DOKUMENTASI KREDENSIAL

DOKTER UMUM
RSIA BUNDA ALIYAH

NAMA DOKTER TANDA TANGAN

DOKTER UMUM

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten
untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai dari kewenangan klinis
(clinical privilege) bedasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya
jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

SERTIFIKASI
Universitas Tanggal

Kolegium Tanggal

Pelatihan Tanggal Institusi

SURAT TANDA REGISTRASI KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

DOKTER UMUM Berlaku Hingga Tanggal

Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari

Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaaan Untuk melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar "Kode untuk Dokter" yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
Kewenangan Klinis yang diminta harus persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap kepada Komite Medik untuk pemberian penugasan
untuk seluruh Kewenangan Klinis yang klinis (clinical appointment) dari Direktur RSIA
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir Bunda Aliyah. Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat pada akhir bagian II (rekomendasi Mitra Bestari).
revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan
Klinis ini disetujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru.
Kode untuk Dokter Kode untuk Mitra Bestari
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak diminta kewenangannya karena diluar 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
kompetensinya. 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak ada
4. Tidak diminta kewenangannya, karena fasilitas
tidak tersedia
Tanggal Mengetahui Kepala KSM
 Bagian I : Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan dokter umum di RSIA Bunda Aliyah
berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.
JENIS PELAYANAN DIMINTA REKOMENDASI
A. KEWENANGAN MEDIS
1. Typhoid fever
2. Gastritis
3. Essential hypertension
4. Secondary hypertension
5. Pulmonary hypertension
6. Infeksi Saluran napas atas
7. Gastro enteritis
8. Asma ringan
9. Infeksi saluran kencing ringan
10. Pharingitis
11. Rhinitis
12. Tonsilitis
13. Food Alergi
14. Acut Bronchitis
15. Malaria
16. Dysentry bacilli
17. Cholera
18. Pertussis
19. Influenza
20. Morbilli
21. Mumps

B. KETERAMPILAN
1. Tindakan Resusitasi Jantung - Paru
2. Penanganan sesak nafas ringan sampai berat
3. Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung
4. Penanganan Pasien dengan Syok ringan sampai sedang
5. Pemasangan tampon hidung bagian anterior
6. Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina
7. Penanganan awal luka bakar
8. Penanganan kejang
9. Penanganan keracunan dan gigitan binatang
10. Penanganan awal trauma kepala
11. Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

Bagian II : Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak Disetujui :

Tanggal
Catatan :
 Daftar Mitra Bestari
Nama Spesialis Tanda Tangan

BAGIAN III. KOMITE MEDIS / SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui : Disetujui dengan catatan : Tidak Disetujui :

Tanggal
Catatan :

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

( Dr. Ismail Tukimun, SpOG ) ( Dr.Z. Icksan Ambiar, SpOG )