Ceklist Penilaian OPPE

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
RSUD dr.R.GOETENG TAROENADIBRATA

Jl. Tentara Pelajar No. 22  (0281) 891016 , 896645 Fax. 893279
Email: rsudpurbalingga@yahoo.com, web : rsud.purbalingga.go.id
Purbalingga – 53319
PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN:……………….S/D...........................................
KSM BEDAH
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pemberian site marking 1(satu) kali
3. Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal 1 (satu) kali
dalam tindakan/ operasibedah
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis < 70 %

yang dilaksanakan olehDPJP
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
ProsedurOperasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor 100%
operator
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Komplain tertulis dari pasien atau keluarga pasien 2 ( dua ) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 ( dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%
jalan dan rawatinap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah 100%
Sakit
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 3 ( tiga ) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
12.00 WIB
Komite Medis Kepala Bidang Pelayanan

Sub Komite Mutu Profesi
( ) ( )
p

BULAN:……………….S/D...........................................
KSM BEDAH ANAK
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
1
5. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal 1 (satu) kali

operator
1. Komplain tertulis dari pasien atau keluarga pasien 2 ( dua ) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 ( dua) kali
jalan dan rawatinap
Sakit
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 3 ( tiga ) kali
12.00 WIB

(_____________________________)
( )
p

BULAN:……………….S/D ……………………
KSM OBSTETRI GINEKOLOGI
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

1
2. Pemberian site marking 1 (satu) kali
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
6. Rehabilitasi visus 8 minggu pasca operasi katarak ≥ <80%
dari 6/18
7. Komplikasi infeksi pasca tindakan operasi mata <95%
8. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal 100%
operator
4. Lama rawat inap pasien < 7 hari 100%
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 ( dua ) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 ( dua ) kali
jalan dan rawat inap
Sakit
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3 ( tiga ) kali
12.00 WIB
Komite Medis
Sub Komite Mutu Profesi Kepala Bidang Pelayanan
( ) ( )

p

BULAN:……………….S/D …………………
KSM ANAK
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

1
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
3. Angka kematian DHF grade 1 & 2 tanpa 100%

comorbiditas
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100 %
5. Angka kematian bayi dari persalinan tanpa penyulit 100%
6. Keberhasilan mengatasi kasus dehidrasi pada <90%
pasien diare
yang dilaksanakan oleh DPJP
Prosedur Operasional)
3. Lama rawat inap pasien febris, diare,kejang demam <90%
sederhana tanpa komplikasi/comorbiditas < 7hr
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga 2( dua ) kali
pasien
2. Menerima komplain dari teman 2 ( dua) kali
sejawat/perawat/staf
Sakit
6 Profesionalisme
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya <90%
jam 12.00 WIB

( ) ( )
p
BULAN:……………….S/D...........................................
KSM MATA
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

1
6. Rehabilitasi visus 8 minggu pasca operasi katarak ≥ <80%
dari 6/18
7. Komplikasi infeksi pasca tindakan operasi mata <95%
8. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal 100%
operator
4. Lama rawat inap pasien < 7 hari 100%
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 ( dua ) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 ( dua ) kali
Sakit
6 Profesionalisme
12.00 WIB
Kepala Bidang Pelayanan
Komite Medis
( ) ( )

p
BULAN:……………….S/D...........................................
KSM ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

1
dalam waktu 24 jam sejak pasienMRS
3. Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien < 90 %
5. Adanya organ injuri/morbiditas pada saat tindakan 1(satu) kali
operasi
6. Pemberian obat obatan yang tidak sesuai standar 1 (satu) kali
7. Komplikasi pasca tindakan operasi ORIF pada fraktur >3%
terbuka grade 1
8. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal dalam 100%
tindakan/ operasi bedah
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang < 70 %
dilaksanakan oleh DPJP
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik) 100%
/CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur
Operasional)
operator
4. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 ( dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua kali
jalan dan rawatinap
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
12.00 WIB

Sub Komite Mutu
( ) ( )

p

BULAN:……………….S/D...........................................
KSM THT- K L
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

