PENGISIAN FORMULIR

PELAPORAN KECELAKAAN KERJA

(KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA)

RUMAH SAKIT No. Dok. : Revisi Ke : Halaman :

PANTI WILASA “Dr.CIPTO” SPO.PWDC.PGDN.006 00 1/1
Ditetapkan,
STANDAR Tgl. Terbit: Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL
27 September 2016 dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes

Pengertian Form ini digunakan sebagai alat untuk mencatat kejadian beserta
kronologi kejadian insiden, kecelakaan kerja maupun nearmiss baik itu
terhadap tempat, waktu, pekerjaan, alat/mesin, bahan, serta hal-hal
terkait insiden/kecelakaan kerja.
Tujuan a. Sebagai acuan untuk mengisi form kecelakaan kerja
b. Untuk menertibkan administrasi data kecelakaan tiap-tiap bagian di
RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”
Kebijakan Pengisian formulir kecelakaan kerja dilakukan oleh tiap-tiap bagian dan
menjadi tanggungjawab kepala bagian masing-masing.
Prosedur A. IDENTIFIKASI KECELAKAAN KERJA
1. Tanggal diisi tanggal kejadian.
2. Waktu diisi waktu kejadian.
3. Jenis Pekerjaan diisi pekerjaan yang sedang dilakukan (memanjat,
menyetrika, memasang lampu, membawa baki makanan, dll).
4. Lokasi diisi lokasi kejadian.
5. Penyebab diisi penyebab kejadian (contoh: terpeleset, tersulut api,
terkena ledakan, terjatuh, terperosok, kejatuhan benda, tertabrak,
dll).
6. Kronologi diisi gambaran urutan kejadian kecelakaan.
B. KORBAN
1. Nama diisi nama korban.
2. L/P diisi jenis kelamin korban.
3. Usia diisi usia korban.
4. NIK diisi nomor induk karyawan (jika korbannya karyawan).
5. Jabatan diisi jabatan korban.
6. Bagian diisi unit/bagian gugus tugas karyawan (jika korbannya
 PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN KECELAKAAN
KERJA DAN PENYAKIT AKIBAT KERJA

RUMAH SAKIT
PANTI WILASA “Dr.CIPTO” No. Dok. : Revisi Ke : Halaman :
SPO.PWDC.PD.00 00 2/2
STANDAR Tgl. Terbit:
PROSEDUR
OPERASIONAL 27 September 2016

karyawan).
7. Cedera diisi keadaan dan lokasi cedera.
8. LT diisi Jumlah Hari Hilang (lebih dari (1x24 Jam).
9. Penanganan diisi penanganan yang dilakukan (contoh: P3K, RJP,
Rujuk Medis, dll).
10. Kategori diisi Ringan (Cedera Ringan, Tidak Ada LT, Dapat Segera
Bekerja Kembali) ); Sedang (Memerlukan Pertolongan Medis/P3K,
Tidak Ada LT); Berat (Memerlukan Rujukan Medis, Cacat
Sementara, Terdapat LT); Fatal (Cacat Permanen, Kematian).
11. Tersedia Bukti / Dokumentasi diisi tanda centang bukti foto / video
12. Mengetahui Komite K3 diisi pejabat komite K3.
13. Tim K3 diisi oleh tim K3.
14. Saksi diisi oleh saksi yang melihat kejadian.
15. Pelapor diisi oleh yang melaporkan kejadian.
Unit Terkait Seluruh Bagian di RS.