RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

□ Kredensial □ Re-kredensial □ Penambahan / Pengurangan Kompetensi

Bagian I. Dokter Pemohon

Nama Dokter: Spesialisasi: Konsultan : Tanda tangan:

Saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan kewenangan klinis di Rumah Sakit Indriati
sebagaimana permohonan saya di bawah ini. Saya menyatakan bahwa saya memiliki
ketrampilan dan kompetensi untuk menangani kasus-kasus dan melakukan prosedur teknis yang
saya minta di bidang spesialisasi saya, serta bersedia melayani konsultasi dari dokter-dokter
lain, berdasarkan pendidikan, dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang
saya miliki, didukung kondisi fisik dan mental pada saat ini.
IJASAH PROFESI
INSTITUSI TANGGAL LULUS PROGRAM STUDI

SURAT TANDA REGISTRASI KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

NO. STR : Berlaku hingga tanggal:

PETUNJUK
Untuk Dokter: Untuk Mitra Bestari:
Tuliskan kode untuk dokter menurut Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dari Kewenangan Klinis
permintaan sejawat sesuai daftar Kode yang diminta oleh setiap dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
untuk Dokter yang tersedia.
Cantumkan rekomendasi Mitra Bestari pada kolom yang tersedia.
Setiap kategori yang ada dan/atau
Persetujuan ini akan diserahkan Komite Medik ke Direktur RS Indriati
Kewenangan Klinis yang diminta harus
sebagai dasar pertimbangan pemberian penugasan klinis (clinical
tercantum kodenya.
appointment) untuk pemohon ybs .
Pengisian harus lengkap untuk seluruh
Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II dan Komite
Kewenangan Klinis yang tercantum.
Medik pada akhir bagian III.
Tanda tangan dicantumkan pada akhir
bagian I (Kewenangan Klinis).
Jika terdapat revisi atau perbaikan,
setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui maka harus mengisi kembali
formulir yang baru.

Kode untuk Dokter: Kode untuk Mitra Bestari:

1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak disetujui karena bukan kompetensinya
1
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM
3. Tidak dimintakan 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
kewenangannya karena di 5. Disetujui membentuk tim
luar kompetensi
4. Tidak dimintakan
kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia
5. Membentuk tim

Rincian Kewenangan Klinis Dokter Spesialis/Konsultan Ilmu Penyakit Dalam

A.BIDANG ALERGI- IMUNOLOGI KLINIK PENYAKIT DALAM

A.1.Bidang Alergi-Imunologi Klinik meliputi tatalaksana rawat jalan dan rawat inap pasien yaitu:
No. Kompetensi Diminta Rekomendasi
1 Rinitis alergika
.2 Asma bronkial
3 Aspergilosis bronkopulmoner alergik
4 Alveolitis alergik/pneumonitis hipersensitif
5 Urtikaria dan angioedem
6 Dermatitis atopik
7 Dermatitis kontak
8 Lupus eritematosus sistemik ( LES)
9 Penyakit imunodefisiensi=Acquired immune deficiency
syndrome /AIDS
10 Syok anapilaksis
11 Alergi makanan,alergi obat
12 Sindrom vaskulitis
13 Penyakit autoimun = Auto immun disease

A.2.Ketrampilan Bidang Alergi- Imunologi Klinik meliputi :

No Kompetensi diminta Rekomendasi
1 Spirometri
2 Tes tusuk ( skin prick test)
3 Tes tempel (Patch test )
4 Tes obat (Tes provokasi obat )
5 Tes provokasi bronkus

B.BIDANG GASTROENTERO-HEPATOLOGI PENYAKIT DALAM

2
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM
B.1.Bidang Gastroenterologi Penyakit Dalam meliputi tatalaksana rawat jalan &rawat inap pasien
yaitu :
No Kompetensi diminta Rekomendasi
1 Penyakit kantung empedu
 Kolelitiasis
 Kolesistitis
2 Penyakit pankreas
 Pankreatitis akut / kronis
 Tumor
3 Penyakit pada sistim bilier
 Batu saluran empedu
 Tumor pada sistim bilier
4 Penyakit esofagus
 Varises
 Tumor
 Gangguan motilitas pada esofagus=Achalasia
 Infeksi pada esofagus:esofagitis candidiasis
 Gastroesofageal reflux disease (GERD)
 Esofagitis karena pil
 Esofagitis korosif
 Esofagitis radiasi
5 Penyakit gaster dan duodenum
 Gastritis,gastropati,duodenitis
 Ulkus peptikum
 Neoplasma
 Infeksi Helicobacter pylori
6 Penyakit pada usus halus
 Infeksi kronis pada usus halus
 Tumor usus halus
7 Penyakit kolon
 Infeksi kronis pada kolon
 Tumor
 Konstipasi
 Irretable Bowel Syndrome( IBS)
 Inflamatory Bowel Disease
 Kolitis radiasi
8 Penyakit anorektal
 Hemoroid
 Fisura ani
 Pruritus ani
3
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

 Tumor

9 Tata laksana dan penilaian nutrisi :

 Total parateral nutrisi
 Nutrisi oral dan enteral
10 Fistula enterokutan
11 Malabsorbsi

B.2.Ketrampilan Bidang gastroenterologi meliputi:

No Kompetensi Diminta Rekomendasi
1 Pemasangan nasogastric tube / flocare
2 Pemasangan selang Sengstaken blakemore tube
3 Anoskopi diagnostik
4 Gastroskopi Diagnostik + terapi
5 Kolonoscopi Diagnostik + terapi
6 Hemostatik Per-endoskopi
7 Ligasi + Skleroterapi Hemoroid
8 Pungsi Acites