1
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Tidak terjadi komplikasi infeksi pasca tindakan operasi <95%
THT
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik <100%
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel <100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor <100%
operator
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication)
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
jalan dan rawatinap
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 3 (tiga) kali
12.00 Wita

Komite Medis
( ) ( )
p

BULAN:……………….S/D...........................................
KSM ANESTESI
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

1
2. Pelaksanaan Time Out 1 (satu) kali
4. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal tube 1 (satu) kali
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 1 (satu) kali
6. Menembus duramater saat tindakan epidural analgesia 1 (satu) kali
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik <100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO(Standar
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel <100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor <100%
anestesi…………tambah ………..
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat <100%
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit <100%
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
12.00 WIB

( ) ( )

p

BULAN:……………….S/D...........................................
KSM PENYAKIT DALAM
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

1
2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan 2(dua) kali
penderita penyakit dalam
3. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi 2(dua) kali
anafilaktik
4. Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita 2(dua)
Hipoglikemia
5. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan 2(dua) kali
Dehidrasi
6. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita imobilisasi 2(dua) kali
7. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal 2(dua) kali
Ginjal
9. Keberhasilan terapi pasien hipertensi <90%
10. Tercapainya pengendalian kadar glukosa darah optimal 100%
sebelum tindakan operasi elektif
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO(Standar
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
12.00 WIB

Komite Medis
( ) ( )
p

BULAN:……………….S/D...........................................
KSM NEUROLOGI
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

3. Pasien Stroke dikaji untuk mendapat pelayanan 100%
rehabilitasi medis
4. Pada fase acute stroke trombosis diberikan acetosal 80- 100%
325 mg atau bila alergi diberikan clopidogrel 75 mg/
harioral
5. Keberhasilan deteksi dini peningkatan TIK pada kasus <90%
SOL
7. Perbaikan outcome neurologis pada kasus stroke <90%
iskemik selama masa perawatan
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2(dua) kali
6 Profesionalisme
12.00 WIB
Komite Medis
( ) ( )
p

BULAN:……………….S/D...........................................
KSM KULIT DAN KELAMIN
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

4. Kesesuaian deteksi dini pada kecurigaan keganasan <60%
kulit secara klinis dibandingkan hasilbiopsy
5. Perbaikan klinis pada pasien syndroma stevens <75%
Johnson
6. Perbaikan klinis pada pasien acne konglobata dalam <75%
waktu 2 minggu
7. Perbaikan keluhan pruritus pada pasien dermatosis <75%
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasienrawat 100%
6 Profesionalisme
12.00 WIB

Komite Medis
Sub Komite MutuProfesi
( ) ( )
p

BULAN:……………….S/D...........................................
KSM RADIOLOGI
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
1 1. Pelaksanaan Time Out (radilogi intervensi dan 1 ( satu) kali
tindakan kontras)
2. Perforasi saat colon inloop 1(satu) kali
3. Aspirasi pada saat barium inloop 1(satu) kali
4. Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi 2 (dua) kali
5. Kesesuaian hasil ekspertisi foto rontgen <90%
6. Kecepatan pembuatan ekspertise x foto thorax cito <80%
7. Komplikasi infeksi di lokasi puncture pada tindakan <80%
radiologi intervensi

1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
Sakit
6 Profesionalisme
Komite Medis
( ) ( )
p

BULAN:……………….S/D...........................................
KSM GIGI MULUT
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

1
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien
yang MRSsaja)
2. Pelaksanaan time out 1(dua) kali
4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Salah cabut gigi 1(satu) kali
7. Tertinggalnya sisa akar pada tindakan ekstraksi gigi 100%
9. Komplikasi infeksi mulut/gigi/ginggiva 1 hari pasca >5%
tindakan oral
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
jalan dan rawatinap
6 Profesionalisme
12.00 WIB
Komite Medis
( ) ( )
p

BULAN:……………….S/D...........................................
KSM DOKTER UMUM
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

2. Triage > 5 menit 1(satu) kali

1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua)kali
jalan dan rawatinap
6 Profesionalisme

