PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM BEDAH

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
I. PERILAKU
1. Komplain tertulis dari pasien atau keluarga pasien 2 ( dua ) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 ( dua) kali
3. Tidak menghadiri rapat tim medis 3( tiga ) kali
II. PENGEMBANGAN PROFESIONAL
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
III. KINERJA KLINIS
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik) / CP 100%
(Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor operator 100%
4. Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1(satu) kali
5. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat jalan dan 100%
rawat inap
6. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
7. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 12.00 <90%
WIB
8. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
9. Pemberian site marking 1(satu) kali
10. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %
dilaksanakan oleh DPJP
11. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
12. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal dalam 1 (satu) kali
tindakan/ operasi bedah

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

Medik

(_____________________)
(_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM OBSTETRI & GINEKOLOGI

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
I PERILAKU:
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 ( dua ) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 ( dua) kali
3. Menghadiri rapat 3 ( tiga ) kali
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL,
2. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
III KINERJA KLINIS,
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik) / CP 100%
(Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor operator 100%
4. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
5. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu <90%
24 jam sejak pasien MRS
6. Pemberian site marking 1(satu) kali
7. Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1(satu kali
8. Komplikasi infeksi luka operasi pada kasus Bedah Caesar 100%
9. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
10. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal dalam 100%
tindakan/ operasi bedah
11. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun vagina pada 1 (satu) kali
saat tindakan operasi
12. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan pervaginam 2 (dua) kali
maupun SC
13. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat jalan dan 100%
rawat inap
14. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
15. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %
dilaksanakan oleh DPJP
16. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 12.00 <90%
WIB

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

Medik
Wakil Direktur Pelayanan

(________________) (_____________________)

(___________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM MATA

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
I PERILAKU:
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 ( dua ) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 ( dua ) kali
3. Menghadiri rapat tim medis 3 ( tiga ) kali
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL,
3. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
III KINERJA KLINIS,
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik) / CP 100%
(Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor operator 100%
4. Lama rawat inap pasien < 7 hari 100%
5. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat jalan dan 100%
rawat inap
6. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
7. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 12.00 <90%
WIB
8. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu <90%
24 jam sejak pasien MRS
9. Pemberian site marking 1 (satu) kali
10. Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1 (satu) kali
11. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
12. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
13. Rehabilitasi visus 8 minggu pasca operasi katarak ≥ dari 6/18 <80%
14. Komplikasi infeksi pasca tindakan operasi mata <95%
15. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal dalam tindakan/ 100%
operasi bedah
16. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %
dilaksanakan oleh DPJP

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

Medik

Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________) (_____________________)

(_____________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM ANAK

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
I PERILAKU:
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2( dua ) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 ( dua) kali
3. Menghadiri rapat 3 ( tiga ) kali
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL,
4. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
III KINERJA KLINIS,
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik) / CP 100%
(Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Lama rawat inap pasien febris, diare,kejang demam <90%
sederhana tanpa komplikasi/comorbiditas < 7hr
4. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
5. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
6. Angka kematian DHF grade 1 & 2 tanpa comorbiditas 100%
7. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100 %
8. Angka kematian bayi dari persalinan tanpa penyulit 100%
9. Keberhasilan mengatasi kasus dehidrasi pada pasien diare <90%
10. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %
dilaksanakan oleh DPJP
11. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 14.00 <90%
WIB
12. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat jalan dan 100%
rawat inap
13. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

Medik
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)
(_____________________) (_____________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM THT-KL

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
PERILAKU:
I 1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
3. Tidak menghadiri rapat 3 (tiga) kali
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL,
5. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
III KINERJA KLINIS,
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik) / CP <100%
(Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel <100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor operator <100%
4. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
5. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu <90%
24 jam sejak pasien MRS
6. Pemberian site marking 1 (satu) kali
7. Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1 (satu) kali
8. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
9. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
10. Tidak terjadi komplikasi infeksi pasca tindakan operasi THT <95%
11. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal dalam tindakan/ 100%
operasi bedah
12. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %
dilaksanakan oleh DPJP
13. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat jalan dan 100%
rawat inap
14. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
15. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 12.00 <90%
WIB

