Nama Dokter : Spesialis : Tanda Tangan :

Dokter Umum
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultan dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yag tercantum dibawah
ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilage) berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Kolegium : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : Berlaku hingga tanggal :
Dokter Umum

Petunjuk :
Untuk Dokter :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan
sejawat sesuai daftaran “Kode untuk Dokter“
yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau
kewenangan klinis yang tercantum kodenya.
Pengisian harus lengkap untuk seluruh
kewenangan klinis yang tercantum. Tanda
tangan dicantumkan pada akhir bagian I
(Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau
perbaikan, setelah daftar kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir
yang baru.
Untuk Mitra Bestari :
Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
dan kewenangan klinis yang diminta oleh
setiap dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
Cantumkan persetujuan yang tersedia.
Persetujuan Mitra Bestari kepada Komite
Medik untuk pemberian penugasan klinis
(clinical appointment) dari Direktur Rumah
Sakit Mekar Sari. Bumbuhkan tanda tangan
Mitra Bestari pada akhir bagian II
(rekomendasi Mitra Bestari).

Kode Untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :

1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena
diluar kompetensinya.
4. Tidak dimintakan kewenangannya,
karena fasilitas tidak tersedia.
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak disetujui, karena bukan
kompetensinya.
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak
tersedia

Tanggal Mengetahui, Kepala Bagian

Bagian I. Kewengan Klinis ( Clinical Privilege )

 Kategori Kewenangan :
Kewenangan klinis untuk memberikan pelayanan pengelolaan
bidang Dokter Umum di Rumah Sakit Mekar Sari
berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Diagnose Diminta Disetujui Tidak Keterangan
Disetujui
A. Kelompok Umum
1. Tubercolosis (TB) Paru
2. TB dengan HIV
3. Morbili
4. Varisela
5. Malaria
6. Leptospirosis
7. Filiriasis
8. Infeksi pada umbilikus
9. Kandidiasis mulut
10. Lepra
11. Keracunan makanan
12. Alergi makanan
13. Syok
14. Reaksi anafilaktik
15. Demam dengue dan Demam
berdarah dengue

B. Darah, Pembentukan
Darah dan Sistem Imun
1. Anemia defisiensi besi
2. HIV/AIDS tanpa komplikasi
3. Lupus eritematosus sistemik
4. Limfadenitis

C. Digestive
1. Ulkus mulut (Aftosa, Herpes)
2. Refluk gastroesofageal
3. Gastristis
4. Intoleransi makanan
5. Malabsorsi makanan
6. Demam Tifoid
7. Gastroenteritis (Kolera dan
Giardiasis)
8. Desentri Basier dan Disentri
Amoeba
9. Perdarahan Gastrointestinal
10. Haemorhoid Grade 1-2
11. Hepatitis A
12. Hepatitis B
13. Kolesistisis
14. Appendistis Akut
15. Parotitis
16. Peritonitis
17. Askariasis (Infeksi Cacing
gelang)
18. Ankilostomiasis (Infeksi
Cacing Tambang)
19. Skistosomiasis
20. Taeniasis
21. Strongiloidasis

D. MATA
1. Mata Kering/Dry Eye
2. Buta Senja
3. Hordeolum
4. Konjungtivitis
5. Blefaritis
6. Pendarahan Subkonjungtiva
7. Benda Asing di Konjungtiva
8. Astigmatisma
9. Hipermetropia
10. Miopa Ringan
11. Prebiopia
12. Katarak pada pasien dewasa
13. Glaukoma akut
14. Glaukoma Kronis
15. Trikiasis
16. Episkleritis
17. Trauma Kimia Mata
18. Laserasi Kelopak Mata
19. Hifema
20. Retinopati Diabetik

E. TELINGA
1. Otitis Eksterna
2. Otitis Media Akut
3. Otitis Media Supuratif
Kronik
4. Benda Asing di Telinga
5. Serumen Prop

F. KARDIOVASKULER
1. Angina Pektoris Stabil
2. Infark Miokard
3. Takikardia
4. Gagal Jantung Akut dan
Kronik
5. Cardiorespiratory Arrest
6. Hipertensi Essential

G. MUSKULOSKELETAL
1. Fraktur Terbuka
2. Fraktur Tertutup
3. Polimialgia Reumatik
4. Artritis Reumatik
5. Artritis, Osteoartritis
6. Vulnus
7. Lipoma

H. NEUROLOGI
1. Tension Headache
2. Migren
3. Vertigo
4. Tetanus
5. Rabies
6. Malaria Serebral
7. Epilepsi
8. Transient Ischemic Attack
(TIA)
9. Stroke
10. Bell’s Palsy
11. Status Epileptikus
12. Delirium
13. Kejang Demam
14. Tetanus Neonatorum

I. PSIKIATRI
1. Gangguan Somatoform
2. Demensia
3. Insomnia
4. Gangguan Campuran
Anxietas dan Depresi
5. Gangguan Psikotik

