RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS ANAK

Bagian I. Dokter Pemohon
Nama Dokter Pemohon: Tanggal:
Spesialisasi:
Dr. Citra Primavita Mayangsari, SpA
Anak

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di
bidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan, dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman
yang saya miliki.
SERTIFIKASI
Universitas : UNDIP Tanggal: 30 September 2015

Pelatihan bersertifikat: Tanggal: Institusi:

SURAT TANDA REGISTRASI KONSIL KEDOKTERAN

Spesialisasi : Anak Berlaku hingga tanggal :11 Desember 2021
PETUNJUK
Kode untuk Dokter: Kode Rekomendasi Komite Medik:
1. Mengenali gambaran-gambaran 1. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia.
klinik sesuai penyakit. 2. Tidak disetujui karena bukan kompetensinya.
2. Mampu membuat diagnosis klinik. 3. Disetujui dengan membentuk tim.
3. Mampu mendiagnosis klinik,
4. Disetujui berwenang penuh.
Memberiterapi, pendahuluan.
4. Mampu mendiagnosis klinik,
memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga
tuntas

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

No. Keterangan Permintaan Rekomendasi
1. Tata-laksana pasien rawat inap (Inpatient pediatrics) 4
2. Tata-laksana pasien rawat jalan (Ambulatory/out- 4
patinet Pediatrics)
3. Tata- laksana kasus jangka panjang 4
4. Kemampuan pendekatan Pediatri Sosial / komunikasi 4
5. Tata-laksana rujukan pasien(intern & ekstern RS) 4
6. Tata-laksana penanganan pasien bencana massal 3
1
7. Tata-laksana pasien rawat-bersama / Tim 3
8. Tata laksana spesialistik pemantauan pertumbuhan 4
dan perkembangan anak
9. Tata laksana spesialistik pemantauan peningkatan
kualitas hidup anak
a. Gangguan belajar pada anak 3
b. Anak dengan kebutuhan khusus (al. CP, MR, 4
ADHD, autism, sindrom down)
10. Tata laksana spesialitik pemantauan nutrisi klinik 4
pediatrik
11. Tata laksana spesialitik asuhan ketrampilan makan 4
bayi (infant feeding practice)
12. Asuhan tindakan imunisasi 4
13. Asuhan medis genetika klinis 3
14. Asuhan medis anak sakit gawat 4
15. Penerapan farmakologi klinis dibidang pediatri 4
16. Penerapan radiologi dan pencintraan dibidang pedriati 4
17. Tata laksana spesialistik gawat darurat susunan saraf 4
pusat
18. Tata laksana spesialistik gawat darurat respirasi 4
19. Tata laksana spesialitik gawat darurat kardiovaskuler 4
20. Tata laksana spesialitik gawat darurat metabolik- 4
gastro-renal-endokrin-alergi
21. Tata laksana spesialistik gawat darurat infeksi 4
hematologi
22. Tata laksana spesialistik gawat darurat 4
keracunan/poisoning
23. Tata laksana spesialistik gawat darurat hampir 4
tenggelam
24. Tata laksana spesialistik gawat darurat trauma non 4
SSP
25. Tata laksana spesialistik gawat darurat luka bakar 4
26. Tata laksana spesialistik gawat darurat 4
hipotermi&hipertermi
27. Tata laksana spesialistik asfiksia neonatorum 4
28. Tata laksana spesialistik hiperbilirubinemia pada 4
neonatus
29. Tata laksana spesialistik prematuritas dan Intra Uterin 4
Growth Retardation
30. Tata laksana spesialistik trauma lahir 4
31. Tata laksana spesialistik kelainan gastro intestinal 4
neonatus
32. Tata laksana spesialistikperdarahan pd neonatus( + vit 4
K defisiensi bleeding)
34. Tata laksana spesialistik kejang &jittery pd neonatus 4
35. Tata laksana spesialistik syok pada neonatus 4
36. Tata laksana spesialistik sepsis neonatorum 4
2
37. Tata laksana spesialistik anemia pd neonatus 4
38. Tata laksana spesialistik kelainan respirasi pd 4
neonatus
39. Tata laksana spesialistik termoregulasi pd neonatus 4
40. Tata laksana spesialistik infeksi TORCH pd neonatus 4
41. Tata laksana spesialistik cacat lahir 4
42. Tata laksana spesialistik ensefalitis 4
43. Tata laksana Penyakit paru Kronik non TB 4
44. Tata laksana spesialistik tuberkulosis paru 4
45. Tata laksana spesialistik tuberkulosis ekstra paru 4
46. Tata laksana spesialistik tuberkulosis diseminata 4
47. Tata laksana spesialistik tuberkulosis perinatal 4
48. Tata laksana spesialistik tuberkuloma 4
49. Tata laksana spesialistik mikobakteriosis atipik 4
50. Tata laksana spesialistik pneumotoraks 4
51. Tata laksana spesialistik pneumomediastinum 4
52. Tata laksana spesialistik endokarditis infektif 4
53. Tata laksana spesialistik miokarditis 4
54. Tata laksana spesialistik penyakit kawasaki 4
55. Tata laksana spesialistik kandidiasis 4
56. Tata laksana spesialistik leptospirosis 4
57. Tata laksana spesialistik soil helmintiasis 4
58. Tata laksana spesialistik hepatitis 4
59. Tata laksana spesialistik amubiasis hati 4
60 Tata laksana spesialistik kolesistitis akut 4
61. Tata laksana spesialistik pankreatitis akut 4
62. Tata laksana spesialistik infeksi saluran kemih 4
