RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS UROLOGI

Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda tangan:
Urologi
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan
saat ini, pendidikan, dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
SERTIFIKASI
Universitas : Tanggal:
Pelatihan bersertifikat: Tanggal: Institusi:

SURAT TANDA REGISTRASI KONSIL KEDOKTERAN

Spesialisasi: Berlaku hingga tanggal:
Dokter Spesialis Urologi
PETUNJUK
Kode untuk Dokter: Kode Rekomendasi Komite Medik:
1. Mengenali gambaran-gambaran klinik 4.Disetujui berwenang penuh.
sesuai penyakit. 3.Disetujui dengan membentuk tim.
2. Mampu membuat diagnosis klinik. 2.Tidak disetujui karena bukan kompetensinya.
3. Mampu mendiagnosis klinik, memberi 1.Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia.
terapi, pendahuluan.
4. Mampu mendiagnosis klinik,
memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga
tuntas.
 Bagian I. Dokter Pemohon
KEWENANGAN KLINIS DOKTER UROLOGI

No DIAGNOSIS DIMINTA DISETUJUI

1 Ruptur Buli-Buli
2 Retentio Urine
3 Hipertrofi Prostat Benigna (BPH)
4 Tumor Testis
5 Kriptorkhismus
6 Hipospadia
7 Hidrokel Testis/Funikuli
8 Batu Saluran Kemih
9 Varicocele Scrotum
10 Torsio Testis
11 Pionephrosis

No PROSEDUR DIMINTA DISETUJUI

1 Punksi - buli / sistostomi
2 Kateterisasi / businasi
3 Nefrektomi
4 Repair urehtra, ureter, ginjal
(trauma)
5 Orkhidektomi
6 Ureterostomi eksterna (darurat)
7 Repair ruptur buli-buli
8 Vasektomi
9 Sistoskopik, endoskopik diagnostik
10 Sectio alta
11 Hidrokel-ektomi
12 Insisi Infiltrat urin
13 Insisi perirenal abses
14 Drenase pionefrosis
15 Nefrostomi
 16 Prostatektomi terbuka
17 Ligasi tinggi Varikokel
18 Nefrolitotomi
19 Pielolitotomi
20 Operasi Hipospodia
21 Repair kriptorkhismus &
orkhidopeksi
22 Ureterolitotomi 1/3 tengah &
proximal
23 Urethralitotomi
24 Urethrostomi eksterna
25 Uretero-ileo shunt

Dokter Pemohon:
Tanda Tangan Dokter Pemohon Tanggal:

Bagian II.Komite Medik/Sub-Komite Kredensial

Tanggal:
Disetujui Disetujui dengan Tidak Disetujui
Catatan
Catatan:
Menyetujui / tidak menyetujui Rincian Kewenangan Klinis
Merekomendasikan / tidak perekrutan kepada Direktur
Merekomendasikan / tidak penerbitan Surat Tidak Keberatan Praktek untuk mengurus SIP
Merekomendasikan / tidak untuk penerbitan Surat Penugasan Klinik

Ketua Komite Medik Mitra Bestari Ketua Sub-Komite Kredensial

dr. Sedyo Wahyudi, Sp.A dr. Sedyo Wahyudi, Sp.A