tanggung jawab mereka hadir, materi,
laporan, evaluasi,
sertifikat
W
• Kepala Bidang
• Kepala Unit
• ~ 10 TL
2. Terdapat bukti bahwa data D 1) Bukti ra pat koordinasi
dan informasi klinis serta non 2) Bukti integrasi pelayanan 5 TS
klinis diintegrasikan sesuai klinis dan non klinis 0 TT
kebutuhan dan digunakan dapat
dalam mendukung proses I menggunakan:
pengambilan keputusan. 3) data dalam
•
pengukuran mutu
pelayanan klinis
prioritas, atau
4) data pelayanan dari
unit pelayanan dengan
W data
- manajemen terkait
• Kepala Bidang
• Kepala Unit
~
Standar MRMIK 2.1
Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data informasi
dan melalui proses untuk m. engelola dan mengontrol akses.
Standar MRMIK 2.'2
/
Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data informasi

dan melalui proses yang melindungi data dan informasi dari pencurian,
kehilangan, kerusakan, dan penghancuran.
Maksud dan Tujuan MRMIK 2.1
Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, integritas data dan informasi pasien
yang bersifat sensitif. Keseimbangan antara keterbukaan dan kerahasiaan data harus
diperhatikan. Tanpa memandang apakah rumah sakit menggunakan sistem informasi
menggunakan kertas dan/atau elektronik, rumah sakit harus menerapkan langkah-
langkah untuk mengamankan dan melindungi data dan informasi yang dimiliki.
Data dan informasi meliputi rekam medis pasien, data dari peralatan dan perangkat
medis, data penelitian, data mutu, data tagihan, data sumber daya manusia, data
operasional dan keuangan serta sumber lainnya, sebagaimana berlaku untuk rumah
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
sakit. Langkah-langkah keamanan mencakup proses untuk mengelola dan
mengontrol akses. Sebagai contoh, untuk menjaga kerahasiaan dan keamanan
rekam medis pasien, rumah sakit menentukan siapa yang berwenang untuk
mengakses rekam medis dan tingkat akses individu yang berwenang terhadap rekam
medis tersebut. Jika menggunakan sistem informasi elektronik, rumah sakit
mengimplementasikan proses untuk memberikan otorisasi kepada pengguna yang
berwenang sesuai dengan tingkat
akses mereka.
Bergantung pada tingkat aksesnya, pengguna yang berwenang dapat memasukkan

data, memodifikasi, dan menghapus informasi, atau hanya m emiliki akses untuk
hanya membaca atau akses terbatas ke beberapa sistem/modul. Tingkat akses untuk
sistem rekam medis elektronik dapat mengidentifikasi siapa yang dapat
mengakses dan membuat entry dalam rekam medis, memasukkan instruksi untuk
pasien, dan sebagainya. Rumah sakit juga menentukan tingkat akses untuk data
lainnya seperti data peningkatan mutu, data laporan keuangan, dan data kinerja
rumah sakit. Setiap staf memiliki tingkat akses dan kewenangan yang berbeda atas
data dan informasi sesuai dengan kebutuhan, peran dan t anggung jawab staf
tersebut.
Proses pemberian otorisasi yang efektif harus mendefinisikan:
a) siapa yang memiliki akses terhadap data dan informasi, termasuk rekam
medis pasien;
b) informasi mana yang dapat diakses oleh staf tertentu (dan tingkat aksesnya);
c) proses untuk memberikan hak akses kepada staf yang berwenang;
d) kewajiban staf untuk menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi;
e) proses untuk menjaga integritas data (keakuratan, konsistensi,
dan kelengkapannya ); dan
f) proses yang dilakukan apabila terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan,
keamanan, atau pun integritas data.
Untuk rumah sakit dengan sistem informasi elektronik, pemantauan terhadap data
dan informasi pasien melalui audit keamanan terhadap penggunaan akses
dapat
membantu melindungi kerahasiaan dan keamanan. Rumah sakit menerapkan proses
untuk secara proaktif memantau catatan penggunaan akses. Pemantauan keamanan
dilakukan secara rutin sesuai ketentuan rumah sakit untuk
mengidentifikasi kerentanan sistem dan pelanggaran terhadap kebijakan kerahasiaan
dan keamanan.
Misalnya, sebagai bagian dari proses ini rumah sakit dapat mengidentifikasi
pengguna sistem yang telah mengubah, mengedit, atau menghapus informasi dan
melacak perubahan yang dibuat pada rekam medis elektronik. Hasil proses
pemantauan tersebut dapat digunakan untuk melakukan validasi apakah
penggunaan akses dan otorisasi telah diterapkan dengan tepat. Pemantauan
keamanan juga efektif dalam mengidentifikasi kerentanan dalam keamanan, seperti

adanya akses pengguna yang perlu diperbarui atau dihapus karena perubahan atau
pergantian staf.

Saat menggunakan rekam medis elektronik, langkah-langkah keamanan tambahan
untuk masuk/login ke dalam sistem harus diterapkan. Sebagai contoh, rumah sakit
memiliki proses untuk memastikan bahwa staf mengakses sistem (login)
menggunakan kredensial unik yang diberikan hanya untuk mereka dan kredensial
tersebut tidak dipakai bersama orang lain. Selain proses untuk mengelola dan
mengendalikan akses, rumah sakit memastikan bahwa seluruh data dan informasi
rekam medis berbentuk
cetak atau elektronik dilindungi dari kehilangan, pencurian, gangguan, kerusakan,
dan penghancuran yang tidak diinginkan.
Penting bagi rumah sakit untuk menjaga dan memantau keamanan data dan
informasi, baik yang disimpan dalam bentuk cetak maupun elektronik terhadap
kehilangan, pencurian dan akses orang yang tidak berwenang. Rumah sakit
menerapkan praktik terbaik untuk keamanan data dan memastikan penyimpanan
catatan, data, dan informasi medis yang aman dan terjamin.
Contoh langkah-langkah dan strategi keamanan termasuk, tetapi tidak terbatas pada,
berikut ini:
a) Memastikan perangkat lunak keamanan dan pembaruan sistem sudah
menggunakan versi terkini dan terbaru
b) Melakukan enkripsi data, terutama untuk data yang disimpan dalam
bentuk digital
c) Melindungi data dan informasi melalui strategi cadangan (back up) seperti
penyimpanan di luar lokasi dan/atau layanan pencadangan cloud
d) Menyimpan dokumen fisik rekam medis di lokasi yang tidak terkena panas
serta aman dari air dan api
e) Menyimpan dokumen rekam medis aktif di area yang hanya dapat diakses
oleh staf yang berwenang
f) Memastikan bahwa ruang server dan ruang untuk penyimpanan dokumen fisik
rekam medis lainnya aman dan hanya dapat diakses oleh staf yang berwenang
g) Memastikan bahwa ruang server dan ruang untuk penyimpanan rekam medis
fisik memiliki suhu dan tingkat kelembaban yang tepat.
Elemen Penilaian MRMIK 2.1 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Rumah sakit menerapkan R Regulasi tentang kerahasiaan, 10 TL
proses untuk memastikan keamanan, dan integritas data - -
kerahasiaan, keamanan, dan dan informasi. 0 TT
integritas data dan informasi
sesuai dengan peraturan
perundangan
2. Rumah sakit menerapkan D Bukti tentang penetapan staf 10 TL
proses pemberian akses yang memiliki hak akses data 5 TS
kepada staf yang berwenang dan informasi termasuk 0 TT
untuk mengakses data dan mengisi rekam medis.
informasi, termasuk entry ke
dalam rekam medis pasien W Kepala/staf unit SIM-RS
3. Rumah sakit memantau D Bukti tentang hasil m 10 TL
kepatuhan terhadap proses ini onitoring dan evaluasi 5 TS
dan mengambil tindakan kepatuhan staf terhadap 0 TT
ketika terjadi pelanggaran kerahasiaan, keamanan, atau
terhadap kerahasiaan, integritas data.
keamanan, atau integritas
data. W • Kepala Bidang
• Kepala Unit
• Kepala/•staf unit SI~M-RS"
Elemen Penilaian MRMIK 2.2 Instrumen Survei KARS Skor
\
1. Data dan informasi yang D Bukti tentan g 10 TL
disimpan terlindung dari pelaksanaan perlindungan 5 TS
kehilangan, pencurian, rekam medis 0 TT
I bentuk kertas dan atau
kerusakan, dan
penghancuran elektronik dilindungi dari
• kehilangan, pencurian,
kerusakan, dan penghancuran.
O
1) Lihat tempat penyimpanan
berkas rekam medis
2) Lihat sistem teknologi
informasi, software dan
hardware rekam medis
elektronik
W
• Kepala/staf unit RM
2. Rumah sakit menerapkan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pemantauan dan evaluasi monitoring dan evaluasi 5 TS
terhadap keamanan data dan terhadap keamanan data dan 0 TT
informasi informasi serta rencana
tindaklanjutnya
W • Kepala /staf unit RM

3. Terdapat bukti rumah sakit D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
telah melakukan tindakan rencana tindak lanjut hasil 5 TS
perbaikan untuk meningkatkan monitoring dan evaluasi 0 TT
keamanan data dan informasi.
W Kepala /staf unit RM
•

B. PENGELOLAAN DOKUMEN
Standar MRMIK 3
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan dokumen, termasuk
kebijakan, pedoman, prosedur, dan program kerja secara konsisten dan seragam.
Kebijakan dan prosedur bertujuan untuk memberikan acuan yang seragam mengenai
fungsi klinis dan non-klinis di rumah sakit. Rumah Sakit dapat membuat Tata naskah
untuk memandu cara menyusun dan mengendalikan dokumen misalnya kebijakan,
prosedur, dan program rumah sakit. Dokumen pedoman tata naskah mencakup
beberapa komponen kunci sebagai berikut:
a) Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang berwenang
sebelum diterbitkan
b) Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan berkelanjutan
c) Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi terbaru/terkini
dan relevan yang tersedia
d) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam
dokumen e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit
g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete) setidaknya
selama waktu yang ditentukan oleh peraturan perundangan, sekaligus
memastikan bahwa dokumen tersebut tidak akan salah
digunakan
h) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar (misalnya,
diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi
terbaru, jumlah halaman, dan nama orang yang mensahkan pada saat
penerbitan dan revisi dan/atau meninjau dokumen tersebut).
Proses-proses tersebut diterapkan dalam menyusun serta memelihara dokumen

termasuk kebijakan, prosedur, dan program kerja.
Dokumen internal rumah sakit terdiri dari regulasi dan dokumen pelaksanaan.
Terdapat beberapa tingkat dokumen internal, yaitu:
a) dokumen tingkat pemilik/korporasi;
b) dokumen tingkat rumah sakit; dan
c)
dokumen tingkat unit (klinis dan non klinis), mencakup:
(1) Kebijakan di tingkat unit ( klinis dan non klinis)
(2) Pedoman pengorganisasian
(3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
(4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
(5) Program kerja unit (tahunan)
Skor
1. Rumah sakit menerapkan R Bukti regulasi tentang 10 TL
pengelolaan dokumen sesuai pengelolaan dokumen sesuai - -
dengan butir a) - h) dalam dengan butir a)-h) dalam 0
maksud dan tujuan maksud dan tujuan TT

2. Rumah sakit memiliki dan D Bukti rumah sakit memiliki dan 10 TL
menerapkan format yang menerapkan format yang 5 TS
seragam tentang prinsip seragam 0
pengelolaan dan penggunaan TT
informasi sistem sesuai dengan W • Kepala /staf unit RM
ketentuan rumah sakit • Kepala/staf unit SIM-RS
3. Rumah sakit telah memiliki D Bukti tersedia dokumen 10 TL
dokumen internal mencakup internal mencakup butir a)-c) 5 TS
butir a)-c) dalam maksud dan dalam maksud dan tujuan. 0
tujuan. TT
• Kepala/staf unit SIM-RJ S
'
Standar MRMIK 4
Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara
tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi
yang diinginkan.
Penyebaran data dan informasi untuk memenuhi kebutuhan pihak di dalam dan di luar
rumah sakit merupakan aspek penting dari manajemen informasi. Rumah sakit
menetapkan mekanisme untuk melakukan penyebaran data secara internal dan
eksternal. Mekanisme tersebut mengatur agar data yang diberikan tepat waktu dan
menggunakan format yang ditetapkan.
Secara Internal, penyebaran data dan informasi dapat dilakukan antar Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) yang merawat pasien, termasuk dokter, perawat, dietisien,
apoteker, dan staf klinis lainnya yang memerlukan akses ke informasi terbaru dan
semua bagian dari rekam medis pasien.
Secara eksternal, rumah sakit dapat memberikan data dan informasi kepada
Kementerian Kesehatan, dinas kesehatan, tenaga kesehatan (seperti dokter
perawatan primer pasien di komunitas), layanan dan organisasi kesehatan luar (seperti
laboratorium luar atau rumah sakit rujukan), dan individu (seperti pasien yang
meminta rekam medis mereka setelah keluar dari rumah sakit).
Format dan kerangka waktu untuk menyebarkan data dan informasi dirancang untuk
memenuhi harapan pengguna sesuai dengan layanan yang diberikan. Ketika data dan
informasi dibutuhkan untuk perawatan pasien, data dan informasi tersebut harus
disediakan pada waktu yang tepat guna mendukung kesinambungan perawatan dan
keselamatan pasien.
Contoh penyebaran informasi untuk memenuhi harapan pengguna meliputi beberapa
hal di bawah ini namun tidak terbatas pada:
a) Pelaporan dan pembaharuan data rumah sakit yang terdapat di aplikasi RS
Online Kementerian Kesehatan;
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
b) Data kunjungan rumah sakit, data pelayanan rumah sakit seperti pelayanan
laboratorium dan radiologi, data indikator layanan rumah sakit, morbiditas,
mortalitas dan sepuluh besar penyakit di rawat jalan dan rawat inap dengan
menggunakan kode diagnosis ICD 10 pada aplikasi SIRS Online Kementerian
Kesehatan;
c) Memberikan data dan informasi spesifik yang diminta/dibutuhkan;
d) Menyediakan laporan dengan frekuensi yang dibutuhkan oleh staf atau rumah
sakit;
e) Menyediakan data dan informasi dalam format yang memudahkan
penggunaannya;
f) Menghubungkan sumber data dan informasi; dan
g) Menginterpretasi atau mengklarifikasi ~ .·
d.a...ta.
Elemen Penilaian MRMIK 4 Instrumen Surve i Skor
' .··
KARS
1. Terdapat bukti bahwa D Bukti tentang laporan data dan 10 TL
penyebaran data dan informasi informasi telah disampaikan 5 TS
memenuhi kebutuhan internal sesuai kebutuhan pengguna 0
dan eksternal rumah sakit internal dan eksternal rumah TT
sesuai dengan yang tercantum sakit
..
. • K, epala/staf unit SIM-
2. Terdapat pr/oses yang RS D Bukti laporan tentang 10 TL
memastikan bahwa data dan data 5 TS
informasi yang dibutuhkan yang diberikan tepat waktu 0
untuk perawatan pasien telah dan menggunakan format yang TT
diterima tepat waktu dan ditetapkan.
sesuai format yang seragam
dan sesuai dengan kebutuhan. W Kepala /staf unit RM
•

C. REKAM MEDIS PASIEN
Standar MRMIK 5 ' .·'
Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis terkait
asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai sejak saat
pasien diterima rumah sakit dan mendapat asuhan medis, keperawatan, dan
profesional pemberi asuhan lainnya. Proses penyelenggaraan rekam medis ini
dilanjutkan sampai dengan pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
Kegiatan pengelolaan rekam medis yang meliputi: penerimaan pasien, asembling,

analisis koding, indeksing, penyimpanan, pelaporan dan pemusnahan.

I I I I I I I I
Rumah sakit menetapkan unit yang mengelola sistem rekam medis secara tepat,
bernilai, dan dapat dipertanggungjawabkan. Unit kerja rekam medis memiliki struktur
organisasi, uraian tugas, fungsi, tanggungjawab dan tata hubungan kerja dengan unit
pelayanan lain.
Informasi kesehatan (rekam medis) baik kertas maupun elektronik harus dijaga
keamanan dan kerahasiaannya dan disimpan sesuai dengan peraturan perundangan.
Informasi kesehatan yang dikelola secara elektronik harus menjamin keamanan dan
kerahasiaan dalam 3 (tiga) tempat, yaitu server di dalam rumah sakit, salinan (backup)
data rutin, dan data virtual (cloud) atau salinan (backup) data di luar rumah sakit.
Penyimpanan dokumen fisik rekam medis mencakup lokasi yang tidak terkena panas
serta aman dari air dan api, hanya dapat diakses oleh staf yang berwenang dan
memastikan ruang penyimpanan rekam medis fisik memiliki suhu dan tingkat
kelembaban yang tepat.
Elemen Penilaian MRMIK 5 Instrum: en Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang Pedoman 10 TL
regulasi tentang Rekam Medis - -
penyelenggaraan rekam medis 0
di rumah sakit TT
2. Rumah sakit menetapkan unit R Penetapan unit kerja yang 10 TL
penyelenggara rekam medis mengelola rekam medis dalam - -
dan 1 (satu) orang yang susunan organisasi dan 0
kompeten mengelola rekam tatakerja (SOTK), disertai: TT
medis 1) Pedoman
Pengorganisasian
2) Pedoman Pelayanan
Rekam Medis
3) Program
Kepala unit rekam medik

adalah profesi Perekam Medis
dan Informasi Kesehatan
(PMIK). Bukti tentang
kualifikasi dan kewenangan
pimpinan unit rekam medis
sesuai persyaratan jabatan
meliputi: Keputusan
pengangkatan, ijazah,
sertifikasi
3. Rumah Sakit menerapkan D Bukti penyelenggaraan berkas 10 TL

penyelenggaraan Rekam Medis Rekam Medis sejak pasien 5 TS
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
yang dilakukan sejak pasien masuk sampai pasien pulang, 0
masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal
dirujuk, atau meninggal TT
W Kepala /staf unit RM

4. Tersedia penyimpanan rekam O • Lihat ruang penyimpanan 10 TL
medis yang menjamin rekam medis di unit rekam 5 TS
keamanan dan kerahasiaan medis 0
baik kertas maupun elektronik. • Lihat penyimpanan saat TT
rekam medis berada di
unit pelayanan
• Lihat sistem teknologi
informasi, software dan
hardware rekam medis
elektronik _-"
Standar MRMIK 6
Setiap pasien memiliki rekam medis yang terstandarisasi dalam format yang seragam
dan selalu diperbaharui (terkini) dan diisi sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam
tatacara pengisian rekam mI edis. - • ,
\
Maksud dan Tujuan MRMI K 6
Setiap pasien memiliki rekam medis, baik dalam bentuk kertas maupun elektronik
yang merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan
perkembangan pasien serta media komunikasi yang penting. Oleh karena itu,
rekam medis harus selalu dievaluasi dan diperbaharui sesuai dengan kebutuhan
dalam pelayanan pasien. Standarisasi dan identifikasi formulir rekam medis
diperlukan untuk memberikan kemudahan PPA dalam melakukan
pendokumentasian pada rekam medis pasien serta kerapihan dalam penyimpanan
rekam medis.
Rekam medis pasien dipastikan selalu tersedia selama pemberian asuhan baik di
rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat. Rumah sakit memastikan isi, format
dan tatacara pengisian dalam rekam medis pasien sesuai dengan kebutuhan
masing-
masing PPA. Rumah sakit harus memiliki standarisasi formulir rekam medis sebagai
acuan bagi tenaga kesehatan/Profesional Pemberi Asuhan ( PPA ) dalam pelayanan
pasien.
Pengelolaan rekam medis pasien harus mendukung terciptanya sistem yang baik
sejak formulir dibuat atau direvieu, dan dievaluasi penerapannya secara periodik,
termasuk pengendalian rekam medis yang digunakan dan retensi formulir yang
sudah tidak digunakan lagi.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
1. Terdapat bukti bahwa setiap D Bukti tentang setiap pasien 10 TL
pasien memiliki rekam medik memiliki 1 (satu) nomor 5 TS
dengan satu nomor RM rekam medis 0 TT
sesuai sistem penomoran
yang
2. Rekam medis rawat jalan, D Bukti pengaturan urutan 10 TL
rawat inap, gawat darurat susunan berkas rekam 5 TS
dan medis, 0 TT
pemeriksaan untuk rawat jalan, rawat
penunjang disusun dan inap, gawat darurat dan
diisi sesuai ketetapan pemeriksaan
Bukti tentangpenunjang.
' pelaksanaan 10 TL
3. Terdapat bukti bahwa D
formulir rekam medis evaluasi dan 5 TS
I
dievaluasi dan diperbaharui 0 TT
pembaharuan (terkini)
(terkini) sesuai dengan formulir/dokumen rekam
kebutuhan dan secara medis.
periodik. ▪ Periode evaluasi
ditetapkan dalam
regulasi.
▪ Bukti evaluasi dalam forum
rapat.
▪ Bukti rapat meliputi :
undangan, materi
W rapat, daftar hadir dan
,
-. 7
Standar MRMIK notulen
sien.
Rumah sakit menetapkan informasi yang akan dimuat pada rekam medis
'
Maksud da n Tujuan MRMIK
7 kam
Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik yang dicatat dalaman
re medis setiap pasien untuk melakukan penilaian/pengkajian dangai pasien
mendapatk pengobatan maupun tindakan oleh Profesional Pemberiaturan
Asuhan (PPA) seba untuk:
rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Ketetapan ini sesuai dengan
per perundangan yang berlaku. Rekam medis memuat informasi yang
memadai
a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan; Pemberi
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan;
Elemen
e) Penilaian MRMIK 7 pasien pulang (discharge
Memuat ringkasan Instrumen Survei KARS
summary); dan Skor
1. Terdapat bukti rekam medis D Bukti dalam rekam medis 10 TL
pasien telah berisi informasi pasien telah berisi informasi 5 TS
yang sesuai dengan ketetapan yang sesuai dengan ketetapan 0
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
rumah sakit dan rumah sakit dan
peraturan perundangan peraturan perundangan TT
yang berlaku yang berlaku
2. Terdapat bukti rekam medis D Bukti dalam rekam medis
pasien mengandung informasi pasien mengandung
yang memadai sesuai butir a) informasi yang memadai
– meliputi:
f) pada maksud dan tujuan a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar
pemberian
pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan dan hasil
I pengobatan;
• e) Memuat ringkasan pasien
pulang
(discharge
summary); dan
f) Meningkatkan
Standar MRMIK 8
Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas rofesional
P Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di am rekam
dal
Rumah sakit memastikan bahwa setiap catatan dalam rekam medis dapat
diidentifikasi dengan tepat, dimana setiap pengisian rekam medis ditulis
tanggal, jam, serta indentitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) berupa nama jelas
dan tanda tangan/paraf. Rumah sakit menetapkan proses pembenaran/koreksi
terhadap kesalahan penulisan catatan dalam rekam medis. Selanjutnya dilakukan
pemantauan
dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan pada
rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan dalam rekam medis.
Skor
1. PPA mencantumkan identitas D Bukti dalam rekam medis PPA 10 TL
secara jelas pada saat mengisi yang mengisi rekam medis 5 TS
RM mencantumkan nama dan 0
tanda tangan. TT
2. Tanggal dan waktu penulisan D Bukti dalam rekam medis 10 TL

setiap catatan dalam rekam tentang tanggal, dan jam 5 TS
medis pasien dapat pengisian rekam medis 0
diidentifikasi TT
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
3. Terdapat prosedur koreksi R Bukti tentang regulasi 10 TL
penulisan dalam pengisian RM prosedur koreksi penulisan 5 TS
elektronik dan non elektronik dalam pengisian RM elektronik 0
dan non elektronik TT
4. Telah dilakukan pemantauan D 1) Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
dan evaluasi terhadap review yang ber fokus 5 TS
penulisan identitas, tanggal pada penulisan identitas, 0
dan waktu penulisan catatan tanggal dan waktu TT
pada rekam medis pasien serta penulisan catatan pada
koreksi penulisan catatan rekam medis pasien serta
dalam rekam medis, dan hasil koreksi penulisan catatan
evaluasi yang ada telah dalam rekam medis.
digunakan sebagai dasar upaya 2) Bukti rencana tindak lanjut
perbaikan di rumah sakit --
Standar MRMIK 9
Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol dan
singkatan baku yang seragam dan terstandar.
Penggunaan kode, simbol, dan singkatan yang terstandar berguna untuk mencegah
terjadinya kesalahan komunikasi dan kesalahan pemberian asuhan kepada
pasien.
Penggunaan singkatan yang baku dan seragam menunjukkan bahwa singkatan, kode,
simbol yang digunakan mempunyai satu arti/makna yang digunakan dan berlaku di
semua lingkungan rumah sakit. Rumah sakit menyusun dan menetapkan daftar atau
penggunaan kode, simbol dan singkatan yang digunakan & tidak boleh digunakan di
rumah sakit. Penggunaan kode, simbol, dan singkatan baku yang seragam harus
konsisten dengan standar praktik profesional. Prinsip penggunaan kode di rekam
medis utamanya menggunakan ICD-10 untuk kode Penyakit dan dan ICD9 CM untuk
kode Tindakan. Penggunaan kode di rekam medis sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit s"erta dilakukan evaluasi terkait penggunaan kode tersebut.
Skor
1. Penggunaan kode diagnosis, R Bukti tentang regulasi: 10 TL
kode prosedur, singkatan dan 1) Standardisasi kode - -
simbol sesuai dengan diagnosis, kode 0
ketetapan rumah sakit prosedur/tindakan, TT
definisi,
2) simbol yang digunakan dan
yang tidak boleh
digunakan,
3) singkatan yang digunakan
dan yang tidak boleh
digunakan
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
2. Dilakukan evaluasi secara D 1) Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
berkala penggunaan kode monitoring dan evaluasi 5 TS
diagnosis, kode prosedur, secara berkala terhadap 0
singkatan dan simbol yang regulasi yang meliputi TT
berlaku di rumah sakit dan kode diagnosis, kode
hasilnya digunakan sebagai prosedur/ tindakan,
upaya tindak lanjut untuk definisi, simbol yang
perbaikan. digunakan dan yang tidak
boleh digunakan, singkatan
yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan.
2) Bukti tentang rencana
I
tindaklanjut untuk
perbaikan
W • • Direktur/pimpinan RS
• Ketua/anggota tim review
.
Standar MRMIK 10
Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta
privasi pasien. ,-
Maksud dan Tujuan MRMIK 1'0
'
Rekam medis adalah pusat informasi yang digunakan untuk tujuan klinis, penelitian,
bukti hukum, administrasi, dan keuangan, sehingga harus dibatasi aksesibilitasnya.
Pimpinan rumah sakit bertanggungjawab atas kehilangan, kerusakan pemalsuan
dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam
medis.
Rekam medis, baik kertas atau elektronik, adalah alat komunikasi yang mendukung
pengambilan keputusan klinis, koordinasi pelayanan, evaluasi mutu ketepatan
dan
perawatan, penelitian, perlindungan hukum, pendidikan, dan akreditasi serta proses
manajemen. Dengan demikian, setiap pengisian rekam medis harus dapat dijamin
otentifikasinya.
Menjaga kerahasiaan yang dimaksud termasuk adalah memastikan bahwa

hanya individu yang berwenang yang memiliki akses ke informasi te rsebut. Selain
keamanan dan kerahasian maka dibutuhkan privasi sebagai hak “untuk menjadi diri
sendiri atau hak otonomi“, hak untuk “menyimpan informasi tentang diri mereka
sendiri dari yang diungkapkan kepada orang lain; hak untuk diketahui diri sendiri,
maupun gangguan dari pihak yang tidak berkepentingan kecuali yang
dimungkinkan atas perintah peraturan perundang-undangan.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
1. Rumah sakit menentukan R Regulasi tentang 10 TL
otoritas pengisian rekam penetapan individu yang - -
medis termasuk isi dan format berwenang mengisi rekam 0
rekam medis TT
2. Rumah Sakit menentukan hak R Regulasi tentang pelepasan 10 TL
akses dalam informasi (rahasia - -

pelepasan informasi kedokteran), termasuk hak 0
rekam medis pasien TT
mendapatkan isi rekam medis
dalam bentuk ringkasan
rekam medis
3. Rumah sakit menjamin D 10 TL
Bukti dalam rekam medis
otentifikasi, keamanan dan 5 TS
tentang hanya individu yang
kerahasiaan data rekam mendapat otoritas untuk 0
medis baik kertas maupun TT
mengisi rekam medis.
elektronik sebagai bagian dari Dibuktikan melalui evaluasi
hak pasien pengisian rekam medis
hanya
oleh staf klinis

ditetapkan yang telah
dalam
regulasi
tentang penetapan tenaga
kesehatan yang memiliki
hak akses ke rekam medis
W
Standar MRMIK 11 asi pasien.
Rumah sakit
Maksud mengatur
dan Tujuan lama 11
MRMIK pe. nyimpanan rekam medis, data, dan
Rumah sakit menentukan jangka waktu penyimpanan rekam
medis
(kertas/elektronik), data, dan informasi lainnya terkait pasien sesuai dengan
peraturan
perundang- undangan untuk mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi

yang sah secara hukum, serta pendidikan dan penelitian. Rumah sakit
bertanggungjawab terhadap keamanan dan kerahasiaan data rekam medis selama
proses penyimpanan sampai dengan pemusnahan.
Untuk rekam medis dalam bentuk kertas dilakukan pemilahan rekam medis aktif dan
rekam medis yang tidak aktif serta disimpan secara terpisah. Penentuan jangka
waktu penyimpanan rekam medis ditentukan atas dasar nilai manfaat setiap rekam
medis yang konsisten dengan kerahasiaan dan k eabsahan informasi.
Bila jangka waktu penyimpanan sudah habis maka rekam medis, serta data dan
informasi yang terkait pasien dimusnahkan dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan kerahasiaan sesuai dengan peraturan perundang-
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
undangan. Rumah sakit menetapkan dokumen, data dan/atau informasi tertentu
terkait pasien yang memiliki nilaiguna untuk disimpan abadi (permanen).
1. Rumah sakit memiliki regulasi R Regulasi tentang penetapan 10 TL
jangka waktu penyimpanan jangka waktu penyimpanan - -
berkas rekam medis berkas rekam medis pasien 0
(kertas/elektronik), serta data dan dan prosedur pemusnahannya TT
informasi lainnya terkait
dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan
peraturan perundangan.
2. Dokumen, data dan/informasi D 1) Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
terkait pasien dimusnahkan pemusnahan 5 TS
setelah melampaui periode berkas rekam medis 0
waktu penyimpanan sesuai 2) Bukti tentang berita acara TT
dengan peraturan perundang- pemusnahan rekam medis
undangan dengan prosedur
yang tidak membahayakan W Kepala/staf unit RM
keamanan dan kerahasiaan
3. Dokumen, data dan/atau D Bukti dokumen, data dan/atau 10 TL
informasi tertentu terkait informasi tertentu terkait 5 TS
pasien yang bernilai guna, pasien yang bernilai guna, 0
disimpan abadi (permanen) disimpan permanen. TT
sesuai dengan ketetapan
rumah sakit. W Kepala /staf unit RM
Standar MRMIK 12
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau
pengkajian rekam medis.
Setiap rumah sakit sudah menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan
mempunyai proses untuk melakukan pengkajian terhadap isi dan kelengkapan berkas
rekam medis. Proses tersebut merupakan bagian dari kegiatan peningkatan kinerja
rumah sakit yang dilaksanakan secara berkaia. Pengkajian rekam medis
berdasarkan sampel yang mewakili PPA yang memberikan pelayanan dan jenis
pelayanan yang diberikan.
Proses pengkajian dilakukan oleh komite/tim rekam medis melibatkan tenaga medis,
keperawatan, serta PPA lainnya yang relevan dan mempunyai otorisasi untuk
mengisi rekam medis pasien. Pengkajian berfokus pada ketepatan waktu,
kelengkapan, keterbacaan, keabsahan dan ketentuan lainnya seperti informasi
klinis yang ditetapkan rumah sakit. Isi rekam medis yang dipersyaratkan oleh
peraturan perundangan dimasukkan dalam proses evaluasi rekam medis.
Pengkajian rekam
medis di rumah sakit tersebut dilakukan terhadap rekam medis pasien yang sedang

dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang. Hasil pengkajian an secara
dilapork berkala kepada pimpinan rumah sakit dan selanjutnya dibuat an.
upaya
Elemenperbaik
Penilaian MRMIK 12 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Bukti tentan regulasi : 10 TL
komite/tim rekam medis 1) penetapan tim - -
review rekam medis 0
2) pedoman kerja; dan TT

3) program kerja
2. Komite/tim secara berkala D 1) Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
melakukan pengkajian rekam review rekam medis 5 TS
medis pasien secara berkala secara berkala. 0
setiap tahun dan TT
2) Komite/Tim reviu
menggunakan sampel yang I menetapkan besaran
mewakili (rekam medis sampel yang akan
pasien direviu, yang meliputi
yang masih dirawat dan •
rekam medis pasien yang
pasien yang sudah pulang) masih dirawat dan pasien
yang sudah pulang
dengan
menggunakan
kaidah statistik.
W
3. Fokus pengkajian paling sedikit D 1) Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
mencakup pada ketepatan review yang ber fokus 5 TS
waktu, keterbacaan, kelengkapan pada ketepatan waktu, 0
rekam medis dan isi rekam medis keterbacaan dan kelengkapan TT
sesuai dengan peraturan rekam medis. Tim reviu
perundangan 2) menetapkan
form sebagai dasar menilai
reviu, termasuk kriteria
kelengkapan rekam medis
W Ketua komite/tim rekam medis

4. Hasil pengkajian yang D 1) Bukti laporan tentang hasil 10 TL
dilakukan oleh komite/tim review 5 TS
rekam medis dilaporkan kepada 2) Bukti tentang pengiriman 0
pimpinan rumah sakit dan dibuat laporan review ke direktur TT
upaya perbaikan rumah sakit
W • Ketua komite/tim rekam

medis
• Pimpinan Rumah Sakit
D. TEKNOLOGI INFORMASI KESEHATAN DI PELAYANAN KESEHATAN
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Standar MRMIK 13
Rumah sakit menerapkan sistem teknologi informasi kesehatan di pelayanan
Kesehatan untuk mengelola data dan informasi klinis serta non klinis sesuai
Sistem teknologi informasi di pelayanan kesehatan merupakan seperangkat tatanan
yang meliputi data, informasi, indikator, prosedur, teknologi, perangkat dan sumber
daya manusia yang saling berkaitan dan dikelola secara terpadu untuk mengarahkan
tindakan atau keputusan yang berguna dalam mendukung peningkatan mutu
pelayanan dan pembangunan kesehatan. Untuk mendapatkan hasil yang optimal
dalam pencapaian sistem informasi kesehatan diperlukan SIMRS yang menjadi media
berupa sistem teknologi informasi komunikasi yang memproses dan
mengintegrasikan seluruh alur proses pelayanan Rumah Sakit dalam bentuk jaringan
koordinasi, pengumpulan data, pelaporan dan prosedur administrasi untuk
memperoleh informasi secara tepat dan akurat.
Dalam pengembangan sistem informasi kesehatan, rumah sakit harus mampu
meningkatkan dan mendukung proses pelayanan kesehatan yang meliputi:
a) Kecepatan, akurasi, integrasi, peningkatan pelayanan, peningkatan efisiensi,
kemudahan pelaporan dalam pelaksanaan operasional
b) Kecepatan mengambil keputusan, akurasi dan kecepatan identifikasi masalah
dan kemudahan dalam penyusunan strategi dalam pelaksanaan manajerial
c) Budaya kerja, transparansi, koordinasi antar unit, pemahaman sistem dan
pengurangan biaya adminstrasi dalam pelaksanaan organisasi
Apabila sistem informasi kesehatan yang dimiliki oleh rumah sakit sudah tidak sesuai
dengan kebutuhan operasional dalam menunjang mutu pelayanan, maka dibutuhkan
pengembangan sistem informasi kesehatan yang mendukung mutu pelayanan agar
lebih optimal dengan memperhatikan peraturan yang ada. Sistem teknologi
informasi rumah sakit harus dikelola secara efektif dan komprehensif serta
terintegrasi. Individu yang mengawasi sistem teknologi informasi kesehatan
bertanggung jawab atas setidaknya hal-hal berikut:
a) Merekomendasikan ruang, peralatan, teknologi, dan sumber daya lainnya
kepada pimpinan rumah sakit untuk mendukung sistem teknologi informasi
di
rumah sakit
b) Mengkoordinasikan dan melakukan kegiatan pengkajian risiko untuk menilai
risiko keamanan informasi, memprioritaskan risiko, dan mengidentifikasi
perbaikan
c) Memastikan bahwa staf di rumah sakit telah dilatih tentang
keamanan informasi dan kebijakan serta prosedur yang berlaku
d) Mengidentifikasi pengukuran untuk menilai sistem contohnya penilaian
terhadap efektifitas sistem rekam medis elektronik bagi staf dan pasien.

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang 10 TL
regulasi tentang penyelenggaraan - -
penyelenggaraan teknologi informasi 0 TT
teknologi kesehatan
2. Rumah sakit menerapkan D Bukti penerapan SIMRS yang 10 TL
SIMRS sesuai dengan memproses dan 5 TS
ketetapan dan mengintegrasikan seluruh 0 TT
peraturan alur
perundangan yang berlaku proses pelayanan Rumah Sakit
dalam bentuk jaringan
koordinasi, pengumpulan
data, pelaporan dan prosedur
I administrasi untuk
memperoleh informasi
• secara tepat dan akurat.
W '
• Kepala Unit rekam medis
• Kepala unit SIMRS
.
3. Rumah sakit menetapkan R
• Pimpin' an
1) Regulasi Rumah
unit kerja Sakit
yang 10 TL
unit yang bertanggung jawab mengelola SIM-RS - -
sebagai penyelenggara dalam susunan 0 TT
SIMRS dan dipimpim oleh organisasi dan tatakerja
staf kompeten rumah sakit (SOTK)
2) Pedoman
pengorganisasian unit
SIM- RS
4. Data serta informasi klinis dan D 1) Bukti rapat meliputi 10 TL
non klinis diintegrasikan sesuai undangan, materi rapat, 5 TS
dengan kebutuhan untuk daftar hadir dan notulen 0 TT
mendukung pengambilan 2) Bentuk integrasi pelayanan
keputusan klinis dan non klinis dapat
menggunakan:
3) data dalam pengukuran
mutu pelayanan klinis
prioritas, atau
4) data pelayanan dari unit
pelayanan dengan data
manajemen terkait
W • Kepala Unit rekam medis

• Kepala unit SIMRS
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
• Pimpinan Rumah Sakit
(Lihat juga MRMIK 2 EP 2)
5. Rumah sakit telah menerapkan D 1) Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
proses untuk menilai efektifitas monitoring dan evaluasi 5 TS
sistem rekam medis elektronik efektifitas sistem rekam 0 TT
dan melakukan upaya medis elektronik
perbaikan terkait hasil 2) Bukti tentang rencana
penilaian yang ada tindak lanjut untuk
perbaikan
W • Kepala/Staf Unit rekam

medis
• Kepala/Staf unit SIM.-R" S
Standar MRMIK 13.1
Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengatasi
waktu henti (down time) dari sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak
terencana. r - .
I
Maksud dan Tujuan MRMIK 13.1
Sistem data adalah bagian yang penting dalam memberikan
perawatan/pelayanan
pasien yang aman dan bermutu tinggi. Interupsi dan kegagalan sistem data adalah
kejadian yang tidak bisa dihindari. Interupsi ini sering disebut sebagai waktu henti
(down time), baik yang terencana maupun tidak terencana. Waktu henti, baik yang
direncanakan atau tidak direncanakan, dapat mempengaruhi seluruh sistem atau
hanya mempengaruhi satu aplikasi saja. Komunikasi adalah elemen penting dari
strategi kesinambungan pelayanan selama waktu henti.
Pemberitahuan tentang waktu henti yang direncanakan memungkinkan dilakukannya
persiapan yang diperlukan untuk memastikan bahwa operasional dapat berlanjut
dengan cara yang aman dan efektif. Rumah sakit memiliki suatu perencanaan untuk
mengatasi waktu henti (down time), baik yang terencana maupun tidak
terencana
dengan melatih staf tentang prosedur alternatif, menguji program pengelolaan
gawat darurat yang dimiliki rumah sakit, melakukan pencadangan data terjadwal
secara
teratur dan menguji prosedur pemulihan data
Elemen Penilaian MRMIK 13.1 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Terdapat prosedur yang harus R Bukti tentang regulasi waktu 10 TL
dilakukan jika terjadi waktu henti sistem data (down time) - -
henti sistem data (down time) 0 TT
untuk mengatasi masalah
pelayanan
2. Staf dilatih dan memahami D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
perannya di dalam prosedur staf tentang prosedur 5 TS
penanganan waktu henti penanganan waktu henti 0 TT
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
sistem data (down time), baik sistem data (down time)
I I I I I I I I
yang terencana maupun berupa TOR, undangan,
yang tidak terencana daftar hadir, materi, laporan,
W Kepala/staf unit SIMRS

3. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan monitoring 10 TL
evaluasi pasca terjadinya dan evaluasi pasca terjadinya 5 TS

waktu henti sistem data (down waktu henti sistem data 0 TT
time) dan menggunakan (down
informasi dari data tersebut time) dan bukti rencana
untuk persiapan dan tindak lanjutnya
perbaikan apabila terjadi W
, Kepala/staf unit SIMRS
waktu henti
.
I '
'
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
6. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PENCEGAHAN
DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Gambaran umum
Tujuan program pencegahan dan pengendalian infeksi adalah untuk mengidentifikasi
dan menurunkan risiko infeksi yang didapat dan ditularkan di antara pasien,
staf,
tenaga kesehatan, tenaga kontrak, sukarelawan, mahasiswa dan pengunjung. Risiko
dan kegiatan dalam program PPI dapat berbeda dari satu rumah sakit ke rumah sakit
yang lain, tergantung pada kegiatan dan pelayanan klinis rumah sakit, populasi pasien
yang dilayani, lokasi geografis, jumlah pasien dan jumlah staf. Prioritas
program sebaiknya mencerminkan risiko yang telah teridentifikasi tersebut,
perkembangan global dan masyarakat setempat, serta kompleksitas dari pelayanan
yang diberikan. Penyelenggaraan program pencegahan dan pengendalian infeksi
(PPI) dikelola oleh Komite / Tim PPI yang ditetapkan oleh Direktur rumah sakit. Agar
kegiatan PPI dapat dilaksanakan secara efektif maka dibutuhkan kebijakan dan
prosedur, pelatihan dan pendidikan staf, metode identifikasi risiko infeksi secara
proaktif pada individu dan lingkungan serta koordinasi ke semua bagian di rumah
sakit.
Fokus Standar Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) meliputi:
a. Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
b. Program PPI
c. Pengkajian Risiko
d. Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
e. Kebersihan lingkungan
f. Manajemen linen
g. Limbah infeksius
h. Pelayanan makanan
i. Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi
j. Penularan infeksi
k. Kebersihan Tangan
l. Peningkatan mutu dan program edukasi
m. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan
A. PENYELENGGARAAN PPI DI RUMAH SAKIT
Standar PPI 1
Rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk melakukan pengkajian,
perencanaan,pelaksanaan, pemantauan, dan evaluasi kegiatan PPI di rumah sakit
serta menyediakan sumber daya untuk mendukung program pencegahan dan
pengendalian infeksi
Standar PPI 1.1
Direktur rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk mengelola dan mengawasi
kegiatan PPI disesuaikan dengan jenis pelayanan, kebutuhan, beban kerja, dan/atau
klasifikasi rumah sakit sesuai sesuai peraturan perundang undangan. Komite/Tim PPI
dipimpin oleh seorang tenaga medis yang m empunyai pengalaman klinis,
pengalaman
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) serta kepemimpinan sehingga dapat

mengarahkan, mengimplementasikan, dan mengukur perubahan. Kualifikasi Ketua
Komite/Tim PPI dapat dipenuhi melalui pendidikan dan pelatihan, sertifikasi atau
surat izin.
Komite/tim PPI melibatkan staf klinis dan non klinis, meliputi perawat PPI/IPCN, staf
di bagian pemeliharaan fasilitas, dapur, kerumahtanggaan (tata graha),
laboratorium, farmasi, ahli epidemiologi, ahli statistik, ahli mikrobiologi, staf
sterilisasi (CSSD) serta
staf bagian umum. Tergantung pada besar kecilnya ukuran rumah sakit dan
kompleksitas layanan sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
Komite/tim PPI menetapkan mekanisme dan koordinasi termasuk berkomunikasi
dengan semua pihak di rumah sakit untuk memastikan program berjalan efektif dan
berkesinambungan.Mekanisme koordinasi ditetapkan secara priodik untuk
melaksanakan program PPI dengan melibatkan pimpinan rumah sakit dan
Komite/Tim PPI. Koordinasi tersebut meliputi:
a) Menetapkan kriteria untuk mendefinisikan infeksi terkait
pelayanan kesehatan;
b) Menetapkan metode pengumpulan data (surveilans);
c) Membuat strategi untuk menangani risiko PPI, dan pelaporannya; dan
d) Berkomunikasi dengan semua unit untuk memastikan bahwa program
berkelanjutan dan proaktif.
Hasil koordinasi didokumentasikan untuk meninjau efektivitas koordinasi program
dan
untuk memantau adanya perbaikan progresif.Rumah sakit menetapkan perawat
PPI/IPCN (perawat pencegah dan pengendali infeksi) yaitu perawat yang bekerja
penuh waktu) dan IPCLN (perawat penghubung pencegah dan pengendali infeksi)
berdasarkan jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan ukuran rumah sakit,
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan program dan peraturan perundang
undangan. Kualifikasi pendidikan perawat tersebut minimal D-3 keperawatan dan
sudah mengikuti pelatihan perawat PPI.
Dalam melaksanakan kegiatan program PPI yang berkesinambungan secara effektif
dan effisien diperlukan dukungan sumber daya meliputi tapi tidak terbatas pada:
a) Ketersedian anggaran;
b) Sumber daya manusia yang terlatih;
c) Sarana prasarana dan perbekalan, untuk mencuci tangan berbasis alkohol
(handrub), dan mencuci tangan dengan air mengalir (handwash), kantong
pembuangan sampah infeksius dll;
d) Sistem manajemen informasi untuk mendukung penelusuran risiko,
angka, dan tren infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan; dan
e) Sarana penunjang lainnya untuk menunjang kegiatan PPI yang dapat
mempermudah kegiatan PPI.
Informasi dan data kegiatan PPI akan dintegrasikan ke Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
oleh Komite / tim PPI setiap bulan.

Elemen Penilaian PPI 1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang PPI meliputi: 10 TL
telah menetapkan a) Penyelenggaraan PPI di - -
regulasi PPI meliputi a - m Rumah 0 TT
pada gambaran umum. Sakit b)
Program PPI
c) Pengkajian Risiko
d) Peralatan medis dan/atau
Bahan Medis Habis Pakai
(BMHP)
e) Kebersihan
lingkungan f)
Manajemen linen
g) Limbah infeksius
h) Pelayanan makanan ;
i) Risiko infeksi pada
,.
konstruksi dan renovasi
j) Penularan infeksi
k) Kebersihan Tangan
l) Peningkatan mutu dan
Regulasi tentang
program penetapan
edukasi 10 TL
·, '
R
I
2. Direktur rumah sakit telah - -
menetapkan komite/tim komite/ tim PPI dilengkapi 0 TT
PPI untuk untuk dengan Pedoman Kerja
mengelola dan dan Program Kerja.
3. mengawasi
Rumah sakit kegiatan
telah D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
menerapkan mekanisme koordinasi yang melibatkan 5 TS
koordinasi yang pimpinan rumah sakit dan 0 TT
melibatkan pimpinan komite/tim PPI untuk
rumah sakit dan melaksanakan program PPI.
komite/tim PPI untuk Koordinasi tersebut meliputi:
melaksanakan program a) Menetapkan kriteria untuk
PPI sesuai dalam maksud mendefinisikan infeksi
dan tujuan. terkait pelayanan
kesehatan;
b) Menetapkan metode
pengumpulan data
(surveilans);
c) Membuat strategi untuk
menangani risiko PPI, dan
pelaporannya; dan
d) Berkomunikasi dengan
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
semua unit untuk
memastikan bahwa
program berkelanjutan
dan proaktif.
W • Komite/Tim PPI
• IPCN
10 TL
4. Direktur rumah sakit D Bukti tentang dukungan 5 TS
memberikan dukungan direktur RS terhadap 0 TT
sumber daya terhadap sumber daya, meliputi tapi
penyelenggaraan tidak terbatas pada:
kegiatan PPI meliputi a) Ketersedian anggaran;
namun tidak terbatas b) Sumber daya manusia yang ;
pada maksud dan tujuan. terlatih;
c) Sarana prasarana dan
,- perbekalan, untuk
mencuci
tangan berbasis alkohol
(handrub), dan mencuci
tangan dengan air mengalir
.
) (handwash), kantong
pembuangan
sampah infeksius dll;
d) Sistem manajemen
informasi untuk
mendukung penelusuran
.
, . risiko, angka, dan tren
infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan; dan
e) Sarana penunjang lainnya
untuk menunjang
kegiatan
PPI yang dapat
mempermudah
kegiatan
O PPI.
Lihat kelengkapan fasilitas

pendukung
W penyelenggaraan kegiatan
PPI
Elemen Penialian PPI 1.1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang: 10 TL
perawat PPI/IPCN purna 5 TS
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
waktu dan IPCLN a) Penetapan perawat 0 TT
berdasarkan jumlah dan PPI/IPCN purna waktu dan
kualifikasi sesuai ukuran IPCLN
rumah sakit, kompleksitas b) Jumlah dan kualifikasi
kegiatan, tingkat risiko, sesuai dengan peraturan
cakupan program dan perundang-undangan.
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
2. Ada bukti perawat D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
PPI/IPCN melaksanakan supervisi oleh perawat 5 TS
supervisi pada semua PPI/IPCN. 0 TT
kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di W • IPCN
rumah sakit. • Kepala Unit/Kepala
Ruangan
• Kepala Instalasi
B. GRAM PPI
Standar PPI 2
· ,
PR OO
Rumah sakit menyusun dan menerapkan program PPI yang terpadu dan menyeluruh
untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan berdasarkan
pengkajian risiko s.ecara proaktif set. iap tahun. ,
Maksud dan Tu/juan PPI '
..'
2
Secara prinsip, kejadian HAIs sebenarnya dapat dicegah bila fasilitas pelayanan
kesehatan secara konsisten melaksanakan program PPI.Pelaksanaan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan bertujuan untuk melindungi
pasien, petugas kesehatan, pengunjung yang menerima pelayanan kesehatan serta
masyarakat dalam lingkungannya dengan cara memutus siklus penularan penyakit
infeksi melalui kewaspadaan Isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan
berdasarkan transmisi.
a) Kesebelas kewaspadaan standar tersebut yang harus diterapkan di rumah
sakit
adalah:
(1) Kebersihan tangan
(2) Alat Pelindung diri
(3) Dekontaminasi peralatan perawatan pasien
(4) Pengendalian lingkungan
(5) Pengelolaan limbah
(6) Penatalaksanaan linen
(7) Perlindungan kesehatan petugas
(8) Penempatan pasien
(9) Kebersihan pernafasan/etika batuk dan bersin
(10) Praktik menyuntik yang aman
(11) Praktik lumbal pungsi yang aman
b) Kewaspadaan TransmisiKewaspadaan berdasarkan transmisi sebagai tambahan
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Kewaspadaan Standar yang dilaksanakan sebelum pasien didiagnosis dan setelah
terdiagnosis jenis infeksinya. Jenis kewaspadaan berdasarkan transmisi sebagai
berikut:
(1) Melalui kontak
(2) Melalui droplet
(3) Melalui udara (Airborne Precautions)
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang Program PPI 10 TL
kebijakan Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan - -
yang terdiri dari standar dan kewaspadaan 0 TT
kewaspadaan standar dan transmisi.
kewaspadaan transmisi
sesuai maksud dan tujuan
diatas
2. Rumah sakit melakukan D Bukti tentang: 10 TL
evaluasi pelaksanaan a) Hasil evaluasi pelaksanaan 5 TS
program PPI. propram PPI. 0 TT
b) Rencana tindak lanjut
\ ' /' • IPCN'
' -
/ (
C. PENGKAJIAN RISIKO
'
Standar PPI 3
Rumah sakit melakukan pengkajian proaktif setiap tahunnya sebagai dasar
penyusunan program PPI terpadu untuk mencegah penularan infeksi te
rkait
pelayanan kesehatan.
.
Maksud dan Tujuan PPI 3
Risiko infeksi dapat berbeda antara rumah sakit, tergantung ukuran rumah sakit,
kompleksitas pelayanan dan kegiatan klinisnya, populasi pasien yang dilayani, lokasi
geografis, volume pasien, dan jumlah staf yang dimiliki.
Rumah sakit secara proaktif setiap tahun melakukan pengkajian risiko pengendalian
infeksi (ICRA) terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi layanan kesehatan yang
akan menjadi prioritas fokus Program PPI dalam upaya pencegahan dan penurunan
risiko. Pengkajian risiko tersebut meliputi namun tidak terbatas pada:
a) Infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis yang merupakan data
surveilans;
b) Proses kegiatan di area-area yang berisiko tinggi terjadinya
infeksi;
c) Pelayanan yang menggunakan peralatan yang berisiko infeksi;
d) Prosedur/tindakan-tindakan berisiko tinggi;
e) Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor;
f) Pelayanan sterilisasi alat;
g) Kebersihan permukaan dan lingkungan;
I I I I I I I I
h) Pengelolaan linen/laundri;
i) Pengelolaan sampah;
j) Penyediaan makanan; dan
k) Pengelolaan kamar jenazah
Data surveilans dikumpulkan di rumah sakit secara periodik dan dianalisis setiap
triwulan. Data surveilans ini meliputi:
a) Saluran pernapasan seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan
ventilasi mekanis, trakeostomi, dan lain-lain;
b) Saluran kemih seperti kateter, pembilasan urine, dan lain lain;
c) Alat invasif intravaskular, saluran vena verifer, saluran vena sentral, dan lain-
lain
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptik, dan lain-lain;
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik seperti
Multidrug Resistant Organism dan infeksi yang virulen; dan
f) Timbul nya penyakit infeksi baru atau timbul kembali penyakit infeksi di
masyarakat (Emerging and or Re- Emerging Disease).
Berdasarkan hasil pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA), Komite/Tim PPI

menyusun Program PPI rumah sakit setiap tahunnya.Program pencegahan dan
pengendalian infeksi harus komprehensif, mencakup risiko infeksi bagi pasien
maupun staf yang meliputi:
a) Identifikasi dan penanganan:
1) Masalah infeksi yang penting secara epidemiologis seperti
data surveilans
2) Infeksi yang dapat memberikan dampak bagi pasien, staf dan
pengunjung:
b) Strategi lintas unit: kegiatan di area-area yang berisiko tinggi terjadinya infeksi;
c) Kebersihan tangan;
d) Pengawasan untuk peningkatan penggunaan antimikroba yang aman serta
memastikan penyiapan obat yang aman;
e) Investigasi wabah penyakit menular;
f) Penerapan program vaksinasi untuk staf dan pasien:
g) Pelayanan sterilisasi alat dan pelayanan yang menggunakan peralatan yang
berisiko infeksi;
h) Pembersihan permukaan dan kebersihan lingkungan;
i) Pengelolaan linen/laundri;
j) Pengelolaan sampah;
k) Penyediaan makanan; dan
l) Pengelolaan di kamar jenazah.
Rumah sakit juga melakukan kaji banding angka kejadian dan tren di rumah sakit lain
yang setara.Ilmu pengetahuan terkait pengendalian infeksi melalui pedoman praktik

klinik, program pengawasan antibiotik, program PPI dan pembatasan penggunaan
peralatan invasif yang tidak diperlukan telah diterapkan untuk menurunkaningkat
t infeksi secara signifikan.
Penanggung jawab program menerapkan intervensi berbasis bukti
untuk meminimalkan risiko infeksi. Pemantauan yang berkelanjutan untuk ang
risiko y masuk
teridentifikasi dan intervensi pengurangan risiko dipantau efektivitasnya, ter erlu
tauan.
perbaikan yang progresif dan berkelanjutan, serta apakah sasaran program
S kor
Elemen Penilaian PPI 3
1. Rumah sakit secara
Instrumen Sur.vei K'ARS
D 1) Bukti tentang pengkajian
- 10 TL
proaktif telah 5 TS
risiko pengendalian
melaksanakan pengkajian 0 TT
infeksi (ICRA) setiap
risiko pengendalian tahunnya, meliputi: /
infeksi (ICRA) setiap a) Infeksi-infeksi

tahunnya terhadap yang penting
tingkat dan secara
kecenderungan infeksi epidemiologis
layanan kesehatan sesuai yang merupakan
poin a) – k) pada maksud data surveilans;
dan tujuan dan b) Proses kegiatan di
selanjutnya ~ area-area yang berisiko
menggunakan tinggi
data tersebut untuk ,.
terjadinya
membuat dan infeksi;
menentukan c) Pelayanan yang
prioritas/fokus
pada Program PPI.
, . menggunakan
peralatan yang
. berisiko infeksi;
d)
Prosedur/tindakan
- tindakan berisiko
tinggi;
e) Pelayanan distribusi
linen bersih dan kotor;
f) Pelayanan sterilisasi
alat;
g) Kebersihan
permukaan dan
lingkungan;
h) Pengelolaan
linen/laundri
;
i) Pengelolaan sampah;
j) Penyediaan makanan;
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
2) Program PPI
prioritas/fokus
berdasarkan hasil kajian
risiko
W
• Komite/Tim PPI
2. Rumah sakit telah D 1) Bukti tentang 10 TL
melaksanakan pelaksanaan surveilans 5 TS
surveilans data secara 0 TT
data secara periodik periodic
dan dianalisis setiap meliputi:
triwulan meliputi a) - f) a) Saluran pernapasan
dalam maksud dan seperti prosedur /
tujuan. dan tindakan terkait
intubasi, bantuan
, ventilasi mekanis,
trakeostomi, dan lain-
lain;
b) Saluran kemih
seperti kateter,
.
) pembilasan
urine, dan lain lain;
c) Alat invasif
intravaskular,
saluran vena verifer,
saluran
, . ,.~ vena sentral, dan lain-
lain
. d) Lokasi operasi,
perawatan,
pembalutan luka,
prosedur aseptik,
dan lain-lain;
e) Penyakit dan
organisme yang
penting dari
sudut
epidemiologik
seperti Multidrug
Resistant Organism
dan infeksi yang
virulen; dan
f) Timbul nya penyakit
infeksi baru atau
timbul kembali
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
2) Data surveilans dianalisis
setiap triwulan
W Komite/Tim PPI
•
• IPCN
D. PERALATAN MEDIS DAN/ATAU BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
Standar PPI 4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait peralatan medis dan/atau bahan medis
habis pakai (BMHP) dengan memastikan kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi syarat.
Maksud dan Tujuan PPI 4 '
Prosedur/tindakan yang menggunakan peralatan medis dan/atau bahan medis habis
pakai (BMHP), dapat menjadi sumber utama patogen yang menyebabkan infeksi.
Kesalahan dalam membersihkan, mendesinfeksi, maupun mensterilisasi, serta
penggunaan maupun penyimpanan yang tidak layak dapat berisiko penularan infeksi.
Tenaga Kesehatan harus mengikuti standar yang ditetapkan dalam melakukan
kebersihan, desinfeksi, dan sterilisasi. Tingkat disinfeksi atau sterilisasi tergantung
pada kategori peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP):
a) Tingkat 1 - Kritikal: Benda yang dimasukkan ke jaringan yang normal steril atau ke
sistem vaskular dan membutuhkan sterilisasi.
b) Tingkat 2 - Semi-kritikal: Benda yang menyentuh selaput lendir atau kulit yang
tidak intak dan membutuhkan disinfeksi tingkat tinggi.
c) Tingkat 3 - Non-kritikal: Benda yang menyentuh kulit intak tetapi tidak menyentuh
selaput lendir, dan membutuhkan disinfeksi tingkat rendah.
Pembersihan dan disinfeksi tambahan dibutuhkan untuk peralatan medis dan/atau

bahan medis habis pakai (BMHP) yang digunakan pada pasien yang diisolasi sebagai
bagian dari kewaspadaan berbasis transmisi.
Pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dapat dilakukan di area CSSD atau, di area lain
di rumah sakit dengan pengawasan. Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi
dilakukan sesuai standar dan seragam di semua area rumah sakit.
Staf yang memroses peralatan medis dan/atau BMHP harus mendapatkan pelatihan.
Untuk mencegah kontaminasi, peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan steril
disimpan di area penyimpanan yang telah ditetapkan, bersih dan kering serta
terlindung dari debu, kelembaban, dan perubahan suhu yang drastis. Idealnya,
peralatan medis dan BMHP disimpan terpisah dan area penyimpanan steril memiliki
akses terbatas.
1. Rumah sakit telah D Bukti tentang pengelolaan 10 TL
menerapkan pengolahan sterilisasi mengikuti peraturan 5 TS
sterilisasi mengikuti perundang-undangan. 0 TT
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
peraturan
perundang- W • IPCN
undangan. • Kepala/staf CSSD
2. Staf yang memroses D Bukti tentang : 10 TL
peralatan medis a) Pelaksanaan pelatihan 5 TS
dan/atau BMHP telah staf tentang pembersihan, 0 TT
diberikan desinfeksi, dan
pelatihan dalam sterilisasi, berupa: TOR,
pembersihan, laporan
desinfeksi, pelaksanaan, daftar
dan sterilisasi serta hadir, dan evaluasi.
mendapat b) Pelaksanaan supervisi
pengawasan.
W
• IPCN
• Kepala/staf CSSD· . 10 TL
3. Metode pembersihan, O Lihat proses pembersihan,
desinfeksi, dan sterilisasi desinfeksi, dan sterilisasi 5 TS
dilakukan secara dilakukan secara seragam 0 TT
seragam di semua area di semua area di rumah
di rumah sakit.
sakit. W.
)
• IPCN
• Kepala/staf CSSD
• Kepala Unit/Staf
4. Penyimpanan peralatan O Lihatunit pelayanan
tempat 10 TL
medis dan/atau BMHP penyimpanan peralatan 5 TS
bersih dan steril disimpan ,. medis dan/atau BMHP 0 TT
dengan baik di area bersih dan steril.
penyimpanan yang W
ditetapkan, bersih dan • IPCN
kering dan terlindungi • Kepala/staf CSSD
dari debu, kelembaban, • Kepala Unit/Staf
serta perubahan suhu unit pelayanan
yang ekstrem.
5. Bila sterilisasi dilaksanakan D Bukti tentang: 10 TL
di luar rumah sakit harus a) MOU dengan pihak ketiga 5 TS
dilakukan oleh lembaga b) Sertifikasi mutu 0 TT
yang memiliki sertifikasi
mutu dan ada kerjasama W • Komite/Tim PPI
yang menjamin • IPCN
kepatuhan proses
sterilisasi
dengan sesuai
peraturan
perundang-undangan.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Standar PPI 4.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menetapkan proses untuk mengelola peralatan
medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) yang sudah kadaluwarsa dan
penggunaan ulang (reuse) alat sekali-pakai apabila diizinkan.
Maksud dan Tujuan PPI. 4.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola peralatan
medis dan/atau BMHP yang sudah habis waktu pakainya. Rumah sakit menetapkan
penggunaan kembali peralatan medis sekali pakai dan/atau BMHP sesuai
dengan
peraturan perundang-undangan dan standar profesional. Beberapa alat medis sekali
pakai dan/atau BMHP dapat digunakan lagi dengan persyaratan spesifik tertentu.
Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat medis sekali
pakai sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan sta ndar profesional
meliputi:
a) Alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang
menandakan alat tidak dapat dipakai;
d) Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian
dan mengikuti protokol yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai
untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis; dan
g) Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-
reuse.
Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko
tinggi terkena infeksi dan juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak
dapat terjamin sterilitas serta fungsinya Dilakukan pengawasan terhadap proses
untuk memberikan atau mencabut persetujuan penggunaan kembali alat m edis
sekali pakai yang diproses ulang. Daftar alat sekali pakai yang disetujui untuk
digunakan kembali diperiksa secara rutin untuk memastikan bahwa daftar tersebut
akurat dan terkini.
Elemen Penilaian PPI 4.1 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang BMHP yang 10 TL
peralatan medis dan/atau dapat digunakan ulang - -
BMHP yang dapat meliputi: 0 TT
digunakan ulang meliputi a) Alat dan material yang
a)–g) dalam maksud dan dapat dipakai kembali;
tujuan. b) Jumlah maksimum
pemakaian ulang dari
setiap alat secara
spesifik;
c) Identifikasi kerusakan
akibat pemakaian dan
keretakan yang
menandakan alat tidak

dapat dipakai;
d) Proses pembersihan
setiap alat yang segera
dilakukan sesudah
pemakaian dan
mengikuti protokol
yang
jelas;
e) Pencantuman identifikasi
pasien pada bahan
medis habis pakai untuk
hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis
habis pakai yang reuse di
.
rekam medis; dan
,.
g) Evaluasi untuk
menurunkan risiko
reuse.
infeksi bahan 10 TL
2. Rumah sakit me R Regulasi tentang standardisasi - -
nggunakan proses ~ BMHP yang digunakan ulang.
0 TT
terstandardisasi untuk ,.
11
menentukan kapan
peralatan medis dan/atau
BMHP yang digunakan
ulang sudah tidak aman
3. Ada
ataubukti
tidakpemantauan,
layak digunakan D Bukti tentang: 10 TL
evaluasi, dan tindak lanjut 1) Pelaksanaan supervisi 5 TS
pelaksanaan penggunaan 2) Tindak lanjut hasil 0 TT
kembali (reuse) peralatan supervise BMHP, meliputi:
medis dan/atau BMHP a) Alat dan material yang
meliputi a) – g) dalam dapat dipakai kembali;
maksud dan tujuan. b) Jumlah maksimum
pemakaian ulang dari
setiap alat secara
spesifik;
c) Identifikasi kerusakan
akibat pemakaian dan
keretakan yang
menandakan alat tidak
dapat dipakai;
d) Proses pembersihan
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
setiap alat yang segera
dilakukan sesudah
pemakaian dan
mengikuti protokol
yang jelas;
e) Pencantuman
identifikasi pasien pada
bahan medis habis
pakai
untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan
medis habis pakai
yang reuse di rekam .
medis; dan
g) Evaluasi untuk
,.
menurunkan risiko
infeksi bahan
,_ medis habis pakai
yang di- reuse.
W
Komite/Tim PPI
•
\ )
•. IPCN.
/ E. KE RSIH.
Standar PPI 5
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan standar PPI yang untuk
diakui pemberrsihan da.n disinfeksi permukaan dan lingkungan.
Patogen pada permukaan dan di seluruh lingkungan berperan terjadinya penyakit
yang didapat di rumah sakit (hospital-acquired illness) pada pasien, staf, dan
pengunjung. Proses pembersihan dan disinfeksi l ingkungan meliputi pembersihan
lingkungan rutin yaitu pembersihan harian kamar pasien dan area perawatan, ruang
tunggu dan ruang
publik lainnya, ruang kerja staf, dapur, dan lain sebagainya.
Rumah sakit menetapkan frekuensi pembersihan, peralatan dan cairan
pembersih
yang digunakan, staf yang bertanggung jawab untuk pembersihan, dan kapan suatu
area membutuhkan pembersihan lebih sering. Pembersihan terminal dilakukan
setelah pemulangan pasien; dan dapat ditingkatkan jika pasien diketahui atau diduga
menderita infeksi menular sebagaimana diindikasikan oleh standar pencegahan dan
pengendalian infeksi. Hasil pengkajian risiko akan menentukan area berisiko tinggi
yang memerlukan pembersihan dan disinfeksi tambahan; misalnya area ruang
operasi, CSSD, unit perawatan intensif neonatal, unit luka bakar, dan unit lainnya.
Pembersihan dan disinfeksi lingkungan dipantau misalnya keluhan dan pujian
dari pasien dan keluarga, menggunakan penanda fluoresens untuk memeriksa
patogen residual.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
1. Rumah sakit menerapkan O Lihat pelaksanaan 10 TL
prosedur pembersihan pembersihan dan disinfeksi 5 TS
dan disinfeksi permukaan dan lingkungan. 0 TT
permukaan dan W
lingkungan sesuai • Komite/Tim PPI
standar PPI. • IPCN
• Penanggungja,wab Kesling
• 10 TL
2. Rumah sakit D Bukti hasil pengk ajian risiko
melaksanakan sebagai dasar pembersihan 5 TS
pembersihan dan dan 0 TT
desinfeksi tambahan desinfeksi tambahan di
di area berisiko tinggi O area berisiko tinggi
berdasarkan hasil
/
pengkajian risiko Lihat pelaksanaan pembersihan
dan desinfeksi tambahan
di area berisiko tinggi
W
• Komite/Tim PPI
• IPCN
,' 10 TL
3. Rumah sakit telah D Bukti tentang:
melakukan a) pelaksanaan supervisi 5 TS
pemantauan proses b) tindak lanjut hasil supervisi. 0 TT
pembersihan dan
disinfeksi lingkungan. W • IPCN
t-
• Komite/Tim PPI
. Penanggungjawab Kesling
' F. •Manajemen Linen
Standar PPI 6
Rumah sakit menerapkan pengelolaan linen/laundry sesuai prinsip PPI dan peraturan
perundang undangan.
Penanganan linen, dan laundry di rumah sakit meliputi pengumpulan, pemilahan,
pencucian, pengeringan, pelipatan, distribusi, dan penyimpanan. Rumah sakit
mengidentifikasi area di mana staf harus untuk mengenakan APD sesuai prinsip PPI
dan peraturan perundang undangan.
Elemen Penilaian PPI 6 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Ada unit kerja pengelola R Regulasi tentang penetapan 10 TL
linen/ laundry yang unit kerja pengelola - -
menyelenggarakan linen/laundry 0 TT
penatalaksanaan sesuai
dengan peraturan
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
perundang-undangan.
2. Prinsip-prinsip PPI O Lihat pengelolaan 10 TL
diterapkan pada linen/laundry, termasuk 5 TS
pengelolaan linen/ pemilahan, transportasi, 0 TT
laundry, termasuk pencucian, pengeringan,
pemilahan, penyimpanan, dan distribusi.
transportasi,
pencucian, W • IPCN
pengeringan, • Komite/Tim PPI
penyimpanan, dan
• Kepala/ Staf linen/laundry
distribusi 10 TL
3. Ada bukti supervisi oleh D Bukti tentang: '
IPCN terhadap a) Pelaksanaan supervisi 5 TS
pengelolaan linen/ b) Tindak lanjut hasil 0 TT
.
laundry sesuai dengan supervisi.
prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak W IPCN
luar rumah sakit.
G. LIMBAH INFEKSIUS
' /
Standar PPI 7
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah feksius sesuai
in
peraturan
Standar PPIperunda
7.1/ . ng undangan.
~
.L ( '
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar mayat sesuai
bedah dengan peraturan perundang- unda
ngan.
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara
aman.
Maksud dan Tujuan PPI 7, PPI 7.1 dan PPI 7.2
Setiap hari rumah sakit banyak menghasilkan limbah, termasuk limbah infeksius.
Pembuangan limbah infeksius dengan tidak benar dapat menimbulkan risiko infeksi
di rumah sakit. Hal ini nyata terjadi pada pembuangan cairan tubuh dan
material terkontaminasi dengan cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen
darah, serta pembuangan limbah dari lokasi kamar mayat dan kamar bedah mayat
(post mortem). Pemerintah mempunyai regulasi terkait dengan penanganan limbah
infeksius dan limbah cair, sedangkan rumah sakit diharapkan melaksanakan
ketentuan tersebut sehingga dapat mengurangi risiko infeksi di rumah sakit.
Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan benar untuk
meminimalkan risiko infeksi melalui kegiatan sebagai berikut:
a) Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
c) Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) Pengelolaan limbah cair;
e) Pelaporan pajanan limbah infeksius.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Salah satu bahaya luka karena tertusuk jarum suntik adalah terjadi penularan
penyakit melalui darah (blood borne diseases). Pengelolaan limbah benda tajam dan
jarum yang tidak benar merupakan kekhawatiran staf terhadap keamanannya.
Kebiasaan bekerja sangat memengaruhi timbulnya risiko menderita luka dan
kemungkinan terpapar penyakit secara potensial. Identifikasi dan melaksanakan
kegiatan praktik berdasar atas bukti sahih (evidence based) menurunkan risiko luka
karena tertusuk jarum dan
benda tajam. Rumah sakit perlu mengadakan edukasi kepada staf bagaimana
mengelola dengan aman benda tajam dan jarum. Pembuangan yang benar
adalah
dengan menggunakan wadah menyimpan khusus (safety box) yang dapat ditutup,
antitertusuk, dan antibocor baik di dasar maupun di sisinya sesuai dengan peraturan
perundangan. Wadah ini harus tersedia dan mudah dipergunakan
oleh staf serta wadah tersebut tidak boleh terisi terlalu penuh.Pembuangan jarum
yang tidak terpakai, pisau bedah (scalpel), dan limbah benda tajam lainnya jika tidak
dilakukan dengan benar akan berisiko terhadap kesehatan masyarakat umumnya
dan terutama pada mereka yang bekerja di pengelolaan sampah. Pembuangan
wadah
berisi limbah benda tajam di laut, misalnya akan menyebabkan risiko pada
masyarakat
karena wadah dapat rusak atau terbuka. Rumah sakit menetapkan regulasi yang
memadai mencakup semua tahapan proses, termasuk identifikasi jenis dan
penggunaan wadah secara tepat, pembuangan wadah, dan surveilans proses
pembuangan
Elemen Penilaian PPI 7
.'
1. Rumah sakit tela h
'
D Bukti tentang pengelolaan 10 TL
menerapkan pengelolaan limbah rumah sakit meliputi: 5 TS
limbah rumah sakit untuk ,. a) Pengelolaan limbah cairan 0 TT
meminimalkan risiko tubuh infeksius;
infeksi yang meliputi a)–e) ,. b) Penanganan dan
pada maksud dan tujuan. pembuangan darah serta
komponen darah;
c) Pemulasaraan jenazah dan
bedah mayat;
d) Pengelolaan limbah cair;
e) Pelaporan pajanan limbah
infeksius.
W • IPCN
• Penanggung jawab Kesling
2. Penanganan dan D Bukti tentang: 10 TL
pembuangan darah serta a) Pelaksanaan supervisi 5 TS
komponen darah sesuai b) Tindak lanjut hasil supervisi. 0 TT
dengan regulasi, dipantau
dan dievaluasi, serta W • IPCN
di tindak lanjutnya • Penanggung
NNSSTTRRUUMMEENN SSUURRVVEE AAKKRREEDDjawab
TTAASSKesling
KKAARRSS SSEESSUUAA
I I I I I I I I
3. Pelaporan pajanan D Bukti tentang: 10 TL
limbah infeksius sesuai a) Hasil supervisi 5 TS
dengan regulasi dan b) Pelaporan pajanan 0 TT
dilaksanakan limbah infeksius
pemantauan, evaluasi, c) Tindak lanjut hasil supervisi
serta tindak lanjutnya.
W • IPCN
• Penanggung ja wab Kesling
-
4. Bila pengelolaan limbah D Bukti tentang: 10 TL
dilaksanakan oleh pihak a) MOU dengan pihak 5 TS
luar rumah sakit harus transporter dan pengolah 0 TT
berdasar atas B3
kerjasama dengan pihak b) Izin transporter .·
yang c) Izin pengolah

memiliki izin dan B3
sertifikasi mutu sesuai d) Sertifikasi mutu
,-
dengan peraturan W
,_
perundang- undangan • IPCN
Elemen Penilaian PPI 7.1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Pemulasaraan jenazah dan D Bukti tentang laporan kegiatan 10 TL
bedah mayat sesuai pemulasaran jenazah dan 5 TS
dengan regulasi. bedah mayat 0 TT
W • IPCN
• Kepala/staf kamar jenazah
2. Ada bukti kegiatan kamar O Lihat proses 10 TL
mayat dan kamar bedah 5 TS
mayat sudah dikelola 0 TT
sesuai dengan peraturan W • IPCN
perundang-undangan. • Kepala/staf kamar jenazah
3. Ada bukti pemantauan D Bukti tentang: 10 TL
dan evaluasi, serta tindak a) Pelaksanaan supervisi 5 TS
lanjut kepatuhan prinsip- b) Tindak lanjut hasil 0 TT
prinsip PPI sesuai dengan supervisi.
undangan. W • Komite/ Tim PPI
• IPCN
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Maksud dan Tujuan PPI 7.2
Salah satu bahaya luka karena tertusuk jarum suntik adalah terjadi penularan
penyakit melalui darah (blood borne diseases). Pengelolaan limbah benda tajam dan
jarum yang tidak benar merupakan kekhawatiran staf terhadap keamanannya.
Kebiasaan bekerja sangat memengaruhi timbulnya risiko menderita luka dan
kemungkinan terpapar penyakit secara potensial. Identifikasi dan melaksanakan
kegiatan praktik berdasar
atas bukti sahih (evidence based) menurunkan risiko luka karena tertusuk jarum dan
benda tajam.
Rumah sakit perlu mengadakan edukasi kepada staf bagaimana mengelola dengan
aman benda tajam dan jarum. Pembuangan yang benar adalah dengan
menggunakan wadah menyimpan khusus (safety box) yang dapat ditutup,
antitertusuk, dan antibocor baik di dasar maupun di sisinya sesuai dengan peraturan
perundangan. Wadah ini harus tersedia dan mudah dipergunakan oleh staf serta
wadah tersebut tidak boleh terisi terlalu penuh. Pembuangan jarum yang tidak
terpakai, pisau bedah (scalpel), dan
limbah benda tajam lainnya jika tidak dilakukan dengan benar akan berisiko
terhadap
kesehatan masyarakat umumnya dan terutama pada mereka yang bekerja di
pengelolaan sampah. Pembuangan wadah berisi limbah benda tajam di laut, misalnya
akan menyebabkan risiko pada masyarakat karena wadah dapat rusak atau terbuka.
Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup:
a) Semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah
secara tepat, pembuangan wadah, dan surveilans proses pembuangan.
b) Laporan tertusuk jarum dan benda tajam.
Elemen Pe' nilaian PPI 7.2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Benda tajamldan jarum O Lihat kepatuhan petugas dalam 10 TL
sudah dikumpulkan, t- pengelolaan benda tajam dan 5 TS
disimpan di dalam wadah jarum sesuai dengan peraturan 0 TT
yang tidak tembus, tidak perundangundangan.
bocor, berwarna kuning,
diberi label infeksius, dan W • IPCN
dipergunakan hanya • IPCLN
sekali pakai sesuai dengan • Kepala/staf Unit Pelayanan
peraturan • Petugas Cleanning service
perundangundangan.
2. Bila pengelolaan benda D Bukti tentang: 10 TL
tajam dan jarum a) Kerjasama dengan pihak 5 TS
dilaksanakan oleh pihak luar RS 0 TT
luar rumah sakit harus b) Izin transporter
berdasar atas kerjasama c) Izin pengelolaan limbah B3
dengan pihak yang d) Sertifikasi mutu
memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan W • IPCN
I NNSSTTRRUUMMEENNI SSUURRVVEE AAKKRREEDD
I • I IPSRS I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
undangan.
3. Ada bukti data D Bukti tentang data dokumen 10 TL
dokumen limbah benda limbah benda tajam dan 5 TS
tajam dan jarum. jarum yang dikelola. 0 TT
W • IPCN
• IPSRS
Cleanning service
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang
supervisi dan pelaksanaan supervisi
pemantauan oleh IPCN oleh IPCN: '
terhadap pengelolaan a) Form ceklist

benda tajam dan jarum .
sesuai dengan prinsip PPI, b) Laporan Pelaksanaan
termasuk bila W supervisi
dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit • IPCN
.
)
• IPSRS
Cleanning service
. TL
5. Ada bukti D Kepala
Bukti
• unit/
tentang 10
pelaksanaan TS
pelaksanaan pemantauan 5
pemantauan kepatuhan ,. TT
kepatuhan prinsip-prinsip 0
prinsip-prinsip PPI sesuai
PPI sesuai regulasi.
. regulasi.
W Komite/Tim PPI
•
IPCN MAKANAN
H. PELAYANAN
•
Standar PPI 8
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi te rkait penyelenggaraan pelayanan
makanan.
Penyimpanan dan persiapan makanan dapat menimbulkan penyaklit
seperti keracunan makanan atau infeksi makanan. Penyakit yang berhubungan
dengan makanan dapat sangat berbahaya bahkan mengancam jiwa pada pasien yang
kondisi tubuhnya sudah lemah karena penyakit atau cedera. Rumah sakit harus
memberikan makanan dan juga produk nutrisi dengan aman, yaitu melakukan
peyimpanan dan penyiapan makanan pada suhu tertentu yang dapat mencegah
perkembangan bakteri. Kontaminasi silang, terutama dari makanan mentah ke
makanan yang sudah dimasak adalah salah satu sumber infeksi makanan.
Kontaminasi silang dapat juga disebabkan
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
oleh tangan yang terkontaminasi, permukaan meja, papan alas untuk memotong
makanan, ataupun kain yang digunakan untuk mengelap permukaan meja
atau mengeringkan piring. Selain itu, permukaan yang digunakan untuk menyiapkan
makanan; alat makan, perlengkapan masak, panci, dan wajan yang digunakan
untuk menyiapkan makanan; dan juga nampan, piring, serta alat makan yang
digunakan untuk menyajikan makanan juga dapat menimbulkan risiko infeksi
apabila tidak
dibersihkan dan disanitasi secara tepat. Bangunan dapur harus sesuai dengan
ketentuan yang meliputi alur mulai bahan makanan masuk sampai makanan
jadi
keluar, tempat penyimpanan bahan makanan kering dan basah dengan temperatur
yang dipersyaratkan, tempat persiapan pengolahan, tempat pengolahan,
pembagian dan distribusi sesuai dengan peraturan dan perundangan termasuk
kebersihan lantai.Berdasar atas hal tersebut di atas maka rumah sakit
agar menetapkan regulasi yang meliputi :
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan,
sanitasi dapur, makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi
risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan
sakit.
perundangan termasuk'
bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang 10 TL
regulasi tentang pelayanan makanan di - -
pelayanan makanan di rumah sakit meliputi: 0 T
rumah sakit yang meliputi a) Pelayanan makanan di T
a) – b) pada maksud dan rumah sakit mulai dari
tujuan. ,. pengelolaan bahan
.'
makanan, sanitasi dapur,
makanan, alat masak,
serta alat makan untuk
mengurangi risiko infeksi
dan kontaminasi silang;
b) Standar bangunan, fasilitas
dapur, dan pantry sesuai
dengan peraturan
perundangan termasuk
bila makanan diambil dari
sumber lain di luar rumah
sakit.
2. Ada bukti pelaksanaan O Lihat apakah penyimpanan 10 TL
yang penyimpanan bahan bahan makanan, pengolahan, 5 TS
makanan, pengolahan, pembagian/ pemorsian, dan 0 T
pembagian/pemorsian, distribusi makanan sudah T
dan distribusi makanan
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
sudah sesuai dengan sesuai dengan
peraturan perundang- peraturan perundang-
undangan. undangan.
W
3. Ada bukti pelaksanaan O Lihat penyimpanan 10 TL
penyimpanan makanan makanan dan produk nutrisi 5 TS
dan produk nutrisi dengan 0 TT
memperhatikan kesehatan W Kepala/ staf Gizi
lingkungan meliputi
sanitasi, suhu,
pencahayaan,
kelembapan, ventilasi,
dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi. --
I. RISIKO INFEKSI PADA KON' STRUKSI DAN RENOVASI
Standar PPI 9
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan
pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) serta pada
saat melakukankonstruksi, dan renovasi gedung.
pembongkaran, - -·
Maksud dan Tujuan PPI
9
Pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) seperti
sistem ventilasi bertekanan positif, biological safety cabinet, laminary airflow hood,
termostat di lemari pendingin, serta pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat
dapur adalah contoh peran penting standar pengendalian lingkungan harus
diterapkan agar dapat diciptakan sanitasi yang baik yang selanjutnya mengurangi
risiko infeksi di rumah sakit. Pembongkaran, konstruksi, renovasi gedung di area
mana saja di rumah sakit dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan terhadap
debu dan kotoran konstruksi, kebisingan, getaran, kotoran, dan bahaya lain
dapat merupakan bahaya potensial terhadap fungsi paru paru serta keamanan
staf dan pengunjung. Rumah sakit meggunakan kriteria risiko untuk menangani
dampak renovasi dan pembangunan
gedung baru, terhadap persyaratan mutu udara, pencegahan dan pengendalian
infeksi, standar peralatan, syarat kebisingan, getaran, dan prosedur darurat.
Untuk
menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang
penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA)
untuk pembongkaran, konstruksi, serta renovasi gedung di area mana saja di
rumah sakit yang meliputi:
a) Identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
b) Identifikasi kelompok risiko pasien;
c) Matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe
kontruksi kegiatan;
f)d) Pemantauan
Proyek untukpelaksanaan.
menetapkan kelas/tingkat infeksi;
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Karena itu, rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian nis dan teknis
meka
(mechanical dan engineering controls) fasilitas yang antara lain
meliputi a) Sistem ventilasi bertekanan positif;
b) Biological safety cabinet;
c) Laminary airflow hood;
Pemanas air untuk sterilisasi
d) Termostat piring dan alat
di lemari pendingin; dandapur.
Skor
Elemen Penilaian PPI 9 Instrumen Surve~i KARS 10 TL
1. Rumah sakit menerapkan D Bukti tentang pelaksanaan 5 TS
pengendalian mekanis pengendalian mekanis dan 0 TT
dan teknis (mechanical teknis (mechanical dan
dan engineering control) engineering control)
minimal untuk fasilitas minimal
yang tercantum pada a) – untuk fasilitas meliputi:
e) pada maksud dan
.
tujuan. a) Sistem ventilasi
bertekanan positif;
b) Biological safety cabinet;
c) Laminary airflow hood;
d) Termostat di lemari
~
pendingin;
e) Pemanas air untuk
sterilisasi piring dan
W alat dapur.
2. Rumah -- sakit menerapkan D

• IPCN
Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
penilaian risiko penilaian risiko pengendalian 5 TS
pengendalian infeksi infeksi (infection control risk 0 TT
(infection control risk assessment/ICRA) yang minimal
assessment/ICRA) yang meliputi:
minimal meliputi a) – f) a) Identifikasi tipe/jenis
yang ada pada maksud konstruksi kegiatan proyek
dan tujuan. dengan kriteria;
b) Identifikasi kelompok risiko
pasien;
c) Matriks pengendalian
infeksi antara kelompok
risiko pasien dan tipe
kontruksi kegiatan;
d) Proyek untuk menetapkan
kelas/tingkat infeksi;
e) Tindak pengendalian infeksi
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
berdasar atas tingkat/kelas
infeksi; dan
f) Pemantauan pelaksanaan.
• IPCN
• Bagian umum '
3. Rumah sakit telah D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
melaksanakan penilaian penilaian risiko pengendalian 5 TS
risiko pengendalian infeksi infeksi (infection control risk 0 TT
(infection control risk assessment/ICRA) pada semua
assessment/ICRA) pada renovasi, kontruksi dan
semua renovasi, kontruksi demolisi.
;
dan demolisi sesuai
dengan regulasi. W • Komite/Tim PPI
,-
• IPCN
• Ba•gian umum
J.
...
PENULARAN INFEKSI
'
'
Standar PPI 10
Rumah sakit menyediakan APD untuk kewaspadaan ( barrier precautions) dan
prosedur isolasi untuk penyakit menular melindungi pasien dengan imunitas rendah
(immunocompromised) dan mentransfer pasien dengan airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah sakit serta penempatannya dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik). '
.... .·
Standa PPI 10.1
.
rr
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.
...
Maksud dan Tujua n PPI 10, PPI
10.1
Rumah sakit menetapkan regulasi isolasi dan pemberian penghalang pengaman serta
menyediakan fasilitasnya. Regulasi ditetapkan berdasar atas bagaimana
penyakit menular dan cara menangani pasien infeksius atau pasien immuno-
suppressed. Regulasi isolasi juga memberikan perlindungan kepada staf dan
pengunjung serta
lingkungan pasien. (lihat juga PP 3) Kewaspadaan terhadap udara penting untuk
mencegah penularan bakteri infeksius yang dapat bertahan lama di udara. Pasien
dengan infeksi “airborne” sebaiknya ditempatkan di kamar dengan tekanan negatif
(negative pressure room). Jika struktur bangunan tidak memungkinkan membangun
ruangan dengan tekanan negatif maka rumah sakit dapat mengalirkan udara lewat
sistem penyaring HEPA (high effieciency particulate air) pada tingkat paling sedikit 12
kali pertukaran udara per jam. Rumah sakit sebaiknya menetapkan program untuk
menangani pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika sistem HEPA tidak a
da, termasuk jika ada banyak pasien masuk menderita infeksi menular.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Pembersihan kamar dengan benar setiap hari selama pasien tinggal di rumah sakit
dan pembersihan
I I I I I I I I
kembali setelah pasien keluar pulang harus dilakukan sesuai standar atau
dengan pedoman pengedalian infeksi.
1. Rumah sakit menyediakan O Lihat apakah tersedia ruangan 10 TL
dan menempatkan untuk pasien dengan imunitas 5 TS
ruangan untuk pasien rendah 0 TT
dengan imunitas rendah (immunocompromised).

(immunocompromised) W
sesuai dengan • Komite/Tim PPI
peraturan perundang • IPCN
undangan. • Kepala unit/ Kepala
~ 10 TL
2. Rumah sakit D Bukti tentang pelaksanaan
melaksanakan proses supervisi terhadap 5 TS
transfer pasien airborne proses transfer pasien 0 TT
diseases di dalam airborne
rumah sakit dan keluar diseases.
,-
rumah sakit sesuai O
dengan peraturan Lihat pelaksanaan proses
perundang- transfer pasien airborne
undangan termasuk di . diseases di dalam rumah
)
ruang gawat darurat sakit
dan ruang lainnya W dan keluar rumah sakit.
'
• Komite/Tim PPI
• IPCN
3. Rumah sakit telah O Lihat ketersediaan ruang isolasi 10 TL
menempatkan pasien untuk menempatkan pasien 5 TS
infeksi “air borne” dalam infeksi “air borne” dalam waktu 0 TT
waktu singkat jika rumah singkat jika rumah sakit tidak
sakit tidak mempunyai mempunyai kamar dengan
kamar dengan tekanan tekanan negatif.
negatif sesuai dengan
peraturan perundang- W • Komite/Tim PPI
undangan termasuk di • IPCN
ruang gawat darurat dan • Kepala unit/ Kepala
ruang lainnya. Ruangan
4. Ada bukti pemantauan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
ruang tekanan negatif dan supervisi ruang tekanan negatif 5 TS
penempatan pasien secara dan penempatan pasien secara 0 TT
rutin. rutin.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
• IPCN
• Kepala unit/ Kepala
Ruangan
Elemen Penilaian PPI 10.1 Instrumen Survei KARS S kor
1. Rumah sakit menerapkan R Regulasi tentang proses 10 TL
proses pengelolaan pengelolaan pasien bila - -
pasien terjadi 0 TT
bila terjadi ledakan pasien ledakan pasien (outbreak)
(outbreak) penyakit infeksi penyakit infeksi air borne.
2. Rumah sakit menyediakan O Lihat ketersediaan ruang isolasi 10 TL
ruang isolasi dengan dengan tekanan negatif bila 5 TS
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien 0 TT
terjadi ledakan pasien (outbreak). '
(outbreak) sesuai dengan

.
peraturan perundangan. W
• Komite/Tim PPI
• IPCN
I , Kepala
• Kepala unit/
TL
3. Ada bukti dilakukan eduk' D Bukti tentang pelaksanaan 10
TS
asi kepada staf tentang , edukasi kepada staf tentang 5
TT
pengelolaan pasien pengelolaan pasien infeksius 0
infeksius jika terjadi jika terjadi ledakan pasien
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi
(outbreak) penyakit air borne, berupa: TOR,
infeksi air borne. laporan pelaksanaan, daftar
t-
hadir, evaluasi.
W Komite/Tim PPI
•
• IPCN
RuanganTANGAN
K. KEBERSIHAN
Standar PPI 11
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk
mencegah dan mengendalikan infeksi.
Standar PPI 11.1
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.
Maksud dan Tujuan PPI 11 dan PPI 11.1
Kebersihan tangan, menggunakan alat pelindung diri, serta disinfektan adalah sarana
efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi. Oleh karena itu, harus tersedia di
setiap tempat asuhan pasien yang membutuhkan barang ini. Rumah sakit
menetapkan
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
ketentuan tentang tempat di mana alat pelindung diri ini harus tersedia dan akukan
dil pelatihan cara memakainya. Sabun, disinfektan, handuk/tissu, serta alat untuk
lainnya mengeringkan ditempatkan di lokasi tempat cuci tangan dan nfeksi
prosedur disi
Elemen Penilaian PPI 11 Instrumen Survei KARS S kor
1. Rumah sakit telah R Regulasi tentang hand hygiene 10 TL
menerapkan hand hygiene yang mencakup kapan, - -

yang mencakup kapan, di di mana, dan bagaimana 0 TT
mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan
(hand wash) dan atau disinfektan (hand rubs) serta
dengan disinfektan (hand ketersediaan fasilitas hand
.'
rubs) serta ketersediaan hygiene
fasilitas hand hygiene.
2. Sabun, disinfektan, serta O Lihat apakah sabun, 10 TL
tissu/ handuk sekali disinfektan, serta 5 TS
pakai tersedia di tempat tissu/handuk sekali pakai 0 TT
cuci tersedia di tempat
tangan dan tempat cuci tangan dan tempat
,
melakukan melakukan disinfeksi
disinfeksi W tangan.
tangan. 11
Komite/Tim PPI
•
,~• IPCN
3.
l
Ada bukti pelaksanaan
pelatihan hand hygiene
D Bukti tentang pelaksanaan
pelatihan hand hygiene kepada
10
5
TL
TS
kepada semua pegawai semua pegawai termasuk 0 TT
termasuk tenaga kontrak. tenaga kontrak, berupa: TOR,
laporan pelaksanaan, daftar
hadir, evaluasi.
Elemen Penilaian PPI 11.1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menerapkan R Regulasi tentang penggunaan 10 TL
penggunaan alat alat pelindung diri, tempat yang - -
pelindung diri, tempat harus menyediakan alat 0 TT
yang harus menyediakan pelindung diri, dan pelatihan
alat pelindung diri, dan cara memakainya.
pelatihan cara
memakainya.
2. Alat pelindung diri sudah O Lihat kepatuhan staf terhadap 10 TL
digunakan secara tepat pemakaian APD secara tepat 5 TS
dan benar. dan benar. 0 TT
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
• IPCN
Ruangan
3. Ketersediaan alat O Lihat ketersediaan alat 10 TL
pelindung diri sudah pelindung diri sudah 5 TS
cukup cukup 0 TT
sesuai dengan regulasi. sesuai dengan regulasi.
W
• Komite/Tim PPI
• IPCN
4. Ada bukti pelatihan D Bukti tentang p' elaksanaan 10 TL
5 TS
penggunaan alat ,. pelatihan penggunaan alat
pelindung diri kepada pelindung diri kepada 0 TT
semua pegawai semua pegawai termasuk
termasuk tenaga tenaga
,_
kontrak kontrak, berupa: TOR,
laporan pelaksanaan, daftar
. hadir, evaluasi.
~
W
• Komite/Tim PPI
• IPCN
L. PENINGKATAN MUTU Ruanga
DAN PROGRAM EDUKASI
Standar PPI 12
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik
penting bagi rumah sakit.
Rumah sakit menggunakan indikator sebagai informasi untuk memperbaiki kegiatan
PPI dan mengurangi tingkat infeksi yang terkait layanan kesehatan sampai tingkat
serendah-rendahnya. Rumah sakit dapat menggunakan data indikator dan informasi
dan membandingkan dengan tingkat dan kecenderungan di rumah sakit lain. Semua
departemen/unit layanan diharuskan ikut serta menentukan prioritas yang diukur di
tingkat rumah sakit dan tingkat departemen/unit layanan program PPI.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
1. Ada regulasi sistem R Regulasi tentang 10 TL
manajemen data manajemen data - -
terintegrasi antara data terintegrasi antara data 0 TT
surveilans dan data surveilans dan data indikator
indikator mutu di mutu di Komite/ Tim
Tim Penyelenggara Mutu.
Komite/ Penyelenggara Mutu.
D Bukti tentang pertemuan 10 TL
2. Ada bukti pertemuan
berkala antara Komite/Tim 5 TS
berkala antara Komite/
Penyelenggara Mutu dan 0 TT
Tim Penyelenggara Mutu
dan Komite/Tim PPI Komite/Tim PPI untuk
untuk berkoordinasi dan berkoordinasi, berupa: Notulen
didokumentasikan rapat dan daftar hadir. .
.
W
,.
• Komite/Tim Penyelenggara
Mutu
D Bukti ten.....tang hasil analisis 10 TL
3. Ada bukti penyampaian
data TS
hasil analisis data dan 5 TT
rekomendasi . dan rekomendasi Komite/Tim 0
Komite/Tim )
PPI diberikan kepada
PPI kepada Komite/ Komite/Tim Penyelenggara
Tim Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan.
Mutu setiap tiga bulan. W
,.
Komite/Tim •
Penyelenggara
' - Mutu
M. EDUKASI, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Standar PPI 13'
pasien,
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan
nonklinis, keluarga pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam
Agar program PPI efektif harus dilakukan edukasi kepada staf klinis dan nonkliniks
tentang program PPI pada waktu mereka baru bekerja di rumah sakit dan diulangi
secara teratur. Edukasi diikuti oleh staf klinik dan staf nonklinik, pasien, keluarga
pasien, pedagang, dan juga pengunjung. Pasien dan keluarga didorong untuk
berpartisipasi dalam implementasi program PPI. Pelatihan diberikan sebagai bagian
dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan kembali secara
berkala, atau paling sedikit jika ada perubahan kebijakan, prosedur, dan praktik yang
menjadi panduan program PPI. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan dan
kecenderungan ukuran kegiatan. Berdasar atas hal di atas maka rumah sakit agar
menetapkan program pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk :
a) Orientasi pegawai baru baik staf klinis m aupun nonklinis di tingkat rumah
sakit maupun di unit pelayanan;
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
b) Staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c) Staf nonklinis;
d) Pasien dan keluarga;
dan e) Pengunjung.
1. Rumah sakit menetapkan R Bukti tentang program 10 TL
program pelatihan dan pelatihan dan edukasi tentang - -

edukasi tentang PPI PPI yang meliputi: 0 TT
yang a) Orientasi pegawai baru
meliputi a) – e) yang ada baik staf klinis maupun
pada maksud dan nonklinis di tingkat
tujuan. rumah sakit maupun di
unit '
pelayanan;
.
b) Staf klinis (profesional
pemberi asuhan)
secara berkala;
c) Staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pen.gu njung.
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan 10-
pelatihan untuk semua pelatihan untuk semua staf 5
TL
staf klinik dan klinik dan nonklinik, 0
11 TS
nonklinik sebagai ' berupa: TOR, laporan
TT
bagian dari orientasi pelaksanaan, daftar hadir
pegawai baru tentang dan evaluasi.
regulasi dan W
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL

edukasi untuk pasien, edukasi untuk pasien, keluarga, 5 TS
keluarga, dan pengunjung dan pengunjung. 0 TT
W • IPCN
• Pasien/ keluarga/
pengunjung
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
7. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PENDIDIKAN
DALAM PELAYANAN KESEHATAN (PPK)
Gambaran Umum
Rumah sakit pendidikan harus mempunyai mutu dan keselamatan pasien yang lebih
tinggi daripada rumah sakit non pendidikan. Agar mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit pendidikan tetap terjaga maka perlu ditetapkan standar akreditasi untuk
rumah sakit pendidikan. Rumah sakit pendidikan memiliki keunikan dengan adanya
peserta didik yang terlibat dalam upaya pelayanan pasien. Keberadaan peserta didik
ini dapat membantu proses pelayanan namun juga berpotensi untuk mempengaruhi
mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Ini disebabkan peserta didik masih dalam
tahap belajar dan tidak memahami secara penuh protokol yang ditetapkan oleh rumah
sakit. Untuk itu perlu pengaturan khusus bagi rumah sakit yang mengadakan
pendidikan kesehatan. /
I
Standar PPK 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan dan pemantauan pemilik &
pimpinan dalam kerja sama penyelenggaraan pendidikan kesehatan di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PPK 1
Keputusan penetapan rumah sakit pendidikan merupakan kewenangan kementerian
yang membidangi masalah kesehatan berdasarkan keputusan bersama yang
dilanjutkan dengan pembuatan perjanjian kerja sama pemilik dan pimpinan rumah
sakit dengan pimpinan institusi pendidikan. Hal tersebut penting karena
mengintegrasikan penyelenggaraan pendidikan klinis ke dalam operasional rumah
sakit memerlukan komitmen dalam pengaturanwaktu, tenaga, dan sumber daya.
Peserta pendidikan klinis termasuk trainee, fellow, peserta pendidikan dokter spesialis,
dokter, dokter gigi, dan peserta pendidikan tenaga kesehatan profesional lainnya.
Keputusan untuk mengintegrasikan operasional rumah sakit dan pendidikan klinis
paling baik dibuat oleh jenjang pimpinan tertinggi yang berperan sebagai pengambil
keputusan di suatu rumah sakit bersama institusi pendidikan kedokteran, kedokteran
gigi, dan profesi kesehatan lainnya yang didelegasikan kepada organisasi yang
mengoordinasi pendidikan klinis.
Untuk penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit maka semua pihak harus
mendapat informasi lengkap tentang hubungan dan tanggung jawab masing-masing.
Pemilik dan/atau representasi pemilik memberikan persetujuan terhadap keputusan
tentang visi-misi, rencana strategis, alokasi sumber daya, dan program mutu rumah
sakit sehingga dapat ikut bertanggung jawab terhadap seluruh proses
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit yang harus konsisten dengan regulasi
yang berlaku, visi-misi rumah sakit, komitmen pada mutu, keselamatan pasien, serta
kebutuhan pasien. Rumah sakit mendapatkan informasi tentang output dengan
kriteria-kriteria yang diharapkan dari institusi pendidikan dari pendidikan klinis yang
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
dilaksanakan di rumah sakit untuk mengetahui mutu pelayanan dalam
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit.
Rumah sakit menyetujui output serta kriteria penilaian dan harus
pendidikan
dimasukkan dalam perjanjian kerja sama. Organisasi yang mengoordinasi pendidikan
klinis bertanggung jawab untuk merencanakan, memonitor, dan mengevaluasi
penyelenggaraan program pendidikan klinis di rumah sakit. Organisasi yang
mengoordinasi pendidikan klinis melakukan penilaian berdasar atas kriteria yang
sudah disetujui bersama. Organisasi yang mengoordinasi pendidikan klinis harus
melaporkan hasil evaluasi penerimaan, pelaksanaan, dan penilaian output
dari
program pendidikan kepada pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan
(lihat PPK 6). . --- - ,
Elemen Penilaian PPK 1 I.nstrumen Survei ..KI ARS Skor
1. Rumah sakit memilki R Regulasi berupa kerjasama ant.a/ 10 TL
kerjasama resmi rumah ra 5 TS
sakit dengan institusi RS dengan Institusi Pendidikan, 0 TT
pendidikan yang masih ,, yang disetujui oleh pemilik atau
representasi pemilik RS
berlaku. ;
'
2. Kerjasama antara rumah D 1) Daftar Institusi pendidikan yang 10 TL
sakit dengan institusi ·- kerjasama dengan RS. 5 TS
pendidikan yang sudah 2) Bukti sertifikat akreditasi 0 TT
\
terakreditasi. 1,/ institusi pendidikan.
' W Komite Koordinasi Pendidikan

3. Kriteria penerimaan D 1) Pernyataan dalam perjanjian 10 TL
peserta didik sesuai kerjasama tentang pengaturan 5 TS
dengan kapasitas RS harus jumlah, jenis dan jenjang 0 TT
dicantumkan dalam peserta didik yang dapat
perjanjian Kerjasama. diterima.
2) Daftar peserta didik per-
periode per-bagian.
W Komite Koordinasi Pendidikan

4. Pemilik, pimpinan rumah D Bukti pelaksanaan kajian tertulis 10 TL
sakit dan pimpinan sedikitnya satu kali setahun 5 TS
institusi pendidikan terhadap hasil evaluasi 0 TT
membuat kajian tertulis program pendidikan kesehatan
sedikitnya satu kali yang dijalankan di rumah sakit
setahun terhadap hasil
evaluasi program W • Direktur RS
pendidikan kesehatan yang • Komite Koordinasi Pendidikan
dijalankan di rumah sakit.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Standar PPK 2
Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit
mempunyai akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas
Organisasi yang mengoordinasi pendidikan di rumah sakit menetapkan kewenangan,
perencanaan, pemantauan implementasi program pendidikan klinis, serta evaluasi dan
analisisnya. Kesepakatan antara rumah sakit dan institusi pendidikan kedokteran,
kedokteran gigi, dan pendidikan tenaga kesehatan professional lainnya harus
tercermin dalam organisasi dan kegiatan organisasi yang mengoordinasi pendidikan di
rumah sakit.
Rumah sakit memiliki regulasi yang mengatur:

a) Kapasitas penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas rumah sakit yang
dicantumkan dalam perjanjian kerja sama;
b) Persyaratan kualifikasi pendidik/dosen klinis; dan
c) Peserta pendidikan klinis di rumah sakit yang dipertimbangkan berdasarkan
masa pendidikan dan level kompetensi.
Rumah sakit mendokumentasikan daftar akurat yang memuat semua peserta

pendidikan klinis di rumah sakit. Untuk setiap peserta pendidikan klinis dilakukan
pemberian kewenangan klinis untuk menentukan sejauh mana kewenangan yang
diberikan secara mandiri atau di bawah supervisi. Rumah sakit harus mempunyai
dokumentasi yang paling sedikit meliputi:
a) Surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan;
b) Ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin praktik yang menjadi persyaratan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
c) Klasifikasi akademik;
d) Identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis; dan
e) Laporan pe\.n. capaian kompetensi.
Elemen Penilaian PPK 2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang semua jenis 10 TL
regulasi tentang pendidikan klinis yang ada di RS, - -
pengelolaan dan yang mengatur tentang 0 TT
pengawasan pelaksanaan pengelolaan dan pengawasan
pendidikan klinis yang proses pendidikan yang dibuat
telah disepakati bersama secara kolaboratif antara RS
meliputi poin a) sampai dengan Institusi Pendidikan (SK
dengan c) pada maksud Komkordik/Timkordik dan Uraian
dan tujuan. Tugas dan wewenang).
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
2. Rumah sakit memiliki D Bukti tentang daftar lengkap 10 TL
daftar lengkap memuat peserta peserta pendidikan klinis 5 T
nama semua peserta terkini dari setiap institusi 0 S
T
pendidikan klinis yang saat pendidikan. T
ini ada di rumah sakit.
W Komite Koordinasi Pendidikan
3. Untuk setiap peserta D Bukti kelengkapan dokumen 10 TL
pendidikan klinis terdapat peserta pendidikan klinis meliputi: 5 T
dokumentasi yang meliputi a) Surat keterangan peserta didik 0 S
T
poin a) sampai dengan e) dari institusi pendidikan; T
pada maksud dan tujuan b) Ijazah, surat tanda registrasi,
dan surat izin praktik yang
menjadi persyaratan sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan;
c) Klasifikasi akademik; (vokasi,
- ,_ profesi,spesialis,subspes)
d) Identifikasi kompetensi
peserta
pendidikan klinis; dan
1, e) Laporan pencapaian kompetensi
I
yang akan di capai di RS
.'
f W Komite Koordinasi Pendidikan

Standar PP.KK-.
3-
Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan
jumlah staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi,
serta fasilitas r umah
.
sakit.
Maksud dan Tujuan PPK
3
Pendidikan klinis di rumah sakit harus mengutamakan keselamatan pasien
serta memperhatikan kebutuhan pelayanan sehingga pelayanan rumah sakit
tidak
terganggu, akan tetapi justru menjadi lebih baik dengan terdapat program
pendidikan klinis ini. Pendidikan harus dilaksanakan secara terintegrasi dengan
pelayanan dalam
rangka memperkaya pengalaman dan kompetensi peserta didik, termasuk juga
pengalaman pendidik klinis untuk selalu memperhatikan prinsip pelayanan berfokus
pada pasien.
a) Variasi dan jumlah pasien harus selaras dengan kebutuhan untuk berjalannya
program, demikian juga fasilitas pendukung pembelajaran harus disesuaikan
dengan teknologi berbasis bukti yang harus t ersedia.
b) Jumlah peserta pendidikan klinis di rumah sakit harus memperhatikan jumlah
staf
pendidik klinis serta ketersediaan sarana dan prasarana.
I I I I I I I I
1. Terdapat bukti perhitungan R Regulasi tentang penetapan 10 TL
rasio peserta pendidikan tentang perhitungan ratio peserta - -
dengan staf pendidik klinis pendidikan klinis dengan staf yang 0 TT
untuk seluruh peserta dari memberikan pendidikan klinis.
setiap program pendidikan
profesi yang disepakati
oleh rumah sakit dan
institusi pendidikan sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
2. Terdapat bukti perhitungan D Bukti tentang peserta didik yang 10 TL
peserta didik yang diterima diterima di rumah sakit per 5 TS
di rumah sakit per periode periode untuk proses pendidikan 0 TT
•
untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien
\
disesuaikan dengan jumlah
pasien untuk menjamin W • Komkordik/Timkordik.
mutu dan keselamatan • Kepala Departemen.
pasien. • --P- esertI a didik.
-
3. Terdapat bukti bahwa O Lihat ketersediaan sarana 10 TL

sarana prasarana, prasarana, teknologi, dan sumber 5 TS
teknologi, dan sumber \ daya lain di rumah sakit untuk 0 TT
daya lain di rumah sakit mendukung pendidikan peserta
tersedia untuk mendukung '" didik
pendidikan peserta didik.
Standar PPK 4
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai
pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah
sakit.
•
Maksud dan Tujua n PPK 4
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis telah mempunyai kompetensi dan
kewenangan klinis untuk dapat mendidik dan memberikan pembelajaran klinis kepada
peserta pendidikan klinis di rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Daftar staf yang memberikan pendidikan klinis dengan seluruh gelar akademis dan
profesinya tersedia di rumah sakit. Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis
harus memenuhi persyaratan kredensial dan memiliki kewenangan klinis untuk
melaksanakan pendidikan klinis yang sesuai dengan tuntutan tanggung jawabnya.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang: 10 TL
staf klinis yang 1) SK pendidik klinis/dosen - -
memberikan pendidikan klinis/ instruktur klinis dari RS. 0 TT
klinis dan penetapan 2) SPK/RKK staf klinis dari RS
penugasan klinis serta 3) SK penugasan dari institusi
rincian kewenangan pendidikan untuk seluruh
klinis dari rumah sakit. staf pendidik klinis dari
Rumah
2. Rumah sakit memiliki D
sakit
Bukti tentang daftar staf - - 10 TL
daftar staf klinis yang klinis yang memberikan 5 TS
memberikan pendidikan pendidikan klinis lengkap 0 TT
klinis secara lengkap dengan status
(akademik dan profesi) kepegawaiannya.
.
sesuai dengan jenis W
pendidikan yang • Komkordik/Timkordik.
dilaksanakan di rumah • Manajer SDM.
sakit. • Staf klinis.
3. Rumah sakit memiliki bukti D Bukti ser'tifikat 10 TL
staf klinis yang 5 TS
pelatihan/pendidika
memberikan n 0 TT
pendidikan klinis telah " berkelanjutan staf klinis yang
I,,"
mengikuti pendidikan memberikan pendidikan klinis
sebagai pendidikan dan , (pelatihan menjadi
" p
keprofesian Instrukstur/pendidik klinis
berkelanjutan dan pendidikan/pelatihan
Standar PPK 5
Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan yang dijalankan untuk setiap jenis
dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit aman bagi pasien dan peserta didik.
Supervisi dalam pendidikan menjadi tanggung jawab staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis untuk menjadi acuan pelayanan rumah sakit agar pasien, staf, dan
peserta didik terlindungi secara
hukum.
Supervisi diperlukan untuk memastikan asuhan pasien yang aman dan merupakan
bagian proses belajar bagi peserta pendidikan klinis sesuai dengan jenjang
pembelajaran dan level kompetensinya.
Setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit mengerti proses supervisi klinis,
meliputi siapa saja yang melakukan supervisi dan frekuensi supervisi oleh staf klinis
yang memberikan pendidikan klinis. Pelaksanaan supervisi didokumentasikan dalam
log book atau sistem dokumentasi lain untuk peserta didik dan staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis sesuai dengan ketetapan y ang
berlaku
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
1. Rumah sakit telah memiliki R Regulasi tentang tingkat 10 TL
tingkat supervisi yang supervisi utk semua tingkat dan - -
diperlukan oleh setiap jenis peserta pendidikan klinis, 0 TT
peserta pendidikan klinis termasuk penetapan frekuensi
di rumah sakit untuk supervisi untuk setiap pendidik
setiap klinis (Buku Panduan Supervisi).
jenjang pendidikan.
2. Setiap peserta pendidikan D
-
Bukti Informasi untuk peserta 10 TL

klinis mengetahui tingkat, pendidikan klinis tentang 5 TS
frekuensi, dan tingkat, frekuensi dan cara 0 TT
dokumentasi untuk supervisi.
supervisinya. O
Tanda pengenal untuk
tingkat supervisi setiap
peserta pendidikan klinis.
W
3. Rumah sakit telah memiliki D Bukti 'adanya buku log terisi 10 TL
format spesifik untuk lengkap untuk setiap 5 TS

mendokumentasikan peserta didik dengan format 0 TT
proses yang
supervisi yang sesuai / "
disesuaikan dengan kebutuhan
dengan kebijakan -
supervisi setiap jenis pendidikan
rumah • W
sakit, tujuan program Peserta pendidikan klinis.
4. Rumah sakit telah memiliki D Bukti pelaksanaan proses 10 TL
'
proses pengkajian rekam pengkajian rekam medis untuk 5
medis untuk memastikan TS memastikan kepatuhan batasan 0
kepatuhan batasan TT kewenangan dan proses supervisi
kewenangan dan proses peserta pendidikan yang
supervisi peserta pendidikan mempunyai akses pengisian
yang mempunyai akses rekam medis
pengisian rekam medis
W • Peserta pendidikan klinis.
• Tim review rekam medis RS
Standar PPK 6
Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit
dan pelayanan yang diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Dalam pelaksanaannya program pendidikan klinis tersebut senantiasa menjamin
mutu dan keselamatan pasien. Rumah sakit memiliki rencana dan melaksanakan
program orientasi terkait penerapan konsep mutu dan keselamatan pasien yang
harus diikuti
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
oleh seluruh peserta pendidikan klinis serta mengikutsertakan peserta dik dalam
di semua pemantauan mutu dan keselamatan pasien.
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang program 10 TL
program orientasi orientasi meliputi: - -
peserta pendidikan klinis. 1) Mutu dan keselamatan 0 TT
pasien.
2) Pengendalian infeksi.
3) Keselamatan penggunaan
obat.
4) Sasaran keselamatan pasien.
2. Rumah sakit telah memiliki D Bukti pelaksanaan orientasi dan 10 TL
bukti pelaksanaan dan dokumen pelaksanaan (TOR, 5 TS
sertifikat program materi, narasum berdaftar 0 TT
orientasi peserta hadir peserta).
pendidikan klinis W
Peserta didik klinis.
10 TL
3. Rumah sakit telah memiliki D Bukti 'pelaksanaan peserta didik
bukti pelaksanaan dan 5 TS
diikutsertakan dalam semua 0 TT
dokumentasi peserta program peningkatan mutu
didik dan
diikutsertakan dalam /
-kk. eselamatan pasien
semua program
W-
peningkatan mutu • Peserta didik klinis.
I
4. dan keselamatan
Telah pasien di
memantau dan D Bukti evaluasi pelaksanaan 10 TL
mengevaluasi bahwa pendidikan tidak menurunkan 5 TS
pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien 0 TT
pendidikan kesehatan tidak
menurunkan mutu dan W Komite Mutu RS
keselamatan pasien yang
dilaksanakan sekurang-
kurangnya sekali setahun
yang terintegrasi dengan
program mutu dan
keselamatan pasien.
5. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan survei 10 TL
melakukan survei kepuasan pasien terhadap 5 TS
mengenai kepuasan pasien pelayanan rumah sakit yang 0 TT
terhadap pelayanan rumah dilaksanakan dengan melibatkan
sakit atas dilaksanakannya pendidikanklinis.
pendidikan klinis sekurang-
kurangnya sekali setahun. W • Pasien dan keluarga
• Customer service
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
B. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS KELOMPOK BERFOKUS PADA
PASIEN
1. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK AKSES DAN
KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)
Gambaran
Umum
Rumah sakitsistem
dari suatu mempertimbangkan
pelayanan yangbahwa asuhan dengan
terintegrasi di rumah sakit
para m erupakanpemberi
professional bagian
asuhan
(PPA) dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kesinambungan
pelayanan. Dimulai dengan skrining, yang tidak lain adalah memeriksa pasien secara
cepat, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Tujuan sistem pelayanan yang
terintegrasi adalah menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang
tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, merencanakan pemulangan
dan tindakan selanjutnya. Hasil yang diharapkan dari proses asuhan di rumah sakit
adalah meningkatkan mutu asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber
daya yang tersedia di rumah sakit.
Fokus pada standar mencakup:
a. Skrining pasien di rumah sakit;
b.
c. Registrasi
Pelayanandan admisi di rumah sakit;
berkesinambungan;
d. Transfer pasien internal dalam rumah sakit;
e. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut; dan
f. Transportasi. \
A. SKRINING PASIEN DI RUMAH SAKIT
-
Standar AKP 1 1
Rumah sakit menetapkan proses skrining baik pasien rawat inap maupun rawat jalan
untuk mengidentifikasi pelayanan Kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan
misi serta sumber daya rumah sakit.
Maksud dan Tujuan AKP 1
Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit
bergantung pada informasi yang diperoleh tentang kebutuhan pasien dan kondisinya
lewat skrining pada kontak pertama. Skrining dilaksanakan melalui jalur cepat (fast
track) kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, atau hasil pemeriksaan fisis,
psikologis, laboratorium klinis, atau diagnostik imajing sebelumnya. Skrining dapat
dilakukan di luar rumah sakit seperti ditempat pasien berada, di ambulans, atau saat
pasien tiba di rumah sakit. Keputusan untuk mengobati, mentrasfer atau merujuk
dilakukan setelah hasil skrining selesai dievaluasi. Bila rumah sakit mempunyai
kemampuan memberikan pelayanan yang dibutuhkan serta konsisten dengan misi
dan kemampuan pelayanannya maka dipertimbangkan untuk menerima pasien rawat
inap atau pasien rawat jalan.
Elemen Penilaian AKP 1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah R Regulasi tentang akses dan 10 TL
menetapkan regulasi
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
kesinambungan
pasien meliputi:
5 TS
I I I I I I I I
akses dan ke sinambungan a. Skrining pasien di 0 TT
pelayanan (AKP) meliputi rumah sakit;
poin a) - f) pada b. Registrasi dan admisi di
gambaran umum rumah sakit;
c. Pelayanan
berkesinambungan
;
d. Transfer pasien
internal dalam rumah sakit;
e. Pemulangan, rujukan
dan tindak lanjut; dan
2. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan proses 10 TL
menerapkan proses skrining sesuai regulasi yang 5 TS
skrining baik di dalam digunakan di dalam dan di luar 0 TT
maupun di luar rumah RS.
sakit dan W
terdokumentasi. • Staf
Medis
I • ' Staf 10 TL
3. Ada proses untuk D Bukti proses untuk
memberikan 5 TS
memberikan hasil
hasil pemeriksaan diagnostik 0 TT
pemeriksaan diagnostik
kepada tenaga medis yang
kepada tenaga Kesehatan
yang kompeten/terlatih
' bertanggung jawab untuk
menentukan apakah pasien akan
untuk bertanggung jawab
admisi, ditransfer, atau dirujuk.
untuk menentukan W
pasien akan diterima,
ditransfer, atau dirujuk. • Staf
medis
.._. • Staf
keperawatan 10 TL
4. Bila kebutuhan pasien D 1) Bukti tindak lanjut hasil 5 TS
tidak dapat dipenuhi skrining di rekam medis. 0 TT
sesuai misi dan sumber 2) Form rujukan bila pasien
daya yang ada, maka dirujuk.
rumah sakit akan
merujuk atau membantu W • Staf medis
pasien ke fasilitas • Staf keperawatan
pelayanan
Standar AKP 1.1yang
Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan
pertolongan segera diberikan prioritas untuk pengkajian dan tindakan
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Maksud dan Tujuan AKP 1.1
Pasien dengan kebutuhan gawat dan/atau darurat, atau pasien yang membutuhkan
pertolongan segera diidentifikasi menggunakan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan kebutuhan pasien, dengan mendahulukan dari pasien yang lain.
Pada kondisi bencana, dapat menggunakan triase bencana. Sesudah dinyatakan
pasien darurat, mendesak dan membutuhkan pertolongan segera, dilakukan
pengkajian dan
memberikan pelayanan sesegera mungkin. Kriteria psikologis berbasis
bukti dibutuhkan dalam proses triase untuk kasus kegawatdaruratan psikiatris.
Pelatihan
bagi staf diadakan agar staf mampu menerapkan kriteria triase berbasis bukti dan
memutuskan pasien yang membutuhkan pertolongan segera serta pelayanan
yang
dibutuhkan.
Elemen Penilaian AKP 1.1 Instr...u. men Surve' i KAR-· S Skor
\
I I I I I I I I
1. Proses triase dan D 1) Bukti pelaksanaan proses triase 10 TL
pelayanan berbasis bukti 5 TS
kegawatdaruratan telah 2) SPK-RKK staf klinis di IGD. (Lihat 0 TT
diterapkan oleh staf yang Std KPS 11 untuk medis dan KPS
kompeten dan bukti 15 untuk perawat)
dokumen kompetensi dan
kewenangan klinisnya W Staf klinis IGD
tersedia
2. Staf telah menggunakan D Bukti pelaksanaan proses triase 10 TL
kriteria triase berbasis berbasis bukti untuk 5 TS
bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai 0 TT
memprioritaskan pasien dengan kegawatannya
sesuai dengan
kegawatannya W • Dokter IGD
• Perawat IGD
3. Pasien darurat dinilai dan D Bukti dalam rekam medis proses 10 TL
distabilkan sesuai stabilisasi sebelum pasien 5 TS
kapasitas rumah sakit dipindahkan ke rawat inap, atau 0 TT
sebelum ditransfer ke dirujuk
ruang rawat atau dirujuk
dan didokumentasikan W • Dokter IGD
dalam rekam medik • Perawat IGD
Standar AKP 1.2

