PROSEDUR No.

Dok :
PELAPORAN DAN INVESTIGASI No. Rev. : 00
KECELAKAAN KERJA Tanggal : Halaman : 1 dari
7

Disetujui oleh, Diperiksa Oleh Dibuat oleh,

Management Representative Sekretaris P2K3 Ketua P3K Staf BSD

 PROSEDUR No. Dok :
PELAPORAN DAN INVESTIGASI No. Rev. : 00
KECELAKAAN KERJA Tanggal : Halaman : 1 dari
7

1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk memberikan panduan pelaporan dan investigasi kecelakaan
kerja dan penyakit akibat kerja.

2. RUANG LINGKUP
Prosedur pelaporan ini meliputi kejadian kecelakaan kerja yang menimbulkan kerugian
baik korban (manusia) maupun kerusakan aset/properti.

3. DEFINISI
3.1 Kejadian hampir celaka (Near Miss) adalah suatu kejadian tidak diinginkan,
diharapkan yang bila keadaannya sedikit saja berbeda dapat mengakibatkan luka
pada manusia, kerusakan harta benda atau kerugian proses.

3.2 Kecelakaan kerja adalah kecelakaan yang terjadi di dalam perusahaan, maupun
saat pekerja keluar untuk tugas dinas dan dalam perjalan berangkat dan pulang
kerja melalui rute yang wajar. Kriteria Kecelakaan kerja meliputi
o First Aid Case (FAC) adalah kasus kecelakaan kerja yang dalam perawatan
lukanya tidak membutuhkan penanganan dari tenaga medis yang professional
( perawat/dokter ), cukup first aider ( Petugas P3K ) yang sudah diberikan
pelatihan.
o Medical Treatment Case (MTC) adalah kasus kecelakaan kerja yang
membutuhkan perawatan lukanya dari tenaga medis yang professional
( perawat/dokter ). Kasus ini tidak bisa ditangani hