PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

BLUD RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE

Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921-3121281, Fax: 3121777
TERNATE

TATA CARA PELAKSANAAN RE-KREDENSIAL

TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN LAINNYA
DILINGKUNGAN RSUD JAILOLO

Kegiatan Kredensial dan Rekrdensial tenaga Profesional Kesehatan lainnya di RSUD dr. H.
Chasan Boesoirie Ternate dilaksanakan dengan Langkah sebagai berikut :

1. Tenaga Kesehatan membuat Permohonan Surat Penugasan Kewenangan Klinis dan

Rincian Kewenangan Klinis kepada Direktur Rumah Sakit melalui Kepala bidang
administrasi rumah sakit.
2. Kepala bidang administrasi meneruskan surat permohonan tersebut kepada
Direktur Rumah Sakit.
3. Direktur Rumah Sakit memberikan disposisi proses kredensial ke Komite Tenaga
Kesehatan Lain.
4. Komite Tenaga Kesehatan Lain melalui Sub Komite Kredensialnya melakukan
proses kredensial dan rekredensial terhadap petugas tenaga kesehatan tersebut.
5. Ketua Sub Komite Kredensial membuat surat rekomendasi untuk dibuatkan Surat
Penugasan Kerja Klinis (SPKK) dari Direktur RS dengan melampirkan Rincian
Kewenangan Klinis (RKK) yang telah diasesment oleh sub komite kredensial kepada
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain.
6. Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain membuat surat rekomendasi untuk
dibuatkan Surat Penugasan Kerja Klinis (SPKK) kepada Direktur RS dengan
melampirkan Rekomendasi dari Sub Komite Kredensial dan Rincian Kewenangan
Klinis yang telah diasesment.
7. Direktur menerbitkan Surat Penugasan Kerja Klinis (SPKK) atau (clinical
appointment) untuk tenaga kesehatan yang telah menyelesaikan proses kredensial
dengan rincian kewenangan sesuai rekomendasi dari Komite Tenaga Kesehatan
lain.

Berdasarkan panduan tersebut maka maka Langkah – Langkah Re-Kredensial Tenaga

Profesional Kesehatan lain tahun 2021 dilingkungan RSUD dr. H. Chasan Boesoirie Ternate
diatur sebagai berikut :

1. Setiap Koordinator Profesi di masing-masing ruangan atau instalasi membuat surat

permohonan Re-Kredensial secara kolektif dengan melampirkan nama-nama nakes
yang akan dilakukan Re-Kredensial
2. Surat Permohonan ditujukan kepada direktur RSUD dr. H. Chasan Boesoirie
3. Setelah direktur menyetujui dan mendisposisi pelaksanaan Re-Kredensial maka
Komite Nakes melalui Sub Komite Kredensial akan menjadwalkan kegiatan Re-
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA
BLUD RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921-3121281, Fax: 3121777
TERNATE

kredensial dan berkoordinasi dengan tim Mitra Bestrasi atau Tim Asesor tiap Profesi
untuk melakukan Re-Kredensial.

Tahapan Re-Kredensial oleh Tim Mitra Bestari atau Tim Asesor,

1. Memverifikasi nama-nama dalam surat permohonan dan disposisi atau perintah
pelaksanaan Re-Kredensial dari Sub Komite Kredensial
2. Membuat jadwal kredensial bagi setiap nakes (menetapkan tempat dan tanggal
pelaksanaan)
3. Melakukan pemeriksaan portofolio, antara lain :
a. Pertama : Daftar Kegiatan Pelayanan didalam Log book nakes, atau memferifikasi
secara verbal kegiatan pelayanan yang telah dilaksanakan apakah sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinis (RKK) masing-masing profesi, kemudian Asesor
mengisi nilai pada form yang tersedia. untuk tahap ini formulir yang digunakan
adalah Format Penilaian Umum sebagaimana terlampir (Form 1), Asesor juga
boleh menggunakan form pencapain kompetensi milik profesi masing-masing (jika
ada).
b. Kedua : Pemeriksaan dokumen pribadi, yang terdiri dari :
 Foto Copy STR
 Foto Copy SIP
 Foto Copy Ijazah Kesehatan
 Foto Copy Sertifikat Pelatihan Teknis Profesi
 Surat Keterangan Sehat
 Pas Foto Latar Merah Ukuran 4x6 cm
Format yang digunakan adalah Form CV (Curuculum Vitae) dan Checlist dokumen
(Form 2 dan Form 3), Asesor meminta nakes untuk mengisi dan melengkapi
kolom didalam form CV kemudian langsung diperiksa dan ditandatangani,