Rumah sakit melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi rawat inap untuk
menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
Ketika pasien diputuskan diterima untuk masuk rawat inap, maka proses skrining
akan membantu staf mengidentifikasi pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif,
paliatif
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
yang dibutuhkan pasien kemudian menentukan pelayanan yang paling sesuai dan
mendesak atau yang paling diprioritaskan.
Setiap rumah sakit harus menetapkan kriteria prioritas untuk menentukan pasien
yang
membutuhkan pelayanan di unit khusus/spesialistik (misalnya unit luka bakar atau
transplantasi organ) atau pelayanan di unit intensif (misalnya ICU, ICCU, NICU,
PICU, pascaoperasi).
Kriteria prioritas meliputi kriteria masuk dan kriteria keluar menggunakan
parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis.
Dengan mempertimbangkan bahwa pelayanan di unit khusus/spesialistik dan di unit
intensif menghabiskan banyak sumber daya, maka rumah sakit dapat
membatasi hanya pasien dengan kondisi medis yang reversibel yang dapat diterima
dan pasien kondisi khusus termasuk menjelang akhir kehidupan yang sesuai dengan
peraturan perundangundangan.
Staf di unit khusus/spesialistik atau unit intensif berpartisipasi dalam menentukan
kriteria masuk dan kriteria keluar dari unit tersebut. Kriteria dipergunakan untuk
menentukan apakah pasien dapat diterima di unit tersebut, baik dari dalam atau
dari luar rumah sakit.
Pasien yang diterima di unit tersebut harus dilakukan pengkajian ulang
untuk
menentukan apakah kondisi pasien berubah sehingga tidak memerlukan lagi
pelayanan khusus/intensif misalnya, jika status fisiologis sudah stabil dan monitoring
intensif baik sehingga tindakan lain tidak diperlukan lagi maka pasien dapat
dipindah ke unit layanan yang lebih rendah (seperti unit rawat inap atau unit
pelayanan paliatif). Apabila rumah sakit melakukan penelitian atau menyediakan
pelayanan spesialistik atau melaksanakan program, penerimaan pasien di program
tersebut harus melalui kriteria tertentu atau ketentuan protokol. Mereka yang
terlibat dalam riset atau program lain harus terlibat dalam menentukan kriteria
-
Elemen Penilaian AKP 1.2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah D 1) Bukti pelaksanaan skrining 10 TL
melaksanakan skrining pasien masuk rawat inap untuk 5 TS
pasien masuk rawat menetapkan prioritas 0 T
inap kebutuhan T
untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif,
kebutuhan pelayanan kuratif, dan rehabilitatif,
preventif, paliatif, kuratif, pelayanan khusus/spesialistik atau
dan rehabilitatif, pelayanan intensif
pelayanan 2a) contoh prioritas pelayanan
khusus/spesialistik atau preventif (dalam proses admisi)
pelayanan intensif adalah untuk mencegah
perburukan/ komplikasi pasien
tersebut, misalnya antara lain,
kasus luka tusuk dalam dan
diberikan
kotor ATS.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
2b) contoh prioritas pelayanan
kuratif antara lain pasien datang
dengan kehamilan misalnya 34
minggu dan dengan nyeri dada
kiri, agar ditetapkan
penanganannya apakah
prioritasnya untuk obstetri
atau untuk kardiologi.
W
• Staf medis
menetapkan kriteria kriteria masuk dan keluar - -
masuk dan kriteria 1) Di rawat intensif, antara lain 0 TT
keluar di unit pelayanan ICU, ICCU, PICU, NICU.
khusus/spesialistik 2) Di unit spesialistik antara lain
menggunakan pelayanan luka bakar,
parameter diagnostik pelayanan stroke,
dan atau parameter perawatan paliatif.
objektif
termasuk kriteria
berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan '
3. di rekamsakit
Rumah medtelah
_i/k. D Bukti penerapan kriteria masuk 10 TL
menerapkan kriteria dan kriteria keluar di unit 5 TS
masuk dan kriteria keluar -
pelayanan intensif menggunakan 0 TT
di unit pelayanan intensif parameter diagnostik dan atau
menggunakan parameter parameter objektif termasuk
diagnostik dan atau kriteria berbasis fisiologis dan
parameter objektif terdokumentasikan di rekam
termasuk kriteria medik
berbasis W
fisiologis dan • Dokter unit terkait
terdokumentasikan • Perawat unit terkait
4. di yang kompeten dan
Staf D Bukti rapat dimana staf yang 10 TL
berwenang di unit kompeten dan berwenang terlibat 5 TS
pelayanan khusus dan unit menentukan kriteria masuk dan 0 TT
pelayanan intensif terlibat kriteria keluar, berupa: Undangan,
dalam penyusunan kriteria Materi, Absensi, Notulen.
masuk dan kriteria keluar
di unitnya. W • Dokter unit terkait
• Perawat unit terkait
• Kepala unit terkait
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
Standar AKP 1.3
Rumah Sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberikan informasi
kepada pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan
tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik.
Pasien diberitahu jika ada penundaan dan kelambatan pelayanan antara lain akibat
kondisi pasien atau jika pasien harus masuk dalam daftar tunggu. Pasien diberi
informasi alasan mengapa terjadi penundaan/kelambatan pelayanan dan alternatif
yang tersedia. Ketentuan ini berlaku bagi pasien rawat inap dan rawat jalan serta
pemeriksaan penunjang diagnostik. Untuk beberapa pelayanan, seperti onkologi atau
transplan tidak berlaku ketentuan tentang penundaan/kelambatan pelayanan atau
pemeriksaan. Hal ini tidak berlaku untuk keterlambatan staf medis di rawat jalan atau
bila unit gawat darurat terlalu ramai dan ruang tunggunya penuh. (Lihat juga ACC.2).
Untuk layanan tertentu, seperti onkologi atau transplantasi, penundaan mungkin
sesuai dengan norma nasional yang berlaku untuk pelayanan tersebut.
Elemen Penilaian AKP 1.3 .Instrumen Survei KARS Skor
1. Pasien dan atau keluarga D 1) Bukti pasien dan atau keluarga 10 TL
diberi informasi jika ada diberi informasi jika ada 5 TS
penundaan dan atau penundaan dan atau 0 TT
keterlambatan pelayanan kelambatan pelayanan beserta
beserta alasannya dan . alasannya dan dicatat di rekam
dicatat di rekam medis medis
2) Kelambatan pada pasien adalah
kondisi dimana suatu
pelayanan/tindakan melebihi
durasi yang normatif, misalnya
operasi yang normatif satu jam
tetapi berlangsung lebih dari
satu jam.
W • Staf medis
• Staf keperawatan
• Pasien
2. Pasien dan atau keluarga D Bukti Pasien dan atau keluarga 10 TL
diberi informasi tentang diberi informasi tentang alternatif 5 TS
alternatif yang tersedia yang tersedia sesuai kebutuhan 0 TT
sesuai kebutuhan klinis klinis pasien dan dicatat di rekam
pasien dan dicatat di medis
rekam medis
W • Staf medis
• Pasien
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
B. REGISTRASI DAN ADMISI DI RUMAH SAKIT
Standar AKP 2
Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap,
rawat jalan, dan pasien gawat darurat.
Rumah sakit melaksanakan proses penerimaan pasien rawat inap dan
pendaftaran
pasien rawat jalan dan gawat darurat sesuai peraturan perundang-undangan.
Staf memahami dan mampu melaksanakan proses penerimaan pasien. Proses
tersebut
antara lain meliputi:
a) Pendaftaran pasien gawat darurat;
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap;
c) Admisi pasien rawat inap;
d) Pendaftaran pasien rawat jalan;
e) Observasi pasien; dan
f) Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur
RS sering melayani berbagai pasien misalnya pasien lansia, disabilitas (fisik, mental,
intelektual), berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau hambatan yang
lainnya, shg dibutuhkan sistem pendaftaran dan admisi secara online. Sistem tsb
diharapkan dapat mengurangi hambatan pada saat penerimaan
pasien.
Saat pasien diputuskan untuk ranap, m aka staf medis yang memutuskan t sb
memberi
informasi ttg rencana asuhan yang diberikan dan hasil asuhan yang diharapkan.
Informasi juga harus diberikan oleh petugas admisi/ pendaftaran ranap ttg perkiraan
biaya selama perawatan. Pemberian informasi tsb didokumentasikan.
Keselamatan pasien adalah salah satu aspek perawatan pasien yang penting.
Orientasi lingkungan di bangsal ranap dan peralatan yang terkait dalam pemberian
perawatan dan pelayanan yang diberikan merupakan salah satu komponen
penting dari keselamatan pasien
Elemen Penilaian AKP 2 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Rumah sakit telah D 1) Bukti penerapan proses 10 TL
menerapkan proses penerimaan pasien meliputi: 5 TS
penerimaan pasien a) Pendaftaran pasien gawat 0 TT
meliputi poin a) - f) darurat;
maksud dan tujuan. b) Penerimaan langsung
pasien dari IGD ke rawat
inap;
c) Admisi pasien rawat inap;
d) Pendaftaran pasien rawat
jalan;
e) Observasi pasien; dan
f) Mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur
2) Bukti termasuk penerimaan
pasien dengan hambatan.
Lihat juga Std HPK 1.1.
W • Staf medis,
• Staf keperawatan,
• Petugas pendaftaran,,. rajal
dan ranap, pasien
2. Rumah sakit telah D 1) Bukti pelaksanaan pendaftaran 10 TL
menerapkan sistim pasien rawat jalan dan rawat 5 TS
pendaftaran pasien inap baik secara offline 0 TT
rawat jalan dan rawat maupun secara online.
inap baik secara offline 2) Bukti dilakukan evaluasi dan
maupun secara online tindak. lanjutnya.
dan dilakukan evaluasi
dan tindak lanjutnya. W • Staf admisi
• Pasien/keluarga
3. Rumah sakit telah D Bukti tela' h diberikan informasi 10 TL
memberikan informasi tentang : 5 TS

tentang rencana 1) Rencana asuhan saat admisi 0 TT
asuhan disampaikan oleh dokter
yang akan diberikan, hasil yang memutuskan untuk
asuhan yang diharapkan dirawat
'
2) Hasil asuhan yang diharapkan
serta perkiraan biaya 3) Perkiraan biaya
yang harus dibayarkan (Lihat Std KE 4 EP 2)
'
oleh pasien/ keluarga.
W
• Staf Admisi
• Staf medis
4. Saat diterima sebagai D • Staf
Bukti keperawatan
dilakukan edukasi kepada 10 TL
pasien rawat inap, pasien pasien dan keluarga tentang ruang 5 TS
dan keluarga mendapat rawat inap. 0 TT
edukasi dan orientasi
tentang ruang rawat S Staf memperagakan saat
inap. memberikan edukasi dan orientasi
tentang ruang rawat inap kepada
pasien dan keluarga
(Lihat Std KE 2 EP 4)
W • Staf keperawatan
• Pasien/keluarga
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Standar AKP 2.1
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh area rumah
sakit.
Rumah sakit menetapkan pengelolaan alur pasien saat terjadi penumpukan pasien di
UGD sementara tempat tidur di rawat inap sedang terisi penuh. Pengelolaan
alur
tersebut harus dilakukan secara efektif mulai dari penerimaan, pengkaijan, tindakan,
transfer pasien sampai pemulangan untuk mengurangi penundaan asuhan
kepada
pasien. Komponen pengelolaan alur pasien tersebut
meliputi:
a) ketersediaan tempat tidur di tempat sementara/transit/intermediate
sebelum mendapatkan tempat tidur di rawat inap;
b) perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain
untuk mendukung penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan pasien di tempat
sementara/transit termasuk pasien yang diobservasi di unit gawat darurat;
d) alur pelayanan pasien di tempat sementara/transit meliputi pemberian
asuhan, tindakan, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi,
tindakan di kamar operasi, dan unit pascaanestes harus sama seperti yang
diberikan
dirawat inap;
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien
(seperti kerumahtanggaan dan transportasi);
f) memberikan asuhan pasien yang sama kepada pasien yang dirawat di
tempat sementara/transit/intermediate seperti perawatan kepada pasien
yang dirawat di ruang rawat inap; dan
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan
atau bantuan spiritual, dan sebagainya).
Monitoring dan perbaikan proses ini bermanfaat untuk mengatasi masalah
penumpukan pasien. Semua staf rumah sakit, mulai dari unit gawat darurat, unit
rawat inap, staf medis, keperawatan, administrasi, lingkungan, dan manajemen risiko
dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah alur pasien ini. Koordinasi dapat
dilakukan
oleh Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager. Rumah sakit harus
menetapkan standar waktu berapa lama pasien dapat diobservasi di unit gawat
darurat dan kapan
harus di transfer ke di lokasi sementara/transit/intermediate sebelum ditransfer ke
unit rawat inap di rumah sakit. Diharapkan rumah sakit dapat mengatur dan
menyediakan tempat tersebut bagi pasien.
1. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan pengaturan alur 10 TL
melaksanakan pasien untuk menghindari 5 TS
pengelolaan alur pasien penumpukan mencakup: 0 TT
untuk menghindari penumpukan. mencakup poin a) - g) pada m aksud
a) ketersediaan tempat tidur di
dan tujuan.
tempat
sementara/transit/intermediate

sebelum mendapatkan tempat
tidur di rawat inap;
b) perencanaan fasilitas,
peralatan, utilitas, teknologi
medis, dan kebutuhan lain
untuk mendukung penempatan
sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk
memberikan asuhan pasien di
tempat sementara/transit
termasuk pasien yang
diobservasi di unit gawat
darurat;
d) alur pelayanan pasien di tempat
sementara/transit meliputi
pemberian asuhan, tindakan,
pemeriksaan laboratorium,
-
pemeriksaan radiologi, tindakan
di kamar operasi, dan unit
pascaanestes harus sama
seperti yang diberikan dirawat
\ inap;
' e) efisiensi pelayanan nonklinis

penunjang asuhan dan tindakan
kepada pasien (seperti
kerumahtanggaan dan
transportasi);
f) memberikan asuhan pasien
yang sama kepada pasien yang
dirawat di tempat
sementara/transit/intermediate
seperti perawatan kepada
pasien yang dirawat di ruang
rawat inap; dan
g) akses pelayanan yang bersifat
mendukung (seperti pekerja
sosial, keagamaan atau bantuan
spiritual, dan sebagainya).
W • Dokter
• Perawat
• MPP
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
2. Manajer pelayanan pasien R Penetapan uraian tugas (MPP)/case 10 TL
(MPP)/case manager manager, terkait EP 1) tentang poin 5 T
bertanggung jawab a) – g), yaitu dalam konteks 0 S
T
terhadap pelaksanaan koordinasi oleh manajemen terkait. T
pengaturan alur pasien
untuk menghindari
penumpukan.
3. Rumah sakit telah D Bukti evaluasi terhadap 10 TL
melakukan evaluasi pengelolaan alur pasien secara 5 T
terhadap pengelolaan alur berkala dan melaksanakan upaya 0 S
T
pasien secara berkala dan perbaikannya. T
melaksanakan upaya
perbaikannya. W • Dokter IGD, Perawat IGD,
Kepala IGD
• Kepala unit
• Perawat di rawat inap
• Manajer Pelayanan Pasien
' • Pasien/keluarga
/
I
4.
TL Ada sistem informasi O Bukti pelaksanaan sistem informasi 10
tentang ketersediaan tentang ketersediaan tempat tidur - -
tempatmasyarakat
kepada tidur secara secara online kepada masyarakat 0 TT
'
.•
online W • Bagian admisi

\
'
• IT
!
- C. KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Rumah sakit memiliki proses untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di

rumah sakit dan integrasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager
Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien
Terintegrasi
yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi
profesi tiap-tiap profesional pemberi asuhan (PPA) adalah sama pentingnya atau
sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit
pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda maka peranan manajer pelayanan
pasien (MPP) penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai
terhadap profesional pemberi asuhan (PPA).
Pelaksanaan asuhan pasien secara terintegrasi fokus pada pasien
mencakup:
a) keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan ke
luarga;
b) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien
oleh profesional pemberi asuhan (PPA) (clinical leader);

I I I I I I I I
c) PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu
antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur
Klinis/clinical pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing
Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
d) Perencanaan pemulangan pasien (P3)/discharge planning
terintegrasi;
e) asuhan gizi terintegrasi;
dan
f) MPP / case
manager.
MPP bukan merupakan PPA aktif dan dalam menjalankan manajemen
pelayanan
pasien (MnPP) mempunyai peran minimal adalah sebagai
berikut:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada
pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fungsi sebagai
berikut:
d) asesmen untuk MnPP;
e) perencanaan untuk MnPP;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi; dan
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
Keluaran yang diharapkan dari kegiatan MnPP antara lain
adalah:
a) pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya;
b) terpelihara kesinambungan pelayanan;
c) pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian
pasien;
d) kemampuan pasien mengambil keputusan;
e) keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan
keluarga;
f) optimalisasi sistem pendukung pasien;
g) pemulangan yang aman; dan
h) kualitas hidup dan kepuasan pasien.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan MnPP, MPP mencatat pd lembar formulir A
yang merupakan evaluasi awal MnPP dan formulir B yang merupakan catatan
implementasi MnPP. Kedua form tsb merupakan bgn rekam medis.
Pada form A dicatat antara lain identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan
pengelolaan MPP dan asesmen untuk MnPP termasuk rencana, identifikasi masalah -
risiko - kesempatan, serta perencanaan MnPP, termsk memfasiltasi proses
perencanaan pemulangan pasien (discharge planning). Pada form B dicatat antara
lain pelaksanaan rencana MnPP, monitoring, fasilitasi, koordinasi, komunikasi dan
kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi MnPP.
Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, RS harus menciptakan proses
untuk melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara PPA, MPP,
pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan regulasi RS di beberapa tempat.
a) Pelayanan darurat dan penerimaan ranap;
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
c) Pelayanan bedah dan nonbedah;
d) Pelayanan rajal; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan
lainnya.

Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti
PPK, alur klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar
tilik/check list lain, dsb. Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tsb.
1. Para PPA telah D 1) Pelaksanaan asuhan pasien 10 TL
memberikan asuhan secara terintegrasi fokus 5 TS
pasien secara pada 0 TT
terintegrasi berfokus pasien mencakup:
pada pasien a) Keterlibatan dan
meliputi poin a) - f) pada pemberdayaan pasien
maksud dan tujuan. dan keluarga;
b) Dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP)
sebagai Ketua tim
asuhan pasien oleh
profesional pemberi
asuhan (PPA) (clinical
-
leader);
c) Profesional pemberi asuhan
(PPA) bekerja sebagai tim
interdisiplin dengan
\ kolaborasi
'
interprofesional
dibantu antara lain oleh
Panduan Praktik Klinis
(PPK), Panduan Asuhan
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) lainnya,
Alur Klinis/clinical
pathway terintegrasi,
Algoritme, Protokol,
Prosedur, Standing Order
dan CPPT (Catatan
Perkembangan
Pasien Terintegrasi);
d) Perencanaan pemulangan
pasien
(P3)/discharge
planning terintegrasi;
e) Asuhan gizi terintegrasi;
dan
f) Manajer pelayanan
pasien/case
terintegrasi.
manager.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
W • DPJP
• PPJA
• MPP
• PPA lain yang terkait
• Pasien/ keluarga
2. Ada penunjukkan MPP R Bukti penetapan MPP dengan 10 TL
dengan uraian tugas uraian tugas meliputi: 5 TS
meliputi poin a) - h) pada a) Memfasilitasi pemenuhan 0 TT
maksud dan tujuan. kebutuhan asuhan pasien;
b) Mengoptimalkan terlaksananya
pelayanan berfokus pada
pasien;
c) Mengoptimalkan proses
reimbursemen; dan dengan
fungsi sebagai berikut;
d) Asesmen untuk manajemen
-
pelayanan pasien;
e) Perencanaan untuk manajemen
pelayanan pasien;
\ f) Komunikasi dan koordinasi;
g) Edukasi dan advokasi; dan
' h) Kendali mutu dan biaya

pelayanan pasien
D Bukti pelaksanaan tugas MPP di

Formulir A (evaluasi awal MPP) dan
Formulir B (catatan implementasi).
W MPP
3. Para profesional pemberi D Bukti para Profesional Pemberi 10 TL
asuhan (PPA) dan manajer Asuhan (PPA) dan Manajer 5 TS
pelayanan pasien (MPP) Pelayanan Pasien (MPP) telah 0 TT
telah melaksanakan melaksanakan kesinambungan dan
kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi:
koordinasi pelayanan a) Pelayanan darurat dan
meliputi poin a) - e) pada penerimaan rawat inap;
maksud dan tujuan. b) Pelayanan diagnostik dan
tindakan;
c) Pelayanan bedah dan
nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
e) Organisasi lain atau
bentuk pelayanan lainnya.
W • DPJP/PPA lainnya
• MPP Pasien
• Kepala instalasi rawat
inap/kepala ruang rawat inap
• Pasien L
.-
4. Pencatatan D Bukti pencatatan perkembangan 10 TL
perkembangan pasien pasien didokumentasikan para 5 TS
didokumentasikan para PPA di formulir catatan pasien 0 TT
PPA di formulir catatan terintegrasi (CPPT)
'
pasien terintegrasi
(CPPT). W
• DPJP
• PPJA
5. Pencatatan di unit D • PPA
Bukti lain
pencatatan .
perkembangan 10 TL
intensif atau unit khusus pasien di unit intensif atau unit 5 TS
menggunakan lembar khusus oleh, DPJP dan PPA 0 TT
pemantauan pasien lainnya
khusus, pencatatan \ W
perkembangan pasien • DPJP
dilakukan pada lembar • PPJA
tersebut oleh DPJP di • PPA lain
unit tersebut, PPA lain
dapat melakukan
pencatatan
perkembangan pasien di
formulir catatan pasien
6. Perencanaan dan D Bukti pemberian informasi tentang 10 TL
pelayanan pasien secara perencanaan dan pelayanan pasien 5 TS
terintegrasi secara terintegrasi kepada pasien 0 TT
diinformasikan kepada dan keluarga secara berkala
pasien dan atau keluarga
secara berkala sesuai W • DPJP
ketentuan Rumah Sakit. • PPJA
Standar AKP 3.1
Rumah sakit menetapkan bahwa setiap pasien harus memiliki dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
Asuhan pasien diberikan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) yang bekerja sebagai
tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dan dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) berperan sebagai ketua t im asuhan pasien oleh profesional pemberi
asuhan (PPA) (clinical leader). Untuk mengatur kesinambungan asuhan selama pasien
berada di rumah sakit, harus ada dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai
individu yang bertanggung jawab mengelola pasien sesuai dengan kewenangan
klinisnya, serta melakukan koordinasi dan kesinambungan asuhan. Dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) yang ditunjuk ini tercatat namanya di rekam medis pasien.
Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)/para DPJP memberikan keseluruhan
asuhan selama pasien berada di RS dapat meningkatkan antara lain kesinambungan,
koordinasi, kepuasan pasien, mutu, keselamatan, dan termasuk hasil asuhan. I ndividu
ini membutuhkan kolaborasi dan komunikasi dengan profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya. Bila seorang pasien dikelola oleh lebih satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) maka harus ditetapkan DPJP utama. Sebagai tambahan, rumah sakit
menetapkan kebijakan dan proses perpindahan tanggung jawab dari satu dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain.
Elemen Penilaian AKP 3.1 . Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah R Bukti penetepan setiap pasien 10 TL
menetapkan bahwa setiap memiliki dokter penganggung 5 TS
pasien memiliki dokter jawab pelayanan (DPJP) 0 TT
penanggung jawab D
pelayanan (DPJP) dan Bukti tentang setiap pasien
telah melakukan asuhan memiliki DPJP dan telah melakukan
pasien secara asuhan pasien secara terkoordinasi
terkoordinasi dan dan terdokumentasi dalam rekam
terdokumentasi dalam medis pasien
rekam medis pasien.
W • DPJP
• Pasien/keluarga
2. Rumah sakit juga R 1) Regulasi tentang proses 10 TL
menetapkan proses perpindahan tanggung jawab - -
perpindahan tanggung koordinasi asuhan pasien dari 0 TT
jawab koordinasi asuhan satu dokter penanggung jawab
pasien dari satu dokter pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
penanggung jawab termasuk bila terjadi perubahan
pelayanan (DPJP) ke DPJP DPJP Utama.
lain, termasuk bila terjadi 2) Regulasi DPJP sebagai ketua tim
perubahan DPJP utama. asuhan pasien (clinical leader):
a. Lihat Std PP di Gambaran
Umum tentang Asuhan
Pasien Terintegrasi poin a)
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
b. Lihat Std PAP 1.2 di ma
ksud dan tujuan : “DPJP
sebagai ketua tim PPA
melakukan evaluasi / reviu
berkala dan verifikasi
harian untuk memantau
terlaksananya
asuhan secara terintegrasi
dan membuat notasi
sesuai 10 TL
3. Bila dilaksanakan rawat D Bukti penetapan DPJP Utama
bersama ditetapkan bila dilakukan rawat bersama 5 TS
DPJP utama sebagai 0 TT
koordinator asuhan W DPJP
•
pasien. • Kepala instalasi rawat

inap/kepala ruang rawat
inap
,
D. TRANSFER PASIEN INTERNAL DI DALAM RUMAH IT
Standar AKP 4
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada es transfer
,-
pros internal antar unit di dalam ruma h sakit
Selama dirawat inap di rumah sakit , pasien mungkin dipindah dari satu pelayanan
atau dari satu unit rawat inap ke berbagai unit pelayanan lain atau unit rawat inap
lain. Jika profesional pemberi asuhan (PPA) berubah akibat perpindahan ini maka
informasi penting terkait asuhan harus mengikuti pasien. Pemberian obat dan
tindakan lain dapat berlangsung tanpa halangan dan kondisi pasien dapat
dimonitor. Untuk memastikan setiap tim asuhan menerima informasi yang
diperlukan maka rekam medis pasien ikut pindah atau ringkasan informasi yang ada
di rekam medis disertakan waktu pasien pindah dan menyerahkan kepada tim
asuhan yang menerima pasien. Formulir transfer pasien internal meliputi:
a) alasan admisi;
b) temuan signifikan;
c) diagnosis;
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.
Bila pasien dalam pengelolaan manajer pelayanan pasien (MPP) maka
kesinambungan proses tersebut di atas dipantau, diikuti, dan transfernya
disupervisi oleh manajer pelayanan pasien (MPP).
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
1. Rumah sakit telah D Bukti penerapan proses transfer 10 TL
menerapkan proses pasien antar unit pelayanan di 5 TS
transfer pasien antar unit dalam rumah sakit dalam formulir 0 TT
pelayanan di dalam rumah transfer pasien
sakit dilengkapi dengan
formulir transfer pasien. Staf klinis
W
2. Formulir transfer internal Form transfer meliputi:
D 10 TL
meliputi poin a) - g) pada a) alasan admisi; 5 TS
maksud dan tujuan. b) temuan signifikan; 0 TT
c) diagnosis;
d) prosedur yang telah dilakukan; '
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima
pasien; dan
.
g) k ondisi pasien saat transfer.
E. PEMULANGAN (DISCHARGE), RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT
Standar AKP 5
Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan pasien dari rumah
sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan
atau tindakan. \

Merujuk atau mengirim pasien ke fasilitas pelayanan Kesehatan, maupun
perorangan di luar rumah sakit didasarkan atas kondisi kesehatan pasien dan
kebutuhannya untuk memperoleh kesinambungan asuhan. Dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya yang bertanggung
jawab atas asuhan pasien berkordinasi menentukan kesiapan pasien untuk pulang
dari rumah sakit berdasarkan kriteria atau indikasi rujukan yang ditetapkan rumah
sakit. Rujukan ke dokter spesialis, rehabilitasi fisik atau kebutuhan upaya preventif
di rumah dikoordinasikan dengan keluarga pasien. Diperlukan proses yang
terorganisir untuk memastikan bahwa
kesinambungan asuhan dikelola oleh tenaga kesehatan atau oleh sebuah fasilitas
pelayanan kesehatan di luar rumah sakit. Pasien yang memerlukan perencanaan
pemulangan pasien (discharge planning) maka rumah sakit mulai merencanakan hal
tersebut sejak awal dan mencatatnya di pengkajian awal pasien. Untuk menjaga
kesinambungan asuhan dilakukan secara terintegrasi melibatkan semua profesional
pemberi asuhan (PPA) terkait difasilitasi oleh manajer pelayanan pasien (MPP).
Keluarga dilibatkan sesuai dengan kebutuhan. Rumah sakit dapat menetapkan
kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu untuk
keperluan penting.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
1. Rumah sakit telah R a) Kriteria pasien yang 10 TL
menetapkan kriteria memerlukan Rencana 5 TS
pemulangan pasien Pemulangan Pasien 0 TT
sesuai dengan kondisi (discharge planning) yang
kesehatan dan kebutuhan dicatat di pengkajian awal
pelayanan b) Regulasi tentang kriteria
pasien pemulangan pasien
beserta sesuai
edukasinya. dengan kondisi kesehatan
dan kebutuhan pelayanan
pasien beserta edukasinya
meliputi:
1) kriteria pemulangan
pasien sesuai
kondisi Kesehatan
2) kriteria pasien yang
memerlukan
'
kesinambungan
•edukasinya
asuhan dirumah
2. Rumah sakit telah R Regulasi ten'tang penetapan 10 TL
menetapkan kriteria - -
kemungkinan pasien tentang pasien yang diizinkan 0 TT
\ untuk keluar meninggalkan RS
diizinkan keluar rumah
sakit dalam jangka selama periode waktu
waktu tertentu tertentu untuk keperluan
untuk keperluan penting.
penting. Catatan (di maksud dan tujuan):
RS dapat menetapkan k
3. Penyusunan rencana dan D Bukti dalam ringkasan pulang 10 TL
instruksi pemulangan memuat instruksi tindak lanjut dan 5 TS
didokumentasikan dalam dijelaskan kepada pasien/ keluarga 0 TT
rekam medis pasien serta ditanda tangani oleh pasien/
dan diberikan kepada keluarga.
pasien
secara tertulis.
W • DPJP
• PPJA
4. Tindak lanjut pemulangan D Bukti pelaksanaan tindak lanjut 10 TL
pasien bila diperlukan pemulangan pasien yang 5 TS
dapat ditujukan kepada memerlukan rujukan kepada 0 TT
fasilitas pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan
kesehatan baik primer atau mandiri sesuai domisili
perorangan ataupun pasien.
dimana pasien untuk
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
memberikan pelayanan W • DPJP
berkelanjutan • Kepala ruang rawat inap
• Manajer Pelayanan Pasien
• Pasien/keluarga
Standar AKP 5.1

Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap
yang keluar dari rumah sakit
Ringkasan pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien yang dirawat di
rumah sakit. Ringkasan dapat digunakan oleh tenaga Kesehatan yang bertanggung
jawab memberikan tindak lanjut asuhan. Ringkasan pasien pulang ( discharge
summary) meliputi:
a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain;
b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan;
d) obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek residual
setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di
rumah;
e) kondisi pasien (status present); dan
f) instruksi tindak lanjut.
Ringkasan pasien pulang dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien/keluarga karena
memuat instruksi tindak lanjut. Ringkasan pasien pulang dibuat sebelum pasien
keluar dari rumah sakit oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). Satu
salinan/ copy dari ringkasan diberikan kepada tenaga kesehatan yang
bertanggung jawab memberikan tindak lanjut asuhan kepada pasien. Satu salinan
diberikan kepada pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit yang mengacu pada
peraturan perundangan yang
berlaku. Satu salinan diberikan kepada penjamin. Salinan ringkasan berada di rekam
medis pasien .·

1. Rumah sakit telah R 1) Regulasi tentang penetapan 10 TL
menetapkan Ringkasan ringkasan pasien pulang 5 TS
pasien pulang meliputi a) - meliputi: 0 TT
f) pada maksud dan tujuan a) indikasi pasien masuk
dirawat, diagnosis, dan
komorbiditas lain;
b) temuan fisik penting
dan temuan-temuan
lain;
c) tindakan diagnostik dan
prosedur terapi yang
telah dikerjakan;
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
d) obat yang diberikan
selama dirawat inap
dengan potensi
akibat efek residual
setelah obat tidak
diteruskan dan
semua obat yang
harus digunakan
di rumah;
e) kondisi pasien
(status present); dan
f) instruksi tindak lanjut.
2) Salinan Ringkasan pasien
pulang minimal berjumlah
empat, diperuntukkan: 1. Di
Rekam Medis, 2. Diberikan
kepada tenaga Kesehatan
yang bertanggung jawab
memberikan tindak lanjut
asuhan, 3. Pasien/Keluarga,
2. Rumah sakit memberikan D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
salinan ringkasan pasien salinan ringkasan pulang kepada 5 TS
pulang kepada pihak yang pihak yang berkepentingan dan 0 TT
berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam
tersimpan di dalam medik.
rekam medik W
.·
DPJP
•
• Kepala unit rawat inap

/ • Staf Rekam Medis
3. Formulir Ringkasan pasien D Bukti pelaksanaan ringkasan pulang 10 TL
pulang dijelaskan kepada sudah dijelaskan kepada pasien/ 5 TS
pasien dan atau keluarga keluarga dan ringkasan pulang 0 TT
ditandatangani pasien/keluarga.
W • DPJP
• PPJA
Standar AKP 5.2
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut
pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit
serta menolak rencana asuhan medis.
Standar AKP 5.3
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana
asuhan medis yang melarikan diri.
Maksud dan Tujuan AKP 5.2 dan AKP 5.3
Jika seorang pasien rawat inap atau rawat jalan telah selesai menjalani pemeriksaan
lengkap dan sudah ada rekomendasi tindakan yang akan dilakukan, kemudian pasien
memutuskan meninggalkan rumah sakit maka pasien ini dianggap sebagai pasien
keluar dan menolak rencana asuhan medis. Pasien rawat inap dan rawat jalan
(termasuk pasien dari unit gawat darurat) berhak menolak tindakan medis dan keluar
rumah sakit. Pasien ini menghadapi risiko karena menerima pelayanan atau tindakan
tidak lengkap yang berakibat terjadi kerusakan permanen atau kematian. Jika seorang
pasien rawat inap atau rawat jalan minta untuk keluar dari rumah sakit tanpa
persetujuan dokter maka pasien harus diberitahu tentang risiko medis oleh dokter
yang membuat rencana asuhan atau tindakan dan proses keluarnya pasien sesuai
dengan regulasi rumah sakit. Jika pasien mempunyai dokter keluarga maka dokter
keluarga tersebut harus diberitahu tentang keputusan pasien. Bila tidak ada dokter
keluarga maka pasien dimotivasi untuk mendapat/mencari pelayanan kesehatan lebih
lanjut. Harus diupayakan agar mengetahui alasan mengapa pasien keluar menolak
rencana asuhan medis. Rumah sakit perlu mengetahui alasan ini agar dapat melakukan
komunikasi lebih baik dengan pasien dan atau keluarga pasien dalam rangka
memperbaiki proses. Jika pasien menolak rencana asuhan medis t anpa memberi tahu
siapapun di dalam rumah sakit atau ada pasien rawat jalan yang menerima pelayanan
kompleks atau pelayanan untuk menyelamatkan jiwa, seperti kemoterapi atau terapi
radiasi, tidak kembali ke rumah sakit maka rumah sakit harus berupaya menghubungi
pasien untuk memberi tahu tentang potensi risiko bahaya yang ada. Rumah sakit
menetapkan regulasi untuk proses ini sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku, termasuk rumah sakit membuat laporan ke dinas kesehatan a tau kementerian
kesehatan tentang kasus i nfeksi dan memberi informasi tentang pasien ya ng mungkin
mencelakakan dirinya atau orang lain.
Elemen Penilaian' AKP 5.2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah R Penetapan tentang proses 10 TL
menetapkan proses untuk mengelola pasien rawat jalan dan - -
mengelola pasien rawat rawat inap yang menolak rencana 0 TT
jalan dan rawat inap yang asuhan medis termasuk keluar
menolak rencana asuhan rumah sakit atas permintaan sendiri
medis termasuk keluar dan pasien yang menghendaki
rumah sakit atas penghentian pengobatan.
permintaan sendiri dan
pasien yang menghendaki
penghentian pengobatan.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
2. Ada bukti pemberian D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
edukasi kepada pasien edukasi kepada pasien tentang 5 TS
tentang risiko medis risiko medis akibat asuhan medis 0 TT
akibat asuhan medis yang belum lengkap. Risiko
yang belum lengkap. terhadap dirinya atau
lingkungan sekitarnya.
W DPJP ,,.
3. Pasien keluar rumah sakit D Bukti pelaksanaan pasien keluar 10 TL
atas permintaan sendiri, RS atas permintaan sendiri tetap 5 TS
tetapi tetap mengikuti mengikuti proses pemulangan 0 TT
proses pemulangan pasien
pasien
W • DPJP
• PPJA
• Kepala ruang unit pelayanan 10 TL
4. Dokter keluarga (bila ada)
atau dokter yang memberi
'
Bukti p elaksanaan
D informasi pemberian
kepada dokter keluarga
0
5 TS
TT
asuhan berikutnya atau dokter yang memberi
kepada pasien diberitahu asuhan berikutnya terkait pasien
tentang yang
kondisi tersebut \ pulang atas permintaan
sendiri pada EP 2)
W
• DPJP
. • PPJA
10 TL
• Kepala ruang unit pelayanan
5. Ada dokumentasi rumah D Bukti dokumentasi dan evaluasi 5 TS
sakit melakukan berupa pengkajian untuk 0 TT
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar
mengetahui alasan pasien rumah sakit apakah permintaan
keluar rumah sakit sendiri, menolak asuhan medis,
apakah permintaan atau tidak melanjuntukan
sendiri, menolak asuhan program pengobatan, baik
medis, atau tidak individual maupun agregat per
melanjuntukan program satuan waktu.
pengobatan W
Elemen Penilaian AKP 5.3 • Kepala unit Survei
Instrumen pelayanan
KARS Skor
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang pengaturan pasien 10 TL
mengatur pasien rawat rawat inap dan rawat jala n yang - -
inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa 0 TT
meninggalkan rumah sakit pemberitahuan (melarikan diri)
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
tanpa pemberitahuan antara lain pencatatan di rekam
(melarikan diri). medis, identifikasi pasien yang
cenderung membahayakan dirinya
(misalnya bunuh diri), atau
linkungannya (misalnya penyakit
menular, pasien agresif)
2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL
identifikasi pasien pasien menderita penyakit yang 5 TS
menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau 0 TT
membahayakan dirinya lingkungan. Pencatatan dilakukan di
sendiri atau lingkungan. pengkajian awal.
'
3. Rumah sakit melaporkan

W
D
Staf k; linis.
•
Bukti
' I
pemberian laporan kepada

. 10 TL
kepada pihak yang pihak yang berwenang bila ada 5 TS
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang 0 TT
indikasi kondisi pasien membahayakan dirinya sendiri atau
yang membahayakan lingkungan
dirinya sendiri atau
lingkungan W • Direktur RS
\ • an a,jer terkait
M. .
Standar AKP 5.4
' .
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan ke sehatan lain berdasar atas kondisi pasien
untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan
kemampuan fasilitasr kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan lain didasarkan atas kondisi pasien dan
kebutuhan untuk memperoleh asuhan berkesinambungan. Rujukan pasien antara
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien atau konsultasi spesialistik dan
tindakan, serta penunjang diagnostik. Jika pasien dirujuk ke rumah sakit lain,
yang merujuk harus
memastikan fasilitas kesehatan penerima menyediakan pelayanan yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien dan mempunyai kapasitas menerima pasien. Diperoleh
kepastian terlebih dahulu dan kesediaan menerima pasien serta persyaratan rujukan
diuraikan dalam kerja sama formal atau dalam bentuk perjanjian. Ketentuan seperti
ini dapat memastikan kesinambungan asuhan tercapai dan kebutuhan pasien
terpenuhi. Rujukan terjadi juga ke fasilitas kesehatan lain dengan atau tanpa ada
perjanjian formal Elemen Penilaian AKP 5.4 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang rujukan sesuai 10 TL
rujukan sesuai dengan dengan peraturan - -
peraturan perundangundangan. 0 TT
perundangundangan.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
2. Rujukan pasien dilakukan D Bukti tentang pelaksanaan rujukan 10 TL
sesuai dengan kebutuhan pasien sesuai dengan kebutuhan 5 TS
kesinambungan asuhan kesinambungan asuhan pasien 0 TT
pasien
3. Rumah sakit yang merujuk D Bukti tentang kepastian fasilitas 10 TL
memastikan bahwayang
fasilitas kesehatan kesehatan
memenuhi yang menerima
kebutuhan pasiendapat
yang 5 0 TSTT
menerima dapat dirujuk.
memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk. W • DPJP
• P,ee' tugas Ambulans --
4. Ada kerjasama rumah R Regulasi tentang rumah 10 TL
sakit yang merujuk kerjasama
sakit yang merujuk dengan rumah - -
dengan rumah sakit yang sakit yang sering dirujuk. 0 T
menerima rujukan yang T
sering dirujuk -
' "
Standar AKP 5.5
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan
aman. \ ,
.
Maksud dan Tujuan AKP 5.5 ' l r
Rujukan pasien sesuai dengan kondisi pasien menentukan kualifikasi staf
pendamping yang memonitor dan menentukan jenis peralatan medis khusus. Selain
itu, harus dipastikan fasilitas pelayanan kesehatan penerima m enyediakan
pelayanan yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien dan mempunyai kapasitas pasien dan jenis
teknologi
medis. Diperlukan proses konsisten melakukan rujukan pasien untuk memastikan
keselamatan pasien. Proses ini menangani:
a) ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien;
b) selama dalam proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi
pasien
yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis;
c) dilakukan identifikasi kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan
dan peralatan medis yang dibutuhkan selam a proses rujukan;
d) dalam proses pelaksanaan rujukan, ada proses serah terima pasien antara staf
pengantar dan yang menerima. Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap mutu
dan keamanan proses rujukan untuk memastikan pasien telah ditransfer dengan
staf yang kompeten dan dengan peralatan medis yang tepat.

I I I I I I I I
1. Rumah sakit memiliki staf R Regulasi tentang penetapan staf 10 TL
yang bertanggung jawab yang bertanggung jawab dalam - -
dalam pengelolaan pengelolaan rujukan termasuk 0 TT
rujukan termasuk untuk untuk memastikan pasien diterima
memastikan pasien dirumah sakit rujukan yang dapat
diterima di rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien.
rujukan yang dapat
memenuhi kebutuhan
pasien.
2. Selama proses rujukan ada D Bukti tentang pelaksanaan proses 10 TL
staf yang kompeten sesuai rujukan ada staf yang kompeten 5 TS
dengan kondisi pasien sesuai dengan kondisi pasien dan 0 TT
yang selalu memantau dan yang selalu memantau dan
mencatatnya dalam rekam mencatatnya dalam rekam medis.
medis.
' • Petugas pendamping
3. Selama proses rujukan O Lihat ketersediaan obat, bahan 10 TL
tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, 5 TS
•
medis habis pakai, alat\ dan peralatan medis sesuai dengan 0 TT
kesehatan, dan peralatan kebutuhan kondisi pasien selama
medis sesuai dengan proses rujukan
kebutuhan kondisi pasien.
• Staf farmasi
• Petugas ambulans
4. Rumah sakit memiliki D Bukti tentang pelaksanaan serah 10 TL
proses serah terima pasien terima pasien antara staf pengantar 5 TS
antara staf pengantar dan dan yang menerima dalam form 0 TT
yang menerima. rujukan
W • Staf terkait
• Petugas ambulans
5. Pasien dan keluarga D Bukti tentang penjelasan kepada 10 TL
dijelaskan apabila rujukan pasien dan keluarga apabila rujukan 5 TS
yang dibutuhkan tidak yang dibutuhkan tidak dapat 0 TT
dapat dilaksanakan dilaksanakan
W • Staf terkait
• Pasien/keluarga
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
Standar AKP 5.6
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di
rekam medis pasien.
Informasi tentang pasien yang dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk
menjamin kesinambungan asuhan. Formulir rujukan berisi:
a) identitas pasien;
b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang)
yang
telah dilakukan;
c) diagnosis kerja;
d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e) tujuan rujukan; dan
f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan.
Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang
di fasilitas pelayanan kesehatan yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus
untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di penerima rujukan atau tentang
status pasien). Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah selama
ditransfer (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi). Dokumen
lain yang
diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat
atau dokter yang menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam
perjalanan
rujukan) ' masuk
rujukan. \ dalam catatan. Dokumen rujukan diberikan kepada fasilitas
.
pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien. Catatan setiap pasien yang
Elemen PenilaiaIn AKP 5.6 Instrumen Survei KARS Skor
1. Dokumen rujukan berisi D 1) Bukti form rujukan berisi 10 TL
nama dari fasilitas minimal poin a) – f) di 5 TS
pelayanan kesehatan maksud dan tujuan : 0 T
yang menerima dan nama a) identitas pasien; T
orang yang menyetujui b) hasil pemeriksaan
menerima pasien. (anamesis,
pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan
penunjang) yang
telah dilakukan;
c) diagnosis kerja;
d) terapi dan/atau
tindakan yang telah
diberikan;
e) tujuan rujukan; dan
f) nama dan tanda
tangan tenaga
kesehatan yang
I I I I I I I I
2) Bukti form rujukan memuat
nama dari fasilitas pelayanan
kesehatan yang menerima
dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien.
2. Dokumen rujukan D Bukti form rujukan memuat 10 TL

berisi alasan pasien alasan pasien dirujuk, memuat 5 TS
dirujuk, kondisi 0 TT
memuat kondisi pasien, pasien, dan kebutuhan
dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut
pelayanan 10 TL
3. Dokumen rujukan D Bukti form rujukan memuat
juga memuat prosedur dan intervensi yang 5 TS
prosedur dan sudah dilakukan 0 TT
intervensi yang sudah .
4. dilakukan.
Proses rujukan D
-,
Bukti tentang pelaksanaan evaluasi 10 TL
dievaluasi dalam aspek proses rujukan dalam aspek 5 TS
mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan pasien. 0 TT
pasien
W • Komite mutu RS
.
Standar AKP 5.7
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis
yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
dan tersedia untuk PPA.
Jika rumah sakit memberikan asuhan dan tindakan berlanjut kepada pasien dengan
diagnosis kompleks dan atau yang membutuhkan asuhan kompleks (misalnya, pasien
yang datang beberapa kali dengan masalah kompleks, menjalani tindakan beberapa
kali, datang di beberapa unit klinis, dan sebagainya) maka kemungkinan dapat
bertambahnya diagnosis dan obat, perkembangan riwayat penyakit, serta
temuan
pada pemeriksaan fisis. Oleh karena itu, untuk kasus seperti ini harus dibuat
ringkasannya. Sangat penting bagi setiap PPA yang berada di berbagai unit yang
memberikan asuhan kepada pasien ini mendapat akses ke informasi Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) tersebut.
Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) memuat informasi, termasuk:
a) Identifikasi pasien yang menerima asuhan kompleks atau dengan diagnosis
kompleks (seperti pasien di klinis jantung dengan berbagai komorbiditas
antara lain DM tipe 2, total knee replacement, gagal ginjal tahap akhir, dan
sebagainya. Atau pasien di klinis neurologik dengan berbagai komorbiditas).
b) Identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang menangani pasien te rsebut

I I I I I I I I
c)
Menentukan proses yang digunakan untuk memastikan bahwa informasi medis
yang dibutuhkan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) tersedia dalam
format mudah ditelusur (easy-to-retrieve) dan mudah di-review.
d) Evaluasi hasil implementasi proses untuk mengkaji bahwa informasi dan proses
memenuhi kebutuhan dokter penanggung jawab
1. Rumah sakit telah R Regulasi tentang penetapan kriteria 10 TL
menetapkan kriteria pasien rawat jalan yang asuhannya 5 TS
pasien rawat jalan dengan kompleks sehingga memerlukan 0 TT
asuhan yang kompleks lembar ringkasan PRMRJ meliputi:
atau yang diagnosisnya a) Identifikasi pasien yang
kompleks diperlukan Profil menerima asuhan kompleks
Ringkas Medis Rawat Jalan atau dengan diagnosis
(PRMRJ) meliputi poin a)- d) kompleks.
dalam maksud tujuan. b) Identifikasi informasi yang
dibutuhkan oleh para dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP) yang menangani pasien
tersebut
c) Menentukan proses yang
\ digunakan untuk memastikan
'
bahwa informasi medis yang
dibutuhkan dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) tersedia
- dalam format mudah ditelusur
(easy-to-retrieve) dan mudah di-
.
review.
d) Evaluasi hasil implementasi
proses untuk mengkaji bahwa
informasi dan proses
memenuhi kebutuhan dokter
penanggung jawab.
2. Rumah sakit memiliki D Bukti pelaksanaan/ adanya lembar 10 TL
proses yang dapat ringkasan PRMRJ. 5 TS
dibuktikan bahwa PRMRJ 0 TT
mudah ditelusur dan S Peragaan bahwa PRMRJ mudah
mudah di-review. ditelusur dan mudah di-review.
3. Proses tersebut dievaluasi D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi 10 TL
untuk memenuhi proses pada EP 2 untuk 5 TS
kebutuhan para DPJP dan peningkatan mutu dan keselamatan 0 TT
meningkatkan mutu serta pasien.
keselamatan pasien
W • Staf klinis
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
• Staf Rekam Medis
• Komite mutu RS.
F. TRANSPORTASI
Standar AKP 6
Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau
pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Proses merujuk, memindahkan, dan memulangkan pasien m embutuhkan pemahaman
tentang kebutuhan transpor pasien. Jenis kendaraan untuk transportasi berbagai
macam, mungkin ambulans atau kendaraan lain milik rumah sakit atau berasal dari
sumber yang diatur oleh keluarga atau teman. Jenis kendaraan yang diperlukan
bergantung pada kondisi dan status pasien. Kendaraan transportasi milik rumah sakit
harus tunduk pada peraturan perundangan yang mengatur tentang kegiatan
operasionalnya, kondisi, dan perawatan kendaraan. Rumah sakit mengidentifikasi
kegiatan transportasi yang berisiko terkena infeksi dan menentukan strategi
mengurangi risiko infeksi. Persediaan obat dan perbekalan medis yang harus tersedia
dalam kendaraan bergantung pada pasien yang dibawa. Jika rumah sakit membuat
kontrak layanan transportasi maka rumah sakit harus dapat menjamin bahwa
kontraktor harus memenuhi standar untuk mutu dan keselamatan pasien dan
kendaraan. Jika layanan transpor diberikan oleh Kementerian Kesehatan atau Dinas
Kesehatan, perusahaan asuransi, atau organisasi lain yang tidak berada dalam
pengawasan rumah sakit maka masukan dari rumah sakit tentang keselamatan dan
mutu transpor dapat memperbaiki kinerja penyedia pelayanan transpor. Dalam semua
hal, rumah sakit melakukan evaluasi terhadap mutu dan keselamatan pelayanan
transportasi. Hal ini termasuk penerimaan, evaluasi, dan tindak lanjut keluhan terkait
pelayanan transportasi.
Elemen Penilaian AKP 6
-
1. Rumah sakit memiliki D Bukti tentang pengkajian: 10 TL
proses transportasi pasien 1) kebutuhan transportasi pasien, 5 TS
sesuai dengan 2) SDM : pendamping pasien 0 TT
kebutuhannya yang 3) obat, bahan medis habis pakai,
meliputi pengkajian alat kesehatan, peralatan medis
kebutuhan transportasi, dan
SDM, obat, bahan medis 4) persyaratan PPI yang sesuai
habis pakai, alat dengan kebutuhan pasien
kesehatan, peralatan untuk proses transportasi
medis dan persyaratan PPI pasien.
yang sesuai dengan
kebutuhan pasien. W Staf klinis.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
2. Bila Rumah Sakit memiliki D Bukti tentang 10 TL
kendaraan transport pelaksanaan pemeliharan 5 TS
sendiri, ada bukti kendaraan tersebut 0 TT
pemeliharan kendaraan W
tersebut sesuai dengan • Staf terkait
peraturan perundang- • Sopir ambulans
undangan
10 TL
3. Bila Rumah Sakit bekerja D Bukti kontrak layanan 5 TS
sama dengan jasa transportasi dan pelaksanaan 0 TT
transport pasien evaluasi berkala dari rumah sakit
mandiri, ada bukti mengenai kelayakan kendaraan
kerjasama tersebut dan transportasi,
evaluasi berkala dari memenuhi aspek mutu,
'
Rumah Sakit mengenai

keselamatan pasien dan
kelayakan kendaraan
keselamatan transportasi
transport, memenuhi
sesuai kontrak kerja sama
aspek mutu, keselamatan W
pasien dan keselamatan
transportasi. --
• Staf terkait
Regulasi ten. t ang kriteria
• Sopir ambulans.
10 TL
4. Kriteria alat transportasi R - -
yang digunakan untuk alat
transportasi yang digunakan 0 TT
\ merujuk, memindahkan, untuk merujuk, memindahkan,
atau memulangkan pasien ' atau memulangkan pasien harus
ditentukan oleh Rumah sesuai dengan program PPI,
Sakit (staf yang memenuhi aspek mutu,
kompeten), harus keselamatan pasien dan
sesuai dengan Program keselamatan transportasi.
PPI, memenuhi aspek
mutu, keselamatan
pasien dan
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
2. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK HAK PASIEN DAN
KETERLIBATAN KELUARGA (HPK)
Gambaran
Umum
Hak pasien dalam pelayanan kesehatan dilindungi oleh undang-undang. Dalam
memberikan pelayanan, rumah sakit menjamin hak pasien yang dilindungi
oleh
peraturan perundangan tersebut dengan mengupayakan agar pasien
mendapatkan haknya di rumah
sakit.
Dalam memberikan hak pasien, rumah sakit harus memahami bahwa pasien dan
keluarganya memiliki sikap, perilaku, kebutuhan pribadi, agama, keyakinan,
budaya dan nilai-nilai yang dianut.
Hasil pelayanan pada pasien akan meningkat bila pasien dan keluarga atau
mereka yang berhak mengambil keputusan diikutsertakan dalam pengambilan
keputusan pelayanan dan proses yang sesuai dengan harapan, nilai, serta budaya
yang dimiliki. Pendidikan pasien dan keluarga membantu pasien lebih memahami
dan berpartisipasi dalam perawatan mereka untuk membuat keputusan
perawatan yang lebih baik.
Standar ini akan membahas proses-proses untuk:
a. Mengidentifikasi, melindungi, dan mempromosikan hak-hak pasien;
b. Menginformasikan pasien tentang hak-hak mereka;
c. Melibatkan keluarga pasien, bila perlu, dalam keputusan tentang
perawatan pasien;
d. Mendapatkan persetujuan (informed consent); dan
e. Mendidik staf tentang hak pasien.
Proses-proses ini terkait dengan bagaimana sebuah organisasi
menyediakan perawatan kesehatan dengan cara yang adil dan sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku. Lebih lanjut, standar Hak Pasien dan
Keterlibatan Keluarga akan berfokus pada:
a. Hak pasien dan keluarga; dan
b. Permintaan persetujuan pasien.
A. HAK PASIEN DAN KELUARGA
Standar HPK 1
Rumah sakit menerapkan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya
selama pasien mendapatkan pelayanan dan perawatan di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan HPK 1
Pimpinan rumah sakit harus mengetahui dan memahami hak-hak pasien dan
keluarganya serta tanggung jawab organisasi sebagaimana tercantum dalam
peraturan perundangan. Pimpinan memberikan arahan untuk memastikan bahwa
seluruh staf ikut berperan aktif dalam melindungi hak pasien tersebut.