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM ANESTESI

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
I PERILAKU:
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
3. Tidak menghadiri rapat 3(tiga) kali
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL,
6. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
III KINERJA KLINIS,
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik <100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel <100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor <100%
anestesi…………tambah ………..
4. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
5. Pelaksanaan Time Out 1 (satu) kali
6. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
7. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal tube 1 (satu) kali
8. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 1 (satu) kali
9. Menembus duramater saat tindakan epidural 1 (satu) kali
analgesia
10. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %
dilaksanakan oleh DPJP
11. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat <100%
jalan dan rawat inap
12. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah <100%
Sakit
13.Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
12.00 WIB

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM PENYAKIT DALAM

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
I PERILAKU:
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
3. Menghadiri rapat 3(tiga) kali
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL,
7. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per < 20 jam
tahun
III KINERJA KLINIS,
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan 100%
.
Praktik Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO
(Standar Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%

. 3. Pengkajian awal (assessment awal) <90%

dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak
pasien MRS
4. Tidak memberikan program nutrisi pada 2(dua) kali
perawatan penderita penyakit dalam
5. Tidak menghentikan penyebab alergi pada 2(dua) kali
reaksi anafilaktik
6. Tidak memberikan glukose intravenous pada 2(dua)
penderita hipoglikemia
7. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita 2(dua) kali
dengan dehidrasi
8. Terjadi false route pada endoscopy atas 1(dua) kali
9. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita 2(dua) kali
imobilisasi
10. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada 2(dua) kali
gagal ginjal
11. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
12. Keberhasilan terapi pasien hipertensi <90%
13. Komplikasi infeksi pasca tindakan penyakit >5%
dalam
14. Tercapainya pengendalian kadar glukosa 100%
darah optimal sebelum tindakan operasi
elektif
15. Area kompetensi mandiri dalam penugasan <70 %
klinis yang dilaksanakan oleh DPJP
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien 100%
rawat jalan dan rawat inap
16. Penulisan resep obat sesuai Formularium 100%
Rumah Sakit
 17. Visite DPJP setiap hari kerja selambat- <90%
lambatnya jam 12.00 WIB

Kepala Bidang Pelayanan Medik Kepala Instalasi

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM NEUROLOGI

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
PERILAKU:
I 1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2(dua) kali
3. Tidak menghadiri rapat 3(tiga) kali
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL,
8. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
III KINERJA KLINIS,
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik) / CP 100%
(Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
4. Pasien Stroke dikaji untuk mendapat pelayanan rehabilitasi 100%
medis
5. Pada fase acute stroke trombosis diberikan acetosal 8-325 mg 100%
atau bila alergi diberikan clopidogrel 75 mg/ hari oral
6. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat jalan dan 100%
rawat inap
7. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
8. Komplikasi infeksi pasca tindakan Lumbal Pungsi pada pasien 100%
meningitis tanpa penyulit
9. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
10. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
11. Keberhasilan deteksi dini peningkatan TIK pada kasus SOL <90%
12. Perbaikan outcome neurologis pada kasus stroke iskemik <90%
selama masa perawatan
13. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %
dilaksanakan oleh DPJP
14. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 12.00 <100%
WIB
Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi
Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM KULIT DAN KELAMIN

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

No Indikator Triger Hasil

I PERILAKU:
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2(dua) kali
3. Tidak menghadiri rapat 3(tiga) kali
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL,
9. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
III KINERJA KLINIS,
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik) / CP 100%
(Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
4. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat jalan dan 100%
rawat inap
5. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 12.00 <90%
WIB
7. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %
dilaksanakan oleh DPJP
8. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
9. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
10. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
11. Kesesuaian deteksi dini pada kecurigaan keganasan kulit <60%
secara klinis dibandingkan hasil biopsy
12. Perbaikan klinis pada pasien syndroma stevens Johnson <75%
13. Perbaikan klinis pada pasien acne konglobata dalam waktu 2 <75%
minggu
14. Perbaikan keluhan pruritus pada pasien dermatosis <75%

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM PENUNJANG(RADIOLOGI)