J. RESPIRASI
1. Influenza
2. Faringitis Akut
3. Laringitis Akut
4. Tonsilitis Akut
5. Asma Bronkhial (Asma
Stabil)
6. Status Asmatikus (Asma
Akut Berat)
7. Pneumonia Aspirasi
8. Pneumonia,
Bronkopneumonia
9. Pneumotoraks
10. PPOK (Penyakit Paru
Obstruktif Kronis)
11. Epistaksis
12. Benda Asing di Hidung
13. Furunkel pada Hidung
14. Rinitis Vasomotor
15. Rinitis Alergik
16. Sinusitis (Rinosinusitis)

K. KULIT
1. Miliaria
2. Veruka Vulgaris
3. Herpes Zoster
4. Herpes Simpleks
5. Moluskum Kontagiosum
6. Reaksi Gigitan Serangga
7. Skabies
8. Pedikulosis Kronis
9. Pedikulosis Pubis
10. Dermatofitosis
11. Ptiariasis Versikolor/Tinea
Versikolor
12. Pioderma
13. Erisipelas
14. Dermatitis Seboroik
15. Dermatitis Atopik
16. Dermatitis Numularis
17. Liken Simpleks
Kronik/Neurodermatitis
Sirkumsripta
18. Dermatitis Kontak Alergi
19. Dermatitis Kontak Iritan
20. Napkin Eczema (Dermatitis
Popok)
21. Dermatitis Perioral
22. Pitiasis Rosea
23. Eristrasma
24. Skrofuloderma
25. Hidradenitis Supuratif
26. Akne Vulgaris Ringan
27. Urtikaria
28. Fixed Drug Eruption
29. Exanthematous Drug
Eruption
30. Cutaneus Larva Migrans
31. Luka Bakar Derajat I dan II
32. Ulkus pada Tungkai
33. Sindrom Stevens Johnson

L. MEATABOLIK
ENDOKRIN DAN
NUTRISI
1. Obesitas
2. Tirotoksikosis
3. Diabetes Melitus Tipe 2
4. Hiperglimia Hiperosmolar
Non Ketotik
5. Hipoglikemia
6. Hiperuresemia
7. Dislipidemia
8. Malnutrisi Energi Protein
(MEP)

M. GINJAL DAN SALURAN

KEMIH
1. Infeksi Saluran Kemih
2. Piolonephritis tanpa
Komplikasi
3. Fimosis
4. Parafimosis

N. KESEHATAN WANITA
1. Kehamilan Normal
2. Hiperemesis Gravidarum
(Mual dan Muntah pada
Kehamilan)
3. Anemia Defisiensi Besi pada
Kehamilan
4. Pre-Eklampsia
5. Eklampsia
6. Abortus
7. Ketuban Pecah Dini/KPD
8. Persalinan Lama
9. Pendarahan Post Partum
Perdarahan Pascasalin
10. Ruptur Perineum Tingkat 1-2
11. Mastitis
12. Inverted Nipple
13. Cracked Nipple

O. PENYAKIT KELAMIN
1. Fluor Albus/Vagina
Discharge Non Gonore
2. Sifilis
3. Gonore
4. Vaginitis
5. Vulvitis

P. KEGAWATDARURATAN
1. Resusitasi dasar yang
meliputi berbagai upaya
 medik yang dilakukan
terhadap penderita gawat,
untuk mencegah terjadinya
kematian dan cacat yang
tetap, termasuk didalamnya
resusitasi sistem pernapasan,
peredaran darah dan syaraf
serta memberikan obat-
obatan yang perlu. (termasuk
kasus asthma bronciale,
asfiksia)
2. Pemasangan IVFD
3. Intubasi oro trachea
4. Diagnosis adanya akut
abdomen
5. Pemasangan NGT sesuai
indikasi
6. Memberikan pertolongan
pertama pada penderita
infark miokard (DC)
(termasuk pertolongan
pertama pada kasus acut
coronaria syndrom)
7. Menanggulangi renjatan/syok
hipovolemik.
8. Melakukan Vena sectie jika
diperlukan
9. Menghentikan pendarahan
sederhana (termasuk
pertolongan pertama pada
kasus hematemesis melena
dan hemaptoe)
10. Menegakkan diagnosa
deferensial penderita koma
dan kelainan sistem saraf
pusat, keadaan darurat SSP
(termasuk gangguan
penurunan kesadaran)
11. Menanggulangi keadaan
alergi akut
12. Menanggulangi akut
abdomen (memasang
nasogastric tube)
13. Memasang bebat bidai
14. Memberikan pertolongan
pertama pada keadaan
darurat obsetri/ginekologi
15. Memberikan pertolongan
pertama pada keracunan
16. Pertolongan pada kasus
 retensio urine (memasang
kateter urine)
17. Pertolongan pada kejadian :
sengatan listrik, luka bakar
18. Melakukan tindakan rawat
luka (wound toilet), kecuali :
a. Perlukaan pada Mata
b. Perlukaan pada Anus
19. Melakukan Tindakan Rawat
Luka & Hecting sesuai
Indikasi
20. Tindakan Nebulisasi sesuai
Indikasi

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan catatan Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No Nama Spesialisasi Tanda tangan

Bagian III. Komite Medik / Sub-Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan catatan Tidak disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Komite Medik Ketua Sub-Komite

Kredensial

( ....................................... ) ( .......................................... )