Hak pasien dan keluarga merupakan unsur dasar dari seluruh hubungan antara
organisasi, staf, pasien dan keluarga. Rumah sakit menggunakan kolaboratif
proses untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur, dan apabila melibatkan
diperlukan, para pasien dan keluarganya selama proses tersebut.
Sering kali, pasien ingin agar keluarga dapat berpartisipasi dalam engambilan
p keputusan terkait perawatan mereka. Pasien memiliki hak untuk gidentifikasi
tkan orang-
men ereka harus
siapa yang mereka anggap sebagai keluarga dan diizinkan untuk
meliba mereka ingin
orang tersebut dalam perawatan. Agar keluarga dapat berpartisipasi, atan pasien,
m diizinkan hadir. Pasien diberi kesempatan untuk memutuskan a/pihak lain,
apakah keluarga ikut terlibat dan sejauh mana keluarga akan terlibat
dalam Skor
Elemenperaw
Penilaian HPK 1 Instrumen Surve- i K'ARS .
Bukti tentang penerapan 10 TL
1. Rumah sakit menerapkan D
tentang hak dan kewajiban - -
regulasi hak pasien dan
pasien dan keluarga sesuai 0
keluarga sebagaimana
TT regulasi, meliputi;
tercantum dalam poin a)
– a) Mengidentifikasi,
d) pada gambaran melindungi, dan
umum dan peraturan 1, mempromosikan hak-hak
'
perundangundangan pasien;
, b) Menginformasikan pasien
' ,_ tentang hak-hak mereka;
c) Melibatkan keluarga
,.
pasien, bila perlu,
dalam keputusan
tentang perawatan
pasien;
d) Mendapatkan
persetujuan (informed
consent);
2. Rumah sakit memiliki D Bukti dokumen proses 10 TL
proses untuk identifikasi penetapan pihak 5 TS
mengidentifikasi siapa yang yang diijinkan pasien untuk 0 TT
diinginkan pasien untuk berpartisipasi dalam
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait
pengambilan keputusan perawatannya.
terkait perawatannya.
W • Staf klinis
• Staf pendaftaran
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
• Pasien dan keluarga
3. Rumah sakit memiliki D Ada bukti dokumen proses 10 TL
proses untuk menentukan persetujuan pasien tentang 5 TS
preferensi pasien, dan pada informasi mengenai perawatan 0 TT
beberapa keadaan pasien yang dapat diberikan
pdraelafemremnesinkeenl ktkeerpmadasaukkesluitaurags
utuakragna pasien, ai /tpeirhtaekntlauin (contoh;
informasi apa mengenai keadaan pasien kritis atau
perawatan pasien yang terkait penyakit menular). ,,
dapat diberikan kepada I,'
keluarga/pihak lain, dan W • Staf klinis '

dalam situasi apa. • Staf pendaftaran
• Pasien dan keluarga
4. Semua staff dilatih tentang D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL

proses dan peran mereka pelatihan tentang proses dan 5 TS
dalam mendukung hak-hak peran dalam mendukung hak- 0 TT
t,
serta partisipasi pasien dan -. ,_ hak serta partisipasi pasien dan
keluarga dalam perawatan. keluarga dalam perawatan,
' meliputi TOR, undangan, daftar
,. I• hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat
• 1·,
,, 1,
W • Kepala diklat
• Staf klinis
'
Standa r HPK
1.1
Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan
lainnya dalam mengakses dan memberikan layanan serta memberikan informasi dan
edukasi kepada pasien dan keluarga dalam bahasa dan cara yang dapat mereka
pahami.
Maksud dan Tujuan HPK
1.1
Rumah sakit mengidentifikasi hambatan, menerapkan proses untuk menghilangkan
atau mengurangi hambatan, dan mengambil tindakan untuk mengurangi dampak
hambatan bagi pasien yang memerlukan pelayanan dan perawatan. Sebagai contoh:
tersedia akses yang aman ke unit perawatan/pelayanan, tersedia rambu-
rambu disabilitas dan rambu- rambu lain seperti penunjuk arah atau alur evakuasi
yang mencakup penggunaan rambu multi bahasa dan/atau simbol internasional,
dan disediakan penerjemah yang dapat digunakan untuk pasien dengan kendala
bahasa.
Rumah sakit menyiapkan pernyataan tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien
dan keluarga yang tersedia bagi pasien ketika mereka dirawat inap atau terdaftar
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
sebagai pasien rawat jalan. Pernyataan tersebut terpampang di area rumah sakit
atau
I I I I I I I I
dalam bentuk brosur atau dalam metode lain seperti pemberian informasi pada
staf saat diperlukan. Pernyataan tersebut sesuai dengan usia, pemahaman, a dan
bahas
Elemen Penilaian HPK 1.1 Instrumen Survei KARS S kor
1. Rumah D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
mengidentifikasi identifikasi hambatan 5 TS
hambatan serta serta 0 TT
menerapkan proses untuk menerapkan proses untuk
mengurangi hambatan mengurangi hambatan
bagi bagi
pasien dalam pasien dalam mendapatkan '
mendapatkan akses, akses, proses penerimaan 1,
proses penerimaan dan W dan pelayanan perawatan.
pelayanan perawatan.
• Staf Admisi
I
TL
2. Informasi terkait aspek D Bukti tentang dokumen 10
TS
perawatan dan tata pemberian informasi 5
laksana medis pasien ,. terkait aspek perawatan 0
TT
diberikan dan tata
dengan cara dan laksana medis pasien
bahasa yang dipahami diberikan dengan cara dan
pasien. bahasa yang
'
,, W ,, dipahami pasien.
'
• Staf Admisi
3. Informasi mengenai hak dan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
tanggung jawab pasien pemberian informasi mengenai 5 TS
terpampang di area rumah hak dan tanggung jawab pasien 0 TT
sakit atau diberikan kepada terpampang di area rumah sakit
setiap pasien secara tertulis atau diberikan kepada setiap
atau dalam metode lain pasien secara tertulis atau
dalam bahasa yang dalam metode lain dalam
dipahami pasien. bahasa yang dipahami pasien
O Lihat Informasi mengenai hak dan

tanggung jawab pasien
terpampang di area rumah sakit
W • Staf Admisi
• Pasien/keluarga
Standar HPK 1.2
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Rumah sakit memberikan pelayanan yang menghargai martabat pasien,
menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi
permintaan yang terkait dengan keyakinan agama dan spiritual.
1.2
Salah satu kebutuhan manusia yang paling penting adalah keinginan untuk dihargai
dan memiliki martabat. Pasien memiliki hak untuk dirawat dengan penuh rasa
hormat
dan tenggang rasa, dalam berbagai keadaan, serta perawatan yang menjaga harkat
dan martabat pasien.
Setiap pasien membawa nilai-nilai dan kepercayaan masing-masing ke dalam proses
perawatan. Sebagian nilai dan kepercayaan yang umumnya dimiliki oleh semua
pasien
sering kali berasal dari budaya atau agamanya. Nilai-nilai dan kepercayaan
lainnya
dapat berasal dari diri pasien itu sendiri. Semua pasien dapat menjalankan
kepercayaannya masing- masing dengan cara yang menghormati kepercayaan orang
lain. Semua staf harus berusaha memahami perawatan dan pelayanan yang mereka
berikan dalam konteks dari nilai-nilai dan kepercayaan pasien.
Elemen Penilaian HPK 1.2 Instrumen Survei KARS
Skor
-,
1. Staf memberikan W • Staf klinis 10 TL

perawatan yang penuh • Pasien/keluarga 5 TS
penghargaan dengan 0 TT
memerhatikan harkat S Simulasi tentang pelaksanaan
dan
martabat pasien.
'
, memberikan perawatan yang
penuh penghargaan dengan
' memerhatikan harkat dan
' \ martabat pasien.
2. Rumah sakitI menghormati D Bukti tentang identifikasi untuk 10 TL
keyakinan spiritual dan menghormati keyakinan 5 TS
budaya pasien serta nilai- spiritual dan budaya pasien 0 TT
nilai yang dianut pasien. serta nilai-nilai yang dianut
pasien.
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
3. Rumah sakit memenuhi D Ada bukti rumah sakit 10 TL
kebutuhan pasien memenuhi kebutuhan 5 TS
terhadap bimbingan pasien terhadap bimbingan 0 TT
rohani. rohani berupa;
1) Bukti kerjasama dengan
rohaniawan
2) Bukti permintaan
pelayanan rohani
3) Bukti
pelaksanaan
W pelayanan rohani
I
• Staf klinis
-
Standar HPK 1.3
Rumah sakit menjaga privasi pasien dan kerahasiaan informasi dalam , serta
perawatan memberikan hak kepada pasien untuk memperoleh akses dalam hatan
informasi kese
1.3
Hak privasi pasien, terutama ketika diwawancara, diperiksa, dirawat dan dipindahkan
adalah hal yang sangat penting. Pasien mungkin menginginkan privasinya terlindung
dari para karyawan, pasien lain, dan bahkan dari anggota keluarga atau orang lain ya
ng ditentukan oleh pasien. Oleh karena itu staf rumah sakit yang melayani dan
merawat pasien harus menanyakan tentang kebutuhan privasi pasien dan harapan
yang terkait dengan pelayanan yang dimaksud serta meminta persetujuan terhadap
pelepasan informasi medik yang diperlukan.
Informasi medis serta informasi kesehatan lainnya yang didokumentasikan dan

dikumpulkan harus dijaga kerahasiannya. Rumah sakit menghargai kerahasiaan
informasi tersebut dan menerapkan prosedur yang melindungi informasi tersebut
dari kehilangan atau penyalahgunaan. Kebijakan dan prosedur mencakup informasi
yang
dapat diberikan sesuai ketentuan peraturan dan undang-undang
lainnya.
Pasien juga memiliki hak untuk mengakses informasi kesehatan mereka sendiri.
Ketika mereka memiliki akses terhadap informasi kesehatan mereka, pasien
dapat lebih terlibat di dalam keputusan perawatan dan membuat keputusan yang
lebih baik tentang perawatan mereka.
Skor
1. Rumah sakit menjamin D Ada bukti rumah sakit menjamin 10 TL
kebutuhan privasi pasien kebutuhan privasi pasien 5 TS
selama perawatan dan selama perawatan dan 0 TT
pengobatan di rumah sakit. pengobatan di rumah sakit.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
O Bukti implementasi rumah
sakit menjamin kebutuhan
privasi pasien selama
perawatan dan pengobatan di
rumah sakit.
W
• Staf Admisi
• Staf klinis
2. Kerahasiaan informasi D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pasien dijaga sesuai kerahasiaan informasi pasien 5 TS
dengan peraturan dijaga sesuai dengan 0 TT
perundangan. peraturan perundangan I•'
'
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Rumah sakit memiliki D Ada bukti rumah sakit 10 TL
proses untuk meminta memiliki proses untuk 5 TS
persetujuan pasien meminta persetujuan pasien 0 TT
terkait pemberian terkait pemberian informasi.
informasi.
W • Staf klinis
'
• Pasien/keluarga
4. Rumah sakit memiliki D Ada bukti rumah sakit memiliki 10 TL
proses untuk proses untuk memberikan 5 TS
memberikan pasien akses pasien akses terhadap 0 TT
I•
terhadap informasi informasi kesehatan mereka
kesehatan mereka.
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
Standar HPK 1.4
Rumah sakit melindungi harta benda pasien dari pencurian atau kehilangan.
1.4
Rumah sakit bertanggung jawab melindungi terhadap harta benda pasien dari
pencurian atau kehilangan. Terdapat proses untuk mencatat dan membuat daftar
harta benda yang dibawa pasien dan memastikan agar harta benda tersebut tidak
dicuri atau hilang. Proses ini dilakukan di ODC (Pelayanan Satu Hari), pasien rawat
inap, serta untuk pasien yang tidak mampu m engambil keputusan untuk menjaga
keamanan harta benda mereka karena tidak sadarkan diri ata u tidak didampingi
penunggu.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Elemen Penilaian HPK 1.4 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL
proses untuk mencatat dan proses untuk mencatat dan - TS
melindungi melindungi serta 0 TT
pertanggungjawaban harta pertanggungjawaban terhadap
benda pasien. harta benda pasien
2. Pasien mendapat informasi D Ada bukti pasien mendapat 10 TL

mengenai tanggung jawab informasi mengenai tanggung 5 TS
rumah sakit untuk jawab rumah sakit untuk 0 TT
melindungi harta benda melindungi harta benda pribadi
pribadi mereka. mereka ,I
'
O Tempat penyimpanan barang
milik pasien
(
W • Staf klinis
• Staf terkait
-,- ·- ,.
• Pasien/keluarga
Standar HPK 1. 5
Rumah sakit melindungi pasien dari serangan fisik dan verbal, dan populasi yang
berisiko diident ifikasi serta dilind ungi
- ' ere ntanan. '
dari kI -
Maksud dan Tujuan HPK 1.5
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi pasien dari penganiayaan fisik dan
verbal yang dilakukan pengunjung, pasien lain, dan petugas. Ta nggung jawab ini
sangat penting terutama bagi bayi dan anak-anak, lansia, dan kelompok yang tidak
mampu melindungi dirinya sendiri. Rumah sakit berupaya mencegah penganiayaan
melalui berbagai proses seperti memeriksa orang-orang yang berada dilokasi t anpa
identifikasi yang jelas, memantau wilayah yang te rpencil atau terisolasi, dan cepat
tanggap dalam membantu mereka yang berada dalam bahaya atau dianiaya.

1. Rumah sakit
Skor O Bukti penerapan proses untuk 10
mengembangkan dan TL
melindungi semua pasien dari 5 TS
menerapkan proses untuk serangan fisik dan verbal. 0 TT
melindungi semua pasien
dari serangan fisik W • Staf terkait
dan verbal. • Pasien/keluarga
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
2. Rumah sakit R Regulasi tentang populasi yang 10 TL
mengidentifikasi populasi memiliki risiko lebih tinggi untuk - TS
yang memiliki risiko lebih mengalami serangan, misalnya; 0 TT
tinggi untuk mengalami bayi, pasien koma, pasien
serangan. dengan kelemahan fisik
3. Rumah sakit memantau O Lihat pelaksanaan perlindungan 10 TL

area fasilitas yang terisolasi pasien di daerah 5 TS
dan terpencil. terpencil/terisolasi/rawan, 0 TT
seperti: pengawasan berkala,
, ,
CCTV yang adekuat, pengunjung 1,
diluar jam kunjungan memakai '
1...- identitas, dsb
'
W Staf terkait
' ·.
Standar HPK 2
Pasien dan keluarga pasien dilibatkan dalam semua a spek perawatan dan tata
laksana
medis melalui edukasi, dan diberikan kesempatan untuk berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan mengenai perawatan serta tata laksananya.
. ,
2
Pasien dan keluarganya ikut berperan serta dalam proses asuhan dengan membuat
keputusan mengenai perawatan, mengajukan pertanyaan tentang perawatan, dan
bahkan menolak prosedur diagnostik dan tata laksana. Agar pasien dan keluarga
dapat berpartisipasi dalam keputusan perawatan, mereka memerlukan informasi
mengenai kondisi medis, hasil pemeriksaan, diagnosis, rencana pengobatan dan
rencana tindakan serta perawatan, dan alternatif tindakan bila ada. Rumah sakit
memastikan mereka dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait
perawatan termasuk untuk melakukan perawatan sendiri di rumah.
Selama proses asuhan, pasien juga memiliki hak untuk diberitahu mengenai
kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan, serta
ketika
suatu peristiwa atau kejadian yang tidak te rduga terjadi selama perawatan
dilakukan. Pasien dan keluarga pasien memahami jenis keputusan yang harus
diambil terkait asuhan dan bagaimana mereka berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan tersebut. Ketika pasien meminta pendapat kedua, rumah sakit tidak
boleh menghambat, mencegah ataupun menghalangi upaya pasien yang mencari
pendapat kedua, namun sebaliknya, rumah sakit harus memfasilitasi permintaan akan
pendapat kedua tersebut dan membantu menyediakan informasi mengenai kondisi
pasien, seperti informasi hasil pemeriksaan, diagnosis, rekomendasi terapi, dan
sebagainya.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Rumah sakit mendukung dan menganjurkan keterlibatan pasien dan keluarga dalam
semua aspek perawatan. Seluruh staf diajarkan mengenai kebijakan dan
prosedur
I I I I I I I I
serta peranan mereka dalam mendukung hak pasien dan keluarga untuk isipasi
berpart dalam proses perawatan.
Elemen Penilaian HPK 2 Instrumen Survei KARS S kor
1. Rumah sakit menerapkan D Bukti tentang penerapan 10 TL
proses untuk mendukung proses untuk mendukung 5 TS
pasien dan keluarga terlibat pasien dan keluarga terlibat 0 TT
dan berpartisipasi dalam dan

proses perawatan dan berpartisipasi dalam proses
dalam pengambilan perawatan dan dalam
keputusan. pengambilan keputusan.
W
,I
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
'
Lihat juga HPK 4.1 EP 1, KE 4 EP
2. Rumah sakit menerapkan D Bukti tentang penerapan 10 TL
proses untuk memberikan proses untuk memberikan 5 TS
edukasi kepada pasien edukasi kepada pasien dan 0 TT
dan keluarganya
keluarganya mengenai
kondisi medis, mengenai kondisi serta
medis, diagnosis,
diagnosis, rencana
serta rencana perawatan perawatan dan terapi
' yang diberikan.
dan terapi yang diberikan. W
' , , • Staf klinis
• Pasien/keluarga
.
TL
3. Pasien diberikan informasi D Bukti tentang pelaksanaan 10
TS
mengenai hasil perawatan pemberian informasi 5
TT
dan tata laksana yang mengenai hasil perawatan 0
yang
diharapkan.
diharapkan dan tata
laksana yang direncanakan.
W
• Staf klinis
4. Pasien diberikan informasi D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
mengenai kemungkinan pemberian informasi mengenai 5 TS
hasil yang tidak dapat kemungkinan hasil yang tidak 0 TT
diantisipasi dari terapi dan dapat diantisipasi dari terapi
perawatan. dan perawatan
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
5. Rumah sakit memfasilitasi D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
permintaan pasien untuk rumah sakit memfasilitasi 5 TS
mencari pendapat kedua permintaan pasien untuk 0 TT
tanpa perlu khawatir akan memperoleh (second opinion)
mempengaruhi pendapat kedua tanpa perlu
perawatannya selama di khawatir akan m empengaruhi
dalam atau luar rumah perawatannya selama di dalam
sakit. atau luar rumah sakit.
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
~
Standar HPK 2.1
- -
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak dan
kewajibannya untuk menolak atau menghentikan terapi, menolak diberikan
pelayanan
resusitasi, serta melepaskan atau menghe' ntikan i penunjan. g kehidupan.
terap'
'
Maksud dan Tujuan HPK 2.1
Pasien atau keluarga yang mengambil keputusan atas nama pasien, dapat
m m u t u s k a n u n t u k t id ak m e la n ju t k a n r e n c
men n g h e n t i k an p e r a wa t an at au t e ra p i s e tel a h p
a n a p e r a w a ta n at a u terapi ataupun
ro s es t e r s eb u t dim u l ai.
Salah satu keputusan yang paling sulit untuk pasien dan keluarga dan juga untuk staf
RS adalah keputusan untuk menghentikan layanan resusitasi atau perawatan yang
menunjang kehidupan. Oleh karena itu, penting bagi rumah sakit untuk
mengembangkan sebuah proses dalam pengambilan keputusan-keputusan sulit.
Untuk memastikan proses pengambilan keputusan yang terkait dengan keinginan
pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit mengembangkan proses yang
melibatkan berbagai profesional dan sudut pandang dalam proses
pengembangannya. Proses tersebut mencakup pemberian informasi secara jelas
dan lengkap mengenai kondisi pasien, konsekuensi dari keputusan yang diambil,
serta pilihan atau alternatif
l la in ya n g d a p a t d i ja d ik n p e rt im b a ng a n .
gg a ris a k un t a b il it a s se r ta b ag a im a n a p ro s
S el a in i t u , pr o s e s te r s e b u t m e n g ide n t if ik a si
e s t e rs e b u t d a p a t d i i n te g r as i ka n d i d a la m
rekam medis pasien.
Skor
1. Rumah sakit menerapkan D Bukti rumah sakit menerapkan 10 TL
proses mengenai proses mengenai penghentian 5 TS
pemberian pelayanan pelayanan resusitasi dan 0 TT
resusitasi dan penghentian penghentian terapi penunjang
terapi penunjang kehidupan kehidupan untuk pasien
untuk pasien.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
W Staf klinis
I I I I I I I I
2. Rumah sakit memberi D Bukti pemberian informasi 10 TL
informasi kepada pasien kepada pasien dan keluarga 5 TS
dan keluarga mengenai hak mengenai hak mereka untuk 0 TT
mereka untuk menolak atau menolak atau menghentikan
menghentikan terapi, terapi, konsekuensi dari
konsekuensi dari keputusan keputusan yang dibuat serta
yang dibuat serta terapi dan terapi dan alternatif lain yang
alternatif lain yang dapat dapat dijadikan pilihan.
dijadikan pilihan.
W • Staf klinis
• Pasien / keluarga
Standar HPK 2.2
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pengkajian dan tata
laksana nyeri serta perawatan yang penuh kasih menjelang akhir hayatnya.
2.2
Nyeri adalah hal yang sering dialami pasien di dalam proses perawatan. Pasien
merespons rasa nyeri sesuai dengan nilai, tradisi, budaya serta agama yang dianut.
Nyeri yang tidak dapat diatasi dapat memiliki efek fisiologis yang negatif. Oleh karena
itu, pasien perlu didukung dan diberi edukasi agar melaporkan nyeri yang mereka
rasakan.
Menjelang akhir hayat, pasien memiliki kebutuhan khas yang juga dapat dipengaruhi
oleh tradisi budaya dan agama. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat
pasien memandu semua aspek perawatan di akhir hayat mereka. Untuk
memberikan perawatan yang terbaik pada pasien yang sedang memasuki fase
menjelang akhir hayat, semua staf harus rumah sakit menyadari kebutuhan yang unik
dan spesifik dari seorang pasien di akhir hayatnya.
Kebutuhan-kebutuhan unik tersebut meliputi tata laksana terhadap keluhan utama

dan keluhan tambahan; tata laksana nyeri; tanggapan terhadap kekhawatiran
psikologis, sosial, emosional, agama, dan kultural pasien serta keluarganya serta
keterlibatan dalam keputusan perawatan. Proses perawatan yang diberikan
rumah
sakit harus menjunjung tinggi dan mencerminkan hak dari semua pasien untuk
mendapatkan pengkajian dan tata laksana nyeri serta pengkajian dan pengelolaan
kebutuhan pasien yang unik dan spesifik di akhir hayatnya.
Elemen Penilaian HPK 2.2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menerapkan D Bukti penerapan proses untuk 10 TL
proses untuk menghargai menghargai dan m endukung 5 TS
dan mendukung hak pasien hak pasien mendapatkan 0 TT
mendapatkan pengkajian pengkajian dan pengelolaan
dan pengelolaan nyeri. nyeri.
W • DPJP/PPJA/PPA lainnya

• Staf klinis keperawatan
• Pasien
2. Rumah sakit menerapkan D Bukti penerapan proses untuk 10 TL
proses untuk menghargai menghargai dan m endukung 5 TS
dan mendukung hak pasien hak pasien untuk 0 TT
untuk mendapatkan mendapatkan pengkajian dan
pengkajian dan pengelolaan
pengelolaan terhadap terhadap kebutuhan
kebutuhan pasien pasien menjelang akhir
menjelang akhir hayat. hayat.
W
,,
• DPJP/PPJA/PPA lainnya
• Staf klinisI keperawatan
Standar HPK
3 erima
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya mengenai proses untuk
emua
men dan menanggapi keluhan, tindakan rumah sakit bila terdapat
proses ini. .
konflik/perbedaan pendapat di dalam perawatan . pasien, serta hak pasien
untuk berperan dalam s
Maksud dan Tujuan HPK 3 a dan
Pasien memiliki hak untuk menyampaikan keluhan tentang perawatan erkait
merek keluhan tersebut harus ditanggapi dan diselesaikan. Di samping itu, umah
keputusan t perawatan kadang kala menimbulkan pertanyaan, konflik atau imbul
dilema lain bagi r sakit, pasien dan keluarga atau pengambil keputusan lain. proses
Dilema ini mungkin t sejak pasien mengakses pelayaan, selama menjalani
masa perawatan, dan pada pemulangan.
Rumah sakit menetapkan proses untuk menyelesaikan keluhan tersebut. perlu

Rumah sakit mengidentifikasi kebijakan dan prosedur bagi mereka dapat
yang dilibatkan dalam menyelesaikan keluhan dan bagaimana pasien dan
keluarganya
Elemen Penilaian HPK 3 Instrumen Survei KARS Skor
1. Pasien diberikan informasi D Bukti Pasien diberikan informasi 10 TL
mengenai proses untuk mengenai proses untuk 5 TS
menyampaikan keluhan dan menyampaikan keluhan dan 0
proses yang harus dilakukan TT proses yang harus dilakukan
pada saat terjadi pada saat terjadi
konflik/perbedaan konflik/perbedaan pendapat
pendapat pada proses pada proses perawatan
perawatan.
W • Staf pendaftaran
• Staf klinis
• Pasien / keluarga
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
2. Keluhan, konflik, dan D Bukti dokumentasi keluhan, 10 TL
perbedaan pendapat konflik, dan perbedaan 5 TS
tersebut dikaji dan pendapat tersebut dikaji dan 0 TT
diselesaikan oleh diselesaikan oleh unit/petugas
unit/petugas yang yang bertanggung jawab melalui
bertanggung jawab melalui sebuah alur/proses spesifik.
sebuah alur/proses spesifik.
W • Staf klinis
• Pasien / ke• luarga
3. Pasien dan keluarga D Bukti dokumentasi Pasien dan I 10 TL
berpartisipasikeluhan,
penyelesaian dalam proses keluarga
proses berpartisipasi
penyelesaian dalam
keluhan, , 5 TS
0 T
konflik, dan perbedaan konflik, dan perbedaan T
pendapat. ( pendapat
W • Staf klinis
-. ,_ • Customer service
P-asien / keluarga
•
B. PERMINTAAN PERSETUJUAN PASIEN

.
Standar HPK 4
- . -
Rumah sakit menetapkan batasan yang jelas untuk persetujuan umum yang
diperoleh pasien pada saat akan menjalani rawat inap atau didaftarkan pertama
kalinya sebagai
pasien ,rawat
jalan.
4
Rumah sakit meminta persetujuan umum untuk pengobatan ketika pasien di terima
rawat inap di rumah sakit atau ke tika pasien didaftarkan untuk pertama kalinya
sebagai pasien rawat jalan. Pada saat persetujuan umum itu diperoleh, pasien telah
diberi informasi mengenai lingkup persetujuan umum tersebut. Selanjutnya,
rumah sakit
menentukan bagaimana persetujuan umum didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
Selain general consent (persetujuan umum), semua pasien diberikan informasi

mengenai pemeriksaan, tindakan dan pengobatan di mana informed consent
(persetujuan tindakan) terpisah akan dibuat. Selain itu, pasien juga harus menerima
informasi mengenai kemungkinan adanya peserta didik, seperti peserta didik
perawat, peserta didik fisioterapi, mahasiswa kedokteran, dokter yang sedang
menjalani pendidikan spesialis/trainee/fellowship, serta peserta didik lainnya yang
terlibat dalam proses asuhan.
Elemen Penilaian HPK 4 Instrumen Survei KARS
Skor
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
1. Rumah sakit D Bukti dokumen 10 TL
menerapkan proses persetujuan umum 5 TS
bagaimana persetujuan 0 TT
umum W • Staf admisi
didokumentasikan dalam • Staf rekam medis
rekam medis pasien. • Pasien/keluarga
2. Pasien dan D Bukti pemberian informasi 10 TL
keluarga diberikan kepada pasien dan 5 TS
informasi keluarga 0 TT
mengenai pemeriksaan, diberikan informasi mengenai
tindakan dan pengobatan pemeriksaan, tindakan dan ,,
yang memerlukan pengobatan yang I,'
informed consent. memerlukan informed

consent.
W
'
f
.DPJP
1...- •
• PPJA/staf klinis TL
3. Pasien menerima D Bukti Pasien menerima 10
TS
informasi mengenai -. ,_ informasi mengenai 5
TT
kemungkinan keterlibatan kemungkinan 0
peserta didik, keterlibatan peserta
mahasiswa, residen traine , didik, mahasiswa,
'
dan fellow yang 1,·r· esiden traine dan fellow
berpartisipasi dalam proses yang berpartisipasi dalam
,.
perawatan. proses
'
,. W perawatan.
,
Standar HPK 4.1

-
telah
Persetujuan tindakan (informed consent) pasien diperoleh melalui cara
ahasa
yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dengan
cara dan b
4.1
Salah satu proses penting di mana pasien dapat terlibat dalam pengambilan
keputusan tentang perawatan mereka adalah dengan memberikan informed
consent. Untuk memberikan persetujuan ini, pasien harus di informasikan terlebih
dahulu mengenai faktor-faktor yang terkait dengan rencana perawatan yang
dibutuhkan untuk mengambil keputusan. Proses persetujuan harus didefinisikan
secara jelas oleh rumah sakit dalam kebijakan dan prosedur sesuai perundang-
udangan yang berlaku.
Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, tindakan, dan

pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka
dapat memberikan persetujuan. Edukasi diberikan oleh staf rumah sakit yang
kompeten dan
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
merupakian bagian dari proses untuk mendapatkan informed consent (sebagai
contoh, untuk pembedahan dan anestesi).
Jika perawatan yang direncanakan meliputi prosedur pembedahan atau tindakan

invasif, anestesi, sedasi, penggunaan darah dan produk darah, perawatan atau
tindakan berisiko tinggi, maka diperlukan persetujuan tindakan secara terpisah.
Rumah sakit mengidentifikasi perawatan dan prosedur berisiko tinggiatau prosedur
dan perawatan lainnya yang membutuhkan persetujuan. Rumah sakit membuat
daftar
perawatan dan prosedur ini serta mengedukasi petugas untuk memastikan bahwa
proses untuk memperoleh persetujuan itu harus diterapkan secara konsisten. Daftar
tersebut dikembangkan bersamasama oleh para dokter dan orang lain yang
memberikan perawatan atau melakukan tindakan. Daftar ini meliputi semua
tindakan
dan perawatan yang disiapkan bagi pasien rawat jalan dan pa• sien rawat
inap.
Elemen Penilaian HPK 4.1
'
Instrumen Su rve- i K ARS -
1. Rumah sakit menerapkan
Skor D Bukti penerapan proses bagi 10 TL
proses bagi pasien untuk pasien untuk memberikan 5 TS
mendapatkan informed informed consent (persetujuan 0 TT
consent. -
tindakan kedokteran)
W • DPJP
'
• Dokter Anestesi
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
2. Pemberian informed D Bukti pelaksanaan informed 10 TL
consent dilakukan oleh staf ,. consent dilakukan oleh staf yang 5 TS
yang kompeten dan kompeten dan diberikan dengan 0 TT

diberikan dengan cara dan cara dan bahasa yang mudah
bahasa yang mudah dipahami pasien.
dipahami pasien.
W • DPJP
• Staf klinis
3. Rumah sakit memiliki daftar R Regulasi tentang daftar 10 TL
tindakan invasif, tindakan invasif, pemeriksaan 5 TS
pemeriksaan dan terapi dan terapi tambahan yang 0 TT
tambahan yang memerlukan lembar
memerlukan lembar persetujuan terpisah.
persetujuan terpisah.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Standar HPK 4.2
Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian persetujuan oleh g lain, sesuai
oran dengan peraturan perundangan yang berlaku.
4.2 diri maupun
Ada kalanya terdapat kondisi dimana orang lain selain pasien (baikasien dalam
sen bersama pasien) ikut terlibat dalam keputusan mengenaierlaku ketika
perawatan p keputusan
kebiasaan
proses pemberian informed consent untuk perawatan. Hal ini terutama
b pasien tidak memiliki kemampuan mental atau fisik untuk atau ketika
mengambil san tentang
tentang perawatannya sendiri, ketika latar belakang budaya atauan tersebut.
mengharuskan orang lain yang mengambil keputusan tentang individu itu
perawatan pasien masih kanak-kanak. Ketika pasien tidak dapat
membuat keputu perawatannya, maka ditentukan perwakilan untuk Skor
1. Rumah sakit menerapkan 10 TL
D Bukti penerapan proses
proses untuk pemberian 5 TS
proses untuk pemberian
informed consent oleh 0 TT
-. informed consent oleh orang
orang lain selain pasien lain selain
sesuai peraturan
perundangan yang berlaku
' pasien sesuai peraturan
, perundangan yang
' W berlaku
,, • DPJP
I . • Dokter Anestesi
2. Rekam medis pasien , .
D Bukti dalam rekam medis 10 TL
mencantumkan (satu atau mencantumkan (satu atau lebih) 5 TS
lebih) nama individu yang nama individu yang menyatakan 0 TT
menyatakan persetujuan. persetujuan.
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
3. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PENGKAJIAN PASIEN
(PP)
Gambaran
Umum
Tujuan dari pengkajian adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan dan

pelayanan yang akan memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan
pasien. Pengkajian pasien merupakan proses yang berkelanjutan dan
dinamis yang berlangsung di layanan rawat jalan serta rawat inap. Pengkajian
pasien terdiri atas tiga proses utama:
a. Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis, status sosial,
dan riwayat kesehatan pasien.
b. Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium,
pencitraan diagnostik, dan pemantauan fisiologis, untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien akan layanan kesehatan.
c. Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi.
Pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan

asuhan, tata laksana pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan
berkelanjutan untuk emergensi atau elektif/terencana, bahkan ketika kondisi pasien
berubah.
Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep
pelayanan berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care) Pola ini dipayungi
oleh konsep WHO dalam Conceptual framework integrated people-centred health
services. Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk
Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan
elemen:
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim
asuhan/Clinical
Leader;
b. Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra dan interdisiplin
dengan kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan
Praktik Klinis
(PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi,
Algoritma, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi);
c. Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager;
dan
d. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.
Pengkajian ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pengkajian ulang adalah penting untuk
memahami respons pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan,

serta juga penting untuk menentukan apakah keputusan asuhan memadai dan
efektif.
Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan
yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama. Standar Pengkajian Pasien ini
berfokus kepada:

a. Pengkajian awal pasien;
b. Pengkajian ulang pasien;
c. Pelayanan laboratorium dan pelayanan darah; dan
d. Pelayanan radiologi klinik.
A. PENGKAJIAN PASIEN
Standar PP 1
Semua pasien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan
kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah dit'etapkan oleh rumah sakit.
Standar PP 1.1
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal.
Standar PP 1.2
Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk
risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainn,yy. a .·
Maksud dan Tujuan PP 1, PP 1.1 dan PP 1.2
Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang kebutuhan
pasien untuk mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk
pelayanan gawat darurat, elektif atau terencana, bahkan ketika kondisi pasien
mengalami perubahan. Pengkajian pasien adalah sebuah proses berkesinambungan
dan dinamis yang dilakukan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan serta unit
lainnya. Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer:
a) Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status
sosial serta riwayat kesehatan pasien sebelumnya.
b) Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji
diagnostik pencitraan, untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien.
c) Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yang telah
diidentifikasi.
Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien, sebagai contoh, rawat inap atau
rawat jalan. Bagaimana pengkajian ini dilakukan dan informasi apa yang perlu
dikumpulkan serta didokumentasikan ditetapkan dalam kebijakan dan prosedur
rumah sakit.
Isi minimal pengkajian awal antara lain:
a) Keluhan saat ini
b) Status fisik;
c) Psiko-sosio-spiritual;
d) Ekonomi;
e) Riwayat kesehatan pasien;
f) Riwayat alergi;
g) Riwayat penggunaan obat;
h) Pengkajian nyeri;
i) Risiko jatuh;
j) Pengkajian fungsional;
k) Risiko nutrisional;
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
l) Kebutuhan edukasi; dan
m) Perencanaan pemulangan pasien (Discharge
Planning).
Pada kelompok pasien tertentu, misalnya dengan risiko jatuh, nyeri dan status nutrisi
maka dilakukan skrining sebagai bagian dari pengkajian awal, kemudian dilanjutkan
dengan pengkajian lanjutan.
Agar pengkajian kebutuhan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit
harus
mendefinisikan dalam kebijakan, isi minimum dari pengkajian yang dilakukan oleh
para dokter, perawat, dan disiplin klinis lainnya.
Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin dalam ruang lingkup praktiknya, perizinan,
perundangundangan. Hanya PPA yang kompeten dan di izinkan oleh rumah sakit
yang akan melakukan pengkajian.
Rumah sakit mendefinisikan elemen-elemen yang akan digunakan pada
seluruh pengkajian dan mendefinisikan perbedaan-perbedaan yang ada terutama
dalam ruang lingkup kedokteran umum dan layanan spesialis. Pengkajian yang
didefinisikan dalam
kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu individu yang kompeten dan
dilakukan
pada beberapa waktu yang berbeda. Semua pengkajian tersebut harus sudah terisi
lengkap dan memiliki informasi terkini (kurang dari atau sama dengan 30 (tiga puluh)
hari) pada saat tata laksana• '
dimulai.
'
c
Instru.men Survei KARS Skor

Elemen
1. RumahPenilaian
sakitPP 1mene \ R Regulas::-i tentang penetapan 10 TL
tapkan
regulasi tentang pengkajian pengkajian awal dan 5 TS
awal dan pengkajian ulang ,. I i pengkajian ulang medis dan 0 TT
medis dan keperawatan di unit ,. keperawatan di unit gawat
gawat darurat, rawat inap dan darurat, rawat inap dan rawat
rawat jalan. jalan.
-
2. Rumah sakit menetapkan isi R 1) Regulasi tentang 10 TL
minimal pengkajian awal penetapan isi minimal 5 TS
meliputi poin a) – m) pada pengkajian awal meliputi 0 TT
maksud dan tujuan. poin a) – m):
a) Keluhan saat ini
b) Status fisik;
c) Psiko-sosio-
spiritual;
d) Ekonomi;
e) Riwayat
kesehatan pasien;
f) Riwayat alergi;
g) Riwayat
penggunaan obat;
h) Pengkajian nyeri;
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
i) Risiko jatuh;
I I I I I I I I
j) Pengkajian
fungsional;
k) Risiko nutrisional;
l) Kebutuhan
edukasi; dan
m) Perencanaan
pemulangan
pasien (Discharge
Planning).
disertai
kriteria pasien 1·,
pada rawat I·'
inap
2) Regulasi tentang
,. '
selesainya 24 jam
pengkajian awal rawat
3. Hanya PPA yang D Buktiinaptentang
(lihat PP pelaksanaan
1.1.' EP 10 TL
kompeten, diperbolehkan dalam rekam medis hanya 5 TS
untuk ..
PPA yang kompeten, 0 TT

diperbolehkan untuk
melakukan pengkajian
sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
,, melakukan pengkajian
,. sesuai dengan ketentuan
rumah
sakit.
W
• DPJP
• PPJA
4. Perencanaanan pulang yang • Kepala/staf unit rekam

D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
mencakup identifikasi perencanaanan pemulangan 5
kebutuhan khusus dan rencana TS
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang mencakup 0 TT
tersebut, disusun sejak identifikasi kebutuhan khusus
pengkajian awal. dan rencana untuk memenuhi
kebutuhan tersebut, disusun
sejak pengkajian awal
W • DPJP
• PPJA
• MPP
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Elemen Penilaian PP 1.1 Instrumen Survei KARS S kor
1. Pengkajian awal medis dan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
keperawatan dilaksanakan dan pengkajian awal medis dan 5 TS
didokumentasikan dalam keperawatan dilaksanakan 0 TT
kurun waktu 24 jam pertama dan didokumentasikan dalam
sejak pasien masuk rawat inap, kurun waktu 24 jam pertama
atau sejak pasien masuk rawat
lebih awal bila inap, atau lebih awal bila
diperlukan sesuai dengan diperlukan sesuai dengan
kondisi pasien. kondisi pasien. (Lihat juga Std
MRMIK 7) 1·,
I·'
W • DPJP '
• PPJA -·
2. Pengkajian awal medis D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
menghasilkan diagnosis pengkajian awal medis 5 TS
medis yang mencakup kondisi menghasilkan diagnosis 0 TT
utama dan kondisi lainnya medis yang mencakup kondisi
yang '
utama
membutuhkan tata laksana dan kondisi lainnya yang
dan pemantauan. membutuhkan tata laksana
dan
W pemantauan.
-. TL
3. Pengkajian awal keperawatan D 1) Bukti tentang 10
menghasilkan diagnosis pelaksanaan 5 TS
keperawatan untuk pengkajian awal 0 TT
menentukan kebutuhan keperawatan
asuhan keperawatan, menghasilkan diagnosis
intervensi atau pemantauan keperawatan untuk
pasien yang spesifik. menentukan kebutuhan
asuhan keperawatan,
intervensi atau
pemantauan pasien
yang
spesifik.
2) Bukti evaluasi / reviu
dan verifikasi harian
W oleh DPJP
• PPJA
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
4. Sebelum pembedahan pada D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
kondisi mendesak, minimal sebelum pembedahan pada 5 TS
terdapat catatan singkat dan kondisi mendesak, minimal 0 TT
diagnosis praoperasi yang terdapat catatan singkat dan
didokumentasikan di dalam diagnosis praoperasi (Lihat
rekam medik. PAB 7).
W •
DPJP
PPJA
•
' '
5. Pengkajian medis yang D
~
1) Pengkajian awal pasien 10 TL
di TS
dilakukan sebelum masuk 5
rawat jalan dengan TT
rawat inap atau sebelum I•' 0
suatu
pasien menjalani prosedur di
diagnosis “X”, bila
layanan rawat jalan rumah pasien
sakit harus dilakukan dalam berulang /
waktu kurang atau sama
,.
kambuhI
dengan 30 (tiga puluh) hari
dengan penyakit “X”
sebelumnya. Jika lebih dari 30 dan
(tiga puluh) hari, datang kurang dari
maka harus /sama dengan 30 hari,
dilakukan pengkajian ulang. '
maka dilakukan
,. pengkajian ulang.
,.
2) Pengkajian awal pasien
di rawat jalan dengan
,. suatu
diagnosis “X”, bila
pasien berulang /
kambuh dengan penyakit
W “X” dan datang lebih dari
30 hari kemudian maka
harus dilakukan
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
6. Hasil dari seluruh pengkajian D 1) Pasien dari luar rumah 10 TL
yang dikerjakan di luar rumah sakit dan membawa 5 TS
sakit ditinjau dan/atau informasi kesehatan akan 0 TT
diverifikasi pada saat masuk menjalani proses
rawat inap atau sebelum pengkajian pasien terdiri
tindakan di unit rawat jalan. dari tiga proses primer
sesuai maksud dan tujuan
a) – c) (proses IAR)
2) Bukti hasil dari seluruh
pengkajian yang
dikerjakan di luar rumah
sakit ditinjau dan/atau 1,
diverifikasi pada saat'
,.
masuk rawat inap atau
sebelum tindakan di unit
rawat jalan.
W • DPJP
' • PPJA
Elemen Penilaian PP 1.2 -
'
kriteria risiko nutrisional yang ,. kriteria risiko nutrisional yang 5 5
dikembangkan bersama staf dikembangkan bersama staf 0 TT
yang kompeten dan yang kompeten dan
berwenang.
,. berwenang.
D Bukti rapat keterlibatan staf

yang kompeten dan
berwenang dalam pembuatan
regulasi tentang penetapan
kriteria risiko nutrisional.
2. Pasien diskrining untuk risiko D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
nutrisi sebagai bagian dari pasien diskrining untuk risiko 5 TS
pengkajian awal. nutrisi sebagai bagian dari 0 TT
pengkajian awal. (Lihat Std PP
1 EP 2)
W • PPJA
• Dietisien
• Pasien/keluarga
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
3. Pasien dengan risiko D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
nutrisional dilanjutkan dengan pasien dengan risiko 5 TS
pengkajian gizi. nutrisional dilanjutkan 0 TT
dengan pengkajian gizi.
W •
PPJA
•
Dietisien 10 TL
4. Pasien diskrining untuk D Bukti tentang pelaksanaan
kebutuhan fungsional pasien diskrining untuk 5 TS
termasuk risiko jatuh. kebutuhan fungsional 0 TT
termasuk risiko jatuh.
,,
W •
PPJA
•
Standar PP 1.3
Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk ulasi khusus
pop yang dirawat di rumah sakitt. -
'
Maksud dan Tujuan PP 1.3
Pengkajian tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi sien khusus
pa mengharuskan proses pengkajian tambahan sesuai dengan pulasi pasien
kebutuhan po tertentu. Setiap rumah sakit menentukan kelompok khusus dan
populasi pasien menyesuaikan proses pengkajian untuk memenuhi reka.
kebutuhan khusus me Pengkajian tambahan dilakukan antara lain
namun tidak terbatas untuk:
a)
Neonatus. b)
Anak.
c) Remaja.
d) Obsteri /
maternitas. e)
Geriatri.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien
psikiatris. i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol.
j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
k) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius. dan kondisi
l) Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi pengkajian
radiasi. m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
1. Rumah sakit menetapkan jenis R Regulasi tentang penetapan 10 TL
populasi khusus yang akan jenis populasi khusus yang 5 TS
dilakukan pengkajian meliputi akan dilakukan pengkajian 0 TT
poin a) - m) pada maksud dan meliputi antara lain poin a) -
tujuan. m) pada maksud dan tujuan:
a)
Neonatus. b)
Anak.
c)
Remaja.
d) Obsteri / 1.,
maternitas. e) Geriatri.
f) Sakit terminal
/
menghadapi kematian.
, .
'
g) Pasien dengan
nyeri
kronik atau nyeri
(intense).
. h) Pasien dengan
gangguan emosional
,.
t-
atau pasien
psikiatris.
i) Pasien kecanduan
obat
terlarang atau
alkohol. j) Korban
kekerasan atau
» kesewenangan.
2. Rumah sakit telah D k)
Bukti Pasienpelaksanaan
tentang dengan 10 TL
melaksanakan pengkajian pengkajian tambahan 5 TS
tambahan terhadap populasi terhadap populasi pasien 0 TT
pasien khusus sesuai ketentuan khusus sesuai ketentuan
rumah sakit. rumah sakit.
W • DPJP
• PPJA
• Kepala/staf unit rekam
medis
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
B. PENGKAJIAN ULANG PASIEN
Standard PP 2
Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu
yang ditentukan untuk kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan.
Maksud dan Tujuan PP 2
Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah asuhan yang
diberikan telah berjalan dengan efektif. Pengkajian ulang dilakukan dalam interval
waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sebagai
dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit. Hasil pengkajian
ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di gunakan oleh
semua PPA.
Pengkajian ulang oleh DPJP dibuat berdasarkan asuhan pasien sebelumnya. DPJP
melakukan pengkajian terhadap pasien sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di
akhir minggu/hari libur, dan jika ada perubahan kondisi pasien. Perawat melakukan
pengkajian ulang minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien, dan
setiap hari DPJP akan mengkoordinasi dan melakukan verifikasi ulang perawat untuk
asuhan keperawatan selanjutnya. Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan
ke dalam rekam medis pasien:
a) Secara berkala selama perawatan (misalnya, staf perawat secara berkala
mencatat tanda-tanda vital, nyeri, penilaian dan suara paru-paru dan
jantung, sesuai
kebutuhan berdasarkan kondisi pasien);
b) Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan
akut;
c) Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien;
d) Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan memerlukan
perencanaan yang direvisi; dan
e) Untuk menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah berhasil
dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
Temuan pada pengkajian digunakan sepanjang proses pelayanan untuk
mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk
pengkajian ulang. Oleh karena itu pengkajian medis, keperawatan dan PPA lain
dicatat di rekam m edik untuk
digunakan oleh semua PPA yang memberikan asuhan ke
pasien.
Elemen Penilaian PP 2 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Rumah sakit melaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pengkajian ulang oleh DPJP, pengkajian ulang oleh DPJP, 5 TS
perawat dan PPA lainnya untuk perawat dan PPA lainnya 0 TT
menentukan rencana termasuk untuk menentukan
asuhan lanjutan. rencana asuhan lanjutan.
(Sesuai IAR)
W • DPJP
• PPA lainnya
2. Terdapat INSTRUMEN
bukti pelaksanaan D Bukti
SURVEI AKREDITASI tentang
KARS SESUAI STANDARpelaksanaan 10 TL
AKREDITASI RS KEMENKES 26
pengkajian ulang medis pengkajian ulang medis 5 TS
dilaksanakan minimal satu dilaksanakan minimal satu 0 TT
kali sehari, termasuk akhir kali sehari, termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien minggu/libur untuk pasien
akut. akut.
W •
DPJP
• Pasien/keluarga
3. Terdapat bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pengkajian ulang oleh perawat pengkajian ulang oleh 5 TS
minimal satu kali per shift perawat minimal satu kali 0 TT
atau sesuai dengan perubahan per shift atau sesuai dengan ,,
kondisi pasien. perubahan kondisi pasien. I,'
,.
W '
•
4. Terdapat bukti R Regulasi (lihat juga Std PP 1 10 TL

pengkajian ulang oleh PPA EP 5 TS
lainnya dilaksanakan dengan 1)) yang mengatur 0 TT
interval
-
:
a) tentang EP 2) –
sesuai regulasi rumah sakit.
4).
,. b)
tentang
didokumentasikan di
,. CPPT (sesuai penjelasan
di Maksud dan Tujuan),
dengan dasar metode
IAR, format penulisan
pengkajian ulang dapat
menggunakan format
SOAP,
c) tentang DPJP
melakukan reviu dan
verifikasi harian untuk
rencana dari semua
PPA lain, dan dengan
bukti tandatangan
di
CPPT
.
Lihat juga Std PAP 1.2 di
maksud dan tujuan : “DPJP
sebagai ketua tim PPA
melakukan evaluasi / reviu
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
D Bukti tentang pelaksanaan
pengkajian ulang oleh PPA
lainnya dilaksanakan dengan
interval sesuai regulasi rumah
sakit.
W • PPA
lainnya
~ RAH
C. STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM DAN PELAYANAN
Standar PP 3
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien ai peraturan
sesu perundangan.
/ _-"

Rumah Sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan laboratorium,
meliputi pelayanan patologi klinis, dapat juga tersedia patologi anatomi dan
pelayanan laboratorium lainnya, yang dibutuhkan populasi pasiennya, dan PPA.
Organisasi
pelayanan laboratorium yang di bentuk dan diselenggarakan sesuai
peraturan perundangan Di Rumah Sakit dapat terbentuk pelayanan laboratorium
utama (induk),
dan juga pelayanan laboratorium lain, misalnya laboratorium Patologi Anatomi,
laboratorium Mikrobiologi maka harus diatur secara organisatoris pelayanan
laboratorium terintegrasi, dengan pengaturan tentang kepala pelayanan
laboratorium terintegrasi yang membawahi semua jenis pelayanan laboratorium di
Rumah Sakit. Salah satu pelayanan laboratorium di ruang rawat (Point of Care
Testing) yang dilakukan oleh perawat ruangan harus memenuhi persyaratan
kredensial. Pelayanan laboratorium, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat,
diberikan di dalam rumah sakit dan rujukan sesuai dengan peraturan
perundangan. Rumah sakit dapat juga menunjuk dan menghubungi para spesialis
di bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi. Jika
diperlukan, rumah sakit dapat melakukan
pemeriksaan rujukan dengan memilih sumber dari luar berdasarkan rekomendasi dari
pimpinan laboratorum rumah sakit. Sumber dari luar tersebut dipilih oleh Rumah
Sakit
karena memenuhi peraturan perundangan dan mempunyai sertifikat mutu. Bila
melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui laboratorium Rumah Sakit.
Elemen Penilaian PP 3 Instrumen Survei KARS Skor

1. Rumah sakit menetapkan R 1) Regulasi tentang 10 TL
regulasi tentang pelayanan penetapan pelayanan 5 TS
laborator ium di ru mah sakit. laboratorium terintegrasi 0 TT
di rumah sakit. (Sesuai
penjelasan pada Maksud
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
dan Tujuan).
2) Regulasi termasuk :
I I I I I I I I
a. pemeriksaan
laboratorium
keluar melalui satu
pintu : Laboratorium
rumah sakit.
b. manajemen risiko
laboratorium.
c. kondisi bila terjadi
kekosongan
reagensia.
d. kompetensi staf klinis
dan nakes lainnya 1,
e. tatakelola
,.
pelayanan'
darah dan produk
2. Pelayanan laboratorium buka D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
24 jam, 7 (tujuh) hari pelayanan laboratorium 5 TS
seminggu, sesuai dengan buka 0 TT
kebutuhan 24 jam, 7 (tujuh) hari
- ,,
pasien. seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Standar PP 3.1
nang,
,.
Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan
berwe bertang gung jawab mengelola pelayanan laboratorium.
Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang yang kompeten
dan memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Pimpinan
laboratorium bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium,
termasuk pemeriksaan Point-of-care testing (POCT), juga tanggung
jawabnya dalam
melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik
dan sebagainya.
Tanggung jawab pimpinan laboratorium antara

lain:
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan
program mutu laboratorium dengan program Manajemen Fasilitas dan
Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang penetapan 10 TL
menetapkan penanggung penanggung jawab 5 TS
jawab laboratorium yang laboratorium yang memiliki 0 TT
memiliki kompetensi sesuai kompetensi sesuai ketentuan
ketentuan perundang-undangan
perundang-
undangan
TS
tanggung jawab pimpinan tanggung jawab pimpinan , 5
laboratorium sesuai poin a) - laboratorium sesuai poin a) I' 0 TT
1.,
e) pada maksud dan tujuan. - e) pada maksud dan
tujuan.
a) Menyusun dan
,.
'
evaluasi regulasi.
b) Pengawasan
pelaksanaan
administrasi
.
. c)
,. Melaksanakan
, program kendali
mutu (PMI dan PME)
dan
mengintegrasikan
program mutu
laboratorium dengan
program Manajemen
Fasilitas dan
Keamanan serta
program Pencegahan
dan Pengendalian
Infeksi di rumah
sakit.
d) Melakukan
pemantauan
dan
evaluasi semua
jenis pelayanan
laboratorium.
W
e) Mereview dan
menindak lanjuti
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Standar PP 3.2
Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman
yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan rumah sakit bagi
mereka yang memiliki kompetensi dan kewenangan diberi ijin mengerjakan
pemeriksaan laboratorium, termasuk yang mengerjakan pemeriksaan di tempat tidur
pasien (POCT). Interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter yang kompeten
dan berwenang. Pengawasan terhadap staf yang mengerjakan pemeriksaan diatur
oleh regulasi RS. Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka.
Staf pelaksana diberi tugas sesuai latar belakang pendidikan dan pengalaman. Unit
kerja
laboratorium menyusun dan melaksanakan pelatihan staf yang memungkinkan staf
mampu melakukan tugas sesuai dengan uraian tugasnya. I
.
Elemen Penilaian PP 3.2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Staf laboratorium yang D Bukti Staf Medis laboratorium 10 TL
membuat interpretasi telah yang membuat interpretasi 5 TS
memenuhi persyaratan telah memenuhi persyaratan 0
kredensial. TT
kredensial.
.
W • Komite medis
• Sub komite kredensial
, • Staf medis
2. Staf laboratorium dan staf lain D Bukti Staf laboratorium dan 10 TL
yang melaksanakan staf lain yang melaksanakan 5 TS
pemeriksaan termasuk yang pemeriksaan termasuk yang 0 TT
mengerjakan Point-of-care mengerjakan Point-of-care
testing (POCT), memenuhi testing (POCT), memenuhi
persyaratan kredensial. persyaratan kredensial.
W • Kepala /staf unit

laboratorium
• Staf klinis
Standar PP 3.3
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan regular dan
pemeriksaan segera (cito).
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
Penyelesaian pemeriksaan laboratorium dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil
pemeriksaan segera (cito), antara lain dari unit gawat darurat, kamar operasi, unit
intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan hasil pemeriksaan. Jika
pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau laboratorium rujukan,
kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan juga mengikuti ketentuan rumah
sakit.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi rumah sakit tentang 10 TL
dan menerapkan kerangka pengaturan kerangka waktu 5 TS
waktu penyelesaian penyelesaian pemeriksaan 0 TT
pemeriksaan laboratorium laboratorium regular dan
regular dan cito. cito.
D
Bukti penyelesaian
pemeriksaan
laboratorium
regular dan cito sesuai
kerangka waktu yang 10 TL
2. Terdapat bukti pencatatan dan D Bukti pen' catatan
evaluasi waktu penyelesaian dan 5 TS
pelaksanaan evaluasi waktu 0 TT
pemeriksaan laboratorium. ,.
'
penyelesaian pemeriksaan
W laboratorium
j
3. Terdapat bukti pencatatan dan 10 TL
evaluasi waktu penyelesaian D Bukti pencatatan 5 TS
pemeriksaan cito. ' dan pelaksanaan evaluasi 0 TT
waktu
,. 1, penyelesaian
,. pemeriksaan cito.
I I W
• Staf unit laboratorium
4. Terdapat bukti pencatatan dan D Bukti pencatatan dan 10 TL
evaluasi pelayanan pelaksanaan evaluasi 5 TS
laboratorium rujukan. pelayanan laboratorium 0 TT
rujukan.
W • Staf unit laboratorium

Standar PP 3.4
Rumah sakit memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di evaluasi
secara berkala pelaksaksanaannya.
Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada
untuk pelayanan laboratorium bagi pasien. Suatu proses yang efektif untuk
pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang
diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang
ditetapkan. Dilakukan audit secara periodik untuk semua reagensia esensial untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan, antara l ain untuk aspek
penyimpanan, label, kadaluarsa dan
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
fisik. Prosedur tertulis memastikan pemberian label secara lengkap dan untuk
akurat reagensia dan larutan dan akurasi serta presisi dari hasil.
1. Terdapat bukti pelaksanaan O 1) Bukti tentang 10 TL
semua reagensia esensial pelaksanaan 5 TS
disimpan dan diberi label, semua reagensia 0 TT
serta esensial
didistribusi sesuai prosedur disimpan dan diberi
dari pembuatnya atau label, termasuk
instruksi tanggal
pada kemasannya kadaluwarsa, kondisi ,,
fisik reagensia. I,'
2) Bukti tentang
pelaksanaan distribusi
sesuai prosedur dari
,.
'
W • Kepala/staf unit
- ,,
laboratorium
• Staf unit farmasi
evaluasi/audit semua reagen. ,. evaluasi/audit semua reagen: 5 TS
, 1) Bukti form ceklis 0 TT
2) Bukti pelaksanaan audit
minimal terdiri dari aspek
penyimpanan, pelabelan,
tanggal kadaluarsa dan
kondisi fisik.
W • Kepala/staf unit
laboratorium
• Staf unit farmasi
Standar PP 3.5
Rumah sakit memiliki prosedur untuk cara pengambilan, pengumpulan, identifikasi,
pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan pembuangan spesimen.
Prosedur pelayanan laboratorium meliputi minimal tapi tidak terbatas pada:
a) Permintaan pemeriksaan.
b) Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan
spesimen. d) Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking).
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
1. Pengelolaan spesimen D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
dilaksanakan sesuai poin a) - pengelolaan spesimen sesuai 5 TS
d) pada maksud dan tujuan. regulasi meliputi: 0 TT
a) Permintaan
pemeriksaan. b)
Pengambilan,
pengumpulan dan
identifikasi
spesimen.
c) Pengiriman, ,,
pembuangan, I,'
penyimpanan dan
pengawetan
spesimen.
d) Penerimaan,
,.
'
W
penyimpanan, telusur
I
I spesimen
' (tracking).
2. Terdapat bukti pemantauan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
dan evaluasi terhadap pemantauan dan evaluasi 5 TS
pengelolaan spesimen. / terhadap pengelolaan 0 TT
l spesimen.
,.
W • Kepala unit laboratorium
I • Staf unit laboratorium
Standar PP 3.6
Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium klinis.
Rumah sakit menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis pemeriksaan.
Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinik, baik sebagai bagian dari
pemeriksaan
atau melampirkan daftar terkini, nilai ini yang ditetapkan pimpinan laboratorium. Jika
pemeriksaan dilakukan oleh laboratorium rujukan, rentang nilai diberikan. Selalu
harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
1. Rumah sakit menetapkan dan R Regulasi tentang penetapan 10 TL
mengevaluasi rentang nilai rentang nilai normal untuk 5 TS
normal untuk interpretasi, interpretasi, pelaporan hasil 0 TT
pelaporan hasil laboratorium laboratorium klinis dan
klinis. dilakukan evaluasi
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
2. Setiap hasil pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan 10 TL
laboratorium dilengkapi laboratorium dilengkapi 5
dengan rentang nilai normal. TS dengan rentang nilai normal 0
TT
W •Kepala unit laboratorium

Standar PP 3.7 • Staf unit laboratorium
Rumah sakit melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di
evaluasi
dan dicatat sebagai dokumen.
Maksud dan Tujuan PP 3.7 \

Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar
laboratorium dapat memberikan layanan prima. Program kendali mutu di
laboratorium mencakup pemantapan mutu internal (PMI) dan pemantauan mutu
eksternal (PME). Tahapan PMI praanalitik, analitik dan pascaanalitik yang memuat
antara lain:
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang
nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten;
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi; dan
f) Pemantapan Mutu Eksterna l. .
Elemen Penilaian PP 3.7
, - • -
'

1. Terdapat bukti bahwa unit D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
laboratorium telah melakukan unit laboratorium telah 5 TS
Pemantapan Mutu Internal melakukan Pemantapan Mutu 0
(PMI) secara rutin yang TT Internal (PMI) secara rutin
meliputi poin a-e pada maksud yang meliputi poin a)-e) pada
dan tujuan. maksud dan tujuan.
a) Validasi tes yang
digunakan untuk tes

akurasi, presisi, hasil
rentang nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil
pemeriksaan oleh staf
yang kompeten;
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika
ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan
tindakan koreksi;

I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
2. Terdapat bukti bahwa unit D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
laboratorium telah melakukan unit laboratorium telah 5 TS
Pemantapan Mutu Eksternal melakukan Pemantapan Mutu 0
(PME) secara rutin. TT Eksternal (PME) secara rutin.