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
PERILAKU:
I 1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
3. Menghadiri rapat 3(tiga) kali
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL,
10.Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
III KINERJA KLINIS,
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik) / CP 100%
(Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Aspirasi pada saat barium inloop 1(satu) kali
4. Pelaksanaan Time Out (radilogi intervensi dan tindakan 1 ( satu) kali
kontras)
5. Kecepatan pembuatan ekspertise x foto thorax cito <80%
6. Perforasi saat colon inloop 1(satu) kali
7. Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi 2 (dua) kali
8. Kesesuaian hasil ekspertisi foto rontgen <90%
9. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat jalan dan 100%
rawat inap
10. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
11. Komplikasi infeksi di lokasi puncture pada tindakan radiologi <80%
intervensi
12. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %
dilaksanakan oleh DPJP

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM PENUNJANG(REHABILITASI MEDIK)

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
PERILAKU:
1 1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
3. Menghadiri rapat tim medis 3(dua) kali
2 PENGEMBANGAN PROFESIONAL,
11.Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 KINERJA KLINIS,
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik) 100%
/ CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur
Operasional)
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien (untuk pasien yang <90%
dikonsultasikan)
3. Pemberian terapi modalitas dengan kontra indikasi 1(satu) kali
4. Keberhasilan pengelolaan pasien dengn kasus LPB <90%
mekanik dalam 1 periode terapi (8x sesi terapi)
5. Keberhasilan pengelolaan pasien dengan kasus Osteo <90%
Artritis dalam 2 periode terapi (8x sesi terapi)
6. Keberhasilan pengelolaan Carpal Tunnel Syndrom <90%
dalam 2 periode terapi (8x sesi terapi)
7. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat jalan 100%
dan rawat inap
8. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
9. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam <90%
12.00 WIB (untuk pasien yang dikonsultasikan)
10. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
11. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %
dilaksanakan oleh DPJP

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM GIGI DAN MULUT
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
PERILAKU:
I 1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
3. Menghadiri rapat 3(tiga) kali
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL,
12.Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
III KINERJA KLINIS,
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik) / CP 100%
(Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien yang MRS
saja)
4. Pelaksanaan time out 1(dua) kali
5. Salah cabut gigi 1(satu) kali
6. Komplikasi infeksi mulut/gigi/ginggiva 1 hari pasca tindakan >5%
oral
7. Pemberian site marking 1(satu) kali
8. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
9. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
10.Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat jalan dan 100%
rawat inap
11.Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %
dilaksanakan oleh DPJP
12.Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
13.Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 12.00 <90%
WIB

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

Medik

Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________) (_____________________)

(_____________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM DOKTER UMUM

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
I PERILAKU:
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
3. Menghadiri rapat 3(tiga) kali
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL,
13.Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
III KINERJA KLINIS,
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik 100%
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 0%
3. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
4. Triage > 5 menit 1(satu) kali
5. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat 100%
jalan dan rawat inap
6. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah 100%
Sakit
7. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %
dilaksanakan oleh DPJP

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM PARU

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
I PERILAKU:
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
1. Menghadiri rapat 2 (dua) kali
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
III KINERJA KLINIS
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose dan therapy
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan < 90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2.
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam 2 (dua) kali
pertama pada infeksi berat
4. Memberikan obat kortikosteroid sistemik pada asma 2 (dua) kali
akut berat
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit 2 (dua) kali
nyeri rematik
6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi 2 (dua) kali
anafilaktik
7. Kehadiran DPJP untuk visite pasien < 90%
8. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
9. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
10. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya < 90%
jam 12.00 WIB

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM PENUNJANG (PATOLOGI KLINIK)

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :

No Indikator Triger Hasil

I PERILAKU:
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 1 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
3. Menghadiri rapat 3(tiga) kali
II 1. PENGEMBANGAN PROFESIONAL,
14.Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
III KINERJA KLINIS,
15. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik) 100%
/ CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur
Operasional)
16. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
17. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %
dilaksanakan oleh DPJP
18. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat jalan 100%
dan rawat inap
19. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi

Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA DOKTER

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM NEUROLOGI

Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
PERILAKU:
I 4. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua kali
5. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2(dua) kali
6. Tidak menghadiri rapat 3(tiga) kali
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL,
20.Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
III KINERJA KLINIS,
15. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik) / CP 100%
(Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur Operasional)
16. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
17. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
18. Pasien Stroke dikaji untuk mendapat pelayanan rehabilitasi 100%
medis
19. Pada fase acute stroke trombosis diberikan acetosal 8-325 mg 100%
atau bila alergi diberikan clopidogrel 75 mg/ hari oral
20. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat jalan dan 100%
rawat inap
21. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
22. Komplikasi infeksi pasca tindakan Lumbal Pungsi pada pasien 100%
meningitis tanpa penyulit
23. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
24. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
25. Keberhasilan deteksi dini peningkatan TIK pada kasus SOL <90%
26. Perbaikan outcome neurologis pada kasus stroke iskemik <90%
selama masa perawatan
27. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %
dilaksanakan oleh DPJP
28. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 12.00 <100%
WIB
Kepala Bidang Pelayanan Kepala Instalasi
Medik

(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan

(_____________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA PERAWAT TERAMPIL

BULAN : Januari S/D Desember 2019
(Penilaian tiap 12 bulan)

Nama Perawat : MAHIR

Ruangan : Orthopedi
Tanggal Penilaian : 31 Desember 2019
No Indikator Triger Hasil
PERILAKU:
I 1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2(dua) kali
3. Tidak menghadiri rapat 3(tiga) kali
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL,
1. Perawat mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
III KINERJA KLINIS,
1. Ketepatan pemberian obat sesuai jadwal 100%
2. Keberhasilan pemasangan infus <90%
3. Keberhasilan pemasangan NGT <90%
4. Keberhasilan pemasangan dower kateter <90%
5. Melakukan identifikasi pasien 100%
6. Melakukan hand hygine 100%
7. Melakukan penilaian EWS (Early Warning System) 100%
8. Melakukan penilaian asessmen nyeri (P Q R S T) 90%
9. Melakukan penilaian asessmen resiko jatuh 100%
10. Melakukan Hand Over 100%

Kepala Instalasi Kepala Ruangan

Drg. SUNNIYAH HARUM ADIBA, Sp. KG AFANDI, S.Kep Ns

Wadir Medik

Dr. M A Z H A R
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA PERAWAT AHLI

BULAN : Januari S/D Desember 2019
(Penilaian tiap 12 bulan)

Nama Perawat : AFANDI, S,Kep. Ns

Ruangan : Orthopedi
Tanggal Penilaian : 31 Desember 2019
n
No Indikator Triger Hasil
PERILAKU:
I 1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2(dua) kali
3. Tidak menghadiri rapat 3(tiga) kali
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL,
1. Perawat mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
III KINERJA KLINIS,
1. Melakukan asessmen keperawatan < 24 jam < 90%
2. Kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan 100%
3. Pengisian SOAP keperawatan di CPPT <90%
4. Discharge Planning 100%
5. Ringkasan pasien pindah 100%
6. Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan 100%
7. Melakukan identifikasi pasien 100%
8. Melakukan hand hygine 100%
9. Melakukan penilaian EWS (Early Warning System) 100%
10. Melakukan penilaian asessmen nyeri (P Q R S T) 90%
11. Melakukan penilaian asessmen resiko jatuh 100%
12. Melakukan Hand Over 100%

Kepala Instalasi Kepala Ruangan

(_____________________) (_____________________)
Wadir Medik

(_____________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA FARMASI

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 12 bulan)
Nama Apoteker :
Ruangan :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
PERILAKU:
I 1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2(dua) kali
3. Tidak menghadiri rapat 3(tiga) kali
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL,
1. Apoteker mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
III KINERJA KLINIS,
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik) / CP 100%
(Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur Operasional)
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
4. Pasien Stroke dikaji untuk mendapat pelayanan rehabilitasi 100%
medis
5. Pada fase acute stroke trombosis diberikan acetosal 8-325 mg 100%
atau bila alergi diberikan clopidogrel 75 mg/ hari oral
6. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat jalan dan 100%
rawat inap
7. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
8. Komplikasi infeksi pasca tindakan Lumbal Pungsi pada pasien 100%
meningitis tanpa penyulit
9. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
10. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
11. Keberhasilan deteksi dini peningkatan TIK pada kasus SOL <90%
12. Perbaikan outcome neurologis pada kasus stroke iskemik <90%
selama masa perawatan
13. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang <70 %
dilaksanakan oleh DPJP
14. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 12.00 <100%
WIB
Kepala Instalasi Kepala Ruangan