B.3. Bidang Hepatologi Penyakit Dalam meliputi tatalaksana rawat jalan & Rawat inap pasien yaitu
:
No Kompetensi Diminta Rekomendasi
1 Kelainan hati herediter dan familier
2 Ikterus obstruktif
3 Kelainan hati pada penyakit sistemik
4 Hepatitis virus akut
5 Hepatitis virus kronik
6 Drug induced hepatitis
7 Hepatitis autoimun
8 Perlemakan hati alkoholik dan non alkoholik
9 Sirosis hati dengan atau tanpa hipertensi portal
10 Peritonitis bakterialis spontan
11 Karsinoma hati primer
12 Metastasis keganasan pada hati
13 Ensefalopati hepatikum
14 Kolelitiasis
15 Kolangitis akut
16 Kolesistitis
17 Kanker kantung empedu
18 Cholangiocarcinoma
19 Penyakit hati pada kehamilan
20 Abses hati amuba
4
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

21 Abses hati piogenik

B.4.Ketrampilan Hepatologi meliputi:

No Kompetensi Diminta Rekomendasi
1 Ultrasonografi( USG) abdomen
2 Punksi cairan asites
3 Pungsi Abses Hati + kista Hati
4 PTBD

C. BIDANG GERIATRI PENYAKIT DALAM

C.1.Bidang Geriatri Penyakit Dalam meliputi tatalaksana rawat jalan & rawat inap :
No Kompetensi Diminta Rekomendasi
1 Gangguan kognitif/ demensia dan delirium
2 Malnutrisi
3 Infeksi
4 Dehidrasi
5 Gangguan elektrolit
6 Depresi
7 Inkontinensia ( urin dan alvi)
8 Sinkope/ gangguan keseimbangan / jatuh
9 Ulkus dekubitus
10 Penyakit akibat obat
11 Gangguan indera
12 Gangguan pengunyahan
13 Imobilitas

C.2. Ketrampilan Bidang Geriatri meliputi :

No Kompetensi Diminta Rekomendasi
1 Pemasangan sonde lambung / flocare
2 Pemasangan kateter urine
3 Ketrampilan penilaian geriatri secara paripurna terdiri dari:
 Penilaian fungsi kognitif
 Penilaian status mental
 Penilaian status fungsional
4 Ketrampilan perawatan ulkus dekubitus
5 Ketrampilan lingkup gerak sendi

D.BIDANG GINJAL-HIPERTENSI PENYAKIT DALAM

5
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

D.1.Bidang Ginjal – Hipertensi meliputi tatalaksana rawat jalan &rawat inap pasien yaitu:
No Kompetensi Diminta Rekomendasi
1 Infeksi saluran kemih non komplikata dan komplikata
2 Batu saliran kemih
3 Nefropatiobstruktif akut / kronis
4 Nefropati kronis asam urat
5 Nefritis intersisialis
6 Glomerulonefritis akut / kronis
7 Sindrom nefrotik
8 Kelainan ginjal pada penyakit sistemik( DM,LES,sindrom
hepatorenal,leptospirosis,intoksikasi obat )
9 Gagal ginjal akut
10 Penyakit ginjal kronis = chronic kidney disease ( CKD )
11 Akut pada penyakit ginjal kronik ( PGK )
12 Hipertensi

D.2.Ketrampilan Bidang Ginjal- Hipertensi meliputi :

No Kompetensi Diminta Rekomendasi
1 Pemasangan kateter urin
2 Pungsi supra pubik
3 USG Ginjal

E.BIDANG KARDIOLOGI PENYAKIT DALAM

E.1.Bidang Kardiologi meliputi tatalaksana rawat jalan & rawat inap pasien meliputi :
No Kompetensi Diminta Rekomendasi
1 Gagal jantung
2 Demam rematik dan penyakit katub jantung ( MS,MI,AS,dll )
3 Penyakit jantung anemia
4 Penyakit jantung hipertensi
5 Penyakit jantung tiroid ( hipo dan hipertiroid )
6 Penyakit jantung aterosklerotik:penyakit jantung
koroner/PJK,iskemik miocard infark ( MCI )
7 Kor pulmonal
8 Perikarditis,endokarditis,miokarditis
9 Disritmia jantung:
 Bradikardi
 Tachyaritmia
 Ventricle extra systole
 Cardiac arrest
 Fibrilasi atrium
6
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

 Atrial flutter
 Non Paroxysmal AV junctional tachycardi
10 Penyakit jantung bawaan:
 ASD
 VSD
 PDA
11 Kardiomiopati
12 Penyakit pembuluh darah perifer/periphere vascular disease

E.2.Ketrampilan Bidang Kardiologi meliputi :

E.2.1.Ketrampilan Non Gawat Darurat
No Ketrampilan Diminta Rekomendasi
1 Elektrokardiografi dan interpretasinya
2 Uji latih jantung = Treadmill exercise test ( dengan sertifikasi )

E.2.2.Ketrampilan Gawat Darurat :

No Ketrampilan Diminta Rekomendasi
1 Resusitasi jantung paru / RJP
2 Defibrilasi
3 Pemasangan Endo tracheal tube / ETT