63. Tata laksana spesialistik penyakit menular seksual 4
64. Tata laksana spesialistik fever of unknown sources 4
65. Tata laksana spesialistik sepsis 4
66 Tata laksana spesialistik demam neutropenia 4
67. Tata laksana spesialistik demam tifoid 4
68. Tata laksana spesialistik infeksi arboviruses: 4
69. Tata laksana spesialistik infeksi virus HIV 3
70. Tata laksana spesialistik eksantema akut / demam 4
dengan ruam
71. Tata laksana spesialistik malaria 4
72. Tata laksana spesialistik anthrax 4
73. Tata laksana spesialistik lepra 4
74. Tata laksana spesialistik filariasis 4
75. Tata laksana spesialistik artritis septik 4
76. Tata laksana spesialistik osteomielitis 4
77. Tata laksana spesialistik infeksi kulit: 4
78. Tata laksana spesialistik infected bite / sting 4
(serangga, ular, hewan lain)
79. Tata laksana spesialistik infeksi konjungtiva akut 4
a. konjungtivitis akut GO 4
3
 b. konjungtivitis akut non GO 4
80. Tata laksana spesialistik infeksi nosokomial 4
81. Tata laksana spesialistik urtikaria 4
82. Tata laksana spesialistik dermatitis atopik 4
83. Tata laksana spesialistik rinitis alergika 4
84. Tata laksana spesialistik konjungtivitis vernalis 4
85. Tata laksana spesialistik alergi 4
86. Tata laksana spesialistik penyakit defisiensi imun 4
87. Tata laksana spesialistik artritis reumatoid juvenilis 4
88. Tata laksana spesialistik lupus eritematosus sistemik 4
89. Tata laksana spesialistik purpura Henoch-Schonlein 4
90. Tata laksana spesialistik sindrom Steven Johnson 4
91. Tata laksana spesialistik nekrolisis epidermal toksik 4
92. Tata laksana spesialistik asma 4
91. Tata laksana spesialistik demam reumatik 4
92. Tata laksana spesialistik penyakit jantung reumatik 4
93. Tata laksana spesialistik gangguan tiroid 4
94. Tata laksana spesialistik hipotiroid kongenital 4
95. Tata laksana spesialistik hiperplasia adrenal 4
kongenital
96. Tata laksana spesialistik diabetes mellitus 4
97. Tata laksana spesialistik disorders of sexual 4
development
98. Tata laksana spesialistik diare 4
99. Tata laksana spesialistik gangguan motilitas saluran 4
cerna
100. Tata laksana spesialistik kelainan hepatobilier 4
102. Tata laksana spesialistik anemia 4
102. Tata laksana spesialistik kelainan trombosit 4
103. Tata laksana spesialistik gangguan pembekuan 4
104. Tata laksana spesialistik leukemia 4
104. Tata laksana spesialistik tumor padat 3
105. Tata laksana spesialistik penyakit jantung bawaan 4
106. Tata laksana spesialistik hematuria 4
107. Tata laksana spesialistik proteinuria 4
108. Tata laksana spesialistik enuresis 4
109. Tata laksana spesialistik inkontinensia urin 4
110. Tata laksana spesialistik glomerulonefritis 4
111. Tata laksana spesialistik kelainan ginjal akibat 4
penyakit sistemik
112. Tata laksana spesialistik sindrom nefrotik 4
113. Tata laksana spesialistik hipertensi 4
114. Tata laksana spesialistik uropati obstruksi 4
115. Tata laksana spesialistik tubulopati 4
116. Tata laksana spesialistik nefritis intersisialis 4
117. Tata laksana spesialistik floppy infant 3
118. Tata laksana spesialistik gangguan gerak diluar 4
4
 kemauan
119. Tata laksana spesialistik epilepsi pada neonatus, bayi 4
dan anak
120. Tata laksana spesialistik kejang demam 4
121. Tata laksana spesialistik keadaan yang menyerupai 4
epilepsi
122. Tata laksana spesialistik penyakit metabolik dan 4
degeneratif
123. Tata laksana spesialistik neurokutan 4
124. Tata laksana spesialistik neuromuskuler 4
125. Tata laksana spesialistik ensefalopati 4
126. Tata laksana spesialistik trauma kepala 4
127. Tata laksana spesialistik penyakit serebrovaskuler 4
128. Tata laksana spesialistik gangguan perkembangan 4
khusus
129. Tata laksana spesialistik gangguan otonom 4
130. Tata laksana spesialistik malnutrisi energi protein 4
131. Tata laksana spesialistik failure to thrive 4
132. Tata laksana spesialistik obesitas pada anak dan 4
remaja
133. Tata laksana spesialistik obstruktive sleep apnea 3
syndrome (OSAS)
134. Tata laksana spesialistik kelainan metabolisme 3
bawaan
135. Tata laksana spesialistik kelainan kulit pada anak 4
136. Tata laksana spesialistik kelainan mata pada anak 4
137. Tata laksana spesialistik kelainan/gangguan 3
psikologis-psikiatris
DAFTAR KETERAMPILAN KLINIK PROSEDUR PEDIATRIK
PETUNJUK
Kode untuk Dokter: Kode Rekomendasi Komite Medik :
1. Memiliki pengetahuan teoritis. 1. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia.
2. Pernah melihat, atau 2. Tidak disetujui karena bukan kompetensinya.
didemonstrasikan ketrampilan ini. 3. Disetujui dengan membentuk tim.
3. Melakukan bersama tim. 4. Disetujui berwenang penuh.
4. Mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas.