(_____________________) (_____________________)
Wadir Medik

(_____________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA GIZI

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 12 bulan)
Nama Nutrisionis :
Ruangan :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
PERILAKU:
I 1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2(dua) kali
3. Tidak menghadiri rapat 3(tiga) kali
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL,
1. Nutrisionis mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
III KINERJA KLINIS,
1. Kepatuhan pengisian assesmen gizi di CPPT < 90%
2. Ketepatan pemberian diet ke pasien 100 %
3. Ketepatan dalam mencatat sisa makanan (Waste) 90%
4. Ketepatan pemasangan label makanan 100%
5. Ketepatan waktu pemberian makanan 90%
6. Kepatuhan hand hygine 100%
7. Identifikasi pasien 100%

Kepala Instalasi Kepala Ruangan

(_____________________) (_____________________)
Wadir Medik

(_____________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA FARMASI

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 12 bulan)
Nama Apoteker :
Ruangan :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
PERILAKU:
I 1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2(dua) kali
3. Tidak menghadiri rapat 3(tiga) kali
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL,
1. Apoteker mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
III KINERJA KLINIS,
1. Melakukan telaah e-resep 90%

2. Mengkonfirmasi penulisan e-resep yang tdk/ kurang jelas 100%

kepada dokter

3. Ketepatan pencatatan penggunaan obat di CPO 100%

4. Asessmen kefarmasian di CPPT 100%

5. Ketepatan pencatatan retur obat 90%

6. Kepatuhan double check high alert 100%

7. Kepatuhan pengisian cek list obat 90%

8. Melakukan rekonsiliasi obat 100%

9. Menjamin penyimpanan dan penataan perbekalan farmasi 100%

di ruang rawat inap sudah benar sesuai standar

10. Memeriksa pemakaian obat emergency di ruang rawat inap 100%

Kepala Instalasi Kepala Ruangan

(_____________________) (_____________________)
Wadir Medik

(_____________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA FARMASI

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 12 bulan)
Nama Tenaga Teknis Kefarmasian :
Ruangan :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
PERILAKU:
I 1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2(dua) kali
3. Tidak menghadiri rapat 3(tiga) kali
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL,
1. Tenaga Teknis Kefarmasianmengikuti diklat minimal 20 jam < 20 jam
per tahun
III KINERJA KLINIS,

1. Mendokumentasikan ke dalam buku khusus untuk 100%

permintaan obat khusus (narkotika psikotropika)

2. Menyiapkan obat sesuai resep dengan mencatat mutasi di 100%

kartu stok

3. Menulis identitas pasien dengan cara penggunaan obat 100%

dalam etiket

4. Mencatat perbekalan farmasi yang diterima dari gudang 90%

farmasi di kartu stok

5. Membuat laporan narkotika dan psikotropika 100%

6. Menyiapkan obat sesuai resep dengan mencatat mutasi di 100%

kartu stok

Kepala Instalasi Kepala Ruangan

(_____________________) (_____________________)
Wadir Medik

(_____________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA LABORATORIUM

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 12 bulan)
NamaAnalis :
Ruangan :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
PERILAKU:
I 1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2(dua) kali
3. Tidak menghadiri rapat 3(tiga) kali
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL,
1. Tenaga Teknis Kefarmasianmengikuti diklat minimal 20 jam < 20 jam
per tahun
III KINERJA KLINIS,