Komite Medis
( ) ( )
p

BULAN:……………….S/D...........................................
KSM PARU
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan < 90%
2.
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam 2 (dua) kali
pertama pada infeksi berat
4. Memberikan obat kortikosteroid sistemik pada asma 2 (dua) kali
akut berat
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit 2 (dua) kali
nyeri rematik
6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi 2 (dua) kali
anafilaktik
7. Kehadiran DPJP untuk visite pasien < 90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement)
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose dan therapy
4 Keterampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication)
1. Menerima komplain dari pasien ataukeluarga 2 (dua) kali

pasien
5 Praktik Berbasis Sistem (System Base Practice)
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya < 90%
jam 12.00 WIB

( ) ( )
p

BULAN:……………….S/D...........................................
KSM PATOLOGI KLINIK
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Kesalahan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium 1(satu) kali
2. Waktu tunggu hasil pemeriksaan Patologi Klinik >140 menit
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik) 100%
/ CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur
Operasional)
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 3 (dua)kali
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat jalan 100%
dan rawat inap
6 Profesionalisme

Komite Medis
( ) ( )
p

BULAN:……………….S/D...........................................
KSM JIWA
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
3. Pasien Stroke dikaji untuk mendapat pelayanan 100%
rehabilitasi medis
4. 100%
5. <90%
7. <90%

1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua kali
6 Profesionalisme
12.00 WIB

Komite Medis
( ) ( )
p

BULAN:……………….S/D...........................................
KSM UROLOGI
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam < 90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien < 90%
5. Adanya organ injuri/morbiditas pada saat tindakan 1 (satu) kali
operasi
6. Pemberian obat obatan yang tidak sesuai standar 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
5. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose dan therapy
4 Keterampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

5 Praktik Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam < 100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam < 90%
12.00 WIB

Komite Medis
( ) ( )
p
p

Ceklist Penilaian OPPE

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklist Penilaian OPPE

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

RSUD dr.R.GOETENG TAROENADIBRATA

PENILAIAN KINERJA DOKTER

1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis < 70 %

Komite Medis Kepala Bidang Pelayanan

PENILAIAN KINERJA DOKTER

KSM BEDAH ANAK

1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis < 70 %

Komite Medis Kepala Bidang Pelayanan

PENILAIAN KINERJA DOKTER

KSM OBSTETRI GINEKOLOGI

No Indikator Triger Hasil

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

PENILAIAN KINERJA DOKTER

No Indikator Triger Hasil

3. Angka kematian DHF grade 1 & 2 tanpa 100%

Komite Medis Kepala Bidang Pelayanan

PENILAIAN KINERJA DOKTER

No Indikator Triger Hasil

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

PENILAIAN KINERJA DOKTER

KSM ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI

No Indikator Triger Hasil

Komite Medis Kepala Bidang Pelayanan

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

PENILAIAN KINERJA DOKTER

No Indikator Triger Hasil

Kepala Bidang Pelayanan

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

PENILAIAN KINERJA DOKTER

No Indikator Triger Hasil

Komite Medis Kepala Bidang Pelayanan

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

PENILAIAN KINERJA DOKTER

No Indikator Triger Hasil

Kepala Bidang Pelayanan

PENILAIAN KINERJA DOKTER

No Indikator Triger Hasil

PENILAIAN KINERJA DOKTER

No Indikator Triger Hasil

Kepala Bidang Pelayanan

PENILAIAN KINERJA DOKTER

1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis < 70 %

PENILAIAN KINERJA DOKTER

No Indikator Triger Hasil

PENILAIAN KINERJA DOKTER

No Indikator Triger Hasil

Perawatan Pasien (Patient Care) :

1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang < 70 %

Kepala Bidang Pelayanan

PENILAIAN KINERJA DOKTER

No Indikator Triger Hasil

1. Menerima komplain dari pasien ataukeluarga 2 (dua) kali

Komite Medis Kepala Bidang Pelayanan

PENILAIAN KINERJA DOKTER

No Indikator Triger Hasil

Kepala Bidang Pelayanan

PENILAIAN KINERJA DOKTER

2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

Kepala Bidang Pelayanan

PENILAIAN KINERJA DOKTER

No Indikator Triger Hasil

2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali

Kepala Bidang Pelayanan