F.BIDANG METABOLIK-ENDOKRIN PENYAKIT DALAM

F.1.Bidang Metabolik-Endokrin meliputi tatalaksana rawat jalan & rawat inap pasien yaitu:
No Kompetensi Diminta Rekomendasi
1 A Diabetus Melitus ( DM )
 DM tipe 1
 DM tipe 2
B Komplikasi DM
 Akut :
 Hipoglikemi
 Ketoasidosis diabetik
 Koma hiperosmolar non ketotik
 Kronik
 Mikroangiopati
o Nefropati DM
o Retinopati
 Makroangiopati
o Penyakit vaskuler otak/CVD
o Penyakit arteri koroner/CAD
o Penyakitvaskuler perifer/PVD
7
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

o Kaki diabetik
2 Kelainan kelenjar tiroid
A. Struma :
 Difusa
o Toksik
o Non toksik
 Nodosa
o Toksik
o Non toksik
B .Hipertiroidisme dan hipotiroidisme
C .Penyakit Graves
D. Tiroiditis akut,subakut,kronik
E . Kanker tiroid

3 Kelainan lipid
 Dislipidemia primer / sekunder
 Sekunder pada
o DM
o Sindrom nefrotik
o Terapi estrogen
o Usia lanjut
o Gagal ginjal kronik
o Penyakit hati kronik
 Familia / didapat
o Didapat pada
 Obesitas
 Sedentary life style
 Hiperkolesterolemia,hipertrigliserida,campuran
4 Kelainan kelenjar paratiroid / metabolisme kalsium
 Hiperparatiroidisme primer
 Hipoparatiroidisme
 Hiperkalsemia,hipokalsemia
 Osteoparosis / osteomalasia
5 Penyakit kelenjar hipofisis
 Tumor hipofisis
 Hiperfungsi hipofisis
 Hiperprolaktinemia
 Akromegali / gigantisme
 Hipofungsi hipofisis
 Panhipopituitarism
 Diabetes insipidus

8
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

 Syndome of appropiate anti diuretic hormone

(SIADH)
6 Kelainan kelenjar adrenal
 Gangguan kortek adrenal
 Cushing syndrome
 Addison’s disease
 Gangguan medula adrenal=pheochromositoma
7 Obesitas
 Sindom metabolik
8 Kelainan reproduksi
 Pria : Hipogonadisme,ginekomastia,andrpause
 Wanita: amenorea primer dan
sekunder,menopause,hipogonadisme,hipogonadotropik,
polikistik ovary syndrome,galaktorea

F.2.Ketrampilan Bidang Metabolik- Endokrinologi meliputi :

No Kompetensi Diminta Rekomendasi
1 Perawatan kaki diabetes ( ganggren,ulkus)
2 Biopsi aspirasi jarum halus = FNAB tiroid
3 Pungsi kista tiroid
4 Sidik tiroid ( thyroid scanning )
5 Test supresi dexamethason
6 Test toleransi glukosa oral ( TTGO )
7 Test toleransi insulin
8 Test valsava / test neuropati otonom
9 Test stimulasi TRH
10 Test stimulasi TSH ( atau PTU )
11 Test supresi T3 ( atau T4 )
12 Water deprivation test

G.BIDANG PSIKOMATIK PENYAKIT DALAM

G.1. Bidang Psikosomatik meliputi tatalaksana rawat jalan & rawat inap pasien yaitu :
No Kompetensi Diminta Rekomendasi
1 Ansietas dan beberapa variannya
2 Depresi
3 Gangguan campuran ansietas dan depresi
4 Gangguan somatisasi
9
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

5 Ketidak seimbangan vegetatif ( vegetatif inbalance)

6 Sindrom hiperventilasi
7 Neurosis kardiak
8 Dispepsi fungsional
9 Sindrom kolon irritable
10 Fibromialgia
11 Nyeri psikogenik (psikosomatik)
12 Gangguan tidur = Insomnia
13 Gangguan makan = Eating disorders
14 Gangguan seksual – disfungsi seksual psikogenik dan disfungsi
ereksi
15 Sindrom fatique kronik
16 Penyalahgunaan obat/NAPZA (Narkotik, Psikotropik dan Zar
Adiktif lain): komplikasi, terapi dan rehabilitasi
17 Beberapa masalah ko-morbiditas
18 Terminal care
19 Cephalgia
20 Dan lain-lain, sesuai perkembangan bidang Psikomatik

G.2.Bidang Rematologi meliputi tata laksana rawat jalan & rawat inap pasien yaitu :
No Kompetensi Diminta Rekomendasi
1 Juvenile chronic arthropaty
2 Kristal artropati : artropati gout, psedogout, artropati kristal
iannya
3 Spondiloartropati seronegatif : spondilitis ankilosa, arthritis
psoriatik, reiter dan arthritis psoriatik
4 Osteoartritis
5 Osteoporosis
6 Penyakit inflamasi jaringan ikat : LES, skleroderma, syogren,
polimyositis, dennatotomyositis
7 Fibromyalgia
8 Vaskulitis
9 Artritis septik
10 Beberapa kelainan akibat cedera olah raga
11 Penyakit reumatik non artikular

G.2.1Ketrampilan Bidang Reumatologi meliputi:

No Kompetensi Diminta Rekomendasi
1 Penilaian status reumatik khusus berikut rekam mediknya
2 Aspirasi cairan sendi lutut dan menganalisanya
10
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

3 Suntikan intraartikular
4 Rehabilitasi dini
5 Pemeriksaan densitas massa tulang
6 Injeksi kortikostoroid struktur perartikular

H. BIDANG TROPIK DAN INFEKSI PENYAKIT DALAM

H.1. Bidang tropik dan infeksi Penyakit Dalam meliputi tata laksanan rawat jalan dan rawat inap
pasien dengan :
No Kompetensi Diminta Rekomendasi
1 Infeksi virus: cacar air, infeksi Entero-adenovirus, demam
dengue, demam berdarah dengue, rabies, influenza, herpes,
mononukleus, infeksiosa, infection, chikungunya

- Human Immunodeficiency Virus (HIV)

2 Infeksi bakterial : demam tifoid, disentri basiler, lepra, plague,

eltor, shigelosis
3 Infeksi Spirochaeta : leptospirosis, rat bite fever
4 Infeksi protozoa : amubasiasis, malaria, giardias toksoplasmosis
5 Penyakit cacing
6 Filariasis
7 Diare akut
8 Sengatan matahari, gigitan ular, dan binatang berbisa
9 Fever of Unknown Origin (FUO)
10 Intoksikasi
11 Infeksi nosokomial
12 Sepsis dan renjatan septik
13 Infeksi pada penderita imunokompromais, usia lanjut,
kehamilan, pengguna NAPZA dan penderita HIV

14 Infeksi akibat akibat toksoplasma, rubella, sitomegali, herpes

(TORCH)
15 New emerging/Re-emerging infectious disease
16 Infeksi jamur

H.2. Ketrampilan Bidang Tropik dan Infeksi meliputi :

No Kompetensi Diminta Rekomendasi
1 Pasang CVP
2 Pemasangan syiringe pump
3 Aspirasi sumsum tulang untuk kultur mikroorganisme
4 Rektoskopi
5 Vaksinasi

11
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

STANDAR PROFESI KEDARURATAN MEDIK

(DI UGD DAN RUANG PENGAWASAN KETAT (HND))
Meliputi tata laksana tindakan kegawatdaruratan bila pasien dalam kondisi sebagai berikut :
No Kompetensi Diminta Rekomendasi
1 Hipoglikemia
2 Ketoasidosisdiabetik
3 Koma hiperosmolar non ketotik
4 Krisistiroid
5 Insufiensi adrenal
6 Asidosis laktat
7 Syndrome of inappropiate anti diuretic hormon (SIADH)
8 LES akut (aktif dan berat)
9 Gagal ginjal akut
10 Akut pada penyakit ginjal kronik (PGK)
11 Ensefalopati uremikum
12 Hipertensi emergensi dan urgensi
13 Hematuri masif (gross hematuria)
14 Reaksi tranfusi akut
15 Perdarahan karena gangguan hemostatis
16 Komplikasi tranfusi darah
17 Anemia gravis dengan gangguan kardiovaskular
18 Kedaruratan onkologi
 Sindrom lisis tumor
 Sindrom vena cars superior
 Efusi pleura maligna
 Asites maligna
 Metastasis otak
 Metastasis tulang
 Penekanan tulang
 Penekanan medula spinalis
19 Gagal hati akut
20 Ensefalopati hepatikum
21 Akut abdomen
22 Hematemesis dan melena
23 Hematokesia masif
24 Ileus paralitik
25 Kolik batu empedu
26 Kolik renal dan ureter
27 Tertelan zat korosif
28 Syok cardiogenik
29 Edema paru
12
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

30 Henti jantung
31 Sindrom koroner akut (SKA) = Akute coronary syndrome
(ACS)
32 Emboli paru
33 Trombosis vena dalam = Deep vein thrombosis (DVT)
34 Aritmia berat
35 Tamponade jantung
36 Gagal nafas
37 Acute respiratory distress syndrome = ARDS
38 Hemoptesis
39 Pneumonia berat
40 Effusi pleura berat dan maligna
41 Pneumonia berat
42 Asidosis respiratorik, alkalosis respiratorik
43 Jejas paru karena suhu, inhalasi asap akut
44 Asma akut berat
45 Syok anafilaksis
46 Sepsis dan renjatan septik
47 Intoksikasi / keracunan pada tentamen suicide
48 Intoksikasi opiat/over dosis
49 Hiperventilasi dan serangan panil pada penyakit jantung
koroner
50 Sengatan matahari, gigitan ular dan binatang berbisa
51 Sindrom renjatan dengue = dengue shock syndrome (DSS)
52 Malaria cerebral
53 Tifoid tokkik
54 Dehidrasi
55 Sinckope
56 Delirium
57 Acute confusional state (ACS) = sinrome delirium akut
58 Chepalgia akut

TERAPI SUPORTIF DAN PALIATIF PADA KASUS PENYAKIT DALAM :

No Kompetensi Diminta Rekomendasi
1 Tranfusi darah dan komponen darah
2 Terapi nyeri secara medik
3 Terapi nutrisi (enteral, paranteral, termasuk nutrisi parenteral
total )
4 Terapi anoreksia dan kahesia
5 Pencegahan dan terapi efek samping obat-obatan (termasuk
obat anti kanker, dan sebagainya

13
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

6 Terapi paliatif, home care dan hospice care pada kanker dan
penyakit lainnya
7 Perawatan dekubitus dan hygiene oral

Nama Dokter Pemohon :

Tanggal : Tanda Tangan Dokter Pemohon

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Tanggal:

Rekomendasi : (lihat di kolom rekomendasi Bagian I)

Catatan Khusus :

Mengetahui
Tanggal : Ketua KSM …………………

Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan

14
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

Bagian III.Komite Medik/Sub-Komite Kredensial

Tanggal:

Rekomendasi:

Ketua Komite Medik Ketua Sub-Komite Kredensial

15
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

LAMPIRAN 1 : KEWENANGAN KONSULTAN PARU

A. Pengetahuan Teori Klinik

No Keterangan Diminta Rekomendasi
1 Etika
2 Embriologi saluran napas dan paru
3 Anatomi saluran napas dan paru
4 Fisiologi saluran napas dan paru
5 Imunologi saluran napas dan paru
6 Biologi molekuler saluran napas dan paru
7 Genetika
8 Anestesi dan analgesi (lokal untuk bronkoscopi)
9 Prinsip-prinsip pembedahan
10 Pencegahan infeksi
11 Perawatan pra dan pasca tindakan
12 Syok
13 Keseimbangan asam basa
14 Gangguan hematologi
15 Transfusi darah
16 Farmakologi saluran napas dan paru
17 Radiologi dan ultrasonografi (USG toraks)
18 Perawatan intensif
19 Perawatan infeksi dan sepsis
20 Kegawatdaruratan paru dan respirasi

B. Pengelolaan penyakit paru dan respirasi

No Keterangan Diminta Rekomendasi

INFEKSI
1 Bronchiektasis
2 Bronchitis akut
3 Bronchitis kronis eksaserbasi akut
4 Pneumonia
5 Tuberkulosis
6 MOTT (Mycobacterium other than Tuberculosis)
7 Micosis paru
8 Abses paru
9 SARS
10 Flu burung
11 Empiema

16
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

PENYAKIT PARU OBSTRUKSI

1 Asma
2 PPOK
3 Sindroma obstruksi pasca TB (SOPT)
4 Sindroma henti napas waktu tidur (SDB)

GAWAT NAPAS
1 Hemoptisis
2 Efusi pleura masif
3 Pneumotoraks
4 Pneumomediastinum
5 Hidropneumotoraks
6 Hematotoraks
7 ALI
8 ARDS
9 Edema paru
10 Emboli paru
11 Tenggelam (near drowning)
12 Trauma toraks
13 Trauma inhalasi
14 Gagal napas akut
15 Sumbatan jalan napas
a. Aspirasi
b. Benda asing

PENYAKIT PARU LINGKUNGAN KERJA

1 Penyakit paru akibat polusi udara
2 Asbestosis
3 Silikosis
4 Pneumokoniosis
5 Bronchitis industri
6 Bisinosis
7 Siderosis
8 High altitude
9 Diving

KEGANASAN RONGGA TORAKS

1 Kanker paru
2 Tumor mediastinum
3 mesotelioma
4 Tumor dinding dada
5 Tumor jinak paru
6 Tumor metastasis di paru
17
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

7 Pancoast tumor

PENYAKIT PARU INTERSTITIAL

1 Diffuse lung disease
2 IPF (Idiopatic Pulmonary Fibrosis)
3 Cystic fibrosis
4 Bronchiolitis

PENYAKIT VASKULER PARU

1 Hipertensi pulmonar

PENYAKIT PARU PADA GERIATRIK

PENGELOLAAN PROSEDUR / TINDAKAN

Uji Faal Paru
1 PFR (Peak Flow Rate) = APE
2 Spirometri
3 Uji Bronkodilator
4 Oksimetri
5 Pemeriksaan analisa gas darah
6 Step test
7 6 minute walk test
8 Uji latih jantung paru
9 Kapasiti difusi
10 Pemeriksaan volume statik paru
11 Uji provokasi bronchus
12 Body pletysmograph
13 Bronchospirometri
14 Sleep study

Pulmonology Intervensi
1 Pungsi Pleura
2 WSD (water sealed drainage)
3 Spoeling rongga pleura
4 Pleurodesis
5 Biopsi pleura
6 TTNA (Trans Thoracal Needle Aspirasi)
a. Blind
b. Fluoroskopi
c. CT-guided
d. Ultrasonografi
7 Torakoskopi medik
8 Bronkoskopi
18
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

Asuhan Respirasi
1 Terapi inhalasi
2 Terapi oksigen
3 Manajemen jalan napas
a. Intubasi
b. Suction
4 Ventilasi mekanis non invasif
5 Ventilasi mekanis invasif

Asuhan respirasi di rumah

1 LTOT
2 Ventilasi mekanis non invasif
3 Ventilasi mekanis invasif

Lain-lain
1 Uji Mantoux
2 Fluoroskopi
3 Biopsi jarum halus kelenjar getah bening
4 USG toraks
5 Manejemen kemoterapi

C. Kewenangan Klinis
No Keterangan Diminta Rekomendasi
KATEGORI I
1 Pengelolaan masalah paru dan respirasi
2 Pengelolaan penyakit paru dan respirasi
3 Prosedur uji faal paru, spirometri, uji bronkodilator,
oksimetri, analisa gas darah
4 Prosedur tindakan pungsi pleura, WSD, spoeling rongga
pleura, pleurodesis
5 Prosedur tindakan bronkoskopi : bronkial toilet, uji methylen
blue, bronkoskopi perioperatif, bilasan bronkus, sikatan
bronkus.
6 Prosedur tindakan terapi inhalasi, terapi oksigen dengan nasal
kanul, masker, LTOT
7 Prosedur tindakan uji mantoux, fluoroskopi, biopsi jarum
halus KGB, persiapan bedah toraks, kemoterapi dan
radioterapi
KATEGORI II
1 Kategori I
2 Prosedur tindakan uji faal paru step test, 6 minute walking
test, uji latih jantung paru, uji provokasi bronkus
19
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

3 Prosedur tindakan biopsi pleura, TTNA

4 Prosedur tindakan bronkoskopi injeksi intrabronkus, biopsi
forceps, biopsi aspirasi jarum, BAL
5 Terapi oksigen CPAP
6 Manajemen jalan napas : suction

KATEGORI III
1 Kategori I dan II
2 Prosedur tindakan uji faal paru kapasiti difusi, pemeriksaan
volume statik paru, body pletysmograf
3 Prosedur tindakan bronkoskopi TBNA, TBLB, intubasi
trakea
4 Asuhan respirasi dengan ventilasi mekanis non invasif dan
invasif
5 Asuhan respirasi di rumah dengan ventilasi mekanis non
invasif dan invasif

