SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RSU FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH PATI

Nomor : 044/SK/DIR/RSFS/09/2016

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Mustika Muhbibi, Sp.JP
DIREKTUR RSU FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH PATI

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mewujudkan tata kelola klinis yang baik/good
clinical goverment Rumah Sakit perlu mengatur kewenangan dan
penugasan klinis setiap dokter yang bekerja didalamnya.
b. Bahwa dalam menjalankan tugas dan fungsinya di rumah sakit, seorang
dokter harus mendapatkan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sesuai dengan kemampuan atau kompetensinya.
c. Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur RSU Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
2. Keputusan Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten Pati Nomor:
106/KEP/III.0/A/2013 tentang Statuta Rumah Sakit (Hospital By Laws)
Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah.
3. Statuta Staf Medis/Staf Medic By Law RSU Fastabiq Sehat PKU
Muhammadiyah.

1
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Mustika Muhbibi, Sp.JP selama
bertugas di k RSU Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah Pati sesuai dengan
rincian Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Mustika Muhbibi,

Sp.JP sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis
terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Kewenangan
klinis dapat pula digunakan ketika menggantikan peran dokter spesialis
seperti: menggantikan visitasi, edukasi pasien, dan melengkapi rekam
medis yang belum terisi.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal

ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan
seperlunya.

Diterbitkan di : Pati
Pada tanggal : 19 Oktober 2015
Direktur,

Dr. Aldila S. Al Arfah, MMR

NBM : 1.176.703

2
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS JANTUNG
RSU FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH

Nama Dokter : Tanda Tangan :

DOKTER SPESIALIS
dr. Mustika Muhbibi, Sp.JP JANTUNG

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat
ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
UGM

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER SPESIALIS JANTUNG Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk dokter :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar kode untuk dokter
yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang
tercantum. Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk dokter :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. Pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
secara mandiri hingga tuntas

3
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter spesialis Jantung dalam pengelolaan pasien di RSU
FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan
pasien.
No. DIAGNOSA DIMINTA DISETUJUI
1. Angina pectoris
2. Unstable angina
3. Myocardial infarction
4. Imminent Myocardial infarction
5. Cardiac aneurysm
6. Heart failure
7. Cardiorespiratory arrest
8. Mitral stenosis
9. Mitral regurgitation
10. Aortic stenosis
11. Aortic regurgitation
12. Other valvular heart diseases
13. VSD
14. ASD
15. Sinus tachycardia
16. Supraventricular tachycardia
17. Atrial fibrilation
18. Atrial flutter
19. Supraventricular extrasystole
20. Ventricular extrasystole
21. BBB
22. Other arrhythmias
23. Endocarditis
24. Pericarditis
25. Myocarditis
26. Cardiomyopathy
27. Hipertensif Heart Disease
28. Essential hypertension
29. Secondary hypertension
30. Pulmonary hypertension
31. Raynauds disease
32. Arterial thrombosis
33. Coarctation of the aorta
34. Burgers disease
35. Arterial embolism
36. Atherosclerosis
37. Subclavian steal syndrome
38. Aortic aneurysm
39. Dissecting aneurysm

4
40. Claudicatio
41. Cardiogenic shock
42. Septic shock
43. Hypovolemic shock
44. Varices (primary, secondary)
45. Obstructed venous return
46. Deep vein thrombosis
47. Thrombophlebitis
48. Lymphangitis
49. Lymphadenitis
50. Lymphedema, primary and secondary

5
 BAGIAN II : LEMBAR PERSETUJUAN KOMITE MEDIK / SUB KOMITE
KREDENSIAL

Berdasarkan penilaian yang dilakukan komite medis dan direktur atas pengajuan kewenangan
klinis yang dilakukan dr. Mustika Muhbibi, Sp.JP. Maka dengan ini komite medis dan direktur
menyetujui rincian kewenangan klinik tersebut.

Ketua Sub Komite Kredensial, Yang bersangkutan,

dr. Sudjalmo K, Sp.PD, Fnasim dr. Mustika Muhbibi, Sp.JP

Mengetahui,

Ketua Komite Medik, Direktu RSU Fastabiq Sehat PKU

Muhammadiyah

dr. Sudjalmo K, Sp.PD, Fnasim dr. Aldila S. Al Arfah, MMR