SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RSU FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH PATI

Nomor : ………

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Mustika Mahbubi, Sp.JP FIHA
DIREKTUR RSU FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH PATI

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mewujudkan tata kelola klinis yang baik/good
clinical goverment Rumah Sakit perlu mengatur kewenangan dan
penugasan klinis setiap dokter yang bekerja didalamnya.
b. Bahwa dalam menjalankan tugas dan fungsinya di rumah sakit, seorang
dokter harus mendapatkan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sesuai dengan kemampuan atau kompetensinya.
c. Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur RSU Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
2. Keputusan Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten Pati Nomor:
106/KEP/III.0/A/2013 tentang Statuta Rumah Sakit (Hospital By Laws)
Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah.
3. Statuta Staf Medis/Staf Medic By Law RSU Fastabiq Sehat PKU
Muhammadiyah.

1
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Mustika Mahbubi, Sp.JP FIHA
selama bertugas di RSU Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah Pati sesuai
dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Mustika Mahbubi,

Sp.JP FIHA sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan
Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Kewenangan klinis dapat pula digunakan ketika menggantikan peran
dokter spesialis seperti: menggantikan visitasi, edukasi pasien, dan
melengkapi rekam medis yang belum terisi.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal

ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan
seperlunya.

Diterbitkan di : Pati
Pada tanggal : ……………….
Direktur,

Dr. Aldila S. Al Arfah, MMR

NBM : 1.176.703

2
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS JANTUNG
RSU FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH

Nama Dokter : Tanda Tangan :

DOKTER SPESIALIS
dr. Mustika Mahbubi, Sp.JP
JANTUNG
FIHA

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan
saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya
miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
 UGM (Dokter Spesialis
Penyakit Jantung dan
Pembuluh Darah)
 Trainer ACLS
 ISE Standardization
Echocariography Course

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER SPESIALIS JANTUNG Berlaku hingga tanggal : 2021

Petunjuk
Untuk dokter :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar “kode untuk dokter”
yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang
tercantum. Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk dokter :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. Pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
secara mandiri hingga tuntas

3
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Ilmu Kesehatan THT di
Rumah Sakit Satya Negara berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan
No. Tatalaksana Kasus Diminta
HIPERTENSI DAN PENYAKIT JANTUNG HIPERTENSI
1 Hipertensi esensial

2 Hipertensi krisis

3 Hipertensi sekunder

4 Hipertensi sekunder dengan penyebabnya

5 Hipertensi penyakit parenkim ginjal

6 Hipertensi akibat kontrasepsi hormonal dan Estrogen terkonjugasi

7 Penyakit Jantung Hipertensi

HIPERTENSI PULMONAL
1 Hipertensi arteri pulmonal idiopatik
2 Hipertensi arteri pulmonal yang disebabkan gangguan ventrikel kiri
3 Hipertensi vena pulmonal
4 Hipertensi pulmonal yg disebabkan kelainan paru
5 Hipertensi pulmonal yg disebabkan thrombosis
6 Hipertensi pulmonal yg disebabkan gangguan kolagen
7 Krisis hipertensi arteri pulmoner
8 Sindroma Eisenmenger
SINDROM KORONER AKUT (SKA)

1 Infark miokard akut Dengan ST Elevasi (STEMI)

2 Infark miokard akut Tanpa ST Elevasi (NSTEMI)

3 Angina pectoris Tidak stabil(APTS)

PENYAKIT JANTUNG KORONER ISKEMIK (PJK)