KATEGORI IV
1 Kategori I, II, dan III
2 Prosedur tindakan uji faal paru bronkospirometri, sleep test
3 Prosedur tindakan bronkoskopi EBUS, autofluoresen,
electrocauter, laser, pemasangan stent trakeobronkial, lung
volume reduction valve*
4 Mediastinoskopi*
5 Torakoskopi medis
Catatan : * memerlukan sertifikasi dari Kolegium

LAMPIRAN 2 : KEWENANGAN KLINIS KONSULTAN KARDIOVASKULER

No Keterangan Diminta Rekomendasi

1. Tatakelola Gagal jantung ( Akut dan Kronik ) 1 1
2. Tatakelola Penyakit Jantung Koroner termasuk sindrom 1 1
Koroner Akut
3. Tatakelola Demam Rematik dan Penyakit Jantung Katub 1 1
4. Tatakelola Penyakit Jantung Paru 1 1
5. Tatakelola Perikarditis, Miokarditis, Endokarditis 1 1
6. Tatakelola Penyakit Jantung Hipertensi 1 1
7. Tatakelola Penyakit Jantung Tiroid 1 1
8. Tatakelola Disritmia Jantung 1 1
9. Tatakelola Penyakit Jantung Bawaan 1 1
20
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

10. Tatakelola Kardiomiopati 1 1

11. Tatakelola Penyakit Pembuluh Darah Perifer 1 1
12. EKG dan interpretasinya 1 1
13. Holter monitor 1 1
14. Uji Latih Jantung ( Treadmill Exercise Test ) 1 1
15. Trans Thoracal Echocardiography 1 1
16. Trans Esopageal Echocardiography 1 1
17. Doppler Vasculer 1 1
18. Anggiography Koroner 1 1
19. Anggiography Pembuluh Darah Perifer 1 1
20. Kateterisasi Jantung Kanan 1 1
21. Resusitasi Jantung Paru 1 1
Defibrilasi Jantung
22. Pungsi Pericardium 1 1
23. Angioplasty pembuluh darah perifer 1 1
24. (a) Angiplasty pembuluh darah koroner (simple) 1 1
(b) CTO, Primary PCI, Complex Lession (LM) 2 2
25. Pemasangan CVP ( central venous pressure ) 1 1
26. Pemasangan TPM ( temporary pace maker ) 1 1

LAMPIRAN 3 : KEWENANGAN KLINIS KONSULTAN GINJAL-HIPERTENSI

.
Bidang Ginjal Hipertensi meliputi tatalaksana rawat jalan maupun rawat inap pasien yaitu:

No Keterangan Diminta Rekomendasi

1. Infeksi saluran kemih non komplikata dan komplikata
2. Batu saluran kemih
3. Nefropati obstruktif akut / kronis
4. Nefropati kronis asam urat
5. Nefritis instersisialis
6. Glomerulo nefritis akut / kronis
7 Sindrom nefrotik
8 Kelainan ginjal pada penyakit sistemik ( DM,LES, Sindrom
hepatorenal ,Leptospirosis,intoksikasi obat)
9 Gagal ginjal akut
10 Penyakit ginjal kronis/chronic kidney disease (CKD)
11 Akut pada penyakit ginjal kronis (PGK)
12 Terapi pengganti ginjal(renal replacement therap )hemodialisis,
Peritoneal dialisis,transplantasi ginjal
13 Hipertensi

21
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM
Ketrampilan Bidang Ginjal-Hipertensi meliputi:

No Kompetensi Diminta Rekomendasi

1 Peritoneal dialisis / CAPD
2 Hemodialisis ( dengan sertifikasi )

LAMPIRAN 4 : KEWENANGAN KLINIS KONSULTAN RHEUMATOLOGI

Bidang Reumatologi meliputi tata laksana rawat jalan maupun rawat inap pasien , meliputi :

No Kompetensi Diminta Rekomendasi

1 Artritis Reumatoid
2 Juvenile Chronic Arthropaty
3 Kristal Artropati : Artropati gout, psedogout, artropati Kristal
lainnya
4 Spondiloartropati seronegatif : spondilitis ankilosa, arthritis
psoriatic, reiter
5 Osteoartritis
6 Osteoporosis
7 Penyakit Inflamasi Jaringan ikat : LES, scleroderma, syogren,
polimyositis, dennatomyositis
8 Fibromyalgia
9 Vaskulitis
10 Artritis Septik
11 Beberapa kelainan akibat cidera olah raga
12 Penyakit reumatik non artikuler

Ketrampilan Bidang Reumatolgi meliputi :

No Kompetensi Diminta Rekomendasi

1 Penilaian status rematik khusus berikut rekam mediknya
2 Aspirasi cairan sendi lutut dan menganalisanya
3 Suntikan intra-artikular
4 Rehabilitasi dini
5 Pemeriksaaan densitas massa tulang
6 Injeksi kortikosteroid struktur periartikular