4. Melakukan Uji Tulis tentang kegiatan keprofesian jika ada indikasi untuk mengakses
pengetahuan nakes
5. Melakukan Wawancara jika ada indikasi untuk mengakses pengetahuan melalui
wawancara
6. Melakukan Uji Praktek atau observasi langsung kegiatan nakes di pelayanan jika ada
indikasi untuk mengakses skill nakes yang bersangkutan
Format yang digunakan adalah : Rincian Kewenangan Klinis masing-masing profesi
dan SOP terkait kompetensi yang akan diujikan.
Pada kegiatan Re-Kredensial point 4,5 dan 6 dilakukan jika ada indikasi. Indikasi yang
dimaksud adalah jika pada saat uji portofolio ditemukan adanya kesimpulan bahwa
nakes yang bersangkutan belum kompeten dalam melakukan kegiatan pelayanan
tertentu. Jika asesor tidak menemukan atau tidak mencurigai adanya uncompetensi
maka cukup melakukan uji portofolio.
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA
BLUD RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921-3121281, Fax: 3121777
TERNATE

7. Asesor mengisi dan menantangani form 1 dan 2 kemudian merekap secara

keseluruhan dan menyerahkan ke Ketua Sub Komite Kredensial untuk ditandatangani,
8. Sub Komite Kredensial menyerahkan hasil asesmen secara kolektif kepada Ketua
komite Profesional Kesehatan melalui sekretaris Komite untuk ditandatangani,
9. Sekretaris Komite membuat usulan penetapan SK Kewenangan Klinis untuk
ditandatangi oleh Direktur
10. Direktur menyetujui dan menandatangani
11. Sekretaris Komite menyerahkan SK – RKK kepada Nakes yang bersangkutan.
12. Dalam pelaksanaan Re-Kredensial Format RKK (Rincian Kewenangan Klinis)
disediakan oleh Asesor masing-masing Profesi.
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA
BLUD RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921-3121281, Fax: 3121777
TERNATE

DAFTAR PENILAIAN KINERJA

(Sesuai Bidang Profesi Masing-Masing)

Nama Nakes yang dinilai Asesor

Nama : ………………………… Nama : …………………

Pangkat / Gol : ………………………… Pangkat / Gol : …………………
Ruang Ruang
NIP / NIK : ………………………… NIP : …………………
Jabatan : ………………………… Jabatan : …………………
Unit Kerja : ………………………… Unit Kerja : …………………

no NILAI
PERILAKU KERJA % KET
60 70 80 90 100

1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. Orientasi Pelayanan

B. Integritas
a. Kejujuran dan dapat dipercaya
b. Kesetiaan dalam menjalankan
tugas sesuai dengan profesinya
c. Bertanggung jawab terhadap tugas
dan kewajibannya
d. Profesional dalam melaksanakan
tugas
C. Komitmen
a. Menerapkan keselamatan
pasien dalam melaksanakan tugas
b. Menerapkan etika dan moral
c. Kemampuan membuat dokumen
secara teliti dan memelihara
kerahasiaannya
d. Tanggung jawab dan tanggung
gugat
dalam pelayanan asuhan kesehatan
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA
BLUD RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921-3121281, Fax: 3121777
TERNATE

e. Mengembangkan ilmu pengetahuan

dan teknologi terkini sesuai dengan
disiplin ilmunya
f. Menjaga kebersihan diri dan
lingkungan

D. Disiplin
a. Disiplin Waktu
b. Disiplin berpakaian / penampilan
c. Disiplin menerapkan ilmu
berdasarkan kompetensinya
d. Disiplin melaksanakan perintah
atasan
E. Kerjasama
a. Bekerjasama baik dengan teman
sejawat maupun dengan petugas
lainnya
b. Menerapkan etika dan moral
c. Menciptakan suasana kerja yang
nyaman
d. Membantu rekan-rekan lainnya

F. Kepemimpinan
a. Mampu bertanggung jawab
b. Mampu menentukan skala prioritas
c. Cepat menangani dan
mengatasi masalah
d. Mampu mengendalikan keadaan
e. Memiliki sikap positif
f. Mampu mendelegasikan tugas