1. Ketepatan identitas pasien 100%

2. Ketepatan penulisan hasil 100%

3. Kepatuhan penginputan hasil pemeriksaan ke SIMRS 100%

4. Kepatuhan hand hygine 100%

5. Kepatuhan pemakaian APD 100%

6. Ketepatan pelayanan CITO <30 menit 90%

7. Pelaporan nilai kritis < 30 menit 100%

8. Ketepatan pelaporan diabetic foot triase merah < 5 menit 100%

9. Kepatuhan pemantauan mutu internal 100%

10. Keberhasilan pengecatan hapusan darah 90%

11. Kepatuhan memelihara fungsi alat 90%

Kepala Instalasi Kepala Ruangan

(_____________________) (_____________________)
Wadir Medik

(_____________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA PENATA ANESTESI

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 12 bulan)
Nama Penata Anestesi :
Ruangan :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
PERILAKU:
I 1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2(dua) kali
3. Tidak menghadiri rapat 3(tiga) kali
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL,
1. Penatamengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
III KINERJA KLINIS,

1. Kepatuhan pengkajian penatalaksanaan pra anestesi 90%

2. Kepatuhan evaluasi pasca pemberian obat premedikasi 90%

3. Ketepatan penilaian Physical Stage 90%

4. Kepatuhan Identifikasi pasien 100%

5. Kepatuhan melakukan surgery safety check list 100%

6. Kepatuhan penandaan pasien resiko jatuh 100%

7. Ketepatan penilaian pindah pasien (bromage score, aldred 100%

score, stewart score)
8. Kepatuhan pemantauan fungsi alat 100%

9. 100%

10. 90%

11. 90%

Kepala Instalasi Kepala Ruangan

(_____________________) (_____________________)
Wadir Medik

(_____________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA ASISTEN PENATA ANESTESI

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 12 bulan)
Nama Asisten Penata Anestesi :
Ruangan :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
PERILAKU:
I 1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2(dua) kali
3. Tidak menghadiri rapat 3(tiga) kali
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL,
1. Asisten Penatamengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
III KINERJA KLINIS,

1. Kepatuhan persiapan obat anestesi 90%

2. Kepatuhan pemantauan fungsi alat 100%

3. Kepatuhan Identifikasi pasien 100%

4. Kepatuhan evaluasi pasca pemberian obat premedikasi 90%

5. Ketepatan penilaian Physical Stage 90%

6. Kepatuhan melakukan surgery safety check list 100%

7. Kepatuhan penandaan pasien resiko jatuh 100%

8. Kepatuhan monitoring TTV pada fase anestesi 100%

9. Kepatuhan Hand Hygine 100%

10. Kepatuhan penggunaan APD 100%

Kepala Instalasi Kepala Ruangan

(_____________________) (_____________________)
Wadir Medik

(_____________________)
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
TERAKREDITASI PARIPURNA
NO. KARS-SERT/329/VI/2016
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax : (0324) 326242 PAMEKASAN 69371
Website : http;//rsud.pamekasankab.go.id.Email.rsud.pamekasan@gmail.com

PENILAIAN KINERJA ASISTEN PENATA ANESTESI

BULAN : ……………….S/D………………………..2018
(Penilaian tiap 12 bulan)
Nama Asisten Penata Anestesi :
Ruangan :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
PERILAKU:
I 1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2(dua) kali
3. Tidak menghadiri rapat 3(tiga) kali
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL,
2. Asisten Penatamengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
III KINERJA KLINIS,

1. Kepatuhan persiapan obat anestesi 90%

2. Kepatuhan pemantauan fungsi alat 100%

3. Kepatuhan Identifikasi pasien 100%

4. Kepatuhan evaluasi pasca pemberian obat premedikasi 90%

5. Ketepatan penilaian Physical Stage 90%

6. Kepatuhan melakukan surgery safety check list 100%

7. Kepatuhan penandaan pasien resiko jatuh 100%

8. Kepatuhan monitoring TTV pada fase anestesi 100%

9. Kepatuhan Hand Hygine 100%

10. Kepatuhan penggunaan APD 100%

Kepala Instalasi Kepala Ruangan

(_____________________) (_____________________)
Wadir Medik

(_____________________)