1 Angina Pektori Stabil

2 Komplikasi PJK
GAGAL JANTUNG

1 Gagal jantung akut

2 Gagal jantung kronik

4
3 Gagal jantung sistolik

4 Gagal jantung diastolic

PENYAKIT MIOKARDIAL DAN PERIKARDIAL

1 Kardiomiopati peripartal

2 Kardiomiopati dilatasi

3 Kardiomiopati restriktif

4 Kardiomiopati hipertrofik

5 Perikarditis akut Infektif

6 Perikarditis akut idiopatik

7 Perikarditis akut akibat keganasan

8 Perikardis kronis

9 Perikardial efusi

10 Tamponade

PENYAKIT JANTUNG BAWAAN

1 Atrial Septal Defek(ASD)

2 Ventricular Septal defek(VSD)

3 Patent Duktus Arteriosus

4 Atrioventricular Septal Defect(AVSD)

5 Aorto-Pulmonary Window

6 Kelainan Katup pulmonal bawaan

7 Kelainan katup aorta bawaan

8 Kelainan katup mitral bawaan

9 Kelainan katup tricuspid bawaan

10 Stenosis pulmonal bawaan

11 Stenosis aorta bawaan

12 Atresia Pulmonal

13 Atresia Triskupid

14 Anomalia Ebstein Katup triskupid

15 Atrisia Mitral

5
16. Atresia Aorta

17 Kelainan hubungan Atrioventrikuler

18 Double Outlet Right Ventricle(DORV)

19 Double Outlet Left Ventricle (DOLV)

20 Transpotition of the Great Arteries(TGA)

21 Corrected Transpotion of the Great Arteries

22 Truncus Arteious

23 Malformasi arteri koroner bawaan

24 Melformasi arteri pulmonal bawaan

25 Melformasi arteri sitemik bawaan

26 Melformasi koneksi vena pulmonalis bawaan

27 Melformasi koneksi vena sistemik bawaan

28 Kelainan arkus aorta

KEGAWATAN KARDIOVASKULAR PEDIATRIK DAN PJB

1 Penyakit Jantung bawaan dengan Duct Dependen

2 Spell Hipoksia

3 Krisis Hipertensi Arteri pulmoner

4 Tamponade Jantung

5 Malfungsi katup buatan

6 Gagal Jantung akut

7 Gagal nafas

8 Kegawatan Taki-Bradi Aritmia

9 Pacu Jantung Sementara

PENYAKIT TUMOR JANTUNG

1 Tumor jantung primer

2 Tumor jantung metastasis

DEMAM REMATIK DAN PENYAKIT JANTUNG KATUP REMATIK

1 Demam rematik

6
2 Penyakit jantung katup rematik (stenosis aorta, regurgitas aorta,
stenosis mitral, regurgitasi mitral, stenosis tricuspid, regurgitasi
tricuspid, stenosis pulmonal, regurgitasi pulmonal)
PENYAKIT JANTUNG INFEKSI

1 Penyakit Kawasaki

2 Penyakit Takayashu

3 Penyakit Jantung akibat penyakit infeksi

4 Penyakit Jantung akaibat kelainan imunologi

5 Penyakit jantung akibat penyakit sistemik lainnya

ENDOKARDITIS INFEKTIF

1 Penyakit jantung bawaan dan katup dapatan

2 Katup alamiah dan buatan

PENYAKIT JANTUNG KATUP NON REMATIK

1 Stenosis aorta

2 Regurgitasi aorta

3 Stenosis Mitral

4 Regurgitasi mitral

5 Stenosis tricuspid

6 Regurgitasi tricuspid

7 Stenosis pulmonal

8 Regurgitasi pulmonal

KEHAMILAN DAN PENYAKIT JANTUNG

1 Penyakit valvular pada pasien hamil

2 Penyakit jantung kongenital pada pasien hamil

3 Artimia pada kehamilan

4 Kardiomiopati pada kehamilan

5 Penyakit vena dan arteri pada kehamilan

6 Penyakit iskemia pada kehamilan

PENYAKIT AORTA

7
1 Diseksi aorta

2 Aneurisma aorta

3 Stenosis aorta

PENYAKIT VASKULAR

1 Penyakit arteri perifer

2 Penyakit vena

3 Penyakit tromboemboli vena

PENYAKIT JANTUNG AKIBAT PENYAKIT SISTEMIK

1 Sindrom metabolik

2 Penyakit jantung tiroid

3 Sindrom kardio-renal

TATALAKSANA PERIOPERATIF BEDAH KARDIAK DAN NON-KARDIAK

1 Evaluasi prioperatif bedah non-kardiak

2 Evaluasi periooperatif bedah kardiak

RESUSITASI JANTUNG PARU

1 ACLS

KEGAWATDARURATAN KARDIOVASKULAR

1 Sindrom koroner akut (UAP, NSTEMI STEMI, komplikasi SKA)

2 Gagal jantung Akut (Gagal jantung kronik dengan dekompensasi akut,

Edema Paru, Gagal Jantung Hipertensif, Syok Kardiogenik, Gagal
Jantung kanan terisolasi, Sindroma koroner dengan gagal jantung
akut, Gagal jantung akut akibat curah jantung tinggi, Gagal jantung
akut dengan penyakit katup, Gagal jantung akut dengan thrombosis
katup prostetik, Gagal jantung akut dengan hipertensi, Gagal jantung
akut dengan penyakit ginjal, Gagal jantung akut dengan aritmia, Gagal
jantung akut perioperatif

3 Nefropati kontras

4 Aritmia (Atrial fibrilasi, Bradikardia,Takikardi dengan kompleks QRS

yang sempit, Kardioversi: medikamentosa, syok DC dan overdrive
pacing,Takikardia dengan kompleks QRS yang lebar, Pacu jantung
sementara)

8
5 Kegawatan perikardial (tamponade jantung)

6 Diseksi aorta

7 Penyakit Iskemia Tungkai akut

8 Trombo-emboli vena dan emboli pulmonal akut

9 Kematian jantung mendadak

10 Memahami prinsip perawatan dengan IABP

ELEKTROFISIOLOGI DAN ARITMIA

1 Diagnosis aritmia berdasarkan EKG

2 Kardiak aritmia

3 Interpretasi elektrofisiology studi dan ablasi

TINDAKAN/ PROSEDUR
KEMAMPUAN KLINIS
No Keterangan Permohonan Disetujui
1 2 3 4 1 2 3 4
PROSEDUR UMUM
1 Memperoleh dan mencatat informasi yang akurat √ √
serta penting tentang pasien dan keluarganya
2 Menginterpretasi data klinis dan merumuskannya √ √
menjadi diagnosis sementara dan diagnosis banding
3 Menjelaskan penyebab, patogenesis, serta √ √
patofisiologi suatu penyakit
4 Mengidentifikasi dan menentukan pilihan cara √ √
pengelolaan yang sesuai penyakit pasien.
5 Melakukan pemeriksaan fisik sesuai masalah pasien √ √

6 Membuat rekam medis dengan jelas dan benar √ √

7 Melakukan pemeriksaan laboratorium dasar dan √ √

pemeriksaan laboratorium penunjang
8 Melakukan prosedur kedaruratan klinis √ √

9 Menulis resep obat secara rasional (tepat indikasi, √ √

tepat obat, tepat dosis, tepat frekwensi dan cara
pemberian, serta sesuai kondisi pasien), jelas,
lengkap, dan dapat dibaca

9
10 Melakukan konsultasi mengenai pasien bila perlu √ √

11 Merujuk ke sejawat lain sesuai dengan Standar √ √

Pelayanan Medis yang berlaku, tanpa atau sesudah
terapi awal
12 Melaksanakan pendidikan kesehatan dalam rangka √ √
prevensi, promosi, edukasi dan rehabilitasi kesehatan
dan pencegahan penyakit
PROSEDUR TINDAKAN KHUSUS
DIAGNOSTIK NON INVASIF
1 ECG √ √

2 Holter Monitoring 24 jam √ √

3 Ambulatory BP 24 jam √ √

4 Tes Treadmill √ √

5 TTE (Tranthorakal Echocardiography) √ √

6 Cardiac CT √ √

7 TEE (Transesofageal Echocardiography) √ √

PROSEDUR TINDAKAN
KEGAWATDARURATAN
1 Heparinisasi √ √

2 Fibrinolitik √ √

3 Kardioversi Elektrik √ √

4 Kardioversi Medicamentosa √ √

5 Pericardiosynthesis √ √

6 Temporary Pace Maker transcutaneus √ √

7 Temporary Pace Maker transvenous √ √

8 Over drive pacing √ √

9 Intubasi √ √

10 Resusitasi jantung paru √ √

11 Defibrilasi √ √

12 Akses arteri dan vena sentral √ √

10
13 Ventilasi mekanik √ √

14 IABP (Intra-aortic balloon pump) √ √

PROSEDUR DIAGNSOTIK INVASIF

1 Angiografi Koroner √ √

2 Penyadapan Jantung √ √

PROSEDUR REHABILITASI
1 Six Minute Walk Test √ √

2 Rehab Fase I √ √

3 Rehab Fase II √ √

4 Rehab Fase III √ √

5 Ergocycle test √ √

TINDAKAN VASKULER PERIFER

1 Doppler Vasculer (non Invasive) √ √

2 Angiografi perifer √ √

PROSEDUR DIAGNOSTIK NON INVASIF

ADVANCE
1 Bubble test √ √

2 Dobutamin stress echo √ √

PACING DAN ELEKTROFISIOLOGI

1 Temporary Pace Maker transcutaneus √ √

2 Temporary Pace Maker transvenous √ √

3 Over drive pacing √ √

4 Repogram PPM √ √

PREVENTION (PENCEGAHAN)

1 Penyuluhan Kesehatan jantung √ √

2 Check-up Jantung √ √

11
 BAGIAN II : LEMBAR PERSETUJUAN KOMITE MEDIK / SUB KOMITE
KREDENSIAL

Berdasarkan penilaian yang dilakukan komite medis dan direktur atas pengajuan kewenangan
klinis yang dilakukan dr. Mustika Mahbubi, Sp.JP FIHA. Maka dengan ini komite medis dan
direktur menyetujui rincian kewenangan klinik tersebut.

Ketua Sub Komite Kredensial, Yang bersangkutan,

dr. Sudjalmo K, Sp.PD, Fnasim dr. Mustika Mahbubi, Sp.JP FIHA

Mengetahui,

Ketua Komite Medik, Direktu RSU Fastabiq Sehat PKU

Muhammadiyah

dr. Sudjalmo K, Sp.PD, Fnasim dr. Aldila S. Al Arfah, MMR

12