22
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM
LAMPIRAN 5 : KEWENANGAN KLINIS KONSULTAN TROPIK INFEKSI

Lampiran: Substansi Ilmu Keilmuan Bidang Tropik Infeksi Diminta Rekomendasi

1 Pendekatan Gejala dan Sindrom Penyakit Infeksi :
 Demam akut
 Demam Berkepanjangan ( FUO )
 Penurunan Kesadaran
 Diare Akut
 Vesikel / bulae
 Ulkus, selulitis,abses
 Demam dengan eksantem
 Demam dengan atralgia / artritis
 Limfadenopati
2 Pendekatan gejala dan sindrom penyakit infeksi
 Renjatan
 Gagal organ multipel
 DIC
3 Konsep Dasar Peny.Dalam dalam kaitannya dengan pengelolaan
penyakit Infeksi :
 Terapi cairan pada pasien dg infeksi
 Terapi nutrisi pada infeksi
 Terapi simtomatis pada infeksi
 Imunoterapi
 Anti virus
 Anti mikroba
 Anti jamur
 Anti malaria
 Anti parasit / obat cacing
 Vaksinasi
 Pencegahan Penyakit infeksi
4 Penatalaksanaan dan Pengelolaan Kasus Peny.Tropik dan Infeksi:
 Demam Tifoid
 Demam dengue / berdarah dengue ( DBD )
 Malaria
 Leptospirosis
 Diare akut
 Filariasis
 Hepatitis virus akut
 Influenza
5 Penatalaksanaan dan pengelolaan kasus Peyakit Tropik dan Infeksi :

23
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

 HIV-AIDS
 Sepsis
 Infeksi nosokomial
 Tuberculosis
 Kandidiasis sistemik
 Aspergilosis
 Histoplasmosis
6 Penatalaksaan dan pengelolaan kasus penyakit Tropik dan Infeksi:
 Kriptokokosis
 Rhizopus / Mucor
 Toksoplasmosis
 Askariasis
 Oxyuriasis
 Ankilostomiasis
 Strongilodiasis
7 Pengelolaan kasus infeksi pada keadaan khusus
 Infeksi pada diabetes melitus
 Infeksi pada gagal ginjal kronik
 Infeksi pada keganasan
 Infeksi pada usia lanjut / geriatri
 Infeksi pada sirosis hati
8 Pengolaan kasus infeksi pada keadaan khusus :
 Infeksi pada penyakitn autoimun
 Infeksi pada imunitas menurun
 Infeksi pada pengguna NAPZA
9 Keracunan
 Penatalaksanaan keracunan
organopospat,alkohol,benzodiazepin,opiat,amfetamin,dan
logam berat
 Pengertian umum
10 Pengelolaan kasus infeksi bidang sub spesialis lain:
 Infeksi bedah
 Infeksi obstetri
 Infeksi THT
 Infeksi Mata
 Infeksi Neurologi
 Infeksi Dermatologi

LAMPIRAN 6 : KEWENANGAN KLINIS KONSULTAN HEMATOLOGI-ONKOLOGI MEDIK

24
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

No Keterangan Diminta Rekomendasi

1 Sistem hemopoesis
 Anemia
 Anemia aplastik
 Anemia hemolitik autoimun=Autoimun haemolotic
 Anemia ( AIHA )
 Tipe warm
 Tipe cold
 Anemia hemolitik non imunologik
 Talasemia
 Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria
(PNH)
 Anemia defisiensi G6PD
 Malaria
 Anemia pada penyakit kronik
 Anemia pada gagal ginjal kronik
 Anemia defisiensi besi
 Anemia akibat obat-obatan
 Anemia pada usia lanjut
 Lekopenia non imunologik
 Lekopenia akibat penyakit
 Lekopenia akibat obat-obat kemoterapi
sitostatika
 Limfopenia pada AIDS
 Trombopania non imunologik
 Trombopenia akibat penyakit
 Trombopenia akibat obat-obat kemoterapi
sitostatika
 Bisitopenia/ pansitopenia
 Hipersplenisme
 Histoplasmosis
 Virus ( contoh Hepatitis )
2 Sistem Trombopoesis
 Idiopatic Thrombocytopenic Purpura (ITP ) akut
 Idiopatic Thrombocytopenic
Purpura (ITP ) kronik
3 Penyakit mieloproliferatif
 Leukemia Granulositik kronik (LGK)
 Polisitemia Vera / sekunder
 Trombositosis esensial
 Nielofibrosis
25
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

4 Keganasan dan para kanker mieloid

 Leukemia mieloblastik akut (LMA)
 Sindrommielodisplasia = Myelodxiplasia syndrome
(MDS)
5 Kelainan limfoproliferatif
 Leukemia Limfoblastik Akut (LLA)
 Limfoma non Hodgkin
 Mieloma Multiple
 Leukemia Limfostik Kronik (LLK)
6 Hemostasis dan trombosis
 Disseminated intravasculer coagulation(DIC) =
Koagulasi intravaskular Diseminata(KID)
 Fibrinolisis
 Hiperagregasi trombosit
 Defisiensi protein C/S
 Hiperfibrinogenemia
 Sindrom antifosfolipid
 Hemofilia AB
 Penyakit von Willebrand
 Trombosis arteri
 Emboli paru
7 Imunohepatologi tranfusi darah
 Inkompatibilitas mayor
 Inkompatibilitas minor
 Antigen / antibodi langka
 Reaksi tranfusi akut (termasuk pencegahan)
 Reaksi tranfusi lambat (termasuk pencegahan)
 Tranfusi darah aman dan rasional
 Tranfusi darah masif
8 Onkologi umum
 Karsinoma payudara
 Karsinoma ginekologi
 Karsinoma paru
 Karsinoma nasofaring
 Karsinoma kolorektal
 Osteosarkoma
 Tumor jaringan lunak
 Karsinoma tiroid
 Karsinoma urogenital
 Karsinoma kulit
 Karsinoma kepala leher
26
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

Onkologi medik
 Terapi suportif pada pasien kanker
 Efek mielosupresi : infeksi neutropenia,
leukopenia, trombopenia
 Tranfusi darah
 Nyeri pada pasien kanker
 Nutrisi pada pasien kanker
 Gangguan saluran cerna