No Jenis Practical Skills (Psikomotor) Diminta Rekomendasi

.
1. Melakukan tindakan mempertahankan jalan napas 3
(endotrakeal tube)
2. Melakukan tindakan bag-mask ventilation 4
3. Melakukan tindakan intubasi / ektubasi 3
5
4. Melakukan tindakan terapi oksigen 4
5. Melakukan tindakan ventilator mekanik 4
6. Melakukan tindakan pemasangan CPAP 4
7. Melakukan tindakan pemantauan tanda vital dengan 4
monitor
8. Melakukan tindakan defibrilasi 3
9. Melakukan tindakan sedasi dan analgesi 3
10. Melakukan tindakan terapi inhalasi 4
11. Melakukan tindakan torakosintesis jarum (insertion of 4
chest tube)
12. Melakukan tindakan akses vaskuler sentral 3
13. Melakukan tindakan akses vaskuler perifer 4
14. Melakukan tindakan intra osseous lines 4
15. Melakukan tindakan transfusi 4
16. Melakukan tindakan transfusi tukar 3
17. Melakukan tindakan pengambilan darah vena dan arteri 4
18. Melakukan tindakan pemasangan kateter umbilikal 4
(umbilical venous cathetherization)
19. Melakukan tindakan pemasangan kateter saluran kemih 4
20. Melakukan tindakan pemasangan pipa lambung (+ 4
bilasan lambung)
21. Melakukan tindakan pungsi lumbal 4
22. Melakukan tindakan pungsi asites 4
23. Melakukan tindakan pungsi pleura 3
24. Melakukan tindakan pungsi aspirasi suprapubik 3
25. Melakukan tindakan pungsi aspirasi sumsum tulang 3
26. Melakukan tindakan pungsi aspirasi paru 3
27. Melakukan tindakan uji tuberkulin 4
KOMPETENSI TAMBAHAN
No. Kompetensi Ilmu / Keterampilan Khusus Diminta Rekomendasi
1. Tatalaksana pasien NICU 4
2. Tatalaksana pasien PICU 4

Bagian II.Komite Medik/Sub-Komite Kredensial

Tanggal:
Rekomendasi:

 Rincian Kewenangan Klinis disetujui / tidak.

 Rekomendasi ke Direktur untuk penerbitan SPK / tidak.
 Pendampingan oleh staf medis yang ditunjuk / tidak, selama …… minggu / bulan.

Ketua Komite Medik Mitra bestari, Sekretaris Sub-Komite

6
 Kredensial

dr. Sedyo W,SpA

dr. Sedyo Wahyudi, Sp.A dr. Rosalyne,MKM