PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE
JLN. CEMPAKA, KEL.TANAH TINGGI TLP : (0921) 3121281
T E R N A T E

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINATION CLINICAL PREVILEGE)

TENAGA KESEHATAN LAIN

Nama Unit KERJA : Tanda Tangan :

NIP.
Jabatan : Unit/Instalasi

Saya menyatakan berkompeten sesuai dengan kewenangan klinis sebagai .......... berdasarkan
pendidikan, pelatihan dan status kesehatan saat ini, serta pengalaman yang saya miliki,

Pendidikan
Pendidikan Terakhir : Perguruan Tinggi/Universitas: Tahun :
DIII

Sertifikat
Pelatihan Teknis : Tanggal : Institusi :
1.

Surat Tanda Registrasi

Profesi : No.Registrasi/Berlaku Hingga Tanggal :

Petunjuk
Untuk setiap profesi : Untuk Mitra Bestari :
Tuliskan kode untuk setiap profesi menurut Mohon dilakukan telaah pada setiap kategori dan
permintaan sejawat sesuai daftar “Kode untuk Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
Profesi” yang tersedia. Setiap kategori yang profesi sesuai dengan kode tersedia. Cantumkan
ada dan kewenangan klinis yang diminta harus persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap Bestari kepada Komite Tenaga Kesehatan Lain
untuk seluruh kewenangan klinis yang untuk pemberian Penugasan Klinis (Clinical
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada Appointment) dari Direktur. Bubuhkan tanda
akhir bagian I (Kewenangan Klinis). Jika tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II
terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar (Rekomendasi Mitra Bestari).
Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk profesi : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena 3. Tidak disetujui karena bukan kompetensinya
diluar kompetensinya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia.
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia.

Tanggal Mengetahui,
Kepala Unit/Instalasi

/ /
NIP.

Komite Tenaga Kesehatan Lain RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie 33

 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE
JLN. CEMPAKA, KEL.TANAH TINGGI TLP : (0921) 3121281
T E R N A T E

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Previlege)

No. Rincian Kewenangan Klinis Diminta Rekomendasi

Melakukan identifikasi terhadap identitas pasien dengan
1. 1 1
benar
Melakukan identifikasi terhadap jenis pemeriksaan yang
2. 1 1
telah dibutuhkan
3. Melakukan pencatatan/dokumen registrasi pasien 1 1
Menjelaskan pemeriksaan/pelayanan yang akan
4. 1 1
dilakukan terhadap pasien
5. Melakukan pemgkajian 1 1

6. Melakukan pelayanan 1 1
Melakukan kebersihan alat dan kenyamanan ruang
7. 1 1
pemeriksaan
Menjaga dan memelihara peralatan, APD dan alat kantor
8. 1 1
dengan baik

9. Melakukan hand hygiene sebelum dan setelah pelayanan 1 1

10. Menjaga kerahasiaan hasil pemeriksaan pasien 1 1

Pemohon : Referensi :
Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama : Nama :
NIP. NIP.

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Tanggal :

/ /

Kesimpulan :

Komite Tenaga Kesehatan Lain RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie 34

 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE
JLN. CEMPAKA, KEL.TANAH TINGGI TLP : (0921) 3121281
T E R N A T E

Daftar Tim Adhoc

No. Nama NIP Tanda Tangan

1.

2.

3.

Bagian III. Komite Tenaga Kesehatan Lain/Sub-Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain Ketua Sub-Komite Kredensial

( Nama ) (Nama)
NIP NIP

Komite Tenaga Kesehatan Lain RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie 35