B.Ketrampilan Bidang Hematologi-Onkologi Medik meliputi:

No. Kompetensi Diminta Rekomendasi
1. Aspirasi sumsum tulang
2. Biopsi sumsum tulang
3. Biopsi jarum halus kelenjar getah bening(KGB) / tumor =
Fine Needle Aspiration Biopsy ( FNAB)
4. Tindakan aferesis( dengan sertifikasi )
5. Hemogram
6. Hemostasis
7. Agregasi trombosit
8. Morfologi darah tepi
9. Sitologi sumsum tulang( dengan sertifikasi )
10. Sitokimia sumsum tulang( dengan sertifikasi)
11. Golongan darah sistem ABO-Rh
12. Crossmatching
13. Combs test

LAMPIRAN 7 : KEWENANGAN KLINIS KONSULTAN GASTROENTEROHEPATOLOGI

No. Keterangan Diminta Rekomendasi

1. Tata laksana : pulmonologi, kardiologi, infeksi,hematologi,
geriatri,endokrin, nefrologi, rematik sederhana tanpa penyulit
2. Tata laksana medik penyakit kantong empedu (kolelitiasis,
kolesistitis)
3. Tata laksana penyakit pankreas( pankreatitis akut / kronik)
4. Tata laksana penyakit pada sistem bilier( batu sal. Empedu,
tumor pd sistem bilier )
5. Tata laksana penyakit esofagus( varises,tumor,
Esofangitis,candidiasis,gastroesofageal reflux disease,
esofagitis karena pil, esofagitis korosif, esofagitis radiasi )
6. Tata laksana penyakit gastern dan duodenum
( gastritis, gastropati, duodenitis, ulkus peptikum, neoplasma,
infeksi helicobacterpylori)
27
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

7. Tata laksana penyakit pada usus halus ( Infeksi kronis pada

usus halus, tumor usus halus )
8. Tata laksana penyakit kolon ( infeksi kronis pada kolon,
tumor, konstipasi, irritable bowel syndrome, inflamatory
bowel disease, kolitis radiasi )
9. Tata laksana penyakit anorektal ( hemoroid, fisura ani,
pruritus ani, tumor)
10. Tata laksana dan penilaian nutrisi ( total perenteral
nutrisi,nutrisi oral dan parenteral )
11. Tata laksana fistula enterokutan
12. Tata laksana malabsorbsi
13. Pemasangan nasogastric tube / flocare
14. Pemasangan selang Sengstaken blackmore tube
15. Anuskopi diagnostic
16. Gastroskopi diagnostik
17. Hemostatik perendoskopi
18. Kolonoskopi diagnostik
19. Skeleroterapi hemoroid
20. Polipektomi perendoskopi
21. Tatalaksana kelainan hati herediter & familier
22. Tatalaksana ikterus obstruktif
23. Tatalaksana kelainan hati pada penyakit sistemik
24. Tatalaksana hepatitis virus akut
25. Tatalaksana hepatitis virus kronis
26. Tatalaksana drug induced hepatitis
27. Tatalaksana hepatitis autoimun
28. Tatalaksana perlemakan hati alkoholik & non alkoholik
29. Tatalaksana sirosis hati dengan atau tanpa hipertensi total
30. Tatalaksana peritonitis bakterialis spontan
31. Tatalaksana karsinoma hati primer
32. Tatalaksana metastasis keganasan pada hati
33. Tatalaksana ensefalopati hepatikum
34. Tatalaksana medik kolelitiasis
35. Tatalaksana medik kolangitis akut
36. Tatalaksana kolestisisis
37. Tatalaksana kanker kantong empedu
38. Tatalaksana cholangiocarcinoma
39. Tatalaksana penyakit hati pada kehamilan
40. Tatalaksana abses hati amuba
41. Tatalaksana abses piogenik
42. Ultrasonografi abdomen
43. Biopsi hati membuta dan terpimpin pada hepatoma
44. Aspirasi cairan abses hati
28
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER SPESIALIS/KONSULTAN ILMU PENYAKIT DALAM

45. Punksi cairan asites

46. Biopsy hati membuta( Blind liver Biopsy )
47. Injeksi etanol percutan
48. Terapi Radio Frekwensi Ablation ( RFA)
49. Transient Elastrography

LAMPIRAN 8 :KEWENANGAN KLINIS KONSULTAN ENDOKRIN METABOLIK DIABETES

SUBSTANSI ILMU ENDOKRIN – METABOLIK - DIABETES

No. Keterangan Diminta Rekomendasi
1. Diabetes Mellitus tipe 1 – 2 dalam kondisi metabolic tidak
terkendali
2. Diabetes mellitus tipe 1 – 2 dengan komplikasi vascular
kronik dan gangguan fungsi organ terkait (saraf pusat,
perifer, saraf otonom, mata, jantung, ginjal, pembuluh darah
perifer). Bila ada indikasi, kolaborasi dengan dokter
spesialis lain
3. Diabetes mellitus tipe 1 dan 2 dengan komplikasi akut
(infeksi akut, ketoasidosis, hiperosmolar non ketotik,
laktoasidosis). Bila ada indikasi, kolaborasi dengan dokter
spesialis lain
4. Hipertiroidisme dengan masalah-masalah (komplikasi mata,
jantung, krisis tiroid). Bila ada indikasi, kolaborasi dengan
spesialis lain.
5. Krisis adrenal pada kasus Addison’s disease maupun kasus
normal dan factor presipitasi. Bila ada indikasi, kolaborasi
dengan dokter spesialis lain.

29