• Staf unit la,bb. oratorium
Standar PP 3.8
Rumah sakit bekerjasama dengan laboratorium rujukan yang terakreditasi.
\
Untuk memastikan pelayanan yang aman dan bermutu rumah sakit memiliki
perjanjian kerjasama dengan laboratorium rujukan. Perjanjian kerjasama ini
bertujuan agar rumah sakit memastikan bahwa laboratorium rujukan telah
memenhi persyaratan dan terakreditasi. Perjanjian kerjasama mencantumkan hal
hal yang harus ditaati kedua belah pihak dan perjanjian dievaluasi secara berkala oleh
pimpinan rumah sakit. -
'
Elemen Penilaian dari PP 3.8 I nstrumen Survei KARS
Skor
. ' \
1. Unit laboratorium memiliki D Bukti tentang unit 10 TL
bukti sertifikat akreditasi laboratorium memiliki bukti 5
laboratorium rujukan yang TS
masih berlaku. sertifikat akreditasi 0
,. TT
,.
W laboratorium rujukan yang
I• masih berlaku
\.
• Kepala unit laboratorium
2. Telah dilakukan pemantauan D
dan evaluasi kerjasama
pelayanan kontrak sesuai Bukti perjanjian kerjasama 10 TL
dengan kesepakatan kedua dengan laboratorium rujukan 5 TS
dan dilakukan pemantauan 0 TT
belah pihak. dan evaluasi kerjasama
pelayanan kontrak sesuai
dengan kesepakatan kedua
W belah pihak.
Kepala unit laboratorium

•
Standar PP 3.9
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan dan perundang-undangan dan
standar pelayanan.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Maksud dan Tujuan PP
3.9 roduk
Jika terdapat pelayanan yang direncanakan untuk penggunaan darah dan sakit
p darah, maka dalam hal ini diperlukan persetujuan tindakan khusus.uhkan
Rumah mengidentifikasi prosedur berisiko tinggi di dalam perawatan yang
membut
Elemen Penilaian dari PP 3.9 Instrumen Survei KARS S kor
1. Rumah sakit menerapkan R RS mentepkan regulasi 10 TL

regulasi tentang tentang penyelenggaraan 5 TS
penyelenggaraan pelayanan pelayanan darah 0 TT
,
darah di rumah sakit.
1,
D Bukti
penerapan ,'
,.
penyelenggaraan
pelayanan darah di rumah
sakit sesuai
regulasi (Lihat juga Std
PAP
W 2.5)
.
•
Kepala laboratorium/unit
BDRS (Bank Darah)
2. Penyelenggaraan pelayanan D Bukti tentang 10 TL
darah dibawah tanggung jawab penyelenggaraan pelayanan 5 TS
seorang staf yang kompeten. darah dibawah t anggung 0 TT
jawab seorang staf yang
kompeten
W • Kepala laboratorium/unit
BDRS (Bank Darah)
• Staf unit
laboratorium/unit
BDRS (Bank Darah)
3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pemantauan dan evaluasi mutu pemantauan dan evaluasi 5 TS
terhadap penyelenggaran mutu terhadap 0 TT
pelayanan darah di rumah penyelenggaran pelayanan
sakit. darah di rumah sakit.
W • Kepala laboratorium/unit
BDRS (Bank Darah)
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
• Staf unit
laboratorium/unit
BDRS
4. Rumah sakit D 1) Bukti tentang 10 TL
menerapkan proses pelaksanaan penjelasan 5 TS
persetujuan tindakan pasien tentang tujuan, 0 TT
untuk pemberian darah manfaat,
dan produk darah. risiko dan
komplikasi
pemberian transfusi
darah dan produk darah '
2) Bukti persetujuan I,'
pemberian darah
W dan produk darah
,.
'
PPA •
• Staf klinis
2)
• Pasien/keluarga
.
(Lihat juga HPK 4.1 EP 1) dan
Dl. PELAYANAN RADIOLOGI KLINIK
Standar PP 4
Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinis di umah
r sakit. '
Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) meliputi:
a) Pelayanan radiodiagnostik;
b) Pelayanan diagnostik Imajing; dan
c) Pelayanan radiologi intervensional.
Rumah sakit menetapkan sistem yang terintegrasi untuk menyelenggarakan
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional yang dibutuhkan
pasien, asuhan klinis dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Pelayanan radiologi
klinik buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu sesuai dengan kebutuhan pasien.
Elemen Penilaian PP 4 Instrumen Survei KARS

Skor
1. Rumah Sakit menetapkan dan D 1) Pelayanan radiologi klinik 10 TL

melaksanakan regulasi terintegrasi dilaksanakan 5 TS
pelayanan radiologi klinik. sesuai regulasi RS (sesuai 0 TT
penjelasan pada Maksud
dan Tujuan).
2) Regulasi termasuk :
a. pemeriksaan
radiologi keluar
melalui satu
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
pintu:
Pelayanan
Radiologi rumah
sakit.
b. manajemen
risiko Pelayanan
Radiologi
c. pengorganisasian,
kualifikasi fdan
kompetensi
staf
RIR 1,
d. pelayanan RIR
terintegras
i
e. tatakelola kendali
2. Terdapat pelayanan radiologi O ,. 1) Pelayanan radiologi 10 TL
klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) klinik selama 24 jam, 7 5 TS
hari seminggu, sesuai (tujuh) hari seminggu, 0 TT
dengan sesuai
- ,,
kebutuhan pasien. dengan kebutuhan
pasien.
2) permintaan
Lihat daftar dan
jaga,hasil
form
pemeriksaan
,. W • Staf klinis
• Staf unit RIR
Standar PP 4.1
Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, awab
bertanggung j mengelola pelayanan RI/R.
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional berada dibawah
pimpinan seorang yang kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan
perundangan. Pimpinan radiologi klinik bertanggung jawab mengelola fasilitas dan
pelayanan RIR, termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (POCT),
juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti
pelatihan, manajemen logistik, dan sebagainya
Tanggung jawab pimpinan pelayanan radiologi diagnostik imajing, dan radiologi
intervensional antara lain:
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan
program mutu radiologi dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan
serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR. an.
e) Mereviu dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR Skor
rujuk
Elemen Penilaian PP 4.1 Instrumen Survei KARS
10 TL
1. Direktur menetapkankan R Regulasi tentang penetapan 5 TS
penanggung jawab radiologi penanggung jawab radiologi
0 TT
k k li n ik y l in ik y a n g
s se s u a i ko o m petens i s e suai
ang m e m i lik i kom p m e m il ik i
k et e nt u a n d e ke te n tu a n dengan
te n s i peraturan peraturan perundang-
n g a n 10 TL
undangan.
2. perundang- undangan.
Terdapat bukti pengawasan D Bukti pelaksanaan 5 TS
pelayanan radiologi klinik oleh pengawasan pelayanan 0 TT
penanggung jawab radiologi '
I/ radiologi klinik
klinik sesuai poin a) – e) pada
maksud dan tujuan. oleh
penanggung jawab radiologi
klinik sesuai poin a) – e)
-
pada maksud dan tujuan.
a) Menyusun dan evaluasi
regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan
,. administrasi.
c) Melaksanakan program
kendali mutu (PMI dan
PME) dan
mengintegrasikan
program mutu radiologi
dengan program
Manajemen Fasilitas dan
Keamanan serta
program Pencegahan
dan
P P e ng e n d a l i
r ru m a h s a k i
a n Infeksi di d)
t .
Memonitor dan evaluasi
semua jenis
pelayanan radiologi.
W e) Mereviu dan menindak
lanjuti hasil
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Standar PP 4.2
Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
Rumah sakit menetapkan mereka yang bekerja sebagai staf radiologi dan diagnostik
imajing yang kompeten dan berwenang melakukan pemeriksaan radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional, pembacaan diagnostik imajing, pelayanan
pasien di tempat tidur (POCT), membuat interpretasi, melakukan verifikasi
dan serta
melaporkan hasilnya, serta mereka yang mengawasi prosesnya. Staf pengawas dan
staf pelaksana teknikal mempunyai l atar belakang pelatihan, pengalaman,
ketrampilan dan telah menjalani orientasi tugas pekerjaannya. Staf teknikal diberi
tugas pekerjaan sesuai latar belakang pendidikan dan pengalaman mereka. Sebagai t
ambahan, jumlah staf cukup tersedia untuk melakukan tugas, membuat
interpretasi, dan melaporkan segera hasilnya untuk layanan darurat.

Skor
-,
1. Staf radiologi klinik yang D Bukti staf medis radiologi 10 TL
-
membuat klinik yang membuat 50 TS
memenuhi interpretasi telah
persyaratan interpretasi telah memenuhi TT
kredensial persyaratan kredensial
W
• Kepala/staf unit RIR
• Staf medis
2. Staf radiologi klinik dan staf lain D Bukti staf radiologi klinik dan 10 TL
yang melaksanakan staf lain yang melaksanakan 5 TS
pemeriksaan termasuk yang pemeriksaan termasuk yang 0 TT
mengerjakan tindakan di Ruang mengerjakan tindakan di
Rawat pasien, memenuhi Ruang Rawat pasien,
persyaratan kredensial. memenuhi persyaratan
kredensial.
W • Komite medis
• Sub komite kredensial
• Staf klinis antara lain
perawat
• Staf lain : radiografer,
fisikawan medis
Standar PP 4.3
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik
regular dan cito.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan adiologi dan
r diagnostik imajing. Penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imajing an radiologi
d intervensional (RIR) dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil iksaan cito,
pemer antara lain dari unit darurat, kamar operasi, unit intensif tian khusus
diberi perha terkait kecepatan hasil pemeriksaan. Jika pemeriksaan alui kontrak
dilakukan mel emeriksaan
majing dan
(pihak ketiga) atau radiologi rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil
p mengikuti ketentuan rumah sakit dan MOU dengan
radiodiagnostik, i Skor

kerangka waktu penyelesaian kerangka waktu penyelesaian 5 TS
0 TT
pemeriksaan radiologi klinik. ' pemeriksaan radiologi klinik
.
2. Dilakukan pencatatan dan D Bukti pencatatan dan 10 TL
evaluasi waktu penyelesaian pelaksanaan evaluasi waktu 5 TS
pemeriksaan radiologi klinik. penyelesaian pemeriksaan 0 TT
,
radiologi klinik.
W • Kepala/staf unit RIR
\ • Penanggung jawab data
'
10 TL
3. Dilakukan pencatatan dan D Bukti pencatatan dan
evaluasi waktu penyelesaian 5 TS
pelaksanaan evaluasi waktu
0 TT
pemeriksaan cito. penyelesaian pemeriksaan
cito

4. Terdapat bukti pencatatan dan
,' D Bukti
• Penanggung
pencatatan jawab
dan data 10 TL
evaluasi pelayanan radiologi pelaksanaan evaluasi waktu 5 TS
rujukan. penyelesaian pemeriksaan 0 TT
radiologi rujukan

Standar PP 4.4
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara
teratur.
Maksud dan tujuan PP 4.4
Untuk menjamin pelayanan radiologi dapat berjalan dengan baik maka pimpinan
rumah sakit harus memastikan ketersediaan sarana dan prasarana pelayanan
radiologi. Perencanaan kebutuhan dan pengelolaan bahan habis pakai dilakukan
sesuai
ketentuan yang berlaku.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I

proses pengelolaan logistik film proses pengelolaan logistik 5 TS
x-ray, reagens, dan bahan film x-ray, reagens, dan bahan 0 TT
lainnya, termasuk kondisi bila lainnya, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan. terjadi kekosongan.
2. Semua film x-ray disimpan dan O 1) Semua film x-ray 10 TL

diberi label, serta didistribusi disimpan dan diberi label 5 TS
sesuai pedoman dari 2) Distribusi sesuai 0 TT
pembuatnya atau instruksi pedoman dari I,'
pada kemasannya. /
pembuatnya atau
,. instruksi pada
kemasannya

W • Staf Radiologi
j • St.af farmasi
I '
Standar PP 4.5
Rumah sakit menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan.
\ - ( -
Kendali mutu dalam pelayanan radiodiagnostik terdiri dari Pemantapan Mutu
Internal dan Pemantapan Mutu Eksternal. Kedua hal tersebut dilakukan sesuai
l
ketentuan peraturan perundangan.
Skor
-
.
1. Terdapat bukti bahwa unit D Bukti unit radiologi klinik telah 10 TL
radiologi klinik telah melaksanakan Pemantapan 5
melaksanakan Pemantapan TS Mutu Internal (PMI), meliputi: 0
TT
Mutu Internal (PMI).
uji alat x-ray, uji perlengkapan
seperti film, cassete dan
sarana processing film
2. Terdapat bukti bahwa unit W Kepala/staf radiologi

radiologi klinik melaksanakan D Bukti unit radiologi klinik 10 TL
Pemantapan Mutu Eksternal melaksanakan Pemantapan 5 TS
(PME). Mutu Eksternal (PME). 0 TT
Pelibatan Badan eksternal yg
ditetapkan Dirjen atau/dan
Badan ekstrenal lainnya
W Kepala/staf unit radiologi

I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
4. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PELAYANAN DAN
ASUHAN PASIEN (PAP)
Gambaran
Umum
Tanggung jawab rumah sakit dan staf yang te rpenting adalah memberikan asuhan
dan pelayanan pasien yang efektif dan aman.. Hal ini membutuhkan komunikasi
yang efektif, kolaborasi, dan standardisasi proses untuk memastikan bahwa
rencana,
koordinasi, dan implementasi asuhan mendukung serta merespons setiap kebutuhan
unik pasien dan target.
Asuhan tersebut dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau
interprofessional termasuk anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi
suportif, atau kombinasinya, yang berdasar atas pengkajian awal dan pengkajian
ulang pasien. Area asuhan risiko tinggi (termasuk resusitasi dan transfusi) serta
asuhan untuk pasien risiko tinggi atau kebutuhan populasi khusus yang
membutuhkan perhatian tambahan. Asuhan pasien dilakukan oleh professional
pemberi asuhan (PPA) dengan banyak disiplin dan staf klinis lain. Semua staf
yang terlibat dalam asuhan pasien harus
memiliki peran yang jelas, ditentukan oleh kompetensi dan kewenangan, kredensial,
sertifikasi, hukum dan regulasi, keterampilan individu, pengetahuan, pengalaman,
dan kebijakan rumah sakit, atau uraian tugas wewenang (UTW). Beberapa asuhan
dapat
dilakukan oleh pasien/keluarganya atau pemberi asuhan terlatih (caregiver).
Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh
semua profesional pemberi asuhan (PPA) dapat dibantu oleh staf klinis.
Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan dengan beberapa el emen:
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan klinis/ketua tim
PPA (clinical leader).
b. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional,
menggunakan panduan praktik klinis (PPK), alur klinis/clinical pathway
terintegrasi, algoritma, protokol, prosedur, standing order, dan catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT).
c. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager menjaga kesinambungan
pelayanan.
d. Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama
PPA
harus memastikan:
1) Asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar
atas pengkajian;
2) Rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
3) Respons pasien terhadap asuhan dipantau; dan
4) Rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasarkan respons
pasien. Fokus Standar Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) meliputi:
a. Pemberian pelayanan yang seragam;
b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayaann risiko
tinggi;

c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi;
d. Pengelolaan nyeri; dan
e. e. Pelayanan menjelang akhir hayat.
A. PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
Standar PAP 1
Pelayanan yang seragam dan terintegrasi diberikan untuk semua pasien sesuai
Maksud dan Tujuan PAP 1
Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak
mendapat mutu asuhan yang seragam di rumah sakit. Untuk melaksanakan prinsip
mutu asuhan yang setingkat, pimpinan harus merencanakan dan mengkoordinasi
pelayanan pasien. Secara khusus, pelayanan yang diberikan kepada populasi pasien
yang sama pada berbagai unit kerja sesuai dengan regulasi yang ditetapkan rumah
sakit. Sebagai tambahan, pimpinan harus menjamin bahwa rumah sakit menyediakan
tingkat mutu asuhan yang sama setiap hari dalam seminggu dan pada setiap shift.
Regulasi tersebut harus sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
sehingga membentuk proses pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif.
Asuhan pasien yang seragam tercermin dalam hal-hal berikut:
a) Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan tidak bergantung pada
kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembayaran.
b) Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan yang diberikan oleh PPA yang
kompeten tidak bergantung pada hari atau jam yaitu 7 (tujuh) hari, 24 (dua
puluh empat) jam.
c) Kondisi pasien menentukan sumber daya yang akan dialokasikan untuk
memenuhi kebutuhannya.
d) Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, sama di semua unit pelayanan
di rumah sakit misalnya pelayanan anestesi.
e) Pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang sama akan menerima
tingkat asuhan keperawatan yang sama di semua unit pelayanan di rumah sakit.
Keseragaman dalam memberikan asuhan pada semua pasien akan menghasilkan
penggunaan sumber daya yang efektif dan memungkinkan dilakukan evaluasi
terhadap hasil asuhan yang sama di semua unit pelayanan di rumah sakit.
Elemen Penilaian PAP 1 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pelayanan 10 TL
regulasi tentang Pelayanan dan dan Asuhan Pasien, meliputi: 5 TS
Asuhan Pasien (PAP) yang a) Pemberian pelayanan yang 0 TT
meliputi poin a) – e) dalam seragam;
gambaran umum. b) Pelayanan pasien risiko
tinggi dan penyediaan
pelayanan risiko tinggi;
c) Pemberian makanan dan
terapi nutrisi;
d) Pengelolaan nyeri; dan

e) Pelayanan menjelang
akhir hayat.
2. Asuhan yang seragam diberikan D 1) Bukti pelaksanaan asuhan 10 TL

kepada setiap pasien meliputi seragam diberikan 5 TS
poin a) – e) dalam m aksud dan kepada setiap pasien. 0 TT
tujuan. 2) Asuhan pasien yang
seragam sesuai butir a) –
e)
di maksud dan tujuan:
a) Akses untuk
mendapatkan asuhan
dan pengobatan tidak
bergantung pada
,. kemampuan pasien
untuk membayar atau
sumber pembayaran.
b) Akses untuk
I•
mendapatkan
asuhan
dan pengobatan
yang diberikan oleh
, PPA
yang kompeten tidak
bergantung pada hari
atau jam yaitu 7 (tujuh)
hari, 24 (dua puluh
empat) jam.
c) Kondisi pasien
menentukan
sumber daya yang
akan dialokasikan
untuk memenuhi
kebutuhannya.
d) Pemberian asuhan
yang diberikan kepada
pasien, sama di
semua unit pelayanan
di rumah sakit
misalnya pelayanan
anestesi.
e) Pasien yang
membutuhkan asuhan
keperawatan yang
keperawatan yang
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
sama di semua unit
pelayanan di rumah
sakit.
W • DPJP
• PPJA
• MPP
• Pasien/keluarga
Standar PAP 1.1
Rencana dan pemberian asuhan pasien dibuat, diintegrasikan, dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan PAP 1.1 '
Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak PPA dan
berbagai unit pelayanan. Agar proses pelayanan dan asuhan pasien menjadi efisien,
penggunaan sumber daya manusia dan sumber lainnya menjadi efektif, dan hasil akhir
kondisi pasien menjadi lebih baik maka diperlukan integrasi dan koordinasi. Kepala unit
pelayanan menggunakan cara untuk melakukan integrasi dan koordinasi pelayanan
serta asuhan lebih baik (misalnya, pemberian asuhan pasien secara tim oleh para PPA,
ronde pasien multidisiplin, formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT),
dan manajer pelayanan pasien/case manager).
Instruksi PPA dibutuhkan dalam pemberian asuhan pasien misalnya instruksi
pemeriksaan di laboratorium (termasuk Patologi Anatomi), pemberian obat, asuhan
keperawatan khusus, terapi nurtrisi, dan lain-lain. Instruksi ini harus tersedia dan
mudah diakses sehingga dapat ditindaklanjuti tepat waktu misalnya dengan
menuliskan instruksi pada formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
dalam rekam medis atau didokumentasikan dalam elektronik rekam medik agar staf
memahami kapan instruksi harus dilakukan, dan siapa yang akan melaksanakan
instruksi tersebut.
Setiap rumah sakit harus mengatur dalam regulasinya:
a) Instruksi seperti apa yang harus tertulis/didokumentasikan (bukan instruksi
melalui telepon atau instruksi lisan saat PPA yang memberi instruksi sedang
berada di tempat/rumah sakit), antara lain:
1) Instruksi yang diijinkan melalui telepon terbatas pada situasi darurat dan
ketika dokter tidak berada di tempat/ di rumah sakit.
2) Instruksi verbal diijinkan terbatas pada situasi dimana dokter yang memberi
instruksi sedang melakukan tindakan/prosedur steril.
b) Permintaan pemeriksaan laboratorium (termasuk pemeriksaan Patologi
Anatomi) dan diagnostik imajing tertentu harus disertai indikasi klinik
c) Pengecualian dalam kondisi khusus, misalnya di unit darurat dan unit intensif Siapa
yang diberi kewenangan memberi instruksi dan perintah catat di dalam berkas rekam
medik/sistem elektronik rekam medik sesuai regulasi rumah sakit.
Prosedur diagnostik dan tindakan klinis, yang dilakukan sesuai instruksi serta hasilnya
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. Contoh prosedur dan tindakan
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
misalnya endoskopi, kateterisasi jantung, terapi radiasi, pemeriksaan Computerized
Tomography (CT), dan tindakan serta prosedur diagnostik invasif dan non-invasif
lainnya. Informasi mengenai siapa yang meminta dilakukannya prosedur atau
tindakan, dan alasan dilakukannya prosedur atau tindakan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medik. Di rawat jalan bila dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko, termasuk pasien yang dirujuk dari luar, juga harus
dilakukan pengkajian
pencatatannya serta medis.
dalam rekam
Elemen Penilaian PAP 1.1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah melakukan D 1) Bukti dalam rekam medis 10 TL
pelayanan dan asuhan yang pelaksanaan pelayanan 5 TS
terintegrasi serta dan asuhan yang 0 T
terkoordinasi kepada setiap terintegrasi serta T
pasien. terkoordinasi kepada
setiap pasien.
2) Bukti pelaksanaan Asuhan
pasien terintegrasi
dilaksanakan dengan
beberapa elemen poin a.
– d. di Gambaran Umum :
a. Dokter
penanggung jawab
pelayanan
,
(DPJP) sebagai
t,
pimpinan klinis/ketua
tim PPA (clinical
leader).
b. PPA bekerja sebagai
tim intra- dan
interdisiplin
dengan kolaborasi
interprofessional,
dibantu antara lain
dengan panduan
praktik klinis (PPK),
panduan asuhan PPA
lainnya, alur
klinis/clinical pathway
terintegrasi, algoritma,
protokol, prosedur,
standing order, dan
catatan
perkembangan pasien
terintegrasi (CPPT).
Pasien
c. Manajer (MPP)/ Case
Pelayanan
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
Manager menjaga
kesinambungan
pelayanan.
d. Keterlibatan serta
pemberdayaan pasien
dan keluarga dalam
asuhan bersama PPA
harus memastikan:
1) Asuhan
direncanakan untuk
memenuhi
kebutuhan pasien
yang unik berdasar
atas pengkajian;
,. 2) Rencana asuhan
diberikan kepada
tiap pasien;
3) Respons pasien
I•
terhadap asuhan
dipantau; dan
4) Rencana asuhan
, dimodifikasi bila
perlu berdasarkan
respons pasien.
(Lihat juga Std AKP 3 di
maksud-tujuan poin a) – f).
W • DPJP
• PPJA
• MPP
• Pasien/keluarga
2. Rumah sakit telah menetapkan R Rumah sakit menetapkan 10 TL
kewenangan pemberian kewenangan pemberian 5 TS
instruksi oleh PPA yang instruksi oleh PPA yang 0 TT
kompeten, tata cara pemberian kompeten, tata cara pemberian
instruksi dan instruksi dan
pendokumentasiannya. pendokumentasiannya.
D Pemberian instruksi dan

pendokumentasiannya oleh
PPA yang kompeten dan
berwenang di CPPT pada kolom
Instruksi oleh PPA.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
W • DPJP
• PPJA
3. Permintaan pemeriksaan D Bukti permintaan 10 TL

laboratorium dan pemeriksaan laboratorium 5 TS
diagnostik dan diagnostik
0 TT
ikikmlinaijsinagphaabriluasmdi ibbimila jing hdaissiel rtai
esmeritnatiainhdaiskialnsyi a niynadikasibekrluinpias
berupa interpretasi. W interpretasi.
• DPJP
4. Prosedur dan tindakan telah D 1) Bukti prosedur dan
.
10 TL
dilakukan sesuai instruksi tindakan yang dilakukan 5 TS
It
dan PPA yang memberikan sesuai dengan instruksi 0 TT
instruksi, alasan dilakukan PPA
prosedur atau tindakan 2) Bukti alasan dilakukan
serta ·•. prosedur atau
tindakan
hasilnya telah
didokumentasikan di
dalam - serta hasilnya
didokumentasikan di
rekam medis pasien. t- dalam
' rekam medis
W pasien. (Lihat juga SKP 2
5. Pasien yang menjalani tindakan D EP 1). dalam rekam medis 10 TL
Bukti
invasif/berisiko di rawat jalan dilakukan pengkajian pada 5
telah dilakukan pengkajian dan TS pasien rawat jalan yang 0
didokumentasikan dalam TT menjalani tindakan
rekam medis. invasif/berisiko, termasuk
pencatatan efek samping dll.
W • DPJP
• Kepala/staf unit pelayanan
diagnostik antara lain Unit
Laboratorium, Unit
Radiologi
Standar PAP 1 .2
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan PAP 1.2
Rencana asuhan merangkum asuhan dan pengobatan/tindakan yang akan diberikan
kepada seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu rangkaian tindakan yang
dilakukan oleh PPA untuk menegakkan atau mendukung diagnosis yang disusun dari
I I I I I I I I
hasil pengkajian. Tujuan utama rencana asuhan adalah memperoleh hasil klinis yang
optimal.
Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data yang berasal dari
pengkajian awal dan pengkajian ulang yang di buat oleh para PPA (dokter, perawat,
ahli gizi, apoteker, dan lain-lainnya)
Rencana asuhan dibuat setelah melakukan pengkajian awal dalam waktu 24 jam
terhitung sejak pasien diterima sebagai pasien rawat inap. Rencana asuhan yang baik
menjelaskan asuhan pasien yang objektif dan memiliki sasaran yang dapat diukur
untuk memudahkan pengkajian ulang serta mengkaji atau merevisi rencana asuhan.
Pasien dan keluarga dapat dilibatkan dalam proses perencanaan asuhan.
Rencana asuhan harus disertai target terukur, misalnya:
a) Detak jantung, irama jantung, dan tekanan darah menjadi normal atau sesuai
dengan rencana yang ditetapkan;
b) Pasien mampu menyuntik sendiri insulin sebelum pulang dari rumah sakit;
c) Pasien mampu berjalan dengan “walker” (alat bantu untuk berjalan).
Berdasarkan hasil pengkajian ulang, rencana asuhan diperbaharui untuk dapat
menggambarkan kondisi pasien terkini. Rencana asuhan pasien harus terkait dengan
kebutuhan pasien. Kebutuhan ini mungkin berubah sebagai hasil dari proses
penyembuhan klinis atau terdapat informasi baru hasil pengkajian ulang (contoh,
hilangnya kesadaran, hasil laboratorium yang abnormal). Rencana asuhan dan
revisinya didokumentasikan dalam rekam medis pasien sebagai rencana asuhan baru
DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian
untuk memantau terlaksananya asuhan secara te rintegrasi dan membuat notasi sesuai
dengan kebutuhan. Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaransasaran
yang diharapkan oleh PPA lebih baik daripada rencana terpisah oleh masing-masing
PPA. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, objektif, dan sasaran
dapat diukur untuk m' emudah kan pengkajian ulang serta revisi rencana asuhan.
-

1. PPA telah membuat rencana D Bukti dalam rekam medis PPA 10 TL
asuhan untuk setiap pasien membuat rencana asuhan 5 TS
setelah diterima sebagai pasien untuk setiap pasien setelah 0 TT
rawat inap dalam waktu 24 jam diterima sebagai pasien rawat
berdasarkan hasil pengkajian inap dalam waktu 24 jam
awal. berdasarkan hasil pengkajian
awal.
W PPA
2. Rencana asuhan dievaluasi D 1) Bukti dalam rekam medis 10 TL
secara berkala, direvisi atau tentang rencana asuhan 5 TS
dimutakhirkan serta dievaluasi secara berkala, 0 TT
didokumentasikan dalam direvisi atau dimutakhirkan
rekam medis oleh setiap PPA. oleh setiap PPA.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
2) Sesuai di maksud dan
tujuan: DPJP sebagai
ketua tim PPA melakukan
evaluasi / reviu berkala
dan verifikasi harian. Lihat
EP 5.
W PPA
3. Instruksi berdasarkan rencana D Bukti dalam rekam medis 10 TL
asuhan dibuat oleh PPA yang tentang instruksi dibuat oleh 5 TS
kompeten dan berwenang, PPA yang kompeten dan 0 TT
dengan cara yang seragam, berwenang, dengan cara yang
dan didokumentasikan di seragam, dan
CPPT. didokumentasikan di CPPT, di
kolom Instruksi sesuai Std
PAP
1.1. EP 2.
W
4. Rencana asuhan pasien dibuat D Bukti dalam rekam medis 10 TL
dengan membuat sasaran tentang rencana asuhan 5 TS
yang terukur dan di pasien dengan sasaran sesuai 0 TT
dokumentasikan. kebutuhan dan kondisi
' W pasien. PPA
(
5. DPJP telah melakukan D Bukti dalam rekam medis DPJP 10 TL
evaluasi/review berkala dan telah melakukan 5 TS
verifikasi harian untuk evaluasi/review berkala dan 0 TT
memantau terlaksananya verifikasi harian untuk
asuhan secara terintegrasi dan memantau terlaksananya
membuat notasi sesuai asuhan secara terintegrasi dan
dengan kebutuhan. membuat notasi sesuai
dengan kebutuhan. Dan
memberi
tandatangan di CPPT kolom
reviu dan verifikasi.
W
• DPJP
• PPJA
B. PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN
PELAYANAN RISIKO TINGGI
Standar PAP 2
Rumah sakit menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai
dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Rumah sakit memberikan pelayanan untuk pasien dengan berbagai
keperluan. Pelayanan pada pasien berisiko ti nggi membutuhkan prosedur, panduan
praktik klinis (PPK) clinical pathway dan rencana perawatan yang akan
mendukung PPA memberikan pelayanan kepada pasien secara menyeluruh,
kompeten dan seragam. Dalam memberikan asuhan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan berisiko tinggi,
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk:
a) Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi di
rumah
sakit;
b) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan
rencana perawatan secara kolaboratif;
c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK ),
clinical pathway dan rencana perawatan rencana perawatan tersebut.
Pelayanan pada pasien berisiko tinggi atau pelayanan berisiko tinggi dibuat
berdasarkan populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri. Hal-hal
yang perlu diterapkan dalam pelayanan tersebut meliputi Prosedur, dokumentasi,
kualifikasi staf dan peralatan medis meliputi:
a) Rencana asuhan perawatan pasien;
b) Perawatan terintegrasi dan mekanisme komunikasi antar PPA secara
efektif;
c) Pemberian informed consent, jika
diperlukan;
d) Pemantauan/observasi pasien selama memberikan
pelayanan;
e) Kualifikasi atau kompetensi staf yang memberikan pelayanan;
dan
f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus untuk pemberian
pelayanan.
Rumah sakit mengidentifikasi dan memberikan asuhan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang
dimiliki meliputi:
a) Pasien emergensi;
b) Pasien koma;
c) Pasien dengan alat bantuan hidup
d) Pasien risiko tinggi lainnya yaitu pasien dengan penyakit jantung, hipertensi,
stroke dan diabetes;
e) Pasien dengan risiko bunuh diri;
f) Pelayanan pasien dengan penyakit menular dan penyakit yang
berpotensi menyebabkan kejadian luar biasa;
g) Pelayanan pada pasien dengan “immuno-suppressed”;
h) Pelayanan pada pasien yang m endapatkan pelayanan dialisis;
i) Pelayanan pada pasien yang direstrain;
j) Pelayanan pada pasien yang menerima kemoterapi;
k) Pelayanan pasien paliatif;
l) Pelayanan pada pasien yang m enerima radioterapi;
m) Pelayanan pada pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan
pelayanan radiologi intervensi);

n) Pelayanan pada populasi pasien rentan, pasien lanjut usia (geriatri) misalnya
anak-anak, dan pasien berisiko tindak kekerasan atau diterlantarkan
misalnya pasien dengan gangguan jiwa.
Rumah sakit juga menetapkan jika terdapat risiko tambahan setelah dilakukan
tindakan atau rencana asuhan (contoh, kebutuhan mencegah trombosis vena dalam,
luka dekubitus, infeksi terkait penggunaan ventilator pada pasien, cedera neurologis
dan pembuluh darah pada pasien restrain, infeksi melalui pembuluh darah pada
pasien dialisis, infeksi saluran/slang sentral, dan pasien jatuh. Jika terjadi risiko
tambahan
tersebut, dilakukan penanganan dan pencegahan dengan membuat regulasi,
memberikan pelatihan dan edukasi kepada staf. Rumah sakit menggunakan informasi
tersebut untuk mengevaluasi pelayanan yang diberikan kepada pasien risiko tinggi
dan
pelayanan berisiko tinggi serta mengintegrasikan informasi tersebut dalam pemilihan
prioritas perbaikan tingkat rumah sakit pada program mutu dan
peningkatan keselamatan pasien. "
Elemen Penilaian PAP 2 Instrumen Survei KARS Skor

1. Pimpinan rumah sakit telah D Bukti Pimpinan rumah sakit 10 TL
melaksanakan tanggung telah melaksanakan tanggung 5 TS
jawabnya untuk memberikan ,_ jawabnya untuk pasien berisiko 0 TT
pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko
tinggi dan pelayanan berisiko tinggi yang meliputi:
tinggi meliputi a) - c) dalam a) Identifikasi pasien risiko
maksud dan tujuan. t-
tinggi dan pelayanan
risiko tinggi sesuai dengan
,, populasi pasiennya
meliputi a) - n) , disertai
penetapan risiko tambahan
yang mungkin
berpengaruh
pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko
tinggi
b) Menetapkan prosedur,
panduan praktik klinis
(PPK), clinical pathway dan
rencana perawatan secara
kolaboratif
c) Melatih staf untuk
menerapkan prosedur,
panduan praktik klinis
(PPK), clinical pathway dan
W rencana perawatan.
• DPJP
• PPJA
I I I I I I I I
• Kepala Unit Pelayanan
2. Rumah sakit telah memberikan D Bukti dalam rekam medis 10 TL
pelayanan pada pasien risiko tentang pelaksanaan 5 TS
tinggi dan pelayanan risiko pemberian pelayanan pada 0 TT
tinggi yang telah diidentifikasi pasien risiko tinggi dan
berdasarkan populasi yaitu pelayanan risiko tinggi pada
pasien anak, pasien dewasa populasi pasien anak, pasien
dan pasien geriatri sesuai dewasa dan pasien geriatri,
dalam maksud dan tujuan. meliputi :
a) Rencana asuhan perawatan
pasien;
b) Perawatan terintegrasi dan
mekanisme komunikasi antar
PPA secara efektif;
c) Pemberian informed
consent, jika diperlukan;
d) Pemantauan/observasi
pasien selama memberikan
pelayanan;
e) Kualifikasi atau kompetensi
staf yang memberikan
, pelayanan; dan
f) Ketersediaan dan
penggunaan peralatan medis
khusus untuk pemberian
pelayanan.
W • DPJP
• PPA lainnya
• Staf klinis
3. Pimpinan rumah sakit telah R Regulasi tentang identifikasi 10 TL
mengidentifikasi risiko risiko tambahan yang dapat 5 TS
tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan 0 TT
mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi, sesuai
pelayanan risiko tinggi. penjelasan di maksud dan
tujuan.
Standar PAP 2.1
Rumah sakit memberikan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat
inap kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
Standar PAP 2.2
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
Maksud dan Tujuan PAP 2.1 dan PAP 2.2
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat
penurunan fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang
membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu dengan pendekatan multi
disiplin yang bekerja
sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan pelayanan
kesehatan maka usia harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi
terjadi peningkatan populasi lanjut usia.
Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan geriatri
sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri:
a) Tingkat sederhana (rawat jalan dan home care)
b) Tingkat lengkap (rawat jalan, rawat i nap akut dan home care
c) Tingkat sempurna (rawat jalan, rawat inap akut dan home care klinik asuhan
siang)
d) Tingkat paripurna (rawat jalan, klinik asuhan siang, rawat inap akut, rawat
inap
kronis, rawat inap psychogeriatri, penitipan pasien Respite dan home
care care)
•
Elemen Penilaian PAP 2.1 Instr umen Survei KARS Skor
; • ..
1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang tingkat jenis 10 TL
regulasi tentang pelayanan geriatri yang sesuai - -
penyelenggaraan pelayanan dengan kemampuan, sumber 0
geriatri di rumah sakit sesuai TT daya dan sarana prasarana
dengan kemampuan, sumber rumah sakit, mengacu pada
daya dan sarana prasarana nya. poin a) – d) di maksud – tujuan.
2. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi yang meliputi: 10 TL
tim terpadu geriatri dan telah 1) Penetapan Tim Terpadu 5 TS
menyelenggarakan pelayanan Geriatri 0 TT
sesuai tingkat jenis layanan 2) Pedoman Kerja Tim
Terpadu Geriatri
3) Program Kerja Tim Terpadu
Geriatri.
3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan pemantauan 10 TL
melaksanakan proses dan evaluasi kegiatan 5 TS
pemantauan dan evaluasi pelayanan geriatri. 0 TT
kegiatan pelayanan geriatri
W • Ketua/anggota Tim
Terpadu Geriatri
• Kepala
Bidang/divisi/bagian
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
4. Ada pelaporan D Bukti pelaporan kegiatan 10 TL
penyelenggaraan pelayanan geriatri di 5 TS
pelayanan geriatri di rumah rumah sakit 0 TT
sakit.
W • Ketua/anggota Tim
Terpadu Geriatri
Skor
Elemen Penilaian PAP 2.2 Instrumen Survei KARS 10 TL
1. Ada program PKRS terkait R Ada program PKRS terkait - -
Pelayanan Kesehatan Warga Pelayanan Kesehatan Warga 0 TT
Lanjut usia di Masyarakat Lanjut Usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community (Hospital Based Community
Geriatric Geriatric 10 TL
2. Rumah sakit telah D Bukti laporan pelaksanaan 5 TS
memberikan edukasi sebagai edukasi sebagai bagian dari 0 TT
bagian dari Pelayanan Warga Lanjut Usia di
Kesehatan Warga Lanjut usia I•
Masyarakat Berbasis
di Masyarakat Rumah
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Sakit (Hospital Based
Based Community Geriatric Community Geriatric Service).
Service). W
,, Kepala/staf
•
PKRS
• Ketua/anggota Tim
3. Rumah sakit telah D 1) Bukti pelaksanaan kegiatan 10 TL
Terpadu
melaksanakan kegiatan sesuai sesuai program 5 TS
program dan tersedia leaflet 2) Bukti leaflet atau alat 0 TT
atau alat bantu kegiatan bantu kegiatan edukasi
(brosur, leaflet, dan lain- memuat materi edukasi
lainnya). tentang pelayanan
kesehatan warga lanjut
usia di masyarakat.
W • Kepala/staf PKRS
Terpadu Geriatri
• Pasien/keluarga
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti tentang evaluasi dan 10 TL
evaluasi dan membuat laporan laporan meliputi: 5 TS
kegiatan pelayanan secara 1) Pencatatan kegiatan 0 TT
berkala. dengan indikator antara
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
lain lama rawat inap, status
fungsional, kualitas hidup,
rehospitalisasi dan
kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan kegiatan
secara berkala kepada
pimpinan rumah sakit.
W • Pimpinan RS
terpadu Geriatri
Standar PAP 2.3
Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang
memburuk.
Staf yang tidak bekerja di daerah pelayanan kritis/intensif mungkin tidak mempunyai
pengetahuan dan pelatihan yang cukup untuk melakukan pengkajian, serta
mengetahui pasien yang akan masuk dalam kondisi kritis. Padahal, banyak pasien di
luar daerah pelayanan kritis mengalami keadaan kritis selama dirawat inap.
Seringkali pasien memperlihatkan tanda bahaya dini (contoh, tandatanda vital yang
memburuk
dan perubahan kecil status neurologis) sebelum mengalami penurunan kondisi klinis
yang meluas sehingga mengalami kejadian yang tidak diharapkan.
Ada kriteria fisiologis yang dapat membantu staf untuk mengenali sedini-dininya
pasien yang kondisinya memburuk. Sebagian besar pasien yang mengalami gagal
jantung atau gagal paru sebelumnya memperlihatkan tanda-tanda fisiologis di luar
kisaran normal yang merupakan indikasi keadaan pasien memburuk.
Hal ini dapat diketahui dengan early warning system (EWS). Penerapan EWS
membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan pasien memburuk sedini-dininya dan
bila perlu mencari bantuan staf yang kompeten. Dengan demikian, hasil asuhan akan
lebih baik. Pelaksanaan EWS dapat dilakukan menggunakan sistem skor oleh PPA
yang terlatih.

1. Rumah sakit telah menerapkan D Bukti di rekam medis tentang 10 TL
proses pengenalan perubahan penerapan proses pengenalan 5 TS
kondisi pasien yang memburuk perubahan kondisi pasien yang 0 TT
(EWS) dan memburuk (EWS).
mendokumentasikannya di
dalam rekam medik pasien. W Staf klinis
S Peragaan pelaksanaan skoring

EWS
2. Rumah sakit memiliki bukti PPA D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
dilatih menggunakan EWS. staf klinis tentang EWS berupa : 5 TS
TOR, Undangan, daftar hadir, 0 TT
materi, laporan, evaluasi,
,. sertifikat.
W • Staf klinis
• Staf Diklat
I
Standar PAP 2.4
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit.
\ I ,
Pelayanan resusitasi diartikan sebagai intervensi klinis pada pasien yang mengalami
kejadian mengancam hidupnya seperti henti jantung atau paru. Pada saat henti
jantung atau paru maka pemberian kompresi pada dada atau bantuan pernapasan
akan berdampak pada hidup atau matinya pasien, setidak-tidaknya menghindari
kerusakan jaringan otak. Resusitasi yang berhasil pada pasien dengan henti jantung-
paru bergantung pada intervensi yang kritikal/penting seperti kecepatan pemberian
bantuan hidup dasar, bantuan hidup lanjut yang akurat (code blue) dan kecepatan
melakukan defibrilasi. Pelayanan seperti ini harus tersedia untuk semua pasien selama
24 jam setiap hari.
Sangat penting untuk dapat memberikan pelayanan intervensi yang kritikal, yaitu
tersedia dengan cepat peralatan medis terstandar, obat resusitasi, dan staf terlatih
yang baik untuk resusitasi. Bantuan hidup dasar harus dilakukan secepatnya saat
diketahui ada tanda henti jantung-paru dan proses pemberian bantuan hidup lanjut
kurang dari 5 (lima) menit. Hal ini termasuk evaluasi terhadap pelaksanaan sebenarnya
resusitasi atau terhadap simulasi pelatihan resusitasi di rumah sakit.
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit termasuk peralatan medis
dan staf terlatih, berbasis bukti klinis, dan populasi pasien yang dilayani
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
1. Pelayanan resusitasi O Bukti Pelayanan resusitasi 10 TL
tersedia dan diberikan tersedia 24 jam di seluruh 5 TS
selama 24 jam setiap hari di area rumah sakit meliputi: 0 TT
seluruh area rumah sakit. a) kecepatan pemberian BHD
b) tim code blue.
W • Pimpinan rumah sakit

• Staf klinis
S Peragaan BHD dan aktivasi

code blue - \
2. Peralatan medis untuk O Bukti tersedia peralatan y' ang 10 TL

resusitasi dan obat untuk terstandar untuk resusitasi 5 TS
bantuan hidup dasar dan dan obat untuk bantuan 0 TT
lanjut terstandar sesuai hidup dasar dan lanjut sesuai
dengan kebutuhan populasi dengan kebutuhan populasi
pasien. ,- pasien.
D
Daftar tilik/checklist
W
3. Di seluruh area rumah sakit,' D Bila ada, bukti laporan 10 TL
bantuan hidup dasar pelaksanaan BHD / BHL, 5 TS
0 TT
diberikan segera saat dikenali ,. termasuk evaluasi terhadap
henti jantung-par-u dan pelaksanaan sebenarnya
bantuan hidup lanjut resusitasi atau terhadap
diberikan kurang dari 5 simulasi pelatihan resusitasi
menit. di rumah sakit.
W • Tim code blue

• Staf klinis
S Peragaan BHD
Peragaan aktivasi code blue
4. Staf diberi pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
bantuan hidup dasar/lanjut bagi staf tentang pelayanan 5 TS
sesuai dengan ketentuan resusitasi berupa: TOR, 0 TT
rumah sakit. undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat.
W • Staf klinis
• Staf RS
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
• Diklat
Standar PAP 2.5
Pelayanan darah dan produk darah anakan sesuai dengan panduan klinis serta
dilaks prosedur yang ditetapkan rumah
sakit.
Maksud dan tujuan PAP 2.5
Pelayanan darah danlain:

produk darah s diberikan sesuai peraturan perundangan
haru meliputi antara
a) Pemberian persetujuan (informed nsent);
co
b) Permintaan darah;
c) Tes kecocokan;
d) Pengadaan darah;
e) Penyimpanan darah;
f) Identifikasi pasien hadap re aksi transfusi.
g) Distribusi dan pemberian darah; kan pelayanan darah dan produk darah serta
dan h) Pemantauan pasien dan
melakukan pemantauan
respons -
dan
ter Staf kompeten dan
evaluasi. berwenang melaksana Instrumen Survei KARS
- Bukti Skor
Elemen Penilaian PAP 2.5 ' penerapan 10 TL
1. Rumah sakit menerapkan O
penyelenggaraan pelayanan 5 TS
penyelenggaraan
darah, sesuai poin a) – h) di 0 TT
pelayanan darah.
maksud-tujuan. (Lihat juga Std
PP 3.9.)
• DPJP
W • PPJA
• Staf klinis
• Kepala/staf unit
laboratorium/unit
BDRS
2. Panduan klinis dan prosedur (Bank Darah)
disusun dan diterapkan untuk O Pelayanan darah dan produk 10 TL
pelayanan darah serta produk darah dilaksanakan sesuai 5 TS
darah. regulasi/PPK. 0 TT
W • PPA
laboratorium/unit
BDRS (Bank Darah)
3. Staf yang kompeten D Bukti Penanggung jawab 10 TL
bertanggungjawab terhadap Pelayanan Darah kompeten 5 TS
pelayanan darah di rumah dan berwenang. 0 TT
sakit.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
O Bukti pelaksanaan pelayanan darah
dilakukan oleh staf yang kompeten
dan berwenang (SPK dan RKK).
• DPJP
W • PPJA
• Staf klinis
laboratorium/unit BDRS
(Bank Darah)
C. PEMBERIAN MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

' • - ,.
Standar PAP 3
Rumah sakit memberikan makanan untuk pasien rawat inap dan terapi nutrisi
terintegrasi untuk pasien dengan risiko nutrisional.
pMpeankyaenmanbudhaannnteyara. pPiilinhuatnrimsi
aykaanngansedsisueasi usaainkagnatdpeenngatin gusbiaa,gbi
ukdeasyeah,aptailnihapna,sri encdaanna asuhan, diagnosis pasien termasuk juga

antara lain diet khusus seperti rendah kolesterol dan diet diabetes melitus.
Berdasarkan pengkajian kebutuhan dan rencana asuhan, maka DPJP atau PPA lain
yang kompeten memesan makanan dan nutrisi lainnya untuk pasien. Pasien berhak
menentukan makanan sesuai dengan nilai yang
dianut. Bila memungkinkan pasien dita warkan pilihan makanan yang konsisten
dengan
status gizi.
Jika keluarga pasien atau ada orang lain mau membawa makanan untuk pasien,
maka mereka diberikan edukasi tentang makanan yang merupakan kontraindikasi
terhadap rencana, kebersihan makanan, dan kebutuhan asuhan pasien, termasuk
informasi terkait interaksi antara obat dan makanan. Makanan yang dibawa oleh
keluarga atau
oddoirlaankguklanin pdaisdiam paengdkeanjigaannabweanl.arJiukantpuakdma

esnacaetgsakhrinkoinngtadmitienmasui.kaSnkripnainsigenrisdikeonggaizni
risiko gizi maka terapi gizi terintegrasi diberikan, dipantau, dan dievaluasi.
1. Berbagai pilihan makanan atau D Bukti tersedia dan disediakan 10 TL
terapi nutrisi yang sesuai untuk tepat waktu berbagai pilihan 5 TS
kondisi, perawatan, dan makanan atau terapi nutrisi 0 TT
kebutuhan pasien tersedia dan yang sesuai untuk kondisi,
disediakan tepat waktu. perawatan, dan kebutuhan
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
pasien.
W • PPA
• Kepala instalasi/unit Gizi
I I I I I I I I
• Pasien/Keluarga
2. Sebelum pasien rawat inap D Bukti dalam rekam medis 10 TL
diberi makanan, terdapat tentang instruksi 5 TS
instruksi pemberian pemberian makanan 0 TT
makanan dalam rekam pasien sesuai dengan
medis pasien yang status gizi dan kebutuhan
didasarkan pada status pasien.
gizi dan kebutuhan pasien. W
• PPA
3. Untuk makanan yang D 1) Makanan dari luar rumah 10 TL
disediakan keluarga, edukasi sakit dapat diadakan sesuai 5 TS
diberikan mengenai batasan- ketentuan RS 0 TT
batasan diet pasien dan 2) Bukti pemberian edukasi
penyimpanan yang baik tentang batasan-batasan
untuk mencegah diet pasien dan
kontaminasi. penyimpanan yang baik
untuk mencegah
kontaminasi bila makanan
1--.
disediakan oleh keluarga,
W- • Staf klinis
• Nutrisionis/dietisien
• Pasien/keluarga
4. Memiliki bukti pemberian D 1) Bukti dalam rekam medis 10 TL
terapi gizi terintegrasi (rencana, tentang pemberian terapi 5 TS
pemberian dan evaluasi) pada gizi terintegrasi pada 0 TT
pasien risiko gizi. pasien risiko gizi mencakup
rencana, pemberian dan
evaluasi terapi gizi
2) Bukti terapi gizi terintegrasi
berupa pendokumentasian
IAR oleh Dietisien direviu-
verifikasi oleh DPJP
(Lihat juga Std AKP 3 pada
maksud dan tujuan poin e)).
W • PPA
• Staf klinis
• Nutrisionis/dietisien
5. Pemantauan dan evaluasi D Bukti dalam rekam medis 10 TL
terapi gizi dicatat di rekam tentang hasil evaluasi dan 5 TS
medis pasien. monitoring terapi gizi. 0 TT
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
W • PPA
• Staf klinis
• Nutrisionisampai
denganietisien
• Pasien/keluarga
D. PENGELOLAAN NYERI
Standar PAP 4
Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yang efektif.
Maksud dan Tujuan PAP
4
Pasien berhak mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri yang tepat. Rumah
sakit harus memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana
untuk mengatasi rasa nyeri, yang terdiri dari:
a) Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada pengkajian awal dan pengkajian
ulang. b) Memberi informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri dapat merupakan
akibat dari
terapi, prosedur, atau pemeriksaan.
c) Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, terlepas dari mana nyeri
berasal, sesuai dengan regulasi rumah sakit.

d) Melakukan komunikasi dan edukasi kepa da pasien dan keluarga mengenai
pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang
dianut.
e) Memberikan
Elemen edukasi
Penilaian PAP 4 kepada seluruh PPA mengenaiSurvei
Instrumen pengkajian
KARS dan pengelolaan
Skor
1. Rum' ah sakit memiliki R 1) Regulasi tentang 10 TL
proses untuk melakukan proses untuk melakukan 5 TS
skrining, skrining, pengkajian, dan 0 TT
pengkajian, dan tata laksana tata laksana nyeri meliputi :
nyeri meliputi poin a) - e) pada a) Identifikasi pasien
maksud dan tujuan.
dengan rasa nyeri pada
pengkajian awal
dan
pengkajian ulang
b) Pemberian informasi
kepada pasien bahwa
rasa nyeri dapat
merupakan akibat dari
terapi, prosedur, atau
pemeriksaan.
c) Tata laksana untuk
mengatasi rasa nyeri,
terlepas dari mana
nyeri berasal
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
d) Komunikasi dan
edukasi kepada pasien
dan keluarga
mengenai pengelolaan
nyeri sesuai dengan
latar belakang
agama,
budaya, nilai-nilai yang
dianut.
e) Edukasi kepada
seluruh PPA mengenai
pengkajian dan
pengelolaan nyeri.
2) Regulasi termasuk
,. Pengkajian awal
pada pasien
nyeri hebat/membutuhkan
penanganan segera, terdiri
I•
dari skrining (rapid
assessment) dan
1).
\
. , pengkajian
Std PP 1 EP
lanjutan. (Lihat
10 TL
2. Informasi mengenai D Bukti pelaksanaan tentang 5 TS
kemungkinan adanya nyeri pemberian informasi 0 TT
dan pilihan tata laksananya kemungkinan timbulnya nyeri
diberikan kepada pasien yang dan pilihan tata laksananya
menerima terapi/ prosedur/ diberikan kepada pasien yang
pemeriksaan terencana yang menerima
sudah dapat diprediksi terapi/prosedur/pemeriksaa
menimbulkan rasa nyeri. n terencana yang sudah
dapat diprediksi
menimbulkan rasa
nyeri.
W
• DPJP
• PPJA
3. Pasien dan keluarga D Bukti
• Stafpasien
klinis dan keluarga 10 TL
mendapatkan edukasi mendapatkan edukasi 5 TS
mengenai pengelolaan nyeri mengenai pengelolaan nyeri 0 TT
sesuai dengan latar belakang sesuai dengan latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai yang agama, budaya, nilai-nilai
dianut. yang dianut. Lihat juga Std KE 4
EP b)
dan Std KE 5, HPK 1.2 EP 1 dan 2.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
W • DPJP
• PPJA
• Staf klinis
• Pasien/Keluarga.
4. Staf rumah sakit mendapatkan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
pelatihan mengenai cara staf mengenai cara melakukan 5 TS
melakukan edukasi bagi edukasi bagi pengelolaan nyeri, 0 TT
pengelolaan nyeri. berupa: TOR, Undangan, daftar
hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat. Lihat juga Std KE 7.
W PPA •
• Staf klinis
E. PELAYANAN MENJELANG AKHIR KEHIDUPAN
Standar PAP 5
Rumah sakit memberikan asuhan pasien menjelang akhir kehidupan dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga, mengoptimalkan kenyamanan dan
martabat pasien, serta mendokumentasikan dalam rekam medis.
Skrining dilakukan untuk menetapkan bahwa kondisi pasien masuk dalam fase
menjelang ajal. Selanjutnya, PPA melakukan pengkajian menjelang akhir kehidupan
yang bersifat individual untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan keluarganya.
Pengkajian pada pasien menjelang akhir kehidupan harus menilai kondisi pasien
seperti:
1) Manajemen gejala dan respons pasien, termasuk mual, kesulitan bernapas, dan
nyeri.
2) Faktor yang memperparah gejala fisik.
3) Orientasi spiritual pasien dan ke luarganya, termasuk keterlibatan dalam
kelompok agama tertentu.
4) Keprihatinan spiritual pasien dan keluarganya, seperti putus asa, penderitaan,
rasa bersalah.
5) Status psikososial pasien dan keluarganya, seperti kekerabatan, kelayakan
perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien dan
keluarganya menghadapi penyakit.
6) Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya.
7) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan.
8) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis.
9) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan asuhan.

1. Rumah sakit menerapkan D 1) Bukti dalam rekam medis 10 TL
pengkajian pasien menjelang tentang penerapan 5 TS
akhir kehidupan dan dapat pengkajian pasien 0 TT
dilakukan pengkajian ulang menjelang akhir
sampai pasien yang memasuki kehidupan, didahului
fase akhir kehidupannya, skrining.
dengan memperhatikan poin 1) 2) Selanjutnya dilakukan
– 9) pada maksud dan t ujuan. pengkajian awal yg khusus
pada fase menjelang akhir
kehidupan. Kemudian akan
dilakukan dengan
pengkajian ulang).
3) Bukti pengkajian ulang
sampai pasien yang
,. memasuki fase akhir
kehidupannya, meliputi:
a) Gejala dan respons
pasien, termasuk mual,
I•
kesulitan bernapas,
dan nyeri.
b) Faktor yang
, memperparah gejala
t,
fisik.
c) Orientasi spiritual
pasien dan
keluarganya, termasuk
keterlibatan dalam
kelompok agama
tertentu.
d) Keprihatinan spiritual
pasien dan
keluarganya, seperti
putus asa, penderitaan,
rasa bersalah.
e) Status psikososial
pasien dan
keluarganya, seperti
kekerabatan, kelayakan
perumahan,
pemeliharaan
lingkungan, cara
mengatasi, reaksi
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
pasien dan keluarganya
menghadapi penyakit.
f) Kebutuhan bantuan
atau penundaan
layanan untuk pasien
dan keluarganya.
g) Kebutuhan alternatif
layanan atau tingkat
layanan.
h) Faktor risiko bagi yang
ditinggalkan dalam hal
cara mengatasi dan
potensi reaksi
patologis.
i) Pasien dan keluarga
dilibatkan dalam
pengambilan
keputusan asuhan,
1--.
termasuk keputusan do
not resuscitate/DNR.
Lihat juga HPK 2.2.
,
W • PPA
Staf klinis
l
•
r • Pasien/keluarga.
2. Asuhan menjelang akhir D Bukti dalam rekam medis 10 TL
kehidupan ditujukan terhadap asuhan menjelang akhir 5 TS
kebutuhan psikososial, kehidupan ditujukan terhadap 0 TT
emosional, kultural dan kebutuhan biopsiko-sosial,
spiritual pasien dan emosional, budaya, dan
keluarganya. spiritual
pasien dan keluarga.
W • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga

I SSTTAANNDDAARR IAAKKRREEDD
I I TTAASS RRSS
I KKEEMMEENNKKEESS
I I RR 331111
I
5. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PELAYANAN ANESTESI
DAN BEDAH (PAB)
Gambaran
Umum
Tindakan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah m erupakan proses yang kompleks
dan sering dilaksanakan di rumah sakit. Hal tersebut memerlukan:
a. Pengkajian pasien yang lengkap dan menyeluruh;
b. Perencanaan asuhan yang terintegrasi;
c. Pemantauan yang terus menerus;
d. Transfer ke ruang perawatan berdasar atas kriteria
tertentu;
e. Rehabilitasi; dan
f. Transfer ke ruangan perawatan dan pemulangan.
Anestesi dan sedasi umumnya merupakan suatu rangkaian proses yang dimulai dari
sedasi minimal hingga anastesi penuh. Tindakan sedasi ditandai dengan hilangnya
refleks pertahanan jalan nafas secara perlahan seperti batuk dan tersedak. Karena
respon pasien terhadap tindakan sedasi dan anestesi berbeda-beda secara individu
dan memberikan efek yang panjang, maka prosedur tersebut harus dilakukan
pengelolaan yang baik dan terintegrasi. Bab ini tidak mencakup pelayanan sedasi di
ICU untuk penggunaan ventilator dan alat invasive lainnya.
Karena tindakan bedah juga merupakan tindakan yang berisiko tinggi maka harus
direncanakan dan dilaksanakan secara hati-hati. Rencana prosedur operasi dan
asuhan pascaoperasi dibuat berdasar atas pengkajian pasien dan didokumentasikan.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan pembedahan dengan pemasangan implant,
maka harus dibuat laporan jika terjadi ketidak berfungsinya alat tersebut dan proses
tindak lanjutnya.
Standar pelayanan anestesi dan bedah berlaku di area manapun dalam rumah sakit
yang menggunakan anestesi, sedasi ringan, sedang dan dalam, dan juga pada tempat
dilaksanakannya prosedur pembedahan dan tindakan invasif lainnya yang
membutuhkan persetujuan tertulis (informed consent). Area ini meliputi ruang
operasi rumah sakit, rawat sehari (ODC), poliklinik gigi, poliklinik rawat jalan,
endoskopi, radiologi, gawat darurat, perawatan intensif, dan tempat lainnya.
Fokus pada standard ini mencakup:
a. Pengorganisasian dan pengelolaan pelayanan sedasi dan anastesi.
b. Pelayanan sedasi.
c. Pelayanan anastesi.
d. d. Pelayanan pembedahan.
A. PENGORGANISASIAN DAN PENGELOLAAN PELAYANAN ANESTESI
DAN SEDASI
Standar PAB 1
Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk
memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan kapasitas pelayanan, standar profesi dan
perundang undangan yang berlaku.

Maksud dan Tujuan PAB
1
Anestesi dan sedasi diartikan sebagai satu alur layanan berkesinambungan mulai
dari sedasi minimal sampai anestesi dalam. Anestesi dan sedasi menyebabkan refleks
proteksi jalan nafas dapat menghilang sehingga pasien berisiko untuk terjadi
sumbatan jalan nafas dan aspirasi cairan lambung. Anestesi dan sedasi adalah
proses kompleks sehingga harus diintegrasikan ke dalam rencana asuhan.
Anestesi dan sedasi
membutuhkan pengkajian lengkap dan komprehensif serta pemantaun pasien secara
terus menerus.
Rumah sakit mempunyai suatu sistem untuk pelayanan anestesi, sedasi ringan,
moderat dan dalam untuk melayani kebutuhan pasien oleh berdasarkan
PPA
kewenangan klinis yang diberikan kepadanya, termasuk juga sistim penanganan bila
terjadi kegawat daruratan selama tindakan sedasi. Pelayanan anestesi, sedasi ringan,
moderat dan dalam (termasuk layanan yang diperlukan untuk kegawatdaruratan)
tersedia 24 jam 7 (tujuh) - -
hari. Instrume• n Survei KARS Skor
Elemen
1. RumahPenilaian PAB 1
sakit telah R 1) Regulasi/penetapan pelayanan 10 TL
menetapkan regulasi anestesi dan sedasi meliputi: 5
pelayanan anestesi dan
-
,. a) Pengorganisasian TS
sedasi -
dan anpelayanan 0 TT
sedasi dan pembedahan pengelolaan
meliputi poin a - c aestesi terintegrasi.
pada
gambaran umum. b) Pelayanan sedasi
c) Pelayanan anestesi.
2) Regulasi tentang
mendatangkan dokter anestesi
dari luar rumah sakit untuk

,. keadaan darurat dan pengganti
sementara. (Lihat Std PAB 2 EP
3).
3) Regulasi tentang PPK untuk
pelayanan sedasi dan anestesi.
2. Pelayanan anestesi dan D Bukti dari laporan kegiatan 10 TL
sedasi yang telah bulanan, pelaksanaan pelayanan 5
diberikan dapat TS anestesi-sedasi yang telah 0
memenuhi kebutuhan TT diberikan sesuai kebutuhan pasien.
pasien.
W • Penanggung jawab pelayanan
anestesi,
• Staf anestesi, termasuk
penata/perawat
Anestesi.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
3. Pelayanan anestesi dan D Bukti tentang pelayanan anestesi 10 TL
sedasi tersedia 24 jam dan sedasi tersedia 24 jam 7 5 TS
7 (tujuh) hari sesuai (tujuh) hari sesuai dengan 0 TT
dengan kebutuhan kebutuhan pasien.
pasien.
O Lihat daftar jaga dokter
spesialis anestesi dan penata
W /perawat
anestesi
Standar PAB 2
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi, moderat dan
sedasi dalam adalah seorang dokter anastesi yang; kompeten. I
Maksud dan Tujuan PAB 2

• gung jawab
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah perundang
tang seorang dokter anastesi yang kompeten sesuai dengan peraturan
undangan. Tanggung jawab pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam tersebut
meliputi:
a) Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
regulasi;
b) Melakukan
( pengawasan Skor
Elemen Penilaian PAB 2 Instrumen Survei KARS
1. Rumah sakit telah D 10 TL
1) Bukti tentang penerapan
menerapkan 5 TS
pelayanan anestesi dan sedasi
pelayanan ,. 0 TT
yang seragam di seluruh area
anestesi dan sedasi -
sesuai regulasi yang
secara seragam di ditetapkan.
seluruh area seusai 2) Kriteria pelayanan anestesi
regulasi yang yang seragam adalah
ditetapkan. kegiatan dibawah kendali
dokter anestesi.
3) Kriteria pelayanan sedasi
yang seragam
dapat dilakukan diluar
kamar bedah dengan:
a) Area-area di dalam
rumah sakit tempat
sedasi moderat dan
dalam dapat dilakukan;
b) Kualifikasi staf yang
memberikan
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
c) Persetujuan medis
(informed consent)
untuk prosedur maupun
sedasinya;
d) Perbedaan populasi anak,
dewasa, dan geriatri
ataupun
pertimbangan khusus
lainnya;
e) Peralatan medis dan
bahan yang digunakan
'
sesuai dengan populasi
'
yang diberikan sedasi

moderat
atau dalam; dan .
f) Cara memantau.
W
Staf anes
pelayanan .anestesi
•
2. Rumah sakit R Regulasi tentang penetapan

tesi. 10
telah penanggung jawab pelayanan 5 TL
menetapkan '" anestesi dan sedasi adalah
. seorang 0 TS
penanggung jawab TT
pelayanan anestesi dan dokter anastesi yang
sedasi adalah seorang kompeten yang melaksanakan
dokter anastesi yang tanggung
kompeten yang jawabnya meliputi:
melaksanakan tanggung ,. ,. a) Mengembangkan,
jawabnya meliputi poin menerapkan, dan menjaga
a) – d) pada maksud regulasi;
dan tujuan. b) Melakukan
pengawasan
administratif;
c) Melaksanakan program
pengendalian mutu
3. Bila memerlukan D 1) Bukti tentang rekomendasi dan 10 TL

profesional pemberi evaluasi pelayanan dari 5 TS
asuhan terdapat PPA dari penanggung jawab pelayanan 0 TT
luar rumah sakit untuk anastesi dan sedasi terhadap
memberikan pelayanan pelayanan anestesi dan sedasi oleh
anestesi dan sedasi, PPA dari luar rumah sakit, untuk
maka ada bukti kondisi kedaruratan.
rekomendasi dan 2) Untuk pengganti sementara, ada
evaluasi pelayanan dari bukti proses kredensial melalui
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
penanggung jawab Komite Medis dan SIP di rumah
pelayanan anastesi dan sakit asal ybs.
sedasi terhadap PPA
tersebut. W Penanggung jawab pelayanan
anestesi.
B. PELAYANAN SEDASI
Standar PAB 3
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai dengan regulasi dan
ditetapkan rumah sakit. j I ~ "
•
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena tidak
bergantung pada berapa dosisnya. oleh karena prosedur pemberian sedasi seperti
layaknya anestesi mengandung risiko potensial pada pasien. Pemberian sedasi pada
pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di rumah sakit termasuk
unit di luar kamar operasi. Keseragaman dalam pelayanan sedasi sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan oleh tenaga medis yang kompeten
dan telah diberikan kewenangan klinis untuk melakukan sedasi moderat dan
dalam meliputi:
a) Area-area di dalam rumah sakit tempat sedasi moderat dan dalam dapat
dilakukan;
b) Kualifikasi staf yang memberikan sedasi;
c) Persetujuan medis (informed consent) untuk prosedur maupun sedasinya;
d) Perbedaan populasi anak, dewasa, dan geriatri ataupun pertimbangan
khusus lainnya;
e) Peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai dengan populasi
yang diberikan sedasi moderat atau dalam; dan
f) Cara memantau.
Elemen Penilaian PAB 3 Instrumen Survei KARS Skor
a
1. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanakan pemberian 10 TL
melaksanakan sedasi moderat dan dalam yang 5 TS

pemberian sedasi seragam di semua tempat di rumah 0 TT
moderat dan dalam yang sakit sesuai:
seragam di semua a) Area-area di dalam rumah sakit
tempat di rumah sakit tempat sedasi moderat dan
sesuai dengan poin a) - f) dalam dapat dilakukan;
pada maksud dan tujuan. b) Kualifikasi staf yang
memberikan sedasi;
c) Persetujuan medis (informed
consent) untuk prosedur
maupun sedasinya;
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
d) Perbedaan populasi anak,
dewasa, dan geriatri ataupun
pertimbangan khusus
lainnya;
e) Peralatan medis dan bahan
yang digunakan sesuai
dengan populasi yang
diberikan sedasi
moderat atau dalam;
W dan f) Cara memantau.
2. Peralatan dan O Lihatpelayanan anestesi
ketersediaan peralatan dan 10 TL
perbekalan gawat perbekalan gawat darurat tersedia 5 TS
darurat tersedia di di tempat dilakukan sedasi 0 TT
tempat dilakukan moderat dan dalam serta
sedasi dipergunakan sesuai jenis sedasi,
moderat dan dalam
,. usia, dan kondisi pasien.
serta dipergunakan
sesuai W • Penanggung jawab
jenis sedasi, usia, . pelayanan anestesi
dan kondisi pasien. • Staf anestesi
• Staf farmasi.
3. PPA yang terlatih dan D Daftar jaga PPA yang kompeten 10 TL
berpengalaman dalam dan berwenang untuk memberikan 5 TS
memberikan bantuan bantuan hidup lanjut (advance) 0 TT
t-
hidup lanjut (advance) selama tindakan sedasi dilakukan.
harus selalu
-
mendampingi dan W • Penanggung jawab

siaga selama tindakan pelayanan anestesi
sedasi • Staf anestesi.
Standar PAB 3.1
Tenaga medis yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan
sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan monitoring.
3.1
Kualifikasi tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis untuk melakukan sedasi
moderat dan dalam terhadap pasien sangat penting. Pemahaman metode
pemberikan sedasi moderat dan dalam terkait
kondisi pasien dan jenis tindakan yang diberikan dapat meningkatkan toleransi pasien
terhadap rasa tidak nyaman, nyeri, dan atau risiko komplikasi. Komplikasi terkait
pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru. Oleh sebab itu, diperlukan
Sertifikasi bantuan hidup lanjut. Sebagai tambahan, pengetahuan farmakologi zat
sedasi yang digunakan termasuk zat reversal mengurangi risiko terjadi kejadian yang
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
tidak diharapkan. Oleh karena itu, tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis
memberikan sedasi moderat dan dalam harus kompeten dalam hal:
a) Teknik dan berbagai cara sedasi;
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidot);
c) Persyaratan pemantauan pasien;
dan d) Bertindak jika ada komplikasi.
Tenaga medis yang melakukan prosedur sedasi harus mampu bertanggung jawab
melakukan pemantauan terhadap pasien. PPA yang kompetenan prosedur
melakuk ertanggung
sedasi, seperti dokter spesialis anestesi atau perawat yang terlatih yanger fisiologis
b jawab melakukan pemantauan berkesinambungan terhadap paramet melakukan
pasien dan membantu tindakan resusitasi. PPA yang bertanggung
jawab pemantauan harus kompeten dalam:
a) Pemantauan yang diperlukan;
b) Bertindak jika ada komplikasi;
c) Penggunaan zat reversal (antidot);
dan d) Kriteria pemulihan. \ Skor
Elemen Penilaian PAB Ins trumen Survei KARS
3.1
10 TL
1. Tenaga medis yang R 1) Regulasi tentang penetapan - -
diberikan tenaga medis (dokter
kewenangan spesialis 0 TT
klinis memberikan
. anestesi) yang
sedasi moderat dan memberikan sedasi
dalam moderat dan dalam sesuai
harus kompeten dalam :
poin a) – d) pada a) Teknik dan berbagai cara
maksud dan tujuan. ,. , , sedasi;
b) Farmakologi obat
-
sedasi dan
penggunaaan zat
reversal (antidot);
c) Persyaratan
pemantauan pasien; dan
d) Bertindak jika
2. Profesional pemberi R Regulasi tentang SPK RKK 10 TL
asuhan (PPA) yang Profesional pemberi asuhan (PPA) - -
bertanggung jawab yang bertanggung jawab 0 TT
melakukan pemantauan melakukan pemantauan selama
selama pelayanan sedasi pelayanan sedasi moderat dan
moderat dan dalam dalam meliputi:
harus kompeten meliputi a) Pemantauan yang diperlukan;
poin a) – d) pada maksud b) Bertindak jika ada komplikasi;
dan tujuan.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
c) Penggunaan zat reversal
(antidot); dan
d) Kriteria pemulihan.
3. Kompetensi semua PPA D Bukti SPK-RKK dalam file 10 TL
yang terlibat dalam kepegawaian semua PPA yang 5 TS
sedasi moderat dan terlibat dalam sedasi moderat dan 0 TT
dalam tercatat di file dalam
kepegawaian.
W • Penanggung jawab pelayanan
anestesi
• Staf anestesi
• Kepala/staf SDM.- .
•
Standar PAB 3.2
Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis. untuk pelayanan sedasi moderat
dan dalam (
Maksud dan Tujuan PAB 3.2
Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dalam suatu kesinambungan mulai ringan
sampai sedasi dalam dan pasien dapat berubah dari satu tingkat ke tingkat lainnya.
Banyak faktor berpengaruh terhadap respons
pasien dan hal ini memengaruhi tingkat sedasi pasien. Faktor-faktor tersebut termasuk
obat-obatan yang diberikan, rute pemberian obat dan dosis, usia pasien (anak,
dewasa, serta lanjut usia), dan riwayat
kesehatan pasien. Misalnya, pasien memiliki riwayat gangguan organ utama maka
kemungkinan obat yang digunakan pasien dapat berinteraksi dengan obat sedasi,
alergi obat, efek samping obat sedasi atau anastesi sebelumnya. Jika status fisik pasien
berisiko tinggi maka dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya
dan diberikan tindakan sedasi yang sesuai. Pengkajian prasedasi membantu
mengidentifikasi faktor yang dapat yang berpengaruh pada respons pasien terhadap
tindakan sedasi dan juga dapat diidentifikasi temuan-temuan penting dari hasil
pemantaun selama dan sesudah sedasi.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan bertanggung jawa b melakukan
pengkajian prasedasi meliputi:
a) Mengidentifikasi masalah saluran pernapasan yang dapat memengaruhi jenis
sedasi yang digunakan;
b) Mengevaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi;
c) Merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien
berdasarkan prosedur/tindakan yang akan dilakukan;
d) Pemberian sedasi secara aman; dan
e) Penyimpulkan temuan hasil pemantauan pasien selama prosedur sedasi dan
pemulihan.
Cakupan dan isi pengkajian dibuat berdasar atas Panduan Praktik Klinis dan kebijakan
pelayanan anastesi dan sedasi yang ditetapkan oleh rumah sakit. Pasien yang sedang
menjalani tindakan sedasi dipantau tingkat kesadarannya, ventilasi dan status
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
oksigenasi, variabel hemodinamik berdasar atas jenis obat sedasi yang diberikan,
jangka waktu sedasi, jenis kelamin, dan kondisi pasien. Perhatian khusus ditujukan
pada kemampuan pasien mempertahankan refleks protektif, jalan napas yang
teratur dan lancar, serta respons terhadap stimulasi fisik dan perintah verbal.
Seorang yang
kompeten bertanggung jawab melakukan pemantauan status fisiologis pasien secara
terus menerus dan membantu memberikan bantuan resusitasi sampai pasien pulih
dengan selamat. Setelah tindakan selesai dikerjakan, pasien masih tetap berisiko
terhadap komplikasi karena keterlambatan absorsi obat sedasi, dapat terjadi depresi
pernapasan, dan kekurangan stimulasi akibat tindakan. Ditetapkan kriteria
pemulihan untuk mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap
untuk ditransfer/dipulangkan.
Elemen Penilaian PAB 3.2 Instrumen Survei KARS
Skor
-
,'
-
1. Rumah sakit telah D Bukti penerapan pengkajian pra 10 TL
menerapkan pengkajian sedasi (form pengkajian prasedasi) 5 TS
prasedasi dan dicatat dan dicatat dalam rekam medis 0
dalam rekam medis ,. TT meliputi :
meliputi poin a) – e) a) Mengidentifikasi masalah
pada maksud dan tujuan. saluran pernapasan yang dapat
memengaruhi jenis sedasi yang
. digunakan;
b) Mengevaluasi pasien terhadap
risiko tindakan sedasi;
c) Merencanakan jenis sedasi dan
tingkat kedalaman sedasi yang
diperlukan pasien berdasarkan
,.
prosedur/tindakan yang akan
dilakukan;
d) Pemberian sedasi secara aman;
dan
e) Menyimpulkan temuan hasil
pemantauan pasien selama
prosedur.
W Penanggung jawab pelayanan

•
anestesi
• Staf anestesi.
2. Rumah sakit telah D Bukti penerapan pemantauan 10 TL
menerapkan pasien selama sedasi moderat dan 5 TS
pemantauan pasien dalam oleh staf anestesi yang 0 TT
selama dilakukan kompeten dicatat di rekam medis.
pelayanan sedasi
moderat dan dalam oleh
I I I I I I I I
PPA yang kompeten dan W • Penanggung jawab pelayanan
di catat di rekam medik. Anestesi
• Staf anestesi.
3. Kriteria pemulihan telah D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
digunakan dan kriteria pemulihan telah digunakan 5 TS
didokumentasikan untuk untuk mengidentifikasi pasien yang 0 TT
mengidentifikasi pasien sudah pulih kembali dan atau siap
yang sudah pulih kembali untuk ditransfer/ dipulangkan.
dan atau siap untuk
ditransfer/ dipulangkan. W • Penanggung jawab pelayanan
anestesi
• Staf anestesi. •
/. '
C. PELAYA NAN ANES TESI I
' --.
Standar PAB 4
'
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan telah diberikan
kewenangan klinis pelayanan anestesi melakukan asesmen pra-a' nestesi dan
.
prainduksi.
4
Oleh karena anestesi memiliki risiko tinggi maka pemberiannya harus direncanakan
dengan hati-hati. Pengkajian pra-anestesi adalah dasar perencanaan ini untuk
mengetahui temuan pemantauan selama anestesi dan pemulihan yang mungkin
bermakna, dan juga untuk menentukan obat analgesi apa untuk pascaoperasi.
Pengkajian pra-anestesi juga memberikan informasi yang diperlukan untuk:
a) Mengetahui masalah saluran pernapasan;
b) Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi;
c) Memberikan anestesi yang aman berdasar atas pengkajian pasien, risiko
yang ditemukan, dan jenis
d) tindakan;
e) Menafsirkan temuan pada waktu pemantauan selama anestesi dan
pemulihan;
dan
f) Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan
pascaoperasi.
Dokter spesialis anestesi akan melakukan pengkajian pra-anestesi yang dapat
dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau
sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien
darurat.
Asesmen prainduksi terpisah dari asesmen pra-anestesi, karena difokuskan pada
stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk tindakan anestesi, berlangsung
dan
sesaat sebelum induksi anestesi. Jika anestesi diberikan secara darurat maka
pengkajian pra-anestesi dan prainduksi dapat dilakukan berurutan atau simultan,
namun dicatat secara terpisah.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
1. Pengkajian pra- D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL

anestesi telah pelaksanaan pengkajian pra 5 TS
dilakukan untuk setiap anestesi dengan konsep IAR 0 TT
pasien yang akan oleh
dilakukan anestesi. dokter anestesi sesuai
W PPK.
2. Pengkajian prainduksi D Bukti dalam rekam' medis 10 TL

telah dilakukan secara tentang pelaksanaan pengkajian 5 TS
terpisah untuk pra induksi dengan konsep IAR 0 TT
mengevaluasi ulang oleh dokter anestesi sesuai PPK.
pasien segera
DPJP.
sebelum
3. Kedua pengkajian
W
D
-
.
Bukti pengkajian pra a nestesi 10 TL
tersebut telah 5 TS
dan
dilakukan , . pra induksi terisi lengkap dan 0 TT
oleh PPA yang kompeten ditanda tangani oleh PPA yang
dan telah diberikan ,. kompeten.
. W
kewenangan klinis Dokter Anestesi.
Standar PAB 5
Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan sedasi atau anestesi didiskusikan dengan
pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili
pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
5
Rencana tindakan sedasi atau anestesi harus diinformasikan kepada pasien, keluarga
pasien, atau mereka yang membuat keputusan mewakili pasien tentang jenis sedasi,
risiko, manfaat, dan alternatif terkait tindakan tersebut. Informasi tersebut sebagai
bagian dari proses mendapat persetujuan tindakan kedokteran untuk tindakan
sedasi
atau anestesi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Elemen Penilaian PAB 5 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Rumah sakit telah D Bukti penerapan pemberian 10 TL

menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau 5 TS
informasi kepada pasien keluarga atau pihak yang akan 0 TT
dan atau keluarga atau memberikan keputusan tentang
pihak yang akan jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
memberikan keputusan analgesia pasca tindakan sedasi
tentang jenis, risiko, atau anestesi.
manfaat, alternatif dan
I I I I I I I I
analagsia pasca W • DPJP
tindakan sedasi atau • Pasien/keluarga.
anastesi.
2. Pemberian informasi D Bukti dalam rekam medis 10 TL
dilakukan oleh dokter pemberian informasi dilakukan 5 TS
spesialis anastesi dan oleh dokter spesialis anestesi 0 TT
didokumentasikan dan didokumentasikan di
dalam formulir formulir persetujuan atau
persetujuan tindakan penolakan tindakan
anastesi/sedasi. anastesi/sedasi.
W Dokter Bedah.
•
• Dokter Anestesi - - " '
Standar PAB 6 esuai

Status fisiologis setiap pasien selama tindakan sedasi atau anestesi dipantau asien.
s dengandan
Maksud panduan PAB 6klinis (PPK)' darn didokumentasikan dalam rekam
Tujuanpraktik
Pemantauan fisiologis akan memberikan informasi mengenai status pasien selama
tindakan anestesi (umum, spinal, regional dan lokal) dan masa pemulihan. Hasil
pemantauan akan menjadiintraoperasi

mengambil keputusan dasar untuk yang penting dan juga m enjadi dasar
pengambilan
keputusan pascaoperasi seperti pembedahan ulang, pemindahan ke tingkat
perawatan lain, atau pemulangan pasien.
Informasi hasil pemantauan akan memandu perawatan medis dan keperawatan serta
mengidentifikasi kebutuhan diagnostik dan layanan lainnya. Temuan pemantauan
dimasukkan ke dalam rekam medis pasien. Metode pemantauan bergantung pada
status praanestesi pasien, pemilihan jenis tindakan anestesi, dan kerumitan
pembedahan atau prosedur lainnya yang dilakukan selama tindakan anestesi.
Meskipun demikian, pemantauan menyeluruh selama tindakan anestesi dan
pembedahan dalam semua kasus harus sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK)
dan kebijakan rumah sakit . Hasil pemantauan didokumentasikan dalam rekam
"
medis.
1. Frekuensi dan jenis D Bukti tentang pelaksanaan jenis 10 TL
pemantauan selama pemantauan selama tindakan 5 TS
tindakan anestesi dan sedasi dan anestesi dan 0 TT
pembedahan didasarkan pembedahan didasarkan pada
pada status praanestesi status praanestesi pasien, anestesi
pasien, anestesi yang yang digunakan, serta prosedur
digunakan, serta pembedahan yang dilakukan
prosedur pembedahan pencatatan dengan frekuensi
yang dilakukan. sesuai regulasi.
Termasuk bukti pemantauan
anestesi lokal.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
W • Dokter Anestesi
• Dokter Bedah.
2. Pemantauan status D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL

fisiologis pasien sesuai pemantauan status fisiologis 5 TS
dengan panduan praktik pasien yang menjalani anestesi. 0 T
klinis (PPK) dan T
didokumentasikan dalam W • Dokter Anestesi
rekam medis pasien. • Staf Anestesi. .
Standar PAB 6.1
' .
Status pasca anestesi pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien
dipindahkan
/ditransfer /dipulangkan dari area pemulihan oleh PPA yang kompeten
dengan
Maksudmenggunakan
dan kriteria baku yang ditetapkan
Tujuan PAB rumah6.1
sakit. - .
'
Pemantauan selama anestesi menjadi dasar pemantauan saat pemulihan
pascaanestesi. Pemantauan pasca anestesi dapat dilakukan di ruang rawat intensif
atau di ruang pulih. Pemantauan pasca anestesi di ruang rawat intensif bisa
direncanakan sejak awal sebelum tindakan operasi atau sebelumnya
tidak
direncanakan berubah
PPA anestesi dan atau dilakukan
PPA bedahpemantauan
berdasarkandi penilaian
ruang intensif
selamaatas hasil keputusan
prosedur anestesi
dan
atau pembedahan. Bila pemantauan pasca anestesi dilakukan di ruang intensif
maka pasien langsung di transfer ke ruang rawat intensif dan tatalaksana
pemantauan selanjutnya secara berkesinambungan dan sistematis berdasarkan
instruksi DPJP di ruang rawat intensif serta didokumentasikan. Bila pemantauan
dilakukan di ruang pulih maka pasien dipantau secara berkesinambungan dan
sistematis serta didokumentasikan. Pemindahan pasien dari area pemulihan
pascaanestesi atau penghentian pemantauan pemulihan dilakukan dengan salah
satu berdasarkan beberapa alternatif sebagai berikut:
a) Pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang ahli
anestesi yang kompeten.
b) P a s ie n d ip in d a h k n (a t a u p e m
p p e ra w at a ta u p e n at a a n a s tes i y a
a nt a u an p e m u li h a n d ih en t i k a n )
n g k o m pe te n b e r d a sar k an k r i t e ri a
o le h se o r a n g
p a s caa n e s te s i yang ditetapkan oleh rumah sakit, tercatat
dalam rekam medis bahwa kriteria tersebut terpenuhi.
Elemen Penilaian PAB 6.1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
menerapkan pemantauan pasien pascaanestesi 5 TS
pemantauan pasien baik di ruang intensif maupun di 0 T
pascaanestesi baik di ruang pemulihan. T
I I I I I I I I
ruang intensif maupun
di ruang pemulihan dan W • Dokter Anestesi
didokumentasikan • Staf Anestesi.
dalam
2. Pasien dipindahkan D Bukti dalam rekam medis 10 TL
dari unit pascaanestesi tentang pelaksanaan 5 TS
(atau pemindahan pasien 0 TT
pemantauan dari unit pascaanestesi (atau
pemulihan dihentikan) pemantauan pemulihan
sesuai dihentikan)
dengan kriteria baku sesuai dengan kriteria
yang ditetapkan dengan alternatif : '
dengan alternatif a) – a) Pasien dipindahkan (atau
c) pada maksud dan pemantauan pemulihan
tujuan. dihentikan) oleh seorang
dokter spesialis anestesi
yang
,_ kompeten berdasarkan
kriteria pascaanestesi yang
ditetapkan oleh rumah sakit
b) pasien dipindahkan (atau
.
pemantauan pemulihan
dihentikan) oleh
seorang
I) perawat atau penata
anastesi
,. yang kompeten
berdasarkan kriteria
pascaanestesi yang
-
ditetapkan oleh rumah
sakit,
I' tercatat dalam rekam
medis
bahwa kriteria
W tersebut terpenuhi.
3. Waktu dimulai dan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
dihentikannya proses waktu dimulai dan dihentikannya 5 TS
pemulihan dicatat di proses pemulihan. 0 TT
dalam rekam medis
pasien. W Staf Anestesi.
D. PELAYANAN PEMBEDAHAN
Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil pengkajian dan
dicatat dalam rekam medis pasien.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi maka pelaksanaannya harus
direncanakan dengan saksama. Pengkajian prabedah menjadi acuan untuk
menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan mencatat temuan penting. Hasil
pengkajian prabedah memberikan informasi tentang:
a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya;
b) Melakukan tindakan dengan aman; dan
c) Menyimpulkan temuan selama pemantauan.
Pemilihan teknik operasi bergantung pada riwayat pasien, status fisik, data
diagnostik, serta manfaat dan risiko tindakan yang dipilih. Untuk pasien yang saat
masuk rumah sakit langsung dilayani oleh dokter bedah, pengkajian prabedah
menggunakan formulir pengkajian awal rawat inap. Sedangkan pasien yang
dikonsultasikan di tengah perawatan oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) lain dan diputuskan operasi maka pengkajian prabedah dapat dicatat di
rekam medis sesuai kebijakan rumah sakit. Hal ini termasuk diagnosis praoperasi
dan pascaoperasi serta nama tindakan operasi.
\
Elemen Penilaian PAB 7 Ins trumen Survei KARS Skor
'\.
1. Rmuemnearhapkansakpi R TS
yRyaenggulmasei nPgealatuyar 150
tprabedah L
engktaejliapada
hn 1-.. n naPkelmolmulai
baedahan
pasien pembedahan
tat dari 0 TT
yang akan dioperasi oleh ,. . penjadwalan, pengkajian, informed
dokter penanggung consent, rencana asuhan
jawab pelayanan (DPJP) pascabedah.
sebelum operasi dimulai.
,.
D 1) Bukti dalam rekam medis
-
,. tentang penerapan pengkajian
prabedah pada pasien yang
akan dioperasi oleh dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP) sebelum operasi
dimulai, sesuai regulasi rumah
sakit.
2) Bukti sesuai Std PP 1.1.
W DPJP.
2. Diagnosis praoperasi dan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
rencana diagnosis praoperasi dan rencana 5 T
prosedur/tindakan prosedur/tindakan operasi 0 S
TT
operasi berdasarkan hasil berdasarkan hasil pengkajian
pengkajian prabedah dan prabedah.
didokumentasikan di
rekam medik. W DPJP.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Standar PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan didiskusikan dengan pasien dan
atau keluarga atau pihak lain y ang berwenang yang memberikan keputusan.
Pasien, keluarga, dan mereka yang memutuskan mendapatkan penjelasan untuk
berpartisipasi dalam keputusan asuhan pasien dengan memberikan persetujuan
(consent). Untuk memenuhi kebutuhan pasien maka penjelasan tersebut diberikan
oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang dalam keadaan
darurat dapat dibantu oleh dokter di unit gawat darurat. Informasi yang disampaikan
meliputi:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi;
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi;
c) Memungkinan komplikasi dan dampak;
d) Pilihan operasi atau nonoperasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani
pasien;
e) Sebagai tambahan jika dibutuhkan darah atau produk darah, sedangkan risiko
dan alternatifnya didiskusikan.

menerapkan pemberian pemberian informasi kepada pasien 5 TS
informasi kepada pasien
. dan atau keluarga atau pihak yang 0 TT
dan atau keluarga atau akan memberikan keputusan
pihak yang akan tentang jenis, risiko, manfaat,
memberikan keputusan komplikasi dan dampak serta
tentang jenis, risiko, alternatif prosedur/teknik terkait
manfaat, komplikasi dan -
,. dengan rencana operasi (termasuk
dampak serta alternatif pemakaian produk darah bila
prosedur/teknik terkait diperlukan) kepada pasien dan atau
dengan rencana operasi keluarga atau mereka yang
(pp(treordmuaksduakrpae bmbmeerlwipeuntai:ng memberi

keputusan, a) Risiko dari
hmbailkaaian diperlukan)
rencana tindakan
kepada pasien dan atau
operasi;
keluarga atau mereka
b) Manfaat dari rencana tindakan
yang berwenang
operasi;
memberi keputusan.
c) Memungkinan komplikasi dan
dampak;
d) Pilihan operasi atau nonoperasi
(alternatif) yang tersedia untuk
menangani pasien;
e) Sebagai tambahan jika
dibutuhkan darah atau produk
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
darah, sedangkan risiko dan
alternatifnya didiskusikan.
W • DPJP
• Pasien/keluarga.
2. Pemberian informasi D Bukti tentang pemberian informasi 10 TL
dilakukan oleh dokter dilakukan oleh dokter penanggung 5 TS
penanggung jawab jawab pelayanan (DPJP) 0 TT
pelayanan (DPJP) didokumentasikan dalam formulir
didokumentasikan dalam persetujuan atau penolakan
formulir persetujuan tindakan kedokteran.
tindakan kedokteran. '
W DPJP. I (
Standar PAB 7.2

-. - -
Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan
digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.
Maksud dan Tujuan PAB 7.2 .>
-c,
Asuhan pasien pascaoperasi bergantung pada temuan dalam operasi. Hal yang
terpenting adalah semua tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien.
Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk
laporan operasi
tertulis sesuai dengan regulasi rumah sakit. Laporan yang tercatat tentang
operasi memuat paling sedikit:
a) Diagnosis pascaoperasi;
b) Nama dokter bedah dan asistennya;
c) Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian tem uan;
d) Ada dan tidak ada komplikasi;
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa;
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi;
g) Nomor pendaftaran alat yang dipasang (implan), (bila mempergunakan)
h) Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
1. Laporan operasi memuat D Bukti tentang pelaksanaan laporan 10 TL

poin a) – h) pada maksud operasi dalam formulir laporan 5 TS
dan tujuan serta dicatat operasi yang memuat: 0 TT
pada formulir/template a) Diagnosis pascaoperasi;
yang ditetapkan rumah b) Nama dokter bedah dan
sakit. asistennya;
c) Prosedur operasi yang
dilakukan dan rincian temuan;
d) Ada dan tidak ada komplikasi;
e) Spesimen operasi yang dikirim
untuk diperiksa;

I I I I I I I I
f) Jumlah darah yang hilang dan
jumlah yang masuk lewat
transfusi;
g) Nomor pendaftaran alat yang
dipasang (implan), (bila
mempergunakan)
h) Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang
bertanggung jawab.
W DPJP.
2. Laporan operasi telah D 1) Bukti laporan operasi terisi 10 TL
tersedia segera setelah lengkap sebelum pasien 5 TS
operasi selesai dan dipindah ke ruang lain untuk 0 TT
sebelum pasien dipindah perawatan selanjutnya.
ke ruang lain untuk 2) Bukti laporan operasi bila
perawatan selanjutnya. ,_ dilakukan di ruang intensif.
' W DPJP. - .
Standar PAB 7.3
Rencana asuhan pasc
' ·:
aoperasi disusun, ditetapkan dan dicatat dalam rekam
medis.
. , I
/ .. '
.
Kebutuhan asuhan medis, keperawatan, dan profesional pemberi asuhan (PPA)

lainnya sesuai dengan kebutuhan setiap pasien pascaoperasi berbeda
bergantung pada tindakan operasi dan riwayat kesehatan
pasien. Beberapa pasien mungkin membutuhkan pelayanan dari profesional pemberi
asuhan (PPA) lain atau unit lain seperti rehabilitasi medik atau terapi fisik. Penting
membuat rencana asuhan tersebut termasuk tingkat asuhan, metode asuhan,
tindak
lanjut monitor atau tindak lanjut tindakan, kebutuhan obat, dan asuhan lain
atau
tindakan soepretaraslai
ybaenradnaslairnk.anReansceasnmaeansukheabnutpuahsacnaodpaenraksoi
nddaipsiatpadsimienulasiersteabejelunmis
operasi yang dilakukan. Rencana asuhan pasca operasi juga memuat kebutuhan
pasien yang segera. Rencana asuhan dicacat direkam medik pasien dalam waktu 24
jam dan diverifikasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai
pimpinan tim klinis untuk memastikan kontuinitas asuhan selama waktu
pemulihan dan masa rehabilitasi.
Elemen Penilaian PAB 7.3 Instrumen Survei KARS
Skor
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
1. Rencana asuhan D Bukti rencana asuhan pascaoperasi 10 TL
pascaoperasi dicatat di dicatat di rekam medis dalam 5 TS
rekam medis pasien waktu 24 jam oleh dokter 0 TT
dalam waktu 24 jam oleh penanggung jawab pelayanan
(DPJP).
I I I I I I I I
dokter penanggung
jawab pelayanan W DPJP.
(DPJP). TL
2. Rencana asuhan D 1) Bukti dalam rekam medis 10
pascaoperasi rencana asuhan pascaoperasi 5 TS
termasuk rencana termasuk rencana asuhan 0 TT
asuhan medis, medis, keperawatan, oleh
keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas
PPA lainnya berdasar kebutuhan pasien
atas kebutuhan 2) Rencana pascaoperasi
pasien. dapat dibuat sebelum '
operasi. '
W
• DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• P PA lain.
Perawat
• '
3. Rencana asuhan D .·
Bukti dalam rekam medis 10
pascaoperasi rencana asuhan pascaoperasi 5 TL
diubah diubah TS
0
berdasarkan /dikembangkan TT
pengkajian ulang pengkajian ulang berdasarkan
pasien.
pasien.
W
. ,_
• DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
Standar PAB 7.4
Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat medis direncanakan dengan
pertimbangan khusus tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur
Maksud dan Tuju' an PAB 7.4 ndar.
Banyak tindakan bedah menggunakan implan yang menetap/permanen
ma upun
temporer antara lain panggul/lutut prostetik, pacu jantung, pompa insulin. dakan
Tin operasi seperti ini mengharuskan tindakan
operasi rutin yang dimodifikasi dgn mempertimbangkan faktor khusus seperti:
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundangan.
b) Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan an di
impl kamar operasi dan pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi
operasi. angan
c) Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk
pemas implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi).
d) Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait
implant. e) Proses pelaporan malfungsi implan sesuai dgn standar/aturan
pabrik.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
h) Kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali
(recall) alat medis misalnya dengan menempelkan barcode alat di rekam edis.
m
Elemen Penilaian PAB 7.4 Instrumen Survei KARS S kor
1. Rumah sakit telah R 10 TL

Regulasi tentang penetapan jenis
mengidentifikasi jenis - -
alat implan yang termasuk dalam
alat implan yang 0 TT
pelayanan rumah sakit.
termasuk dalam
cakupan t I -
2. Kebijakan dan praktik R 10 TL
Regulasi tentang penggunaan
mencakup poin a) – h) 5 TS
implan bedah berupa hal hal
pada maksud dan
I
0 TT
yang meliputi:
'
tujuan. a) Pemilihan implan berdasarkan
peraturan perundangan.
b) Modifikasi surgical
safety
checklist untuk memastikan
ketersediaan implan di kamar
operasi dan pertimbangan
khusus untuk penandaan
. lokasi operasi.
c) Kualifikasi dan pelatihan setiap
staf dari luar yang dibutuhkan
untuk pemasangan implan
(staf dari pabrik/perusahaan
implan untuk mengkalibrasi).
t-
d) Proses pelaporan jika ada
-
kejadian yang tidak
diharapkan terkait implant.
e) Proses pelaporan
malfungsi implan sesuai
dgn standar/aturan pabrik.
f) Pertimbangan pengendalian
infeksi yang khusus.
g) Instruksi khusus kepada
pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran
(traceability) alat jika terjadi
penarikan kembali (recall)
alat medis misalnya dengan
menempelkan barcode alat di
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
3. Rumah sakit mempunyai D Bukti proses untuk melacak 10 TL
proses untuk melacak implan medis yang telah digunakan 5 TS
implan medis yang telah pasien, Rumah Sakit (kamar 0 TT
digunakan pasien. Operasi) mempunyai format
pelaporan penggunaan implan
yang dapat ditelusur bila
diperlukan.
W
Kepala/staf
Kepala/staf un
•
• ' itkamar
unit far' masi
operasi
4. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan proses untuk 10 TL
menerapkan proses melacak pasien dalam jangka 5 TS
untuk menghubungi dan waktu yang ditentukan setelah '
TT
0
memantau pasien dalam menerima pemberitahuan adanya
jangka waktu yang recall ' implan medis. Untuk
ditentukan setelah penerapan traceability, saran agar
menerima rumah sakit meminta pasien
pemberitahuan adanya melapor bila ada perubahan
,_
penarikan/recall suatu ·. alamat/no kontak.
implan medis. W
• Kepala/staf unit kamar operasi
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
6. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PELAYANAN KEFARMASIAN
DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
Gambaran
Umum
Pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat merupakan bagian penting dalam
pelayanan pasien. Pelayanan kefarmasian yang diselenggarakan di rumah sakit harus
mampu menjamin ketersediaan obat dan alat kesehatan yang bermutu, bermanfaat,
aman, dan terjangkau untuk memenuhi kebutuhan pasien. Standar
Pelayanan
Kefarmasian meliputi pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis
habis pakai (BMHP), serta pelayanan farmasi klinik. Pengaturan Standar Pelayanan
Kefarmasian di rumah sakit bertujuan untuk:
1. meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian;
2. menjamin kepastian hukum bagi tenaga kefarmasian; dan
3. melindungi pasien dan masyarakat dari penggunaan obat yang tidak rasional
dalam rangka keselamatan pasien (patient safety).
Pada bab ini penilaian terhadap pelayananan kefarmasian difokuskan pada sediaan
farmasi dan BMHP. Obat merupakan komponen penting dalam pengobatan
simptomatik, preventif,kuratif, paliatif dan rehabilitatif terhadap penyakit dan
berbagai kondisi. Proses penggunaan obat yang mencakup peresepan, penyiapan
(dispensing), pemberian dan pemantauan dilakukan secara multidisipliner dan
terkoordinasi sehingga dapat menjamin penggunaan obat yang aman dan efektif.
Sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit dirancang,

diimplementasikan, dan dilakukan peningkatan mutu secara berkesinambungan
terhadap proses-proses: pemilihan, perencanaan dan pengadaan, penyimpanan,
pendistribusian, peresepan/permintaan obat/instruksi pengobatan, penyalinan
(transcribing), penyiapan, pemberian dan pemantauan terapi obat. Kejadian
kesalahan obat (medication error) merupakan penyebab utama cedera pada pasien
yang seharusnya dapat dicegah. Untuk meningkatkan keselamatan pasien, rumah
sakit
harus berupaya mengurangi terjadinya kesalahan obat dengan membuat sistem
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang lebih aman (medication safety).
Masalah resistansi antimikroba merupakan masalah global yang disebabkan

penggunaan antimikroba yang berlebihan dan tidak tepat. Untuk mengurangi laju
resistansi antimikroba dan meningkatkan patient outcome, maka rumah sakit harus
melaksanakan program pengendalian resistansi antimikroba sesuai peraturan
perundang-undangan. Salah satu program kerja yang harus dilakukan adalah
optimalisasi penggunaan antimikroba secara bijak melalui penerapan penatagunaan
antimikroba (PGA).

A. PENGORGANISASIAN
Standar PKPO 1
Sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat dikelola untuk memenuhi
kebutuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan sistem pelayanan kefarmasian
dan
penggunaan obat yang meliputi:
a) Perencanaan sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat.
b) Pemilihan.
c) Perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi dan BMHP.
d) Penyimpanan.
e) Pendistribusian.
f) Peresepan/permintaan obat/instruksi pengobatan.
g) Penyiapan (dispensing).
h) Pemberian.
i) Pemantauan terapi obat.
Untuk memastikan efektivitas sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat,

maka rumah sakit melakukan kajian sekurang kurangnya sekali setahun. Kajian
tahunan dilakukan dengan mengumpulkan semua informasi dan pengalaman
yang
berhubungan dengan pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat, termasuk
jumlah laporan insiden kesalahan obat serta upaya untuk menurunkannya.
Pelaksanaan kajian melibatkan Komite/Tim Farmasi dan Terapi, Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu, serta unit kerja terkait. Kajian bertujuan agar rumah sakit
memahami kebutuhan dan prioritas perbaikan sistem berkelanjutan. Kajian meliputi
proses-proses poin a) sampai dengan i), termasuk insiden kesalahan obat
(medication error).
Pelayanan kefarmasian dipimpin oleh apoteker yang memiliki izin dan kompeten
dalam melakukan supervisi semua aktivitas pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat di rumah sakit. Pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat bukan hanya
tanggung jawab apoteker, tetapi juga staf lainnya yang terlibat, misalnya dokter,
perawat, tenaga teknis kefarmasian, staf non klinis. Struktur organisasi dan tata
hubungan kerja operasional pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah
sakit mengacu pada peraturan perundang-undangan. Rumah sakit harus
menyediakan sumber informasi yang dibutuhkan staf yang terlibat dalam
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat, misalnya informasi te ntang dosis,
interaksi obat, efek samping obat, stabilitas dan kompatibilitas dalam bentuk cetak
dan/atau elektronik.
Elemen Penilaian PKPO 1 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Rumah sakit telah menetapkan pengorganisasiannya sesuai
regulasi tentang sistem
pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat, termasuk
R Regulasi tentang : - - farmasi
10 TL 0 TT
a) Pedoman b) Pedoman pengorganisasian
pelayanaan unit
unit farmasi

dengan peraturan c) Pemilihan, perencanaan,
perundang- undangan. pengadaan, penyimpanan,
peresepan, dispensing,
pemberian, pemantauan
2. Rumah sakit memiliki bukti D 1) Bukti ijin (STRA dan SIPA) 10 TL

seluruh apoteker memiliki izin semua apoteker dan 5 TS
dan kompeten, serta telah 2) Bukti hasil supervisi 0 TT
melakukan supervisi pelayanan kefarmasian
pelayanan kefarmasian dan
memastikan kepatuhan W • Kepala Instalasi Farmasi
terhadap peraturan • Apoteker
3. Rumah sakit memiliki bukti D Bukti kajian sistem pelayanan 10 TL
kajian sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan 5 TS
kefarmasian dan penggunaan obat yang dilakukan setiap 0 TT
obat yang dilakukan setiap tahun.
tahun.
•
W •
K Ke p a la In stalasi
4. Rumah sakit memiliki sum\ D A A p sumber
Bukti o te keinformasi
r obat 10 TL
ber informasi obat untuk untuk semua staf yang terlibat 5 TS
semua staf yang terlibat dalam penggunaan obat 0 TT
dalam penggunaan obat
O Lihat Instalasi Farmasi, unit-unit
kerja terkait
W • Kepala Instalasi
Farmasi
• KepalaDAN
B. PEMILIHAN, PERENCANAAN, unit PENGADAAN
kerja
Standar PKPO 2
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan formularium yang digunakan untuk
peresepan/permintaan obat/instruksi pengobatan. Obat dalam formularium
senantiasa tersedia di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PKPO
2
Rumah sakit menetapkan formularium obat mengacu pada peraturan perundang-
undangan. Formularium ini didasarkan atas misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan
jenis pelayanan yang diberikan. Penyusunan formularium merupakan suatu proses
kolaboratif mempertimbangkan kebutuhan, keselamatan pasien dan aspek
biaya. Formularium harus dijadikan acuan dan dipatuhi dalam peresepan dan
pengadaan obat. Komite/Tim Farmasi dan Terapi melakukan evaluasi terhadap
formularium rumah sakit sekurang-kurangnya setahun sekali dengan
efektivitas, keamanan dan biaya. Rumah sakit merencanakan kebutuhan obat, dan
mempertimbangkan
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
BMHP dengan baik agar tidak terjadi kekosongan yang dapat menghambat
pelayanan. Apabila terjadi kekosongan, maka tenaga kefarmasian harus
menginformasikan kepada profesional pemberi asuhan (PPA) serta saran
substitusinya. Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan regulasi pengadaan sediaan farmasi dan BMHP yang
melibatkan apoteker untuk memastikan proses berjalan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Elemen Penilaian PKPO 2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah memiliki D Bukti pelaksanaan proses 10 TL
proses penyusunan penyusunan formularium rumah 5
formularium rumah sakit TS sakit (undangan, materi rapat, 0
secara kolaboratif. TT daftar hadir, notulen rapat)
W Komite Farmasi Terapi
•
• Kepala Instalasi Farm-a- si

2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan monitoring 10 TL
pemantauan kepatuhan ' kepatuhan terhadap 5 TS
terhadap formularium baik formularium baik dari 0 TT
dari persediaan maupun - ,_ persediaan maupun
-
penggunaannya. penggunaannya
,.
W Komite Farmasi Terapi
•
e
• Kepala Instalasi Farmasi
• Staf Instalasi Farmasi Bukti
3. Rumah sakit melakukan D tentang pelaksanaan evaluasi 10 TL
evaluasi terhadap formularium terhadap formularium oleh 5 TS
sekurang-kurangnya setahun Komite/Tim Farmasi dan 0 TT
sekali berdasarkan informasi Terapi sekurang-kurangnya
tentang efektivitas, keamanan setahun sekali
dan biaya.
W • Komite Farmasi terapi
4. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan dan evaluasi 10 TL
pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan dan 5 TS
terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, dan 0 TT
pengadaan sediaan farmasi, BMHP.
dan BMHP.
W • Kepala Instalasi Farmasi
• Staf Instalasi Farmasi
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
5. Rumah sakit melakukan D Bukti pengadaan sediaan 10 TL
pengadaan sediaan farmasi, farmasi, dan BMHP melibatkan 5 TS
dan BMHP melibatkan apoteker 0 TT
apoteker untuk memastikan
proses berjalan sesuai W •Kepala Instalasi Farmasi
peraturan perundang- • Staf Instalasi Farmasi
undangan. . -
C. PENYIMPANAN
Standar PKPO 3
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penyimpanan sediaan farmasi
dan BMHP disimpan dengan benar dan aman sesuai peraturan perundang-
undangan
dan standar profesi. -
Standar PKPO 3.1

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengelolaan obat atau produk
yang memerlukan penanganan khusus, misalnya obat dan bahan berbahaya,
radioaktif, obat penelitian, produk nutrisi parenteral, obat/BMHP dari
program/donasi sesuai peraturan perundang-undangan.
Standar PKPO 3.2
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengelolaan obat, dan BMHP
untuk kondisi emergensi yang disimpan di luar Instalasi Farmasi untuk memastikan
selalu tersedia, dimonitor dan a man/ . ,
. ( '
Standar PKPO 3.3
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penarikan kembali (recall) dan
pemusnahan sediaan farmasi, BMHP dan implan sesuai peraturan perundang-
undangI an.
Maksu' d dan Tujuan PKPO 3, PKPO 3.1, PKPO 3.2, PKPO
3.3
Rumah sakit mempunyai ruang penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP yang
disesuaikan dengan kebutuhan, serta memperhatikan persyaratan penyimpanan dari
produsen, kondisi sanitasi, suhu, cahaya, kelembaban, dan ventilasi, yang bertujuan
untuk menjamin mutu dan keamanan produk
serta keselamatan staf. Beberapa sediaan farmasi harus disimpan dengan cara
khusus, yaitu:
a) Bahan berbahaya dan beracun (B3) disimpan sesuai sifat dan risiko bahan agar
dapat mencegah staf dan lingkungan dari risiko terpapar bahan berbahaya dan
beracun, atau mencegah terjadinya bahaya seperti kebakaran (lihat MFK 5).
b) Narkotika dan psikotropika harus disimpan dengan cara yang dapat mencegah
risiko kehilangan obat yang berpotensi disalahgunakan (drug abuse).
Penyimpanan dan pelaporan penggunaan narkotika dan psikotropika dilakukan
sesuai peraturan perundang-undangan.
c) Elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi tertentu
diatur penyimpanannya agar tidak salah dalam pengambilan (lihat SKP 3.1) .
d) Obat emergensi diatur penyimpanannya agar selalu siap pakai bila sewa ktu-
waktu
diperlukan. NNSSTTRRUUMMEENN
Ketersediaan dan kemudahan akses terhadap
SSUURRVVEE AAKKRREEDD TTAASSobat, danSSEESSUUAA
KKAARRSS BMHP pada
I I I I I I I I
kondisi emergensi sangat menentukan penyelamatan jiwa pasien. Oleh karena
itu rumah sakit harus menetapkan lokasi penempatan troli/tas/lemari/kotak
berisi khusus obat, dan BMHP emergensi, termasuk di ambulans. Pengelolaan
obat dan BMHP emergensi harus sama/seragam di seluruh rumah sakit dalam
hal penyimpanan (termasuk tata letaknya), pemantauan dan
pemeliharaannya. Rumah sakit menerapkan tata laksana obat emergensi
untuk meningkatkan
ketepatan dan kecepatan pemberian obat,
misalnya:
(1) Penyimpanan obat emergensi harus sudah dikeluarkan dari kotak
kemasannya agar tidak menghambat kecepatan penyiapan dan pemberian
obat, misalnya: obat dalam bentuk ampul atau vial.
(2) Pemisahan penempatan BMHP untuk pasien dewasa dan pasien
anak. (3) Tata letak obat yang seragam.
(4) Tersedia panduan cepat untuk dosis dan penyiapan obat.
Beberapa sediaan farmasi memiliki risiko khusus yang memerlukan

ketentuan tersendiri dalam penyimpanan, pelabelan dan pengawasan
penggunaannya, yaitu: Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk;
a) Obat/bahan radioaktif dikelola sesuai sifat dan bahan radioaktif;
b) Obat yang dibawa pasien (lihat PKPO 6.1 EP 1);
c) Obat/BMHP dari program atau bantuan pemerintah/pihak lain dikelola sesuai
peraturan perundang-undangan dan pedoman; dan
d) Obat yang digunakan untuk penelitian dikelola sesuai protokol penelitian.
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat harus diberi label yang
memuat informasi nama, kadar/kekuatan, tanggal kedaluwarsa dan peringatan
khusus untuk menghindari kesalahan dalam
penyimpanan dan penggunaannya. Apoteker melakukan supervisi secara rutin ke
lokasi penyimpanan
sediaan farmasi dan BMHP, untuk memastikan penyimpanannya dilakukan dengan
benar dan aman.
Rumah sakit harus memiliki sistem yang menjamin bahwa sediaan farmasi dan BMHP
yang tidak layak pakai karena rusak, mutu substandar atau kedaluwarsa tidak
digunakan serta dimusnahkan.
Obat yang sudah dibuka dari kemasan primer (wadah yang bersentuhan langsung
dengan obat) atau sudah dilakukan perubahan, misalnya: dipindahkan dari wadah
aslinya, sudah dilakukan peracikan, maka
tanggal kedaluwarsanya (ED=Expired Date) tidak lagi mengikuti tanggal kedaluwarsa
dari pabrik yang tertera di kemasan obat. Rumah sakit harus menetapkan tanggal
kedaluwarsa sediaan obat tersebut (BUD=Beyond Use Date). BUD harus dicantumkan
pada label obat.

Rumah sakit memiliki sistem pelaporan obat dan BMHP yang substandar (rusak)
untuk perbaikan dan peningkatan mutu. Obat yang ditarik dari peredaran (recall)
dapat disebabkan mutu produk substandar atau obat berpotensi menimbulkan efek
yang membahayakan pasien. Inisiatif recall dapat dilakukan oleh produsen secara
sukarela atau oleh Badan POM. Rumah sakit harus memiliki sistem penarikan
kembali (recall) yang meliputi identifikasi keberadaan obat yang di-recall di semua
lokasi penyimpanan
di rumah sakit, penarikan dari semua lokasi penyimpanan, dan pengembaliannya ke
distributor. Rumah sakit memastikan bahwa proses recall dikomunikasikan dan
dilaksanakan secepatnya untuk mencegah digunakannya produk yang di-
recall.

~ ---
Lihat penyimpanan sediaan 10 TL
1. Sediaan farmasi dan BMHP O
disimpan dengan benar dan ,
farmasi dan BMHP sudah benar 5 TS
aman dalam kondisi yang dan aman 0 TT
sesuai untuk stabilitas '
produk, W • Kepala Instalasi Farmasi
termasuk yang disimpan di luar • Staf instalasi / depo farmasi
Instalasi Farmasi. • Staf gudang farmasi
Pera wat
"
• -"
2. Narkotika dan psikotropika O Narkotika psikotropika disimpan 10 TL

disimpan dan dilaporkan dan dilaporkan penggunaannya 5 TS
penggunaannya sesuai sesuai peraturan perundang- 0 TT
peraturan perundang- undangan
undangan.
D Laporan mutasi narkotika dan
psikotropika

• Staf instalasi / depo farmasi
• Staf gudang farmasi
3. Rumah sakit melaksanakan D B ukti pelaksanaan super visi 10 TL
supervisi secara rutin oleh penyimpanan sediaan farmasi 5 TS
apoteker untuk memastikan dan BMHP oleh apoteker 0 TT
penyimpanan sediaan farmasi
dan BMHP dilakukan dengan W • Kepala Instalasi Farmasi
benar dan aman. • Apoteker
• Staf farmasi

4. Obat dan zat kimia yang O Pastikan semua obat dan zat 10 TL
digunakan untuk peracikan kimia yang digunakan untuk 5 TS
obat diberi label secara peracikan obat diberi label 0 TT
akurat yang terdiri atas nama obat yang terdiri atas nama
zat dan kadarnya, tanggal zat dan kadarnya, tanggal
kedaluwarsa, dan peringatan kedaluwarsa, dan peringatan
khusus. khusus
W
• Kepala instalasi farmasi
• Apoteker
Elemen Penilaian PKPO 3.1 Instrumen\ Survei KARS Skor
10 TL
-
1. Obat yang memerlukan O Penyimpanan obat yang

penanganan khusus dan memerlukan penanganan 5 TS
bahan berbahaya dikelola khusus dan bahan 0 TT
sesuai sifat dan risiko bahan. berbahaya dilaksanakan
sesuai sifat dan risiko bahan
W
I·· .
.
; • Staf gudang farmasi
2. Radioaktif dikelola sesuai O Penyimpanan obat dan bahan 10 TL
sifat dan risiko bahan , ' radio aktif sesuai sifat dan
5 TS
,, 0 TT
radioaktif. risiko bahan radioaktif

• Apoteker
3. Obat penelitian dikelola sesuai O Obat penelitian dikelola sesuai 10 TL
protokol penelitian. protokol penelitian. Pengelolaan 5 TS
termasuk pengaturan 0 TT
pemberiannya kepada subjek.

• Apoteker
• Staf Farmasi
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
4. Produk nutrisi O Produk nutrisi parenteral 10 TL
parenteral dikelola dikelola sesuai stabilitas 5 TS
sesuai stabilitas produk. produk 0 TT
W
• Apoteker
• Staf Farmasi
5. Obat/BMHP dari O Obat/BMHP dari 10 TL
program/donasi dikelola program/donasi dikelola sesuai 5 TS
sesuai peraturan perundang- peraturan perundang- 0 TT
undangan dan pedoman undangan dan pedoman terkait
terkait.
• Apoteker
• Staf Farmasi
Elemen Penilaian PKPO 3.2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Obat dan BMHP untuk O Penyimpanan Obat dan BMHP 10 TL
kondisi emergensi yang untuk kondisi emergensi yang 5 TS
tersimpan di tersimpan di luar Instalasi 0 TT
luar Instalasi Farmasi ,_ Farmasi termasuk di ambulans
termasuk di ambulans dikelola dikelola secara seragam dalam
l
secara
, hal penyimpanan,
seragam dalam hal t. pemantauan, penggantian
. karena digunakan,
penyimpanan, rusak atau kedaluwarsa, dan
pemantauan, penggantian dilindungi dari kehilangan
karena digunakan, rusak dan pencurian.
atau kedaluwarsa, dan Troli emergensi harus
dilindungi terkunci dengan segel
dari kehilangan dan pencurian.
W bernomor seri

• Perawat
2. Rumah sakit menerapkan tata D Bukti tata laksana obat 10 TL
laksana obat emergensi untuk emergensi untuk meningkatkan 5 TS
meningkatkan ketepatan dan ketepatan dan kecepatan 0 TT
kecepatan pemberian obat. pemberian obat

• Perawat
• Apoteker
• Staf Farmasi
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
1. Batas waktu obat dapat O Lihat label obat tercantum 10 TL
digunakan (beyond use Batas waktu obat dapat 5 TS
date) tercantum pada label digunakan (BUD= beyond 0 TT
obat. use date)
D Daftar BUD yang mengacu

pada referensi terpercaya dan
terkini
W
• Apoteker
2. Rumah sakit memiliki sistem D
• Staf Farmas i
Bukti pelaksanaan- .·
.,, 10 TL
pelaporan sediaan farmasi pelaporan sediaan farmasi 5 TS
dan BMHP substandar dan BMHP substandar 0 TT
(rusak). (rusak).
W
-. • Apoteker
3. Rumah sakit menerapkan D Bukti pelaksanaan proses recall 10 TL
proses recall obat, BMHP dan obat, BMHP dan implant yang 5 TS
implant yang meliputi ,, ' meliputi identifikasi, penarikan, 0 TT
identifikasi, penarikan, dan dan pengembalian produk yang
pengembalian produk yang di-recall.
,.
di- recall.
• Apoteker
4. Rumah sakit menerapkan D Bukti pelaksanaan proses 10 TL
proses pemusnahan sediaan pemusnahan sediaan farmasi 5 TS
farmasi dan BMHP. dan BMHP. 0 TT
W Direktur
•

• Apoteker
• Staf farmasi
D. PERESEPAN
Standar PKPO 4
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi rekonsiliasi obat.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
MMaakk s uuddj ddaann
i
TTuu uuaann PPKKPPOO ir t i r44 it i l r it
PPaass eenn yyaanngg t dd i aawwaa t r dd uummaahh ssaakk r .mmuunnggkki nnr i
(sseebbee
r ) t r mmaassuukk
uumm i t it uummaahh
ri i ssaakkl sseeddaannggir t t ir t t
mmeenngggguunnaakkaann t i .
oobbaa ji bbaai kk t oobbaa
ti il
eesseepp l r
t
mmaauuppuunn nnoonnj eesseepp , i
AAddaannyyaa ri i dd sskkl eeppaannss i i r it r i
ppee
bbeeddaaaann
t t r i ee aapp oobbaa r t yyaanngg
( dd ee mmaa ). ppaass t eenn sseebbee t rj i
l t (
uummdd aawwaa ddaann ssaaaa dd aawwaa ddaappaa ) i t i r i t r t, r
it r
mmeemmbbaahhaayyaakkaann t r
kkeesseehhaa r r
aann ili i eennt. KKaa aann
ppaass ili i ss sst i
reemmaa it kk yyaanngg l r dd aakkuukkaann i oo eehhft r CCoocchh t i
aannee ppaaddaa l i
aahhuunnl 22001188 r it
mmeennuunn uukkkkaannt ir 99%% ppaass
5555 rt eennli bbee j ss i
,
kkoo mmeennggaa t i t r dd
aamm it sskk l eeppaannss (tr f r)ee iaapp l r it l
i l .
oobbaa ssaaaa ppee pp nnddaahhaann ppee aawwaa aann ttrraannssiittiioonn
ooff ccaarree UUnn uukk mmeenncceeggaahh ee aadd nnyyaa kkeessaa
aahhaann ili i oobbaa mmeeddiiccaattiioonn
t eer sseebbuu eerrrroorr aakk bbaa aaddaannyyaa dd
sskk eeppaannss r mmaakkaa l r tifuummaahh il l t r, t r
ssaakk r hhaa t, rt mmeennee
uuss li t i
aappkkaann l r ddaann
. ili i
mmeennee t aappkkaann
i l i pp
l ri ri t
oosseess eekkoonnss aass oo bbaa RReekkoonnss aass oobbaa dd uummaahh t i l r it, i
i ft r t t r t t r ir t
ssaakk aaddaa aahh pp oosseess mmeemmbbaanndd nnggkkaann ddaa aa oobbaa
yyaanngg
r t .ddJi gguunnaakkaann i r oo
i, eehh ppaass t r eenn sseebbee r t uummt mmaassuukk
t r i t i l i l r it il j t
uummaahh ssaakk ddeennggaann oobbaa yyaanngg dd eesseeppkkaann ppee
t ti . il r ili i t i t i i i i
aammaa kkaa ssee aakk ppaass eenn mmaassuukk ssaaaa pp nnddaahh aann aa
r f i l ri ( ) t r it i l r . ji i t ti
uunn ppee aayyaannaann aannss ee dd ddaa aamm uummaahh ssaakk ddaann
ti r ili i t t r i r i j i
sseebbee uumm ppaass eenn ppuu aanngg
ti i r t r it t( ).

-
'
-'
1. Rumah sakit menerapkan D Bukti pelaksanaan rekonsiliasi 10 TL
rekonsiliasi obat saat pasien obat saat pasien masuk rumah 5 TS
masuk rumah sakit, pindah sakit, pindah antar unit 0 TT
antar unit pelayanan di pelayanan di dalam rumah
dalam rumah sakit dan sakit dan sebelum pasien
sebelum pasien pulang. pulang.
W
• Apoteker
• Dokter
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
2. Hasil rekonsiliasi obat D Bukti pelaksanaan rekonsiliasi 10 TL
didokumentasikan di rekam obat pada EP 1 5 TS
medis. didokumentasikan dalam rekam 0 TT
medis

• Apoteker
• Staf
Perawat
•Farmasi ~
I
' I
Standar PKPO 4.1

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi peresepan/permintaan obat dan
BMHP/instruksi pengobatan sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 4.1
i
--·
Di banyak hasil penelitian, kesalahan obat (medication error) yang tersering terjadi di
tahap peresepan. Jenis kesalahan peresepan antara lain: resep yang tidak lengkap,
ketidaktepatan obat, dosis, rute dan
frekuensi pemberian. Peresepan menggunakan tulisan tangan berpotensi tidak dapat
dibaca. Penulisan resep yang tidak lengkap dan tidak terbaca dapat
menyebabkan kesalahan dan tertundanya pasien mendapatkan obat.
Rumah sakit harus menetapkan dan menerapkan regulasi tentang

peresepan/permintaan obat dan BMHP/instruksi pengobatan yang benar, lengkap
dan terbaca. Rumah sakit menetapkan dan melatih tenaga medis yang kompeten
dan berwenang untuk melakukan peresepan/permintaan obat dan
BMHP/instruksi pengobatan. Untuk menghindari keragaman dan mencegah
kesalahan obat yang berdampak pada keselamatan pasien, maka rumah sakit
menetapkan persyaratan bahwa semua resep/permintaan obat/instruksi
pengobatan harus mencantumkan identitas pasien (lihat SKP 1), nama obat, dosis,
frekuensi pemberian, rute pemberian, nama dan tanda tangan dokter.
Persyaratan kelengkapan lain ditambahkan disesuaikan dengan jenis
resep/permintaan obat/instruksi pengobatan, misalnya:
a) Penulisan nama dagang atau nama generik pada sediaan dengan zat aktif
tunggal.
b) Penulisan indikasi dan dosis maksimal sehari pada obat PRN (pro renata atau
“jika perlu”).
c) Penulisan berat badan dan/atau tinggi badan untuk pasien anakanak,
lansia, pasien yang mendapatkan kemoterapi, dan populasi khusus lainnya.
d) Penulisan kecepatan pemberian infus di instruksi pengobatan.
e) Penulisan instruksi khusus seperti: titrasi, tapering, rentang dosis.
Instruksi titrasi adalah instruksi pengobatan dimana dosis obat
dinaikkan/diturunkan secara bertahap tergantung status klinis pasien. Instruksi
harus terdiri dari: dosis awal, dosis titrasi, parameter penilaian, dan titik akhir
penggunaan, misalnya: infus nitrogliserin, dosis awal 5 mcg/menit. Naikkan
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
dosis 5 mcg/menit setiap 5 menit jika nyeri dada menetap, jaga tekanan darah
110-140 mmHg.
Instruksi tapering down/tapering off adalah instruksi pengobatan dimana dosis
obat diturunkan secara bertahap sampai akhirnya dihentikan. Cara ini
dimaksudkan agar tidak terjadi efek yang tidak diharapkan akibat penghentian
mendadak. Contoh obat yang harus dilakukan tapering down/off: pemakaian
jangka panjang kortikosteroid, psikotropika. Instruksi harus rinci dituliskan
tahapan penurunan dosis dan waktunya.
Instruksi rentang dosis adalah instruksi pengobatan dimana dosis obat
dinyatakan dalam rentang, misalnya morfin inj 2-4 mg IV tiap 3 jam jika nyeri.
Dosis disesuaikan berdasarkan kebutuhan pasien.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk menangani resep/
permintaan obat dan BMHP/instruksi pengobatan:
a) Tidak lengkap, tidak benar dan tidak terbaca.
b) NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) atau LASA (Look Alike Sound Alike).
c) Jenis resep khusus seperti emergensi, cito, automatic stop order, tapering dan
lainnya.
d) Secara lisan atau melalui telepon, wajib dilakukan komunikasi efektif meliputi:
tulis lengkap, baca ulang (read back), dan meminta konfirmasi kepada dokter
yang memberikan resep/instruksi melalui telepon dan mencatat di rekam
medik
bahwa sudah dilakukan konfirmasi (Lihat standar SKP
2).
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi pengobatan
yang tidak lengkap dan tidak terbaca dengan cara uji petik atau cara lain yang valid.
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis pasien yang
mencantumkan identitas pasien (lihat SKP 1), nama obat, dosis, rute pemberian,
waktu pemberian, nama dan tanda tangan dokter. Daftar ini menyertai pasien
ketika dipindahkan sehingga profesional pemberi asuhan (PPA) yang merawat
pasien dengan mudah dapat mengakses informasi tentang penggunaan obat
pasien. Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai edukasi
penggunaannya agar pasien dapat menggunakan obat dengan benar dan mematuhi
aturan pakai yang sudah ditetapkan.
Elemen Penilaian PKPO 4.1 Instrumen Survei KARS

Skor
1. Resep dibuat lengkap sesuai D Bukti penulisan resep sesuai 10 TL
regulasi. regulasi 5 TS
0 TT
W • Dokter
• Perawat
• Apoteker

2. Telah dilakukan evaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi 10 TL
terhadap penulisan terhadap penulisan 5 TS
resep/instruksi pengobatan resep/instruksi pengobatan 0 TT
yang tidak lengkap dan yang tidak lengkap dan
tidak terbaca. tidak terbaca.
W • Komite/Tim Farmasi dan

Terapi
• Dokter
• Perawat
• Apote. ker
3. Telah dilaksanaan proses D '
Bukti pelak sanaan resep 10 TL
untuk mengelola resep khusus khusus seperti 5 TS
seperti emergensi, automatic emergensi, automatic stop 0 TT
stop order, tapering, order, dan tapering
- W • Kepala Instalasi Farmasi

• Apoteker
• Staf Farmasi
4. Daftar obat yang diresepkan D Bukti daftar obat yang 10 TL
tercatat dalam rekam medis 1 . .' diresepkan tercatat 5 TS
pasien dan menyertai dalam rekam medis 0 TT
pasien ketika pasien dan menyertai
dipindahkan/transfer. pasien ketika
dipindahkan/transfer
W
~ . • Apoteker
10 TL
5. Daftar obat pulang diserahkan D Bukti edukasi penggunaan
kepada pasien disertai semua obat pulang yang 5 TS
edukasi penggunaannya. diserahkan kepada pasien 0 TT
W
Kepala Instalasi Farmasi
•
• Apoteker
• Staf Farmasi
E. PENYIAPAN
• (Pasien/keluarga
DISPENSING)
Standar PKPO 5
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi dispensing sediaan farmasi dan
bahan medis habis pakai sesuai standar profesi dan peraturan perundang-undangan.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Maksud dan Tujuan PKPO
5 terimanya
Penyiapan (dispensing) adalah rangkaian proses mulai dari di obat dan
resep/permintaan obat/instruksi pengobatan sampai dengan penyerahanpan obat
BMHP kepada dokter/perawat atau kepada pasien/keluarga. Penyia, staf dan
dilakukan oleh staf yang terlatih dalam lingkungan yang aman bagifarmasian
pasien lingkungan sesuai peraturan perundang-undangan dan standarnghindari
praktik ke kan harus
p tentang
untuk menjamin keamanan, mutu, manfaat dan khasiatnya. Untuk
me kesalahan pemberian obat pada pasien rawat inap, maka obat yang
diserah
Elemen Penilaian PKPO 5 Instrumen\ Survei KARS Skor
1. Telah memiliki sistem D Bukti pelaksanaan sistem 10 TL
distribusi dan dispensing yang distribusi dan dispensing yang 5 TS
sama/seragam diterapkan di sama/seragam diterapkan di 0 TT
rumah sakit sesuai peraturan rumah sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. perundang-undangan

• Apoteker
• Staf Farmasi
10 TL
2. Staf yang melakukan O Lihat pelaksanaan dispensing
5 TS
dispensing sediaan obat I'
~ sediaan obat non steril
0 TT
non steril kompeten.
• Apoteker
• Staf Farmasi
3.
'
Staf yang melakukan 10 TL
D Bukti sertifikat pelatihan
dispensing sediaan obat 5 TS
dispensing sediaan obat steril
0 TT
steril non sitostatika terlatih non sitostatika dari staf yang
dan kompeten. melakukan dispensing sediaan
obat steril non sitostatika

• Apoteker
• Staf Farmasi
4. Staf yang melakukan D Bukti sertifikat pelatihan 10 TL
pencampuran sitostatika pencampuran sitostatika dari 5 TS
terlatih dan kompeten. staf yang melakukan 0 TT
pencampuran sitostatika
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
• Apoteker
• Staf Farmasi
5. Tersedia fasilitas O 1) Lihat kebersihan ruangan 10 TL

dispensing sesuai standar dispensing sediaan obat 5 TS
praktik kefarmasian. non steril dan obat steril 0 TT
(sitostatika, non
sitostatika, nutrisi
parenteral)
2) Lihat pelaksanaan
I"
dispensing sediaan obat
steril sitostatika
3) Lihat pelaksanaan
, dispensing sediaan
obat steril non
D sitostatika
Bukti hasil pemantauan

,. suhu, kelembaban, tekanan
ruang, pemeliharaan LAF
-
,, (Laminar Air Flow) cabinet,
W BSC (Bio Safety Cabinet)

6. Telah melaksanakan Apoteker
O •Obat untuk pasien rawat inap 10 TL
penyerahan obat dalam dikemas dalam bentuk unit 5 TS
bentuk yang siap diberikan dose (untuk satu kali waktu 0 TT
untuk pasien rawat inap. pemberian)

• Apoteker
• Staf Farmasi
7. Obat yang sudah disiapkan O Lihat obat yang sudah disiapkan 10 TL
diberi etiket yang meliputi diberi etiket yang meliputi 5 TS
identitas pasien, nama obat, identitas pasien, nama obat, 0 TT
dosis atau konsentrasi, cara dosis atau konsentrasi, cara
pemakaian, waktu pemberian, pemakaian, waktu pemberian,
tanggal dispensing dan t anggal tanggal dispensing dan tanggal
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
kedaluwarsa/beyond use date kedaluwarsa/beyond use date
(BUD). (BUD).
W
• Apoteker
• Staf Farmasi
Standar PKPO 5.1

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengkajian resep dan telaah obat
sesuai peraturan perundang-undangan dan standar praktik profesi.
\ '
Pengkajian resep adalah kegiatan menelaah resep sebelum obat disiapkan,
yang meliputi pengkajian aspek administratif, farmasetik dan klinis. Pengkajian resep
dilakukan oleh tenaga kefarmasian yang kompeten dan diberi kewenangan dengan
tujuan untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah terkait obat sebelum obat
disiapkan.
Pengkajian resep aspek administratif meliputi: kesesuaian identitas pasien (lihat SKP
1), ruang rawat, status pembiayaan, tanggal resep, identitas dokter penulis
resep.
Pengkajian resep aspek farmasetik meliputi: nama obat, bentuk dan kekuatan
sediaan, jumlah obat, instruksi cara pembuatan (jika diperlukan peracikan),
stabilitas dan
inkompatibilitas sediaan. Pengkajian resep aspek klinis meliputi:
a) Ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan pakai dan waktu
pemberian.
b) Duplikasi pengobatan.
c) Potensi alergi atau hipersensitivitas.
d) Interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan.
e) Variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit, misalnya membandingkan dengan
panduan praktik klinis, formularium nasional.
f) Berat badan pasien dan atau informasi fisiologis lainnya.
g) Kontraindikasi.
Dalam pengkajian resep tenaga teknis kefarmasian diberi kewenangan terbatas
hanya aspek administratif dan farmasetik. Pengkajian resep aspek klinis yang
baik oleh
apoteker memerlukan data klinis pasien, sehingga apoteker harus diberi kemudahan
akses untuk mendapatkan informasi klinis pasien. Apoteker/tenaga teknis
kefarmasian harus melakukan telaah obat sebelum obat diserahkan kepada
perawat/pasien.untuk memastikan bahwa obat yang sudah disiapkan tepat:
a) Pasien.
b) Nama obat.
c) Dosis dan jumlah obat.
d) Rute pemberian.
e) Waktu pemberian.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
1. Telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan pengkajian 10 TL
pengkajian resep yang resep oleh staf yang 5 TS
dilakukan oleh staf yang kompeten dan berwenang 0 TT
kompeten dan berwenang
serta didukung tersedianya O Tersedia data klinis yang dapat
informasi klinis pasien diakses oleh apoteker pada
yang memadai. saat melakukan pengkajian
resep
W
,,. • Apoteker
• Tenaga teknis kefarmasian
S
2. Telah memiliki proses D Bukti pro' ses' telaah 10 TL
telaah obat sebelum obat sebelum 5 TS
diserahkan. diserahkan oleh farmasi 0 TT
'
W
Kepala Instalasi Farmasi
•
• Apoteker
• Tenaga teknis kefarmasian
F. PEMBERIAN OBAT
Standar PKPO 6I
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pemberian obat sesuai eraturan
p perundang-undangan.
Tahap pemberian obat merupakan tahap akhir dalam proses penggunaan obat
sebelum obat masuk ke dalam tubuh pasien. Tahap ini merupakan tahap yang
kritikal
ketika terjadi kesalahan obat (medication error) karena pasien akan langsung
terpapar dan dapat menimbulkan cedera. Rumah sakit harus menetapkan dan
menerapkan
regulasi pemberian obat. Rumah sakit menetapkan profesional pemberi asuhan
(PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan obat sesuai peraturan
Rumah sakit dapat membatasi kewenangan staf klinis dalam melakukan pemberian
obat, misalnya pemberian obat anestesi, kemoterapi, radioaktif, obat penelitian.
Sebelum pemberian obat kepada pasien, dilakukan verifikasi kesesuaian obat
dengan instruksi pengobatan yang meliputi:
a) Identitas pasien.
b) Nama obat.
c) Dosis.
d) Rute pemberian.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
e) Waktu pemberian.
Obat yang termasuk golongan obat high alert, harus dilakukan double checking
untuk menjamin ketepatan pemberian obat.

1. Staf yang melakukan D Bukti pelaksanaan 10 TL
pemberian obat kompeten pemberian obat 5 TS
dan berwenang dengan dilaksanakan oleh staf klinis 0 TT
pembatasan yang ditetapkan. yang kompeten dan
berwenang dengan
pembatasan yang ditetapkan
(lihat SPK dan RKKnya)
W
2. Telah dilaksanaan S Pelaksanaan verifikasi 10 TL
verifikasi sebelum obat sebelum obat diberikan 5 TS
diberikan kepada pasien kepada pasien 0 TT
minimal meliputi: identitas W
,_
pasien, nama obat, dosis, Perawat
rute, dan waktu
pemberian.
3. Telah melaksanakan double S Pelaksanaan double check untuk 10 TL
checking untuk obat high ,. pemberian obat high alert 5 TS
1, kepada pasien 0 TT
alert.
W Perawat
4. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pemberian informasi 10 TL

obat yang akan diberikan. tentang obat yang akan 5 TS
diberikan kepada pasien 0 TT
W • Apoteker
• Perawat
Standar PKPO 6.1

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penggunaan obat yang
dibawa pasien dari luar rumah sakit dan penggunaan obat oleh pasien secara
mandiri.

Obat yang dibawa pasien/keluarga dari luar rumah sakit berisiko dalam hal
identifikasi/keaslian dan mutu obat. Oleh sebab itu rumah sakit harus melakukan
penilaian terhadap obat tersebut terkait kelayakanpenggunaannya di rumah sakit.
Penggunaan obat oleh pasien secara mandiri, baik yang dibawa dari luar rumah sakit
atau yang diresepkan dari rumah sakit harus diketahui oleh dokter yang merawat
dan
dicatat di rekam medis pasien. Penggunaan obat secara mandiri harus ada proses
edukasi dan pemantauan penggunaannya untuk menghindari penggunaan obat
yang
tidak tepat.
Elemen Penilaian PKPO 6.1 Instrumen' Survei KARS Skor

1. Telah melakukan penilaian D Bukti pelaksanaan pe--- 10 TL
obat yang dibawa pasien nilaian obat yang dibawa 5 TS
dari luar rumah sakit untuk pasien dari 0 TT
kelayakan penggunaannya luar rumah sakit untuk
di rumah sakit. kelayakan penggunaannya
di rumah sakit
-
W
• Apoteker
2. Telah melaksanakan D Bukti materi edukasi kepada 10 TL
edukasi kepada 1,·
pasien/keluarga jika obat 5 TS
1,.
pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara 0 TT
akan digunakan secara mandiri.
mandiri. W
-
• Apoteker
3. Telah memantau pelaksanaan D Bukti pemantauan pelaksanaan 10 TL
penggunaan obat secara penggunaan obat secara 5 TS
mandiri sesuai edukasi. mandiri sesuai edukasi. 0 TT
W • Apoteker
• Perawat
G. PEMANTAUAN
Standar PKPO 7
Rumah sakit menerapkan pemantauan terapi obat secara
kolaboratif. Maksud dan Tujuan PKPO 7
Untuk mengoptimalkan terapi obat pasien, maka dilakukan pemantauan terapi obat
secara kolaboratif yang melibatkan profesional pemberi asuhan (PPA) dan pasien.
Pemantauan meliputi efek yang diharapkan dan efek samping obat. Pemantauan
terapi obat didokumentasikan di dalam catatan perkembangan pasien
terintegrasi
(CPPT) di rekam medis.

Rumah sakit menerapkan sistem pemantauan dan pelaporan efek samping obat
untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat sesuai peraturan perundang-
undangan. Efek samping obat dilaporkan ke Komite/Tim Farmasi dan Terapi.
Rumah sakit
melaporkan efek samping obat ke Badan Pengawas Obat dan Makanan
(BPOM).
j
Elemen Penilaian PKPO 7 Instrumen Surv ei KARS Skor
1. Telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan pemantauan 10 TL
pemantauan terapi obat terapi obat 5 T
secara kolaboratif. 0 S
T
W Apoteker T
2. pemantauan
Telah melaksanakan
dan pelaporan D... 1) pemantauan
Bukti danpelaksanaan
pelaporan 10
5 TS
efek samping obat serta efek samping obat 0 TT
analisis laporan untuk 2) Bukti analisis laporan untuk
meningkatkan keamanan meningkatkan keamanan
penggunaan obat. I•.
penggunaan obat
.
.... W • Komite/Tim Farmasi dan

. Terapi
,, • Kepala Instalasi Farmasi
r.
• Apoteker
,· • Staf Farmasi
~
Standar PKPO 7.I 1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindak lanjut
terhadap kesalahan obat (medication error) dan berupaya menurunkan kejadiannya.
Maksud dan Tujuan PKPO' 7.1
Insiden kesalahan obat (medication error) merupakan penyebab utama cedera pada
pasien yang seharusnya dapat dicegah. Untuk meningkatkan keselamatan pasien,
rumah sakit harus berupaya mengurangi terjadinya kesalahan obat dengan membuat
sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang lebih aman (medication
safety).
Insiden kesalahan obat harus dijadikan sebagai pembelajaran bagi rumah sakit agar
kesalahan tersebut tidak terulang lagi.
Rumah sakit menerapkan pelaporan insiden keselamatan pasien serta tindak lanjut
terhadap kejadian kesalahan obat serta upaya perbaikannya. Proses pelaporan
kesalahan obat yang mencakup kejadian sentinel, kejadian yang tidak diharapkan
(KTD), kejadian tidak cedera (KTC) maupun kejadian nyaris cedera (KNC), menjadi
bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rumah sakit
memberikan pelatihan kepada staf rumah sakit tentang kesalahan obat dalam
rangka upaya perbaikan dan untuk mencegah kesalahan obat, serta
meningkatkan keselamatan pasien.

1. Rumah sakit telah memiliki R Regulasi tentang 10 TL
regulasi tentang medication safety - -
medication safety yang 0 TT
bertujuan mengarahkan
penggunaan obat yang
aman dan meminimalkan
risiko kesalahan
penggunaan obat sesuai
dengan peraturan •
2. Rumah sakit menerapkan D
'
Bukti pelaksan aan pelaporan 10 TL
sistem pelaporan kesalahan • kesalahan obat dilaksanakan
5 TS
obat yang menjamin r
dengan akurat dan tepat 0 TT
laporan akurat dan tepat waktu
waktu yang merupakan W
bagian program • Komite Mutu
peningkatan mutu dan • Komite/Tim Farmasi dan
keselamatan pasien. Terap
,_ i
- • Kepala Instalasi Farmasi
3. Rumah sakit me' miliki upaya •
D Bukti Apoteker
pelaksanaan upaya 10 TL
untuk mendeteksi, untuk mendeteksi, mencegah 5 TS
mencegah dan menurunkan kesalahan 0 TT
dan menurunkan obat dalam meningkatkan
kesalahan obat dalam mutu proses penggunaan obat,
meningkatkan berupa FMEA (Failure Mode and
mutu proses penggunaan obat. Effect Analysis)
•
W •
Komite MutuFarmasi dan
Komite/Tim
Terapi
• Apoteker
• Staf Farmasi
4. Seluruh staf rumah sakit dilatih D Bukti pelatihan tentang 10 TL
terkait kesalahan obat kesalahan obat (medication 5 TS
(medication error). error) meliputi TOR, undangan, 0 TT
daftar hadir, materi, laporan,
W • Komite Mutu
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
• Apoteker
• Staf Farmasi
• Staf Klinis
H. PROGRAM PENGENDALIAN RESISTANSI ANTIMIKROBA
Standar PKPO 8
Rumah sakit menyelenggarakan program pengendalian resistansi antimikroba (PPRA)
sesuai peraturan perundang-undangan. .
Resistansi antimikroba (antimicrobial resistance = AMR) telah menjadi masalah
kesehatan nasional dan global. Pemberian obat antimikroba (antibiotik atau
antibakteri, antijamur, antivirus, antiprotozoa) yang tidak rasional dan tidak bijak
dapat memicu terjadinya resistansi yaitu ketidakmampuan membunuh atau
menghambat pertumbuhan mikroba sehingga penggunaan pada penanganan penyakit
infeksi tidak efektif. Meningkatnya kejadian resistansi antimikroba akibat dari
penggunaan antimikroba yang tidak bijak dan pencegahan pengendalian infeksi yang
belum optimal. Resistansi antimikroba di rumah sakit menyebabkan menurunnya
mutu pelayanan, meningkatkan morbiditas dan mortalitas, serta meningkatnya beban
biaya perawatan dan pengobatan pasien.
Tersedia regulasi pengendalian resistansi antimikroba di rumah sakit yang meliputi:
a) Kebijakan dan panduan penggunaan antibiotik
b) Pembentukan komite/tim PRA yang terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten
dari unsur:
(1) Klinisi perwakilan SMF/bagian;
(2) Keperawatan;
(3) Instalasi farmasi;
(4) Laboratorium mikrobiologi klinik;
(5) Komite/Tim Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI);
(6) Komite/tim Farmasi dan Terapi (KFT)
Tim pelaksana Program Pengendalian Resistansi Antimikroba mempunyai tugas dan
fungsi:
a) Membantu kepala/direktur rumah rakit dalam menetapkan kebijakan tentang
pengendalian resistansi antimikroba;
b) Membantu kepala/direktur rumah sakit dalam menetapkan kebijakan umum dan
panduan penggunaan antibiotik di rumah sakit;
c) Membantu kepala/direktur rumah sakit dalam pelaksanaan program
pengendalian resistansi antimikroba;
d) Membantu kepala/direktur rumah sakit dalam mengawasi dan mengevaluasi
pelaksanaan program pengendalian resistansi antimikoba;
e) Menyelenggarakan forum kajian kasus pengelolaan penyakit infeksi terintegrasi;
f) Melakukan surveilans pola penggunaan antibiotik;
g) Melakukan surveilans pola mikroba penyebab infeksi dan kepekaannya terhadap
antibiotik;
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
h) Menyebarluaskan serta meningkatkan pemahaman dan kesadaran tentang
prinsip pengendalian resistansi antimikroba, penggunaan antibiotik secara bijak,
dan ketaatan terhadap pencegahan pengendalian infeksi melalui kegiatan
pendidikan dan pelatihan;
i) Mengembangkan penelitian di bidang pengendalian resistansi antimikroba;
j) Melaporkan kegiatan program pengendalian resistansi antimikroba kepada
kepala/direktur rumah sakit.
Rumah sakit menjalankan program pengendalian resistansi antimikroba sesuai

peraturan perundang-undangan. Implementasi PPRA di rumah sakit dapat
berjalan dengan baik, apabila mendapat dukungan penuh dari pimpinan rumah
sakit dengan penetapan kebijakan, pembentukan organisasi pengelola program
dalam bentuk komite/tim yang bertanggungjawab langsung kepada pimpinan
rumah sakit, penyediaan fasilitas, sarana, SDM dan dukungan finansial dalam
mendukung pelaksanaan kegiatan PPRA. Rumah sakit menyusun program kerja PPRA
meliputi:
a) Peningkatan pemahaman dan kesadaran penggunaan antimikroba bijak bagi
seluruh tenaga kesehatan dan staf di rumah sakit, serta pasien dan keluarga,
melalui pelatihan dan edukasi.
b) Optimalisasi penggunaan antimikroba secara bijak melalui penerapan
penatagunaan antimikroba (PGA).
c) Surveilans penggunaan antimikroba secara kuantitatif dan
kualitatif. d) Surveilans resistansi antimikroba dengan indikator
mikroba MDRO.
e) Peningkatan mutu penanganan tatalaksana infeksi, melalui pelaksanaan forum
kajian kasus infeksi terintegrasi (FORKKIT).
Program dan kegiatan pengendalian resistansi antimikroba di rumah sakit sesuai
peraturan perundang-undangan dilaksanakan, dipantau, dievaluasi dan dilaporkan
kepada Kementerian Kesehatan.
Rumah sakit membuat laporan pelaksanaan program/ kegiatan PRA
meliputi:
a) Kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga resistansi kesehatan tentang
pengendalian antimikroba;
b) Surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah sakit (termasuk laporan
pelaksanaan pengendalian antibiotik);
c) Surveilans pola resistansi antimikroba;
d) Forum kajian penyakit inteksi terintegrasi
Elemen Penilaian PKPO 8 Instrumen Survei KARS

Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pengendalian 10 TL
kebijakan pengendalian resistansi antimikroba - -
resistansi antimikroba sesuai 0 TT
dengan ketentuan peraturan
perundangundangan.
2. Rumah sakit menetapkan R 1) Penetapan komite/tim PPRA 10 TL
komite/tim PPRA dengan 2) Program kerja pengendalian - -
melibatkan unsur terkait sesuai resistansi antimikroba 0 TT
regulasi yang akan mengelola
dan menyusun program kerja
program pengendalian
resistansi antimikroba dan
bertanggungjawab langsung
kepada Direktur rumah sakit
3. Rumah sakit melaksanakan D Bukti laporan pelaksanaan 10 TL
program kerja sesuai maksud program kerja pengendalian 5 TS
dan tujuan. resistansi antimikroba 0 TT
W • Direktur
• Komite/Tim PRA
4. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan pemantauan 10 TL
pemantauan dan evaluasi dan evaluasi kegiatan PPRA 5 TS
kegiatan PPRA sesuai maksud 0 TT
dan tujuan. W • Direktur RS
• Komite/Tim PRA
. • Komite/Tim Mutu
5. Memiliki pelaporan kepada D Bukti laporan kegiatan 10 TL
pimpinan rumah sakit secara komite/tim PRA secara berkala 5 TS
berkala dan kepada kepada Direktur RS dan kepada 0 TT
Kementerian Kesehatan sesuai Kementerian Kesehatan
peraturan
perundangundangan. W • Direktur RS
• Komite/Tim PRA
,
Standar PKPO 8.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan penggunaan antimikroba secara bijak
berdasarkan prinsip penatagunaan antimikroba (PGA).
Penggunaan antimikroba secara bijak adalah penggunaan antimikroba secara rasional
dengan mempertimbangkan dampak muncul dan menyebarnya mikroba resistan.
Penerapan penggunaan antimikroba secara bijak berdasarkan prinsip penatagunaan
antimikroba (PGA), atau antimicrobial stewardship (AMS) adalah kegiatan strategis
dan sistematis, yang terpadu dan terorganisasi di rumah sakit, bertujuan
mengoptimalkan penggunaan antimikroba secara bijak, baik kuantitas maupun
kualitasnya, diharapkan dapat menurunkan tekanan selektif terhadap mikroba,
sehingga dapat mengendalikan resistansi antimikroba. Kegiatan ini dimulai dari tahap
penegakan diagnosis penyakit infeksi, penggunaan antimikroba berdasarkan indikasi,
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
ili j i ti i r t t, t r i , r t , t, l
ri . il j t t t t r il
t l t r i, t i l t l ji t rj i r i ti
i i, i t r i ti i r t l i , ,
ri l r t ri , r i l r i. i t ti i r
li ti: ti i ti ( ti t ri), tij r, ti ir , ti r t .
t ti i ti , l l li il
r l ti i ti l t ri , t , r ( ).
ij t ri i i i r i i l l l l
l t ri r i t rt f t ti i ti
l j j . it
ti i r t t i f i (t r i) i f i
ti ( r fil i ), rt r ti li i it i f i
r i ti il i r t r r . it t
i t i l t r r i i t r
r il r r i t t r t r r - .
. •
Elemen Penilaian PKPO 8.1 Inst"rr\ umen Survei KARS

Skor
1. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan dan 10 TL
dan mengembangkan ,, pengembangan penatagunaan 5 TS
penatagunaan antimikroba di 1, antimikroba 0 TT
unit pelayanan yang ,
,
melibatkan dokter, apoteker, W • Komite/Tim PRA
\
perawat, da n peserta d-idik. • PPA
2. Rumah sakit menyusun dan R Regulasi tentang penetapan 10 TL
ppeemm hhaann
mengembangkan eenn ss aann mm 1)
panduan kk panduan
oobbaa praktik
yyaanngg eeppaa
klinis (PPK) - ee -
mmaassuukk
praktik klinisddooss
(PPK), ss
panduanuu ee ssaaaa ddaannpenggunaan
2) panduan aammaa ppeemmbbee 0 TT
aannnnyyaa
penggunaanDD aann uu kkaann ddeennggaann
antimikroba ppeennccaa
antimikroba aa aann ddaann
untuk terapi
ppeemmaann
untuk terapiaauuaann kkeebbee hhaass aann
dan profilaksis ddaann//aa
dan profilaksis aauu kkeeggaaggaa
(PPAB)
aann(PPAB),
ee aapp ppoo eennss
berdasarkan kajian aa ddaann aakk uuaa kkaa ee aadd eeaakkss
yyaanngg
ilmiah danddaakk
kebijakandd kkeehheennddaakk
rumah nn ee aakkss aann mm kk oobbaa
ddeennggaann oobbaa regulasi
sakit serta mengacu aa nn ddeennggaann mmaakkaannaann ddeennggaann
ppeemmee kkssaaaann
yang berlaku aabboo aa oo uumm
secara nasional. ddaann eeaakkss aa ee gg
YYaanngg dd mmaakkssuudd
Ada mekanisme untuk oobbaa aann mm kk oobbaa mmee ppuu aann
bb oo kk aannpelaksanaan
mengawasi bbaakk ee aann aammuu aann vv uuss ddaann aann pp
oo oozzooaa
penatagunaanPPaaddaa
antimikroba.
ppeennaa aagguunnaaaann aann bb oo kk ddaa aamm mmee
aakkssaannaakkaann ppeennggeennddaa aannnnyyaa dd aakkuukkaann
ddeennggaann ccaa aa mmeennggee oommppookkkkaann aann bb oo kk ddaa
aamm kkaa eeggoo AAcccceessss WWaa cchh RReessee vvee AAWWaaRRee
KKeebb aakkaann kkaa eeggoo ssaass nn mmeenndduukkuunngg eennccaannaa
aakkss nnaass oonnaa ddaann gg oobbaa WWHHOO ddaa aamm mmeenneekkaann
I I I I I I I I

3. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan pemantauan 10 TL
pemantauan dan evaluasi dan evaluasi untuk mengetahui 5 TS
ditujukan untuk mengetahui efektivitas indikator 0 TT
efektivitas indikator keberhasilan program
keberhasilan program.
W • Direktur RS
• Komite/Tim PRA
• Komite/Tim Mutu

7. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK KOMUNIKASI DAN EDUKASI
(KE)
Gambaran
Umum
Perawatan pasien di rumah sakit merupakan pelayanan yang kompleks dan
melibatkan berbagai tenaga kesehatan serta pasien dan keluarga. Keadaan tersebut
memerlukan
komunikasi yang efektif, baik antar Profesional Pemberi Asuhan (PPA) maupun
antara
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dengan pasien dan keluarga. Setiap pasien
memiliki
keunikan dalam hal kebutuhan, nilai dan keyakinan. Rumah sakit harus membangun
kepercayaan dan komunikasi terbuka dengan pasien. Komunikasi dan edukasi yang
efektif akan membantu pasien untuk memahami dan berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan yang berkaitan dengan pengobatan yang dijalaninya.
Keberhasilan pengobatan dapat ditingkatkan jika pasien dan keluarga diberi
informasi yang dibutuhkan dan dilibatkan dalam pengambilan keputusan serta
proses yang sesuai dengan harapan mereka.
Rumah sakit menyediakan program edukasi yang didasarkan pada misi rumah sakit,
layanan yang diberikan rumah sakit, serta populasi pasien. Profesional Pemberi
Asuhan
(PPA) berkolaborasi untuk memberikan edukasi
tersebut.
Edukasi akan efektif apabila dilakukan sesuai dengan pilihan pembelajaran yang te
pat, mempertimbangkan keyakinan, nilai budaya, kemampuan membaca,
serta bahasa. Edukasi yang efektif diawali dengan pengkajian kebutuhan edukasi
pasien dan keluarganya. Pengkajian ini akan menentukan jenis dan proses
edukasi yang dibutuhkan agar edukasi dapat menjadi efektif. Edukasi akan
berdampak positif bila diberikan sepanjang proses asuhan. Edukasi yang diberikan
meliputi pengetahuan dan informasi yang diperlukan selama proses asuhan maupun
setel ah pasien dipulangkan. Dengan demikian, edukasi juga mencakup informasi
sumber-sumber di komunitas untuk tindak lanjut pelayanan apabila diperlukan,
serta bagaimana akses ke pelayanan gawat darurat bila dibutuhkan. Edukasi yang
efektif menggunakan berbagai format
yang sesuai sehingga dapat dipahami dengan baik oleh pasien dan keluarga, misalnya
informasi diberikan secara tertulis atau audiovisual, serta memanfaatkan
teknologi
informasi dan komunikasi.
Standar ini akan membahas lebih lanjut mengenai:

a. Pengelolaan kegiatan Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
b. Komunikasi dengan pasien dan keluarga.
A. PENGELOLAAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN RUMAH
SAKIT Standar KE 1
Rumah sakit menetapkan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
dengan
tugas dan tanggung jawab sesuai peraturan
perundangan.

Maksud dan Tujuan KE 1
Setiap rumah sakit m engintegrasikan edukasi pasien dan keluarga sebagai bagian
dari proses perawatan, disesuaikan dengan misi, pelayanan yang disediakan, serta
populasi pasiennya. Edukasi direncanakan sedemikian rupa sehingga setiap
pasien mendapatkan edukasi yang dibutuhkan oleh pasien tersebut. Rumah
sakit menetapkan pengaturan sumber daya edukasi secara efisien dan efektif. Oleh
karena
itu, rumah sakit dapat menetapkan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah
Sakit
(PKRS), menyelenggarakan pelayanan edukasi, dan mengatur penugasan seluruh staf
yang memberikan edukasi secara terkoordinasi.
Staf klinis memahami kontribusinya masing-masing dalam pemberian edukasi pasien,

sehingga mereka dapat berkolaborasi secara efektif. Kolaborasi menjamin bahwa
informasi yang diterima pasien dan keluarga adalah komprehensif, konsisten, dan
efektif. Kolaborasi ini didasarkan pada kebutuhan pasien, oleh karena itu mungkin
tidak selalu diperlukan. Agar edukasi yang diberikan dapat berhasil guna, dibutuhkan
pertimbangan-pertimbangan penting seperti pengetahuan tentang materi yang akan
diedukasikan, waktu yang cukup untuk memberi edukasi, dan kemampuan untuk
berkomunikasi secara efekt~if. '
' . .
Elemen Penilaian KE 1
' ' Instrum' en Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menetapkan R ,. Regulasi tentang pelaksanaan 10 TL
regulasi tentang pelaksanaan PKRS - -
PKRS di rumah sakit sesuai ' 0 TT
poin a)-b) pada gambaran
umrum.
2. Terdapat penetapan tim R Regulasi tentang penetapan 10 TL
atau unit Promosi Kesehatan Tim atau unit PKRS, disertai - -
Rumah Sakit (PKRS) yang dengan Pedoman Kerja 0 TT
mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada
pasien sesuai dengan
undangan.
3. Tim atau unit PKRS R Bukti tentang Program PKRS 10 TL
menyusun program kegiatan setiap tahun - -
promosi kesehatan rumah 0 TT
sakit setiap tahunnya,
termasuk kegiatan edukasi
rutin sesuai dengan misi
rumah sakit, layanan, dan
populasi pasiennya.
4. Rumah sakit telah O Lihat penerapan pemberian 10 TL
menerapkan pemberian edukasi dengan menggunakan 5 TS
I
SSTTAANNDDAARR AAKKRREEDD TTAASS RRSS KKEEMMEENNKKEESS RR
I I I I I I
336611
I
edukasi kepada pasien dan media, format, dan metode 0 TT
keluarga menggunakan yang yang telah ditetapkan.
media, format, dan metode
yang yang telah ditetapkan. W Kepala/staf tim/unit PKRS
B. KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA
Standar KE 2
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan
dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan
Pasien dan keluarga membutuhkan informasi lengkap mengenai asuhan
dan pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit, serta bagaimana untuk
mengakses pelayanan tersebut. Hal ini akan membantu menghubungkan harapan
pasien dengan kemampuan rumah sakit. Rumah sakit memberikan informasi
tentang sumber alternatif asuhan dan pelayanan di tempat lain, jika rumah sakit
tidak dapat menyediakan asuhan serta pelayanan yang dibutuhkan pasien. Akses
mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan status
sosial ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan keluarga
untuk mendapatkan
informasi yang
dibutuhkan.I
I • /
Elemen Penilaian KE 2 In" en Survei KARS Skor
strum.
1. Tersedia informasi untuk D Bukti materi informasi tentang: 10 TL
pasien dan keluarga t-
a) Asuhan dan pelayanan yang 5 TS
mengenai asuhan dan disediakan oleh rumah sakit 0 TT
pelayanan yang disediakan ', b) Akses untuk mendapatkan
oleh rumah sakit serta akses ' layanan dalam bentuk
untuk mendapatkan layanan brosur/leaflet/banner,
.
tersebut. Informasi dapat buletin, Web site, call
disampaikan secara langsung center/SMS center, seminar
dan/atau tidak langsung. awam, pameran, slide
show di TV internal / LCD
dll.
W • Staf admisi/bagian
Informasi
• Unit/Tim PKRS
• Pasien/keluarga
2. Rumah sakit menyampaikan D
Bukti tentang penyampaian 10 TL
informasi kepada pasien dan informasi kepada pasien dan 5 TS
keluarga terkait alternatif keluarga terkait alternatif 0 TT
asuhan dan pelayanan di asuhan dan pelayanan di
tempat lain, apabila rumah tempat lain, apabila rumah
sakit tidak dapat sakit tidak dapat memberikan
memberikan asuhan dan asuhan dan pelayanan yang
dibutuhkan
NNSSTTRRUUMMEENN SSUURRVVEE pasien.
AAKKRREEDD TTAASS KKAARRSS SSEESSUUAA
I I I I I I I I
pelayanan yang dibutuhkan
pasien. W • Staf admisi
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Akses mendapatkan W • Staf admisi 10 TL
informasi kesehatan • Pasien/keluarga 5 TS
diberikan secara tepat 0 TT
waktu, dan status sosial
ekonomi perawatan pasien
tidak menghalangi pasien
dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang
dibutuhkan. r
Standar KE 3
Rumah sakit melakukan pengkajian terhadap kebutuhan edukasi setiap pasien,
beserta kesiapan dan kemampuan pasien un tuk menerima edukasi.
. ·. - -
Edukasi berfokus pada pemahaman yang dibutuhkan pasien dan keluarga dalam
pengambilan keputusan, berpartisipasi dalam asuhan dan asuhan berkelanjutan di
rumah. Untuk memahami kebutuhan edukasi dari setiap pasien beserta keluarganya,
perlu dilakukan pengkajian. Pengkajian ini memungkinkan staf rumah sakit untuk
merencanakan dan memberikan edukasi sesuai kebutuhan pasien. Pengetahuan dan
keterampilan pasien dan keluarga yang menjadi kekuatan dan kekurangan
diidentifikasi untuk digunakan dalam membuat rencana edukasi. Pengkajian
kemampuan dan kemauan belajar pasien/keluarga meliputi:
a. Kemampuan membaca, tingkat Pendidikan;
b. Bahasa yang digunakan (apakah diperlukan penerjemah atau penggunaan
bahasa isyarat);
c. Hambatan emosional dan motivasi;
d. Keterbatasan fisik dan kognitif;
e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi; dan
f. Nilai-nilai dan pilihan pasien.
Hasil pengkajian tersebut dijadikan dasar oleh staf klinis dalam merencanakan dan
melaksanakan pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga. Hasil
pengkajian didokumentasikan di rekam medis pasien agar PPA yang terlibat merawat
pasien dapat berpartisipasi dalam proses edukasi.
Elemen Penilaian KE 3 Instrumen Survei KARS
Skor
1. Kebutuhan edukasi pasien D Bukti tentang pengkajian 10 TL
dan keluarga dinilai terhadap kemampuan dan 5 TS
berdasarkan pengkajian kemauan belajar pasien dan 0 TT
terhadap kemampuan dan keluarga dicatat di rekam medis
kemauan belajar pasien dan yang meliputi :
keluarga yang meliputi poin
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
a) – f) pada maksud dan a) Kemampuan
tujuan, dan dicatat di membaca, tingkat
rekam medis. Pendidikan;
b) Bahasa yang digunakan
(apakah diperlukan
penerjemah atau
penggunaan
bahasa
isyarat);
c) Hambatan emosional dan
motivasi;
d) Keterbatasan fisik
dan kognitif;
e) Kesediaan pasien untuk
'
menerima informasi;
dan
W f) Nilai-nilai dan pilihan
Pasie
' •
.
pasien.
10 TL
Hambatan dari pasien n/keluarga
I
2. dan D Bukti dalam rekam medis 5 TS
keluarga dalam ,- tentang pengkajian 0 TT
menerima terhadap
edukasi dinilai ,. hambatan dari pasien
sebelum pemberian dan keluarga dalam
edukasi dan dicatat di menerima edukasi.
'
rekam medis. W
Staf klinis
•
3. Hasil pengkajian digunakan D • Bukti dalam rekam medis
Pasien/keluarga 10 TL
oleh PPA untuk membuat tentang hasil pengkajian 5 TS
perencanaan kebutuhan digunakan untuk membuat 0 TT
edukasi. perencanaan kebutuhan
edukasi.
W Staf klinis
Standar KE 4
Edukasi tentang proses asuhan disampaikan kepada pasien dan keluarga disesuaikan
dengan tingkat pemahaman dan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan keluarga.
Informasi dan edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga sesuai dengan
bahasa yang dipahaminya sesuai hasil pengkajian. Mereka ikut terlibat
dalam pembuatan keputusan dan berpartisipasi dalam asuhannya, serta dapat
melanjutkan asuhan di rumah. Pasien/keluarga diberitahu tentang hasil
pengkajian, diagnosis, rencana asuhan dan hasil pengobatan, termasuk hasil
pengobatan yang tidak
diharapkan. Pasien dan keluarga diedukasi terkait cara cuci tangan yang aman,
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang an, potensi
am interaksi antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, manajemen dan teknik
nyeri,
Elemen Penilaian KE 4 Instrumen Survei KARS Skor
1. Terdapat bukti bahwa D Bukti tentang materi edukasi 10 TL
edukasi yang diberikan telah diberikan dalam cara 5 TS
kepada pasien dan dan 0 TT

keluarga telah diberikan bahasa yang mudah
dengan cara dipahami oleh pasien
dan bahasa yang mudah W
dipahami. Pasien/ keluarga
2. Terdapat bukti bahwa D Bukti pemberian penjelasan

pasien/keluarga telah oleh DPJP dan PPJA tentang :
dijelaskan mengenai hasil • hasil pengkajian,
pengkajian, diagnosis, • diagnosis,
rencana asuhan, dan hasil • rencana asuhan, dan
pengobatan, termasuk • hasil pengobatan,
hasil • termasuk hasil pengobatan
pengobatan yang ,- yang tidak diharapkan
tidak diharapkan. ,.
W • PPA
', (Lihat juga HPK 2 EP 2 dan 3)
'
3. Terdapat bukti edukasi D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
kepada pasien dan keluarga edukasi tentang: 5 TS
terkait dengan cara cuci 1) cara cuci tangan yang 0 TT
tangan yang aman, aman,
penggunaan obat yang 2) penggunaan obat yang
aman, penggunaan aman,
peralatan medis yang aman, 3) penggunaan peralatan
potensi interaksi obat obat medis yang aman,
dan obat-makanan, 4) potensi interaksi obat obat
pedoman nutrisi, dan obat-makanan,
manajemen nyeri, dan teknik 5) pedoman nutrisi,
rehabilitasi serta edukasi 6) manajemen nyeri,
asuhan lanjutan di rumah. 7) teknik rehabilitasi
8) edukasi asuhan lanjutan di
rumah.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
W • DPJP/PPJA/PPA lainnya/tim
PPI
• Pasien/keluarga
4. Terdapat bukti bahwa D Bukti tentang materi edukasi 10 TL
edukasi yang diberikan telah diberikan dalam cara 5 TS
kepada pasien dan dan bahasa yang mudah 0 TT
keluarga dipahami
telah diberikan dengan oleh pasien
cara dan bahasa yang W
mudah Pasien/ keluarga
dipahami. (Lihat juga KE 5 EP 4)
.
Standar KE 5
Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut dan preferensi
pasien dan keluarganya serta memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai
antara pasien, keluarga pasien dan sta(f.
Proses edukasi akan berlangsung dengan baik bila mengunakan metode yang tepat.
Pemahaman tentang kebutuhan edukasi pasien serta keluarganya akan
membantu
rumah sakit untuk memilih edukator dan metode edukasi yang sesuai dengan nilai
dan preferensi dari pasien dan keluarganya, serta m engidentifikasi peran
pasien/keluarga.
Dalam proses edukasi pasien dan keluarga didorong untuk bertanya/berdiskusi agar
dapat berpartisipasi dalam proses asuhan. Materi edukasi yang diberikan harus
selalu diperbaharui dan dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. Pasien dan
keluarga diberi kesempatan untuk berinteraksi aktif sehingga mereka dapat
memberikan umpan balik untuk memastikan bahwa informasi dimengerti dan
bermanfaat untuk diterapkan. Edukasi lisan dapat diperkuat dengan materi
tertulis agar pemahaman pasien meningkat dan sebagai referensi untuk bahan
edukasi selanjutnya.
Rumah sakit harus menyediakan penerjemah sesuai dengan kebutuhan pasien

dan keluarga. Bila di rumah sakit tidak ada petugas penerjemah maka dapat
dilakukan
kerja sama dengan pihak ketiga diluar rumah sakit.
1. Rumah sakit memiliki proses D Bukti pelaksanaan verifikasi 10 TL
untuk memastikan bahwa untuk memastikan bahwa 5 TS
pasien dan keluarganya pasien dan keluarganya 0 TT
memahami edukasi yang memahami edukasi yang
diberikan. diberikan.
W • PPA
• Staf Klinis
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
• Pasien/keluarga
2. Proses pemberian edukasi di D Bukti pemberian materi edukasi 10 TL
dokumentasikan dalam yang tertulis 5 TS
I I I I I I I I
rekam medik sesuai 0 TT
dengan metode edukasi W • PPA
yang dapat diterima pasien • Staf Klinis
dan keluarganya. • Pasien/keluarga
3. Materi edukasi untuk pasien D Bukti materi edukasi tertulis 10 TL
dan keluarga selalu yang diperbaharui 5 TS

tersedia dan diperbaharui secara berkala 0 TT
secara
berkala. W Unit/Tim PKRS
4. Informasi dan edukasi D Bukti materi edukasi tertulis 10 TL
disampaikan kepada dengan menggunakan format 5 TS
pasien dan keluarga yang praktis dan dengan 0 TT
dengan menggunakan bahasa yang dipahami pasien
format yang praktis dan dan keluarga.
dengan bahasa yang
dipahami pasien dan W Pasien/keluarga
keluarga.
' (Lihat juga KE 4 EP 1)
10 TL
r
5. Rumah sakit D 1) Bukti daftar penterjemah
-
5 TS
menyediakan ,. sesuai kebutuhan pasien 0 TT
penerjemah (bahasa dan 2) Bukti tentang MoU dengan
bahasa isyarat) sesuai pihak terkait
dengan kebutuhan pasien
\ W Pasien/keluarga
dan keluarga.
Standar KE 6 ya promosi
Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan,
upa kesehatan
Maksud harusKE
dan Tujuan dilakukan
6 '
berkelanjutan.
Setelah mendapatkan pelayanan di rumah sakit, pasien terkadang membutuhkan
pelayanan kesehatan berkelanjutan. Untuk itu rumah sakit perlu mengidentifikasi
sumber-sumber yang dapat memberikan edukasi dan pelatihan yang tersedia di
komunitas, khususnya organisasi dan fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan
dukungan promosi kesehatan serta pencegahan penyakit. Fasilitas pelayanan
Kesehatan tersebut mencakup Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Hal
ini dilakukan agar tercapai hasil asuhan yang optimal setelah meninggalkan rumah
sakit.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
1. Rumah sakit D Bukti tentang daftar faskes 10 TL
mengidentifikasi primer dan praktik mandiri 5 TS
sumber- sumber yang untuk mendukung promosi 0 TT
ada di komunitas untuk kesehatan berkelanjutan
mendukung promosi dan edukasi untuk
kesehatan berkelanjutan menunjang
dan edukasi untuk asuhan pasien
menunjang yang
asuhan pasien berkelanjutan.
W
yang 10 TL
2. Rumah sakit telah memiliki R Regulasi tentang MOU/
jejaring di komunitas kerjasama dengan jejaring - -
untuk mendukung asuhan dikomunitas untuk 0 TT
pasien berkelanjutan. mendukung asuhan pasien
berkelanjutan.
3. Memiliki bukti telah D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
disampaikan kepada rujukan edukasi lanjutan 5 TS
pasien dan keluarga di 0 TT
tentang edukasi lanjutan komunitas.
dikomunitas. Rujukan ,- W ,-
edukasi tersebut • PPA
dilaksanakan oleh jejaring ,. • Staf klinis
utama yaitu Fasilitas • MPP
',
Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP). Hal ini dilakukan agar.
tercapai hasil asuhan yang
optimal setelah
meninggalkan\ rumah 10 TL
4. Edukasi berke lanjutan D Bukti materi edukasi
diberikan sesuai dengan 5 TS
tersebut diberikan
0 TT
kepada pasien sesuai kebutuhan pasien
dengan kebutuhan.
W • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
Standar KE 7
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mampu memberikan e dukasi secara
efektif.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang memberi asuhan memahami kontribusinya
masing-masing dalam pemberian edukasi pasien. Informasi yang diterima pasien dan
keluarga harus komprehensif, konsisten, dan efektif. Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) diberikan pelatihan sehingga terampil melaksanakan komunikasi efektif.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
1. Profesional Pemberi D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
Asuhan (PPA) telah pelatihan komunikasi efektif, 5 TS
diberikan pelatihan dan berupa: TOR, undangan, daftar 0 TT
terampil melaksanakan hadir, materi, laporan,
komunikasi efektif. evaluasi, sertifikat
W PPA
2. PPA telah memberikan D Bukti tentang materi edukasi 10 TL
edukasi yang efektif kolaboratif yang 5 TS
kepada pasien dan disampaikan kepada pasien. 0 TT
keluarga secara
kolaboratif. W PPA terkait
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
C. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK KELOMPOK
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
Gambaran Umum
Sasaran Keselamatan Pasien wajib diterapkan di rumah sakit untuk mencegah
tstsersjuaadiindyaeningsaindenstkaensdealar mWatHaOn
paPsaiteiennsterStaafmeteynin(2g0k0a7tk)anyamnugtudpigeulanyaaknaann
kjuegsaehaotlaenh pemerintah. Tujuan SKP adalah untuk mendorong rumah sakit
melakukan perbaikan- perbaikan yang menunjang tercapainya keselamatan pasien.
Sasaran sasaran dalam SKP menyoroti bidang-bidang yang bermasalah dalam
pelayanan kesehatan, memberikan bukti dan solusi hasil konsensus yang berdasarkan
nasihat para pakar serta penelitian berbasis bukti.
Di Indonesia secara nasional untuk seluruh Fasilitas pelayanan Kesehatan,

diberlakukan Sasaran Keselamatan Pasien Nasional yang terdiri dari:
1. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan benar;
2. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang efektif;
3. Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai;
4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar, pasien yang benar
pada pembedahan/tindakan invasif;
5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan; dan
.- A. MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
Standar SKP 1
Rumah sakit menerapkan proses untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien
Maksud dan Tujuan SKP 1
Kesalahan mengidentifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek pelayanan baik
diagnosis, proses pengobatan serta tindakan. Misalnya saat keadaan pasien masih
dibius, mengalami disorientasi atau belum sepenuhnya sadar; adanya kemungkinan
p in d a h te m p at ti d ur , p i n d a h
aap a b il a p a sie n m e m il ik i c a c a t
k a m a r, a ta u p i n da h lo k a s i d i d a l a m r u m h sakit;
i n d ra a ta u r en t a n te rh a d a p s i tu a s i b er b e da .
atau
Adapun tujuan dari identifikasi pasien secara benar ini adalah:
1) mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan diberi layanan, tindakan
atau pengobatan tertentu secara tepat.
2) mencocokkan layanan atau perawatan yang akan diberikan dengan pasien
yang akan menerima layanan.
Identifikasi pasien dilakukan setidaknya menggunakan minimal 2 (dua) identitas yaitu

nama lengkap dan tanggal lahir/bar code, dan tidak termasuk nomor kamar atau lokasi
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
1) melakukan tindakan intervensi/terapi (misalnya pemberian obat,
pemberian darah atau produk darah, melakukan terapi radiasi);
2) melakukan tindakan (misalnya memasang jalur intravena atau
hemodialisis);
3) sebelum tindakan diagnostik apa pun (misalnya mengambil darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan laboratorium penunjang, atau sebelum melakukan
kateterisasi jantung ataupun tindakan radiologi diagnostik); dan
4) menyajikan makanan
pasien
Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus,
seperti pada pasien koma atau pada bayi baru lahir yang tidak segera diberi nama
serta identifikasi pasien pada saat terjadi darurat bencana.
Penggunaan dua identitas juga digunakan dalam pelabelan. misalnya, sampel

darah dan sampel patologi, nampan makanan pasien, label ASI yang disimpan
Elemen Penilaian SKP 1 Instrumen Survei KARS Skor
.•
menetapkan regulasi sasaran keselamatan pasien - -
terkait meliputi: 0 T
Sasaran keselamatan 1) Mengidentifikasi pasien
pasien meliputi poin 1 – 6 dengan benar; T
pada 2) Meningkatkan komunikasi
'
gambaran umum. yang efektif;
3) Meningkatkan
keamanan obat-obatan
yang harus diwaspadai;
4) Memastikan sisi yang
benar, prosedur yang
benar, pasien yang
benar pada
pembedahan/tindakan
invasif;
5) Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan
kesehatan; dan
6) Mengurangi risiko
cedera pasien akibat
jatuh.
2. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
menerapkan proses identitas pasien dengan 5 TS
identifikasi pasien minimal menggunakan 2 0 T
menggunakan minimal 2 (dua) (dua) dari 4 (empat)identitas : T
identitas, dapat memenuhi 1) Nama pasien sesuai KTP-el
I I I I I I I I
tujuan identifikasi pasien dan 2) Tanggal lahir
sesuai dengan ketentuan 3) Nomor Rekam Medis
rumah sakit. 4) Nomor induk
W kependudukan
• Staf unit pelayanan

• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Pasien telah diidentifikasi O Lihat pelaksanaan identifikasi 10 TL

menggunakan minimal dua pasien dengan minimal 5 TS
jenis identitas meliputi poin menggunakan 2 (dua) 0 TT
1)-4) dalam maksud dan identitas; nama pasien sesuai
tujuan.
I KTP-el dan tanggal lahir pada
saat;
1) melakukan tindakan
intervensi/terapi (misalnya
pemberian obat,
pemberian darah atau
.
produk darah, melakukan
terapi radiasi);
2) melakukan tindakan
(misalnya memasang jalur
intravena atau
hemodialisis);
3) sebelum tindakan
diagnostik apa pun
(misalnya mengambil
darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan
laboratorium penunjang,
atau sebelum melakukan
kateterisasi jantung
ataupun tindakan radiologi
diagnostik); dan
4) menyajikan makanan
pasien
5) Staf unit pelayanan
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
S Peragaan pelaksanaan
identifikasi pasien
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
4. Rumah sakit memastikan D 1) Bukti pelaksanaan 10 TL
pasien teridentifikasi dengan identifikasi pada pasien 5 TS
tepat pada situasi khusus, dan koma, bayi baru lahir dan 0 TT
penggunaan label seperti pada saat terjadi darurat
tercantum dalam maksud dan bencana
tujuan. 2) Bukti pengunaan label
pada sampel darah dan
sampel patologi, nampan
makanan pasien, label ASI
yang disimpan untuk bayi
yang dirawat
WStaf unit pelayanan

•
• Staf klinis --
B. MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Standar SKP 2
Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi
lisan dan/atau telepon di antara para profesional pemberi asuhan (PPA), proses
pelaporan
hasil kritis pada pemeriksaan diagnostic termasuk POCT dan proses komunikasi saat
serah terima (hand over) ,-
v '
Maksud dan Tujuan SKP 2

Komunikasi efektif adalah komunikasi yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan
dipahami oleh resipien/penerima pesan akan mengurangi potensi terjadinya
kesalahan serta meningkatkan keselamatan pasien. Komunikasi dapat
dilakukan secara lisan, tertulis dan elektronik.
Komunikasi yang paling banyak memiliki potensi terjadinya kesalahan
adalah
pemberian instruksi secara lisan atau melalui telpon, pelaporan hasil kritis dan saat
serah terima. Latar belakang suara, gangguan, nama obat yang mirip dan istilah
yang tidak umum sering kali menjadi masalah.
Metode, formulir dan alat bantu ditetapkan sesuai dengan jenis komunikasi agar
dapat
dilakukan secara konsisten dan lengkap.
1) Metode komunikasi saat menerima instruksi melalui telpon adalah:
“menulis/menginput ke komputer - membacakan - konfirmasi kembali”
(writedown, read back, confirmation) kepada pemberi instruksi misalnya
kepada DPJP. Konfirmasi harus dilakukan saat itu juga melalui telpon untuk
menanyakan apakah “yang dibacakan” sudah sesuai dengan instruksi yang
diberikan. Sedangkan metode komunikasi saat melaporkan kondisi pasien
kepada DPJP dapat menggunakan metode misalnya Situation-background-
assessment-recommendation (SBAR).
2) Metode komunikasi saat melaporkan nilai kritis pemeriksaan diagnostik
melalui telpon juga dapat dengan: “menulis/menginput ke komputer-
membacakan-konfirmasi kembali” (writedown, read back). Hasil kritis
didefinisikan sebagai varianSSUURRVVEE
NNSSTTRRUUMMEENN dari rentang normalTTAASS
AAKKRREEDD yang menunjukkan adanya
KKAARRSS SSEESSUUAA
I I I I I I I I
kondisi patofisiologis yang berisiko tinggi atau mengancam nyawa, yang
dianggap gawat atau darurat, dan mungkin memerlukan tindakan medis
segera untuk menyelamatkan nyawa atau mencegah kejadian yang tidak
diinginkan. Hasil kritis dapat dijumpai pada pemeriksaan pasien rawat jalan
maupun rawat inap. Rumah sakit menentukan mekanisme pelaporan hasil
kritis di rawat jalan dan rawat inap. Pemeriksaan diagnostik mencakup
semua
pemeriksaan seperti laboratorium, pencitraan/radiologi, diagnostik jantung
juga pada hasil pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (pointof-
care testing (POCT). Pada pasien rawat inap pelaporan hasil kritis dapat
dilaporkan melalui perawat yang akan meneruskan laporan kepada DPJP
yang meminta pemeriksaan. Rentang waktu pelaporan hasil kritis
ditentukan kurang dari 30 menit sejak hasil di verifikasi oleh PPA yang
berwenang di unit pemeriksaan penunjang diagnostik.
3) Metode komunikasi saat serah terima distandardisasi pada jenis serah
terima yang sama misalnya serah terima antar ruangan di rawat inap.
Untuk jenis serah terima yang berbeda maka dapat menggunakan metode,
formulir dan alat yang berbeda. Misalnya serah terima dari IGD ke ruang
rawat inap dapat berbeda dengan serah terima dari kamar operasi ke unit
intensif;
Jenis serah terima (handover) di dalam rumah sakit dapat mencakup:

1) antara PPA (misalnya, antar dokter, dari dokter ke perawat, antar perawat,
dan seterusnya);
2) antara unit perawatan yang berbeda di dalam rumah sakit (misalnya
saat pasien dipindahkan dari ruang perawatan intensif ke ruang perawatan
atau dari instalasi gawat darurat ke ruang operasi); dan
3) dari ruang perawatan pasien ke unit layanan diagnostik seperti radiologi atau
fisioterapi.
Formulir serah terima antara PPA, tidak perlu dimasukkan ke dalam rekam
medis. Namun demikian, rumah sakit harus memastikan bahwa proses serah
terima telah
dilakukan. misalnya PPA mencatat serah terima telah dilakukan dan kepada siapa
tanggung jawab pelayanan diserahterimakan, kemudian dapat dibubuhkan tanda
tangan, tanggal dan waktu pencatatan).
1. Rumah sakit telah D Bukti dokumen the read-back 10 TL
menerapkan komunikasi saat process 5 TS
menerima instruksi melalui melaporkan kondisi 1) Bukti pesan
telepon: menulis/menginput pasien melalui lewat
ke komputer - membacakan - telpon
konfirmasi kembali” ditulis
(writedown, read back, lengkap,
confirmation dan SBAR saat dibaca ulang

oleh penerima pesan, dan 0 TT
dikonfirmasi oleh pemberi
pesan.

kepada DPJP serta di 2) Bukti dokumentasi
dokumentasikan dalam pelaksanaan
rekam medik. pelaporan dengan
metode SBAR
W
• DPJP
• PPJA/Staf Perawat
• Staf klinis lainnya
S
Peragaan proses
penerimaan pesan secara
2. Rumah sakit telah D verbal atau
Bukti dokumen berupa; 10 TL
menerapkan komunikasi saat 1) Hasil nilai kritis 5 TS
pelaporan hasil kritis yang dilaporkan 0 TT
pemeriksaan penunjang 2) Pencatatan pesan yang
diagnostic melalui telepon: disampaikan pada
menulis/menginput ke penyampaian hasil
komputer – membacakan – pemeriksaaan
-
diagnostik,
konfirmasi kembali” dan bukti konfirmasi
(writedown, read back, )
W
confirmation dan • DPJP
didokumentasikan PPJA/Staf Perawat
'•
dalam rekam medik.
• Staf klinis lainnya
S
Peragaan penyampaian
- hasil pemeriksaan 10 TL
3. Rumah sakit telah D Bukti formulir serah terima,
menerapkan komunikasi saat memuat alat, metode 5 TS
serah terima sesuai dengan serah terima pasien 0 TT
jenis serah terima meliputi (operan/hand over);
poin 1) - 3) dalam m aksud 1) antara
dan tujuan. PPA
2) antara unit perawatan
yang berbeda di
dalam rumah sakit
3) dari ruang perawatan
pasien ke unit layanan
diagnostik seperti
radiologi atau fisioterapi.
W
•
DPJP
• PPJA/Staf
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
C. MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG HARUS DIWASPADAI
Standar SKP 3
Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan
obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert medication) termasuk obat
Look -
Standar SKP 3.1
Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan
elektrolit konsentrat .
Maksud dan Tujuan SKP 3 dan SKP
3.1
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat-obatan
yang memiliki risiko menyebabkan cedera serius pada pasien jika digunakan dengan
tidak tepat.
Obat high alert
mencakup:
1) Obat risiko tinggi, yaitu obat dengan zat aktif yang dapat menimbulkan
kematian atau kecacatan bila terjadi kesalahan ( error) dalam
penggunaannya (contoh: insulin, heparin atau sitostatika).
2) Obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan
Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike Sound Alike/LASA)
3) Elektrolit konsentrat contoh: kalium klorida dengan konsentrasi sama atau
lebih dari 1 mEq/ml, natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan
magnesium sulfat injeksi dengan konsentrasi sama atau lebih dari
50%
Rumah sakit harus menetapkan dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko
dan cedera akibat kesalahan penggunaan obat high alert, antara lain: penataan
penyimpanan, pelabelan yang jelas, penerapan double checking, pembatasan
akses, penerapan panduan penggunaan obat high alert.
Rumah sakit perlu membuat daftar obat-obatan berisiko tinggi berdasarkan
pola
penggunaan obat-obatan yang berisiko dari data internalnya sendiri tentang
laporan inisiden keselamatan pasien. Daftar ini sebaiknya diperbarui setiap tahun.
Daftar ini dapat diperbarui secara sementara jika ada penambahan atau
perubahan pada
layanan rumah
sakit.
Obat dengan nama dan rupa yang mirip (look-alike/sound-alike, LASA) adalah obat
yang memiliki tampilan dan nama yang serupa dengan obat lain, baik saat ditulis
maupun diucapkan secara lisan. Obat dengan kemasan serupa (look-alike
packaging) adalah obat dengan wadah atau kemasan yang mirip dengan obat
lainnya. Obat- obatan yang berisiko terjadinya kesalahan terkait LASA, atau obat
dengan kemasan
pemberian produk
elektrolit yang serupa,
konsentrat dapatdisengaja
yang tidak menyebabkan terjadinya
(misalnya, kesalahan
kalium/potasium
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
klorida [sama dengan 1 mEq/ml atau yang lebih pekat), kalium/potasium fosfat [(sama
dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml)], natrium/sodium klorida [lebih pekat dari
0.9%], dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat]. Kesalahan ini dapat
terjadi apabila staf tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit asuhan pasien, bila
perawat kontrak tidak diorientasikan sebagaimana mestinya terhadap unit asuhan
pasien, atau pada keadaan gawat darurat/emergensi. Cara yang paling efektif untuk
mengurangi atau mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan menerapkan proses
pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk penyimpanan elektrolit
konsentrat di unit farmasi di rumah sakit.
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya

dalam situasi klinis yang berisiko dan harus memenuhi persyaratan yaitu staf yang
dapat mengakes dan memberikan elektrolit konsentrat adalah staf yang kompeten dan
terlatih, disimpan terpisah dari obat lain, diberikan pelabelan secara jelas, lengkap
dengan peringatan kewaspadaan.
·"
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang daftar obat 10 TL
daftar obat kewaspadaan yang perlu diwaspadai. Sesuai 5 TS
tinggi (High Alert) termasuk regulasi RS 0 TT
obat Look-Alike Sound Alike Daftar disusun berdasarkan
(LASA). kelompok
'
• Obat LASA/Norum
• Elektrolit konsentrasi
tinggi
• Obat sitostatika; dan Obat
lainnya (sesuai ISMP)
O Lihat pelaksanaan penggunaan

daftar obat di unit terkait
W • PPA
(Apoteker/TTK)
• Staf klinis
2. Rumah sakit menerapkan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
pengelolaan obat penyediaan, penyimpanan, 5 TS
kewaspadaan tinggi (High penataan, penyiapan dan 0 TT
Alert) termasuk obat Look- penggunaan obat yang perlu
Alike Sound Alike (LASA) diwaspadai
secara seragam di seluruh (High Alert) termasuk obat
area rumah sakit untuk Look-Alike Sound Alike (LASA)
mengurangi risiko dan cedera sesuai regulasi RS
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS
W • Apoteker/TTK
• PPJA dan staf perawat
• Staf klinis
3. Rumah sakit mengevaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi 10 TL
dan memperbaharui daftar dan daftar obat High-Alert dan 5 TS
obat High-Alert dan obat obat Look-Alike Sound Alike 0 TT
Look-Alike (LASA) yang sekurang-
Sound Alike (LASA) yang kurangnya 1 (satu)
sekurang-kurangnya 1 tahun
(satu) W
tahun sekali berdasarkan • Apoteker/TTK
laporan insiden lokal, • PPJA dan staf perawat
. Skor
nasional dan internasional. • Staf klinis ,
Elemen Penilaian SKP 3.1 Instrumen Surve(i KARS 10 TL
.•
1. Rumah sakit menerapkan D Bukti tentang daftar elektrolit 5 TS
proses penyimpanan dapat disimpan
konsentrat diluaryang
tertentu instalasi 0 TT
elektrolit konsentrat tertentu .
hanya di Instalasi Farmasi, farmasi sesuai regulasi
kecuali di unit pelayanan RS
dengan pertimbangan klinis O
untuk mengurangi risiko dan
Lihat pelaksanaan
cedera pada penggunaan tempat penyimpanan
elektrolit konsentrat. W
l
• PPA
. l \ -
• Staf unit pelayanan 10 TL
2. PenyimpanaJn elektrolit D Bukti tentang daftar sediaan 5 TS
konsentrat di luar Instalasi elektrolit konsentrat yang 0 TT
Farmasi diperbolehkan dapat disimpan diluar
hanya dalam untuk situasi instalasi farmasi untuk situasi
yang ditentukan sesuai (kondisi pasien gawat/pasien
dalam maksud dan tujuan. kritis) sesuai regulasi RS
O Lihat tempat penyimpanan

sediaan elektrolit
konsentrat diluar farmasi
untuk situasi tertentu
W PPA
•

3. Rumah sakit menetapkan dan D Bukti(Apoteker/TTK)
ada protokol koreksi 10 TL
menerapkan protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia, 5 TS
hipofosfatemia. 0 TT
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
hipokalemia,
hiponatremia, O Bukti penerapan protocol
hipofosfatemia. koreksi hipokalemia,
hiponatremia,hipofosfatemi
a sesuai regulasi RS
W • Apoteker
• Staf klinis ,.
D. MEMASTIKAN SISI YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR, EN YANG
PASI BENAR PADA PEMBEDAHAN/TINDAKAN
Standar SKP
4 a opearsi,
Rumah sakit menetapkan proses untuk melaksanakan verifikasiat sebelum
pr penandaan lokasi operasi dan proses time-out yang dilaksanakanan setelah
sesa tindakan pembedahan/invasif dimulai serta proses sign-out yang
Maksud
dilakuk dan Tujuan SKP
4
Salah-sisi, salah-prosedur, salah-pasien operasi, adalah kejadian yang
mengkhawatirkan dan dapat terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini terjadi akibat
adanya
komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah,
kurangnya keterlibatan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), serta
tidak adanya
prosedur untuk memverifikasi sisi operasi. Rumah sakit memerlukan upaya
kolaboratif untuk mengembangkan proses dalam mengeliminasi masalah ini.
Tindakan operasi dan invasif meliputi semua tindakan yang melibatkan insisi atau
pungsi, termasuk, tetapi tidak terbatas pada, operasi terbuka, aspirasi perkutan,
injeksi obat tertentu, biopsi, tindakan intervensi atau diagnostik vaskuler dan kardiak
perkutan, laparoskopi, dan endoskopi. Rumah sakit perlu mengidentifikasi semua
area di rumah sakit mana operasi dan tindakan i nvasif dilakukan
Protokol umum (universal protocol) untuk pencegahan salah sisi, salah prosedur dan
salah pasien pembedahan meliputi:
1) Proses verifikasi sebelum operasi.
2) Penandaan sisi operasi.
3) Time-out dilakukan sesaat sebelum memulai tindakan.
Proses Verifikasi
Praoperasi
Verifikasi praoperasi merupakan proses pengumpulan informasi dan konfirmasi
secara terus-menerus. Tujuan dari proses verifikasi praoperasi adalah:
1) melakukan verifikasi terhadap sisi yang benar, prosedur yang benar dan pasien
yang benar;
2) memastikan bahwa semua dokumen, foto hasil radiologi atau pencitraan,
dan pemeriksaan yang terkait operasi telah tersedia, sudah diberi label dan
di siapkan;
3) melakukan verifikasi bahwa produk darah, peralatan medis khusus dan/atau
implan yang diperlukan sudah tersedia.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Di dalam proses verifikasi praoperasi terdapat beberapa elemen yang dapat
dilengkapi sebelum pasien tiba di area praoperasi. seperti memastikan bahwa
dokumen, foto hasil radiologi, dan hasil pemeriksaan sudah tersedia, di beri label dan
sesuai dengan penanda identitas pasien. Menunggu sampai pada saat proses time-
out untuk melengkapi proses verifikasi praoperasi dapat menyebabkan penundaan
yang tidak perlu. Beberapa proses verifikasi praoperasi dapat dilakukan lebih dari
sekali dan tidak
hanya di satu tempat saja. Misalnya persetujuan tindakan bedah dapat diambil di
ruang periksa dokter spesialis bedah dan verifikasi kelengkapannya dapat dilakukan
di
area tunggu praoperasi.
Penandaan Lokasi
Penandaan sisi operasi dilakukan dengan melibatkan pasien serta dengan tanda yang
tidak memiliki arti ganda serta segera dapat dikenali. Tanda tersebut harus
digunakan secara konsisten di dalam rumah sakit; dan harus dibuat oleh PPA
yang akan melakukan tindakan; harus dibuat saat pasien terjaga dan sadar jika
memungkinkan, dan harus terlihat sampai pasien disiapkan. Penandaan sisi operasi
hanya ditandai pada semua kasus yang memiliki dua sisi kiri dan kanan (lateralisasi),
struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) , atau multiple level (tulang belakang).
Penandaan lokasi operasi harus melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang
langsung dapat dikenali dan tidak bermakna ganda. Tanda “X” tidak digunakan
sebagai penanda karena dapat diartikan sebagai “bukan di sini” atau “salah sisi”
serta dapat
berpotensi menyebabkan kesalahan dalam penandaan lokasi operasi. Tanda yang
dibuat harus seragam dan konsisten digunakan di rumah sakit. Dalam semua kasus
yang melibatkan lateralitas, struktur ganda (jari tangan, jari kaki, lesi), atau tingkatan
berlapis (tulang belakang), lokasi operasi harus ditandai.
Penandaan lokasi tindakan operasi/invasif dilakukan oleh PPA yang akan melakukan
tindakan tersebut. PPA tersebut akan melakukan seluruh prosedur operasi/invasif
dan tetap berada dengan pasien selama tindakan berlangsung. Pada tindakan
operasi, DPJP bedah pada umumnya yang akan melakukan operasi dan kemudian
melakukan penandaan lokasi.. Untuk tindakan invasif non-operasi, penandaan
dapat dilakukan oleh dokter yang akan melakukan tindakan, dan dapat dilakukan di
area di luar area
kamar operasi. Terdapat situasi di mana peserta didik (trainee) dapat melakukan
penandaan lokasi, misalnya ketika peserta didik akan melakukan keseluruhan
tindakan, tidak memerlukan supervisi atau memerlukan supervisi minimal dari
operator/dokter penanggung jawab. Pada situasi tersebut, peserta didik dapat
menandai lokasi operasi. Ketika seorang peserta didik menjadi asisten dari
operator/dokter penanggung jawab, hanya operator/dokter penanggung jawab yang
dapat melakukan penandaan lokasi. Penandaan lokasi dapat terjadi kapan saja
sebelum tindakan operasi/invasif selama pasien terlibat secara aktif dalam proses
penandaan lokasi jika memungkinkan dan tanda tersebut harus tetap dapat terlihat
walaupun setelah pasien dipersiapkan dan telah ditutup kain. Contoh keadaan di
mana partisipasi pasien tidak memungkinkan meliputi : kasus di mana pasien tidak

kompeten untuk membuat keputusan perawatan, pasien anak, dan pasien yang
memerlukan
operasi darurat.

Time-Out
Time-out dilakukan sesaat sebelum tindakan dimulai dan dihadiri semua anggota tim
yang akan melaksanakan tindakan operasi. Selama time-out, tim menyetujui
komponen sebagai berikut:
1) Benar identitas pasien.
2) Benar prosedur yang akan dilakukan.
3) Benar sisi operasi/tindakan invasif.
Time-out dilakukan di tempat di mana t indakan akan dilakukan dan melibatkan
secara aktif seluruh tim bedah. Pasien tidak berpartisipasi dalam time-
out.Keseluruhan proses time-out didokumentasikan dan meliputi tanggal serta jam
time-out selesai.
Rumah sakit menentukan bagaimana proses tim..... e-out didokume-
·ntasik' an.
Sign-Out
Sign out yang dilakukan di area tempat tindakan berlangsung sebelum pasien
meninggalkan ruangan. Pada umumnya, perawat sebagai anggota tim melakukan
konfirmasi secara lisan untuk komponen sign-out sebagai berikut:
1) Nama tindakan operasi/invasif yang dicatat/ditulis.
2) Kelengkapan perhitungan instrumen, kasa dan jarum (bila ada).
3) Pelabelan spesimen (ketika terdapat spesimen selama proses sign-out, label
dibacakan dengan jelas, meliputi nama pasien, tanggal lahir).
4) Masalah peralatan yang perlu ditangani (bila ada).
Rumah sakit dapat menggunakan Daftar tilik keselamatan operasi (Surgical Safety
Checklist dari I WHO terkini)
Elemen Penilaian SKP 4 Instrumen Survei KARS Sko r
I
1. Rumah sakit telah D Bukti adanya daftar tilik 10 TL
melaksanakan proses verifikasi verifikasi pra operasi dan bukti 5 T
pra operasi dengan daftar tilik pelaksanaannya yang memuat, 0 S
TT
untuk memastikan benar benar pasien, benar tindakan
pasien, benar tindakan dan dan benar sisi
benar sisi.
O Bukti verifikasi pra operasi
telah dilaksanakan
W Staf klinis
2. Rumah sakit telah O Bukti menerapkan tanda yang 10 TL
menetapkan dan menerapkan seragam sesuai regulasi 5 TS
tanda yang seragam, mudah 0 TT
dikenali dan tidak bermakna W DPJP
ganda untuk mengidentifikasi
sisi operasi atau tindakan
invasif.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
3. Rumah sakit telah O Bukti pelaksanaan penandaan 10 TL
menerapkan penandaan sisi sisi operasi atau tindakan 5 TS
operasi atau tindakan invasif (site marking) 0 TT
invasif (site marking) dilakukan oleh dokter
dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang
operator/dokter asisten melakukan operasi atau
yang melakukan tindakan invasif
operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila
dengan melibatkan pasien memungkinkan.
bila
W
memungkinkan. • ...
DPJP 10 TL
4. Rumah sakit telah D Bukti penerapan proses 5 TS
menerapkan proses Time- Time-
0 TT
Out menggunakan “surgical / Out menggunakan
check list” (Surgical Safety “surgical check list” (Surgical
Checklist) dari WHO terkini Safety Checklist) dari WHO
pada tindakan operasi terkini pada tindakan
termasuk tindakan medis operasi termasuk tindakan
invasif. medis invasif.
O
Lihat form surgical safety
check list
•
W ATAN
DPJP
Standar SKP E. 5 MIENGURANGI RISIKO INFEKSI AKIBAT PERAWATAN
Rumah sakit menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk menurunkan risiko
infeksi terkait layanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP
5
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan praktisi dalam tatanan
pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang
berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan hal yang sangat membebani
pasien serta profesional pemberi asuhan (PPA) pada
pelayanan.
kesehatan. Infeksi umumnya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan

termasuk infeksi saluran kemih-terkait kateter, infeksi aliran darah (blood stream
infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan ventilasi mekanis).
Kegiatan utama dari upaya eliminasi infeksi ini maupun infeksi lainnya adalah dengan
melakukan tindakan cuci tangan (hand hygiene) yang tepat. Pedoman hand hygiene
yang berlaku secara internasional dapat diperoleh di situs web WHO. Rumah sakit
harus memiliki proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau
prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi pedoman hand hygiene yang
diterima
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
secara luas untuk implementasinya di rumah
sakit.
I I I I I I I I
1. Rumah sakit telah O Bukti penerapan kebersihan 10 TL
menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) di 5 TS
tangan (hand hygiene) yang seluruh rumah sakit 0 TT
mengacu pada standar termasuk:
WHO terkini. • kelengkapan fasilitas
hand hygiene
• Pelaksanaan hand
hygiene secara konsisten
W oleh staf
S Staf RS
Peragaan kebersihan... ' 10 TL

2. Terdapat proses evaluasi D Bukti pelaksanaan e valuasi
terhadap pelaksanaan terhadap program 5 TS
program kebersihan tangan kebersihan tangan di rumah 0 TT
di rumah sakit serta upaya sakit serta upaya perbaikan
perbaikan yang dilakukan yang dilakukan.
-
untuk meningkatkan '

W
Komite/Tim PMKP
•
pelaksanaan • Komite/Tim PPI
program.
• IPCN
• IPCLN
FI .
MENGURANGI RISIKO C EDERA PASIEN AKIBAT
Standar SKP 6
Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
di rawat jalan.
Standar SKP 6.1
Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
di rawat inap.
Maksud dan Tujuan SKP 6 dan SKP 6.1
Risiko jatuh pada pasien rawat jalan berhubungan dengan kondisi pasien, situasi,
dan/atau lokasi di rumah sakit. Di unit rawat jalan, dilakukan skrining risiko jatuh
pada pasien dengan kondisi, diagnosis, situasi, dan/atau lokasi yang menyebabkan
risiko jatuh. Jika hasil skrining pasien berisiko jatuh, maka harus dilakukan intervensi
untuk mengurangi risiko jatuh pasien tersebut. Skrining risiko jatuh di rawat jalan mel
iputi:
1) kondisi pasien misalnya pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status
kesadaran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol.
2) diagnosis, misalnya pasien dengan diagnosis penyakit
Parkinson.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
3) situasi misalnya pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat
tirah baring/perawatan yang lama yang akan dipindahkan untuk
pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan meningkatkan
risiko jatuh.
4) lokasi misalnya area-area yang berisiko pasien jatuh, yaitu tangga, area yang
penerangannya kurang atau mempunyai unit pelayanan dengan peralatan
parallel bars, freestanding staircases seperti unit rehabilitasi medis. Ketika
suatu lokasi
tertentu diidentifikasi sebagai area risiko tinggi yang lebih rumah sakit dapat
menentukan bahwa semua pasien yang mengunjungi lokasi tersebut
akan
dianggap berisiko jatuh dan menerapkan langkah-langkah untuk mengurangi
risiko jatuh yang berlaku untuk semua pasien.
Skrining umumnya berupa evaluasi sederhana meliputi pertanyaan dengan jawaban

sederhana: ya/tidak, atau metode lain meliputi pemberian nilai/skor untuk setiap
respons pasien. Rumah sakit dapat menentukan bagaimana proses skrining
dilakukan. Misalnya skrining dapat dilakukan oleh petugas
registrasi, atau pasien dapat melakukan skrining secara mandiri, seperti di anjungan
mandiri untuk skrining di unit rawat jalan.
Contoh pertanyaan skrining sederhana dapat
meliputi:
1) Apakah Anda merasa tidak stabil ketika berdiri atau
berjalan?;
2) Apakah Anda khawatir akan jatuh?;
3) Apakah Anda pernah jatuh dalam setahun
terakhir?
Rumah sakit dapat menentukan pasien rawat jalan m ana yang akan dilakukan
skrining risiko jatuh. Misalnya, semua pasien di unit rehabilitasi medis, semua
pasien dalam perawatan lama/tirah baring lama datang dengan ambulans untuk
pemeriksaan rawat jalan, pasien yang dijadwalkan untuk operasi rawat jalan dengan
tindakan anestesi atau sedasi, pasien dengan gangguan keseimbangan, pasien
dengan gangguan penglihatan, pasien anak di bawah usia 2 (dua) tahun, dan
seterusnya.
Untuk semua pasien rawat inap baik dewasa maupun anak harus dilakukan
pengkajian risiko jatuh menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai ketentuan
rumah sakit.
Kriteria risiko jatuh dan intervensi yang dilakukan harus didokumentasikan dalam
rekam medis pasien. Pasien yang sebelumnya risiko rendah jatuh dapat meningkat
risikonya secara mendadak menjadi risiko tinggi jatuh. Perubahan risiko ini dapat
diakibatkan, namun tidak terbatas pada tindakan pembedahan dan/atau anestesi,
perubahan mendadak pada kondisi pasien, dan penyesuaian obat-obatan yang
diberikan sehingga pasien
memerlukan pengkajian ulang jatuh selama dirawat inap dan paska
pembedahan.

1. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan skrining 10 TL
melaksanakan skrining pasien pasien rawat jalan pada 5 TS
rawat jalan pada kondisi, kondisi, diagnosis, situasi atau 0 TT
diagnosis, situasi atau lokasi lokasi yang dapat
yang dapat menyebabkan menyebabkan pasien berisiko

pasien berisiko jatuh, jatuh, dengan
dengan menggunakan alat menggunakan alat
bantu/metode skrining yang bantu/metode skrining yang
ditetapkan rumah sakit ditetapkan rumah sakit
W
• PPJA
2. Tindakan dan/atau D Bukti pelaksanaan 10 TL
intervensi dilakukan untuk tindakan dan/atau 5 TS
mengurangi intervensi untuk 0 TT
risiko jatuh pada pasien jika mengurangi risiko jatuh
hasil skrining menunjukkan W
adanya risiko jatuh dan • PPJA
hasil skrining serta • Staf klinis
intervensi • Pasien/keluarga
didokumentasikan. Skor
Elemen Penilaian SKP 6.1 Instrumen Survey KARS
1. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan pengkajian 10 TL
pengkajian risiko jatuh untuk awal risiko jatuh untuk semua 5 TS
semua pasien rawat inap baik pasien rawat inap baik 0 TT
"
dewasa
dewasa maupun anak
menggunakan maupun anak m enggunakan
metode pengkajian yang
)
metode
baku
pengkajian yang baku
sesuai dengan
sesuai dengan ketentuan
ketentuan
rumah sakit. W J
rumah
'sakit.
2. Rumah sakit telah D Bukti pengkajian ulang risiko 10 TL
melaksanakan pengkajian jatuh pada pasien rawat inap 5 TS
ulang risiko jatuh pada pasien karena adanya perubahan 0 TT
rawat inap karena adanya kondisi, atau memang sudah
perubahan kondisi, atau mempunyai risiko jatuh dari
memang sudah mempunyai hasil pengkajian.
risiko jatuh dari hasil
pengkajian. W • PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
3. Tindakan dan/atau intervensi D Bukti pelaksanaan tindakan 10 TL
untuk mengurangi risiko jatuh dan/atau intervensi untuk 5 TS
pada pasien rawat inap telah mengurangi risiko jatuh pada 0 TT
dilakukan dan pasien rawat inap telah
didokumentasikan. dilakukan dan
didokumentasikan.Lihat
pelaksanaan langkah-langkah
mengurangi risiko jatuh
(manajemen jatuh)
W • PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluargIa
. "'
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
D. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
Gambaran Umum
Pada Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) bidang kesehatan
telah ditentukan prioritas pelayanan kesehatan dengan target yang harus
dicapai.
SmSmaelanhduskautnug tfeurncgaspi airnuymaathargseatktiat
rgaedtaplaehmbmaenlgauknsaanankaasnionparol.gPraadma
sptaenmdearinatkarhedidtasni ini Program Nasional meliputi:
1. Peningkatan kesehatan ibu dan bayi.
2. Penurunan angka kesakitan Tuberculosis/TBC.
3. Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS.
4. Penurunan prevalensi stunting dan wasting.
5. Keluarga Berencana Rumah Sakit.
Pelaksanaan program nasional oleh rumah sakit diharapkan mampu

•
Standar Prognas 1 A. PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) hari seminggu.
Maksud dan Tujuan Prognas 1 '
'
Rumah sakit melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK

yang berlaku dengan langkah langkah sebagai berikut:
1) Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi
secara terpadu.
2) Mengembangkan kebijakan dan standar pelayanan ibu dan bayi.
3) Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi.
4) Meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
obstetric dan neonates termasuk pelayanan kegawatdaruratan (PONEK
24
j am ).
5) M en ingkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan Pembina teknis
dalam pelaksanaan IMD dan ASI Eksklusif serta Perawatan Metode Kanguru
(PMK) pada BBLR
6) Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan
kesehatan ibu dan bayi bagi sarana pelayanan kesehatan la innya.
7) Melaksanakan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10
langkah menyusui dan peningkatan kesehatan ibu
8) Melakukan pemantauan dan analisis yang
meliputi: a) Angka keterlambatan operasi
section caesaria b) Angka kematian ibu dan anak
c) Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru
lahir
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Elemen Penilaian Prognas 1 Instrumen Survei KARS Skor
1) Rumah sakit menetapkan R 1) Regulasi tentang 10 TL

regulasi tentang pelayanan PONEK 24 - -
pelaksanaan PONEK 24 jam. jam 0 TT
2) Perencanaan RS
memuat rencana
• 10 TL
2) Terdapat Tim PONEK yang R kegiatan
Regulasi yangPONEK
me liputi:
ditetapkan oleh rumah 1) Penetapan Tim PONEK - -
sakit dengan rincian tugas 2) Pedoman kerja Tim 0 TT
dan PONEK
3) Terdapat program kerja yang R Regulasi yang menetapkan 10 TL
menjadi acuan dalam , program kerja PONEK - -
pelaksanaan program PONEK 0 TT
Rumah Sakit sesuai maksud
dan
4) Terdapat bukti pelaksanaan D Bukti laporan tentang 10 TL
program PONEK Rumah pelaksanaan program 5 TS
Sakit. PONEK 0 TT
W
, PONEK
5) Program PONEK Rumah Sakit D Bukti tentang program 10 TL
dipantau dan dievaluasi secara PONEK Rumah Sakit 5 TS
rutin. dipantau dan dievaluasi 0 TT
secara rutin.
• Ketua/anggota Tim PONEK

W • Kepala
bidang/divisi/bagian
• Direktur RS
Standar Prognas 1.1
Untuk meningkatkan efektifitas sistem rujukan maka Rumah sakit melakukan
pembinaan kepada jejaring fasilitas Kesehatan rujukan yang ada.
Maksud dan Tujuan Prognas
1.1
Salah satu tugas dari rumah sakit dengan kemampuan PONEK adalah melakukan
pembinaan kepada jejaring rujukan seperti Puskesmas, Klinik bersalin, praktek
perseorangan dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
Pembinaan jejaring rujukan dapat dilakukan dengan mengadakan pelatihan kepada
fasilitas kesehatan jejaring, berbagi pengalaman dalam pelayanan ibu dan anak serta
peningkatanan kompetensi jejaring rujukan secara berkala.
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
Rumah sakit memetakan jejaring rujukan yang ada dan membuat pembinaan
program setiap tahun.
Elemen Penilaian Prognas 1.1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Program Pembinaan Jejaring 10 TL
program pembinaan jejaring Rujukan Rumah Sakit dengan - -
rujukan rumah sakit. kegiatan antara lain : 0 TT
a) Pelatihan kepada
fasilitas kesehatan
jejaring
b) Berbagi pengalaman
dalam pelayanan ibu dan
anak
c) Peningkatan kompetensi
jejaring rujuk an 10 TL
2. Rumah sakit melakukan D '
Bukti tentang pelaksanaan
pembinaan terhadap jejaring pembinaan terhadap jejaring 5 TS
secara berkala. secara berkala 0 TT
W • Ketua/anggota Tim PONEK

• Kepala Unit
Pelayanan
10 TL
3. Telah dilakukan evaluasi D Bukti tentang pelaksanaan
5 TS
program pembinaan jejaring evaluasi program pembinaan
0 TT
rujukan. jejaring rujukan.
W
• Ketua/anggota Tim PONEK
• Kepala Unit
Pelayanan
B. PENURUNAN ANGKA KESAKITAN
Standar Prognas 2\
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis.
Maksud dan Tujuan Prognas 2
Pemerintah mengeluarkan kebijakan penanggulangan tuberkulosis berupa upaya
kesehatan yang mengutamakan aspek promotif, preventif, tanpa mengabaikan aspek
kuratif dan rehabilitatif yang ditujukan untuk melindungi kesehatan masyarakat,
menurunkan angka kesakitan, kecatatan atau kematian, memutuskan penularan
mencegah resistensi obat dan mengurangi dampak negatif yang ditimbulkan akibat
tubekulosis.
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tuberkulosis melakukan kegiatan

yang meliputi:
a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang
benar
dan komprehensif mengenai pencegahan penularan, penobatan, pola hidup
bersih
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
dan sehat (PHBS) sehingga terjadi perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu
pasien dan keluarga, pengunjung serta staf rumah sakit.
b) Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data epidemiologi yang
diperlukan dalam sistem informasi program penanggulangan tuberkulosis,
seperti pencatatan dan pelaporan tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan
pelaporan tuberkulosis resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi
penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai
dengan
pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit
pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi
penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai
dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit.
d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis.
e) Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasien yang datang kerumah
sakit, setelah pemeriksaan, penegakan diagnosis, penetapan klarifikasi dan tipe
pasien tuberkulosis. Sedangkan untuk penanganan kasus dilaksanakan sesuai tata
laksana pada pedoman nasional pelayanan kedokteran tuberkulosis dan standar
lainnya sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
f) Pemberian kekebalan
g) Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi
dalam upaya penurunan risiko tingkat pemahaman tuberkulosis sesuai dengan
h) Pemberian obat pencegahan.
Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak
usia dibawah 5 (lima) tahun yang kontak erat dengan pasien tuberkulosis aktif;
orang dengan HIV dan AIDS (ODHA) yang tidak te rdiagnosa tuberkulosis;
pupulasi tertentu lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Untuk menjalankan kegiatan yang tersebut diatas maka rumah sakit dapat
membentuk tim/panitia pelaksana program TB Paru Rumah Sakit.
1. Rumah sakit menerapkan R 1) Regulasi tentang 10 TL
regulasi tentang pelaksanaan pelayanan - -
penanggulangan tuberkulosis di penanggulangan 0 TT
rumah sakit. tuberkulosis
2) Perencanaan RS memuat
rencana kegiatan
pelayanan
penanggulangan
tuberkulosis

2. Direktur menetapkan tim R Regulasi yang meliputi : 10 TL
TB Paru Rumah sakit a) Penetapan Tim TB - -
beserta program kerjanya. Paru b) Pedoman kerja 0 TT
Tim TB
Paru
c) Program kerja Tim
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan 10 TL
promosi kesehatan, surveilans program promosi 5 TS
dan kesehatan : 0 TT
upaya pencegahan tuberculosis a) terkait
penanggulangan
tuberkulosis
b) Materi edukasi upaya
penanggulangan
,, • tuberkulosis
!
c) Laporan
pelaksanaan edukasi
upaya
penanggulangan
tuberculosis
d) Bukti pelaksanaan
., W
surveilans
- tuberkulosis serta
, .. laporan data
surveilans
I-'
tuberkulosis dan
analisisnya
Standar Prognas 2.1

Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai
Maksud dan Tujuan Prognas 2.1
Dalam melaksanakan pelayanan kepada penderita TB Paru dan program TB Paru di
rumah sakit, maka harus tersedia sarana dan prasarana yang memenuhi syarat
pelayanan TB Paru sesuai dengan Pedoman Pelayanan TB Paru.
1. Tersedia ruang pelayanan rawat O Ruang rawat jalan/poli 10 TL
jalan yang memenuhi pedoman tuberkulosis yang memenuhi 5 TS
pencegahan dan pengendalian pedoman PPI tuberkulosis 0 TT
infeksi tuberkulosis.
W • Ketua/anggota Tim TB
Paru
• Kepala/staf rawat jalan
• IPCN
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
2. Bila rumah sakit O Ruang rawat inap bagi 10 TL
memberikan pelayanan pasien tuberkulosis paru 5 TS
rawat inap bagi pasien yang memenuhi pedoman 0 TT
tuberkulosis paru PPI tuberkulosis
dewasa maka rumah sakit
harus memiliki ruang rawat W • Ketua/anggota Tim
inap yang memenuhi pedoman TB Paru
pencegahan dan • Kepala/stafrawat inap
pengendalian infeksi • IPCN r I ~
tuberkulosis.
3. Tersedia ruang pengambilan O Ruang pengambilan 10 TL
spesimen sputum yang spesimen sputum 5 TS
memenuhi pedoman yang 0 TT
pencegahan dan memenuhi pedoman PPI '
pengendalian infeksi • tuberkulosis
,,
tuberkulosis. W
TB Paru
• Kepala/staf laboratorium
Standar Prognas 2.2 ngendalian

Rumahrisiko
faktor sakittuber
telah melaksanakan
~kulosis pelayanan
sesuai peraturan tuberkulosis dan upaya
perundang-
undangan.
pe . ., ~ Skor
Elemen Penilaian Prognas 2.2 Instrumen Survei KARS
1. Rumah sakit telah menerapkan D Bukti tentang evaluasi 10 TL
kepatuhan staf medis terhadap kepatuhan staf medis 5 TS
panduan praktik klinis terhadap PPK Tuberkulosis 0 TT
tuberkulosis.
Paru
• Komite/Tim PMKP
• Komite Medis
• Staf Klinis
2. Rumah sakit merencanakan dan D 1) Bukti dokumen 10 TL
mengadakan penyediaan Obat perencanaan obat anti 5 TS
Anti Tuberculosis. tuberculosis 0 TT
2) Daftar obat anti
tuberculosis
3) Daftar pasien yang
diberikan obat anti
tuberculosis
Paru
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
• Kepala/staf unit Farmasi
terkait
• Pasien/keluarga
3. Rumah sakit melaksanakan O Bukti Pelaksanaan pelayanan 10 TL

pelayanan TB MDR (bagi rumah TB MDR 5 TS
sakit Rujukan TB MDR). 0 TT
W
Ketua/anggota Tim TB
•
Paru
terkait
. -,
4. Rumah sakit melaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pencatatan dan pelaporan pencatatan dan pelaporan 5 TS
•
kasus TB Paru sesuai ketentuan. ,. kasus TB Paru sesuai 0 TT
ketentuan berupa:
• a) Daftar pasien TB Paru
b) Hasil analisis data
c) Pelaksanaan pelaporan
kasus TB Paru
. W-
Ketua/anggota Tim TB
•
,.
Paru
,. • Kepala/staf unit pelayanan
terkait
• Direktur RS
C. PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS

Standar Prognas 3
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
· '
Maksud dan Tujua'n P rognas
3
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai standar
pelayanan bagi rujukan orang dengan HIV/AIDS (ODHA) dan satelitnya dengan
langkah-langkah sebagai berikut:
1) Meningkatkan fungsi pelayanan Voluntary Counseling and Testing (VCT).
2) Meningkatkan fungsi pelayanan Antiretroviral Therapy (ART) atau bekerjasama
dengan rumah sakit yang ditunjuk.
3) Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunistik (IO).
4) Meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA dengan factor resiko Injection Drug
Use (IDU).
5) Meningkatkan fungsi pelayanan penunjang yang meliputi pelayanan gizi,
laboratorium dan radiologi, pencatatan dan pelaporan.
Elemen Penilaian Prognas 3 Instrumen Survei KARS
Skor
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
1. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan 10 TL
melaksanakan kebijakan tentang program 5 TS
program HIV/AIDS penanggulangan HIV/AIDS 0 TT
sesuai ketentuan
perundangan. W • Pimpinan RS
• Kepala
2. Rumah sakit telah D 1) Bukti pelaksanaan 10 TL
menerapkan fungsi rujukan rujukan ke fasilitas •. 5 TS
HIV/AIDS pada rumah sakit pelayanan kesehatan 0 TT
sesuai dengan kebijakan yang 2) Bukti daftar pasien '
berlaku. • HIV/AIDS yang
. dirujuk
3) Bukti kerjasama
' dengan fasilitas
pelayanan kesehatan
W rujukan
• Kepala
bidang/divisi/bagia
3. Rumah saki/t melaksanakan
- D n laporan tentang
Bukti 10 TL
pelayanan PITC dan PMTC. pelaksanaan pelayanan 5 TS
,,. yang meliputi PITC dan 0 TT
PMTCT.
W
• Kepala
4. Rumah sakit memberikan D Bukti laporan tentang 10 TL
pelayanan ODHA dengan factor pelaksanaan pelayanan 5 TS
risiko IO. ODHA dengan factor risiko 0 TT
IO.
W Kepala
•
5. Rumah sakit merencanakan dan D 1) Bukti dokumen 10 TL

mengadakan penyediaan Anti perencanaan obat anti 5 TS
Retro Viral (ART). retro viral 0 TT
2) Daftar obat anti retro
viral
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
3) Daftar pasien yang
diberikan obat anti retro
viral
W • Kepala
• Kepala Instalasi/unit
farmasi
• Kepala uI nit pI elaya~nan
6. Rumah sakit melakukan -

D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pemantauan dan evaluasi pemantauan dan hasil 5 TS
program penanggulangan evaluasi pelaksanaan '
0 TT
HIV/AIDS. • program penanggulangan
HIV/AIDS
,,
W • Kepala
t • Kepala unit pelayanan
D. PENURUNAN PREVALENSI STUNTING DAN
WASTING Standar Prognas 4
Rumah Sakit melaksanakan program penurunan . prevalensi stunting dan w asting.
Standar Prognas 4.1 '
Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta
penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di
wilaya/hnya serta rujukan masalah
gizi.
.·
Maksud dan Tujuan Prognas 4 dan Prognas
4.1
Tersedia regulasi penyelenggaraan program penurunan prevalensi stunting dan
prevalensi wasting di rumah sakit yang meliputi:
1) Program penurunan prevalensi stunting dan prevalensi wasting.
2) Panduan tata
laksana.
3) Organisasi pelaksana program terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten dari
unsur:
a) Staf Medis.
b) Staf Keperawatan.
c) Staf Instalasi Farmasi.
d) Staf Instalasi Gizi.
e) Tim Tumbuh Kembang.
f) Tim Humas Rumah Sakit.
Organisasi program penurunan prevalensi stunting dan wasting dipimpin oleh staf
medis atau dokter spesialis anak. Rumah sakit menyusun program penurunan
prevalensi stunting dan wasting di rumah sakit terdiri dari:
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
1) Peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf,pasien dan keluarga
tentang masalah stunting dan wasting;
2) Intervensi spesifik di rumah sakit;
3) Penerapan Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi;
4) Rumah sakit sebagai pusat rujukan kasus stunting dan wasting;
5) Rumah sakit sebagai pendamping klinis dan manajemen serta merupakan jejaring
rujukan
6) Program pemantauan dan evaluasi.
Penurunan Prevalensi Stunting dan Prevalensi Wasting meliputi:

1) Kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga kesehatan rumah sakit tentang
Program Penurunan Stunting dan Wasting.
2) Peningkatan efektifitas intervensi spesifik.
a) Program 1000 HPK.
b) Suplementasi Tablet Besi Folat pada ibu hamil.
c) Pemberian Makanan Tambahan (PMT) pada ibu
hamil. d) Promosi dan konseling IMD dan ASI Eksklusif.
e) Pemberian Makanan Bayi dan Anak (PMBA).
f) Pemantauan Pertumbuhan (Pelayanan Tumbuh Kembang bayi dan balita).
g) Pemberian Imunisasi.
h) Pemberian Makanan Tambahan Balita Gizi
Kurang. i) Pemberian Vitamin A.
j) Pemberian taburia pada Baduta (0-23 bulan).
k) Pemberian obat cacing pada ibu hamil.
3) penguatan sistem surveilans gizi
a) Tata laksana tim asuhan gizi meliputi Tata laksana Gizi Stunting, Tata Laksana
Gizi Kurang, Tata Laksana Gizi Buruk (Pedoman Pencegahan dan Tata
Laksana Gizi Buruk pada Balita).
b) Pencatatan dan Pelaporan kasus masalah gizi melalui aplikasi ePPGBM
(Aplikasi Pencatatan dan Pelaporan Gizi Berbasis Masyarakat).
c) Melakukan evaluasi pelayanan, audit kesakitan dan kemat ian, pencatatan
dan pelaporan gizi buruk dan stunting dalam Sistem Informasi Rumah sakit
(SIRS).
Rumah sakit melaksanakan pelayanan sebagai pusat rujukan kasus stunting dan kasus
wasting dengan menyiapkan sebagai:
1) Rumah sakit sebagai pusat rujukan kasus stunting untuk memastikan kasus,
penyebab dan tata laksana lanjut oleh dokter spesialis anak.
2) Rumah sakit sebagai pusat rujukan balita gizi buruk dengan komplikasi medis.
3) Rumah sakit dapat melaksanakan pendampingan klinis dan manajemen serta
penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit dengan kelas di bawahnya dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) di wilayahnya dalam tata laksana
stunting dan gizi buruk.

1. Rumah sakit telah R Regulasi tentang program 10 TL

menetapkan kebijakan gizi terkait penurunan - -
tentang pelaksanaan program prevalensi stunting dan 0 TT
gizi. wasting
10 T
- -
2. R R e gula s i y a n g m 0
1 ) P en e t a p a L
T T r d a p a t t im u e li p uti: Stunting TT
p p e n u r u n a n pr e n T i m
n tu k p r o g ra m dan Wasting
va le n s i st u n ting
2) Pedoman kerja Tim
dan wasting di rumah sakit.
Stuntingda
Stunting dann Wasting
.
3) Program kerja Tim Tim 10 TL
3. Rumah sakit telah R Regulasi tentang sistem
,. - -
menetapkan sistem rujukan rujukan untuk kasus
0 TT
untuk kasus gangguan gizi gangguan gizi yang
yang perlu perlu
Skor
Elemen Penilaian Prognas 4.1 Instrumen Survei KARS
r ·,
10 TL
1. Rumah sakitpendampingan
membuktikan telah D 1) Bukti 5 TS
melakukan pelaksanaan
. pendampingan 0 TT
intervensi dan pengelolaan gizi intervensi dan
, ,. pengelolaan gizi
serta penguatan jejaring serta penguatan
rujukan kepada rumah sakit jejaring rujukan
kelas di bawahnya dan FKTP 2) Bukti :
di wilayahnya serta rujukan a) Pelaksanaan
masalah gizi. rujukan masalah gizi
ke
fasilitaskesehata
n b) Daftar pasien
gangguan gizike
yang dirujuk
fasilitas
kesehatan
W
2. Rumah sakit telah menerapkan D BuktiStunting
: dan Wasting 10 TL
sistem pemantauan dan 1)
• Kepala
Hasil Unit Pelayanan
pemantauan dan 5 TS
evaluasi, bukti pelaporan dan evaluasi pelaksanaan 0
Analisa. TT kegiatan pelayanan
2) Pencatatan dan
pelaporan kasus masalah
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
gizi melalui
aplikasi ePPGBM
W Stunting dan Wasting
• Direktur RS .
E. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA RUMAH SAKIT
Standar Prognas 5
Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan
kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta pemantauan dan evaluasinya.
'
Standar Prognas 5.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan
keluarga dan kesehatan reproduksi. (
Maksud dan Tujuan Prognas 5 dan Prognas
5.1
Pelayanan Keluarga Berencana di Rumah Sakit (PKBRS) merupakan bagian dari
program keluarga berencana (KB), yang sangat berperan dalam menurunkan angka
kematian ibu dan percepatan penurunan stunting. Kunci keberhasilan PKBRS adalah
ketersediaan alat dan obat kontrasepsi, sarana penunjang pelayanan kontrasepsi
dan
tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi serta manjemen yang handal. Rumah
sakit dalam melaksanakan PKBRS sesuai dengan pedoman pelayanan KB yang
berlaku, dengan
langkah-langkah pelaksanaan sebagai
berikut:
1) Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanaan KB secara terpadu dan
paripurna.
2) Mengembangkan kebijakan dan Standar Prosedur Operasional
(SPO)
pelayanan KB dan meningkatkan kualitas pelayanan KB.
3) Meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan PKBRS termasuk
pelayanan KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
4) Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembinaan teknis
dalam melaksanakan PKBRS.
5) Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan KB bagi
sarana pelayanan kesehatan lainnya.
6) Melaksanakan sistem pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS.
7) Adanya regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PKBRS, meliputi
SPO pelayanan KB per metode kontrasepsi termasuk pelayanan KB
Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
8) Upaya peningkatan PKBRS masuk dalam rencana strategis (Renstra) dan
rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit.
I NNSSTTRRUUMMEENN
I SSUURRVVEE
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
11) Terselenggara kegiatan peningkatan kapasitas untuk ningkatkan
me kemampuan pelayanan PKBRS, termasuk KB Pasca dan Pasca
Persalinan Keguguran.
12. Pelaksanaan rujukan sesuai dengan peraturan
ketentuan perundanganundangan.
13. Pelaporan dan analisis meliputi:
a) Ketersediaan semua jenis alat dan obat kontrasepsi uai dengan
ses kapasitas rumah sakit dan kebutuhan pelayanan KB.
b) Ketersediaan sarana penunjang pelayanan KB.
c) Ketersediaan tenaga kesehatan yang memberikan KB.
pelayanan d) Angka capaian pelayanan KB per metode ik Metode
kontrasepsi, ba
Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP) dan Non MKJP. guran.
e) Angka capaian pelayanan KB Pasca Persalinan dan Pasca aru bersalin
Kegu f) Kejadian tidak dilakukannya KB Pasca Persalinan pada
ibu b Skor
Elemen Penilaian Prognas 5 Instrumen Survei KARS
10 TL
1. Rumah sakit telah R Regulasi tentang
- -
menetapkan kebijakan pelaksanaan
r.
tentang pelaksanaan ·- PKBRS 0 TT
PKBRS. Perencanaan RS memuat 10 TL
2. Terdapat tim PKBRS yang R Regulasi yang meliputi:
- -
ditetapkan oleh direktur 1) Penetapan Tim PKBRS
0 TT
disertai program 2) Pedoman kerja Tim
kerjanya. PKBRS
3) Program kerja Tim PKBRS
melaksanakan program KB program KB Pasca Persalinan 5 TS
Pasca Persalinan dan Pasca dan Pasca Keguguran. 0 TT
Keguguran.
W • Tim PKBRS
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
pemantauan dan evaluasi pemantauan dan hasil 5 TS
pelaksanaan PKBRS. evaluasi pelaksanaan 0 TT
kegiatan pelayanan PKBRS
W • Tim PKBRS
• Direktur RS
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
1. Rumah sakit telah m D 1) Daftar alat dan 10 TL
enyediakan alat dan obat obat kontrasepsi 5 TS
kontrasepsi dan sarana 2) Daftar sarana 0 TT
penunjang pelayanan penunjang pelayanan
KB. KB
W
• Tim PKBRS
• Kepala Unit Farmasi
• 10 TL
2. Rumah sakit menyediakan O Pelaksanaa n layanan
layanan konseling bagi konseling bagi peserta 5 TS
peserta dan calon peserta dan 0 TT
program KB. calon peserta program KB.
W •
'
Kepala Unit Pelayanan
• .
Lihat ruang pelayana' n 10 TL
• Tim PKBRS
3. Rumah sakit telah m O KB, fasilitas dan sarana 5 TS
erancang dan menyediakan nya 0 TT
ruang pelayanan KB yang [,,
memadai. W • Tim PKBRS

'
I I AAKKRREEDD
I TTAASS KKAARRSS
I I SSEESSUUAA I
IV. DAFTAR PUSTAKA
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6573);
Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang

Perumahsakitan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 57,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6659);
Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perizinan

Berusaha Berbasis Risiko
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022
tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor HK.02.02/II/2230/2022

tentang Pedoman Survei Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit. 2019. Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit. 2019. Instrumen Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
Edisi 1.1.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit. 2018. ReDOWSKo: Regulasi Dokumentasi Wawancara

Simulasi Konfirmasi.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit. 2019. Buku Surfok Survei Terfokus A: Peralatan Pelayanan
Berisiko Tinggi.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit. 2019. Buku Surfok Survei Terfokus B: Sistem Pelayanan
Berisiko Tinggi.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit. 2019. Buku Surfok Survei Terfokus C: Sistem Pelayanan
Berisiko Tinggi.

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
EPIWALK LT. 7 UNIT 7170
JL. BOULEVARD EPICENTRUM SELATAN, KAWASAN RASUNA
EPICENTRUM KUNIN GAN
JL. HR. RASUNA SAID, JAKARTASELATAN -12960
TELP. (021) 29941552, 29941553. FAX (021) 29941317.
ISBN 978·623-96689-0-7
9
II I
786239
I 11
668907
I NNSSTTRRUUMMEENN
I I I
SSUURRVVEE I
TTAASS KKAARRSS

Kupdf Net Instrumen Survei Akreditasi Kars Sesuai Starkes 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kupdf Net Instrumen Survei Akreditasi Kars Sesuai Starkes 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Komlsi Akredltasi Rum ah

©2022 Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Ketua Tim Penyusun:

Hak Cipta Dilindungi Undang-undang

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan

Akreditasi rumah sakit adalah pengakuan terhadap mutu

Komisi Akreditasi Rumah Sakit yang merupakan Lembaga independent penyelenggara

Jakarta, Mei 2022

Dr. dr Sutoto, M.Kes, FISQua

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI ii

1. Dr. dr. Sutoto, M.Kes, FISQua

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI iii

KATA PENGANTAR..................................................................... .........................................

STAF (KPS) ........................................ ................................................ ..................... 50

KESEHATAN (PPK) ..................................................... .......................................... 204

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI iv

KESELAMATAN PASIEN (SKP).......................................... .................................... 370

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI v

Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) merupakan lembaga independen penyelenggara

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES RI 1

Buku Instrumen Survei Akreditasi RS KARS Standar Akreditasi RS Kementerian

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES 2

1. Kelompok Manajemen Rumah Sakit terdiri atas:

a. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS),

2. Kelompok Pelayanan Berfokus pada Pasien terdiri atas:

a. Akses dan Kontinuitas Pelayanan (AKP),

3. Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien (SKP).

• Standar, maksud dan tujuan serta elemen penilaian adalah standar

dimaksud mendapatkan internal rumah sakit

Mengacu kepada Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Pelayanan Kesehatan

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES 9

3 Hasil Hasil Hasil Hasil

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES 11

Pada Elemen Penilaian 1 di instrument surveinya, rumah sakit sudah melaksanakan

A. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK KELOMPOK MANAJEMEN

Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam

TTaanngggguunnggj r r aawwaabb t i ili

Pendidikan dan pengalaman Direktur tersebut telah memenuhi persyaratan untuk

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES 1

Elemen Penilaian TKRS 2 Instrumen Survei KARS Skor

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES 11

Jenis informasi yang disampaikan meliputi:

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES 2

4. Rumah sakit memberikan Kepala

Pimpinan rumah sakit memilih mekanisme pengukuran data untuk meningkatkan

Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei KARS Skor

3. Pimpinan rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan program 10 TL

program PMKP termasuk Program PMKP 0 TT

Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam penentuan pengukuran

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES 2

Elemen Penilaian TKRS 5 Instrumen Survei KARS

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES 2

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES 2

mempertahankan kelanjutan sepihak sebelum kontrak

yang dilaporkan pihak yang

Pimpinan rumah sakit mengembangkan proses untuk mengumpulkan data dan

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES 3

Untuk perbekalan-perbekalan yang berisiko tersebut, rumah sakit menentukan

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES 3

Elemen Penilaian TKRS 7.1 Instrumen Survei KARS Skor

W Kepala unit far-masi

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUAI STANDAR AKREDITASI RS KEMENKES 33

3. Untuk melaksanakan tanggung R 1) Program Kerja Komite 10 TL

jawabnya Komite medik,