G. Total Nilai

H. Rekomendasi :
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA
BLUD RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921-3121281, Fax: 3121777
TERNATE

Keterangan 1 60 – 69 Belum sepenuhnya memenuhi keterampilan

Nilai (Cukup) interpersonal serta belum sepenuhnya menerapkan
keduanya
2 70 – 79 Sudah memahami dan mampu menerapkan
(Baik) keterampilan interpersonal dan kompetensi tetapi
masih terdapat ruang untuk perbaikan
3 80 – 89 Sudah memahami dan menerapkan sepenuhnya
(Baik Sekali) keterampilan interpersonal dan kompetensi
4 90 – 100 Sudah memahami dan menerapkan sepenuhnya
(Sangat keterampilan interpersonal dan kompetensi serta
Baik) mempertahankan ketaatan / konsistensi penerapan

Cara Penilaian = Nilai

X 100 %
Jumlah Obyek Yang Dinilai

Ternate, .......................... 2021

Asesor 1 : ( ............................. )

Asesor 1 : ( ............................. )
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA
BLUD RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921-3121281, Fax: 3121777
TERNATE

FORM CURICULUM VITAE

A. DATA
PRIBADI
Nama Lengkap : …………………………………………………….
Pangkat/Gol : …………………………………………………….
NIP/NRK : …………………………………………………….
Tempat/TglLahir : …………………………………………………….
Jenis Kelamin* : L/P
Alamat Rumah : …………………………………………………….
No.Telp / E-mail : …………………………………………………….

B. DATA PENDIDIKAN (diisi dengan pendidikan formal kesehatan dimulai dari

jenjang pendidikan paling tinggi).
Nama
No Pendidikan Ta. Lulus No.Ijazah
Institusi
Pendidikan
1
2
3

C. DATA PEKERJAAN

Nama RumahSakit/ Lama Bertugas

No Jabatan
Instansi/ Mulai Sampai
Unit
1
2
3

Ternate, 2021

……............................................
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA
BLUD RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921-3121281, Fax: 3121777
TERNATE

LAMPIRAN : Bukti Pendukung Permohonan Re-Kredensial

KELENGKAPAN BUKTI
BUKTI PENDUKUNG
(STR, SIP/SIK, Ijazah, Sertifikat YA TIDAK
Pelatihan,)
1 STR
2 SIK/SIP
3 Ijazah
4 Sertifikat Pelatihan
5
6

Rekomendasi :

Bukti – bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga dapat

mengikuti tahap pelaksanaan asesmen

Bukti – bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta

diminta untuk melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen

Catatan : Assesor

Nama
Tanda Tangan

Tanggal

Catatan : Assesor

Nama
Tanda Tangan

Tanggal
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA
BLUD RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921-3121281, Fax: 3121777
TERNATE

Perangkat asesmen : Ceklis Observasi Porto Folio

Nama pemohon :

Nama asesor :

Unit kompetensi :

Tanggal :

Waktu : ……………………. menit

Dokumen bukti/ portofolio telah Valid)* Asli)* Terkini)*

menunjukan pemenuhan terhadap
aturan bukti / sesuai Profesi saat Ya Tida Ya Tida Ya Tida
ini. k k k
1. STR

2. SIP

3. IJAZAH

4. SERTIFIKAT

6
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA
BLUD RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921-3121281, Fax: 3121777
TERNATE

REKOMENDASI KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA

Disetujui Disetujui
Tidak Disetujui,
sebagaimana dengan
Permintaan, Catatan,

Keterangan / Catatan :

Tanggal Mengetahui
Ketua Sub Komite Kredensial Ketua Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya

Alwan M. Arif, S.ST.An Syahbudin Arbain, S.ST.Ft

Nip. 197605021997031004 Nip. 19660824 198801 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA
BLUD RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921-3121281, Fax: 3121777
TERNATE

SKEMA RE-KREDENSIAL
TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN LAIN
RSUD dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE

Permohonan Re-
Kredensial oleh
Nakes

Disposisi Re-
Kredensial
oleh Direktur

Pengaturan Uji Portofolio - Uji Tulis

Jadwal Re- oleh Asesor - Uji Wawancara
Kredensial oleh - Observasi
Sub Komite & (Bila ada indikasi)

Tanda Tangan Kesimpulan Pengisian Checklist

Ketua Komite dan oleh Dokumen oleh
Sub Komite Asesor Asesor
Kredensial

SELESAI