FORM 9

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS ORTOPEDI
NAMA LENGKAP :
(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK :
Proses Rekrutmen & Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
1. Pemohon harus memiliki KOMPETENSI PENUH untuk setiap kewenangan
klinis yang dimintakan.
2. Kompetensi Penuh artinya Dokter Pemohon tidak memerlukan supervise
dalam melakukan tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi BAGIAN I saja kemudian melengkapi kolom
KOMENTAR dan menanda-tanganinya pada akhir BAGIAN I.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda DIMINTAKAN, dan tandai
dengan CROSS (X) apabila tidak dimintakan.
5. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti
seperti yang tercantum dalam masing-masimg kewenangan klinis dibawah ini
(bila perlu Foto kopi Sertifikat Kompetensi yang telah dilegalisir).
KETUA KSM :
1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas Kewenangan Klinis yang
dimintakan oleh Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila
DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari BAGIAN
II

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

No

Rincian Kewenangan Klinis

1
2

Shoulder dislocation, closed & open reducation

Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint,

3
4

prox humerus)
Elbow : dislocation, closed & open reducation
Orif pada faktur around elbow (Olecranon, radial
head, epicondyle,coronoid)

Kemampuan Klinis
Diminta
Disetujui
2
3
4

5
6
7

Wirst : dislocation, closed & open reducation

Orif faktur around wristjoint
Fiksasi eksterna:

Pemasangan eksternal support (gips, dll)

Hand (Carpal bones, metacarplas, phalanges dan
joint)
orif
Fiksasi eksterna
Closed
/open

reduction

eksternal support
Close reduction + internal fiksasi
Arthrodesis + orif
Humerus
orif
Fiksasi eksterna
Closed reduction + internal fiksasi
Closed reduction + eksternal

10

support
Radius ulna ,Fraktur &dislokasi

orif
Fiksasi eksterna
Close reduction

eksternal

11

support
Close reduction + internal fiksasi
Femur & Hip : Fraktur & dislokasi

12

orif
Closed reduction & internal fiksasi
fiksasi internal
Knee joint : Dislokasi & cedera ligament

13

Orif (Fraktur patella, Tibia spine)

Closed reduction & eksternal

support
fiksasi eksterna
Tibia & fibula, ankle, & fraktur & dislokasi

orif
Close

support
Closed

reduction
reduction

&
&

eksternal
internal

14

Foot

fiksasi
fiksasi eksterna
Arthodesis ankle dengan fiksasi
Arthodesis knee dengan fiksasi
( Fraktur & dislokasi pada tarsal bone,

metatarsal phalangs )

15
16
17
18
19
20
21
22

23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

orif
Closed

support
Closed reduction

reduction

&
+

eksternal
internal

fiksasi
Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy)
Stabilisasi posterior
Stabilisasi anterior
Debridement pada spine
Repair tendon pada ektetremitas atas
Repair tendon pada ekstremitas bawah
Debridement
Arthroplasty : Total hip Arthroplasty
: Hemi hip Arthroplasty
: Total knee Arthroplasty
: Elbow Arthroplasty
: Shoulder Arthroplasty
Repair muscle
Skin graft (STSG, FTSG)
Flap pada ekstremitas
Arteri repair pada ekstremitas
Vein repair
Nerve repair pada ekstremitas
Fasciotomy pada compontment syndrome
Arthroplasty knee : Debridement
: Ligament repair
Orif pada fraktur pelvis
Fiksasi eksterna pelvis
Soft tissue lengthening
Tenoplasty

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan1 : Mengenali gambaran - gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan2 : Mampu Membuat diagnosis klinis.
Tingkat Kemampuan3 : Mampu Mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan.

Tingkat Kemampuan4 : Mampu Mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani

problem itu secara mandiri hingga tuntas.

KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN
(Dokter Pemohon)

TANGGAL

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI (dengan modifikasi)
DITOLAK

KOMENTAR

NAMA KETUA KSM

TANDA TANGAN

TANGGAL

(Nama)

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI (dengan modifikasi)
DITOLAK

KOMENTAR

KETUA SUB-KOMITE KREDENSIAL

(Nama)

TANDA TANGAN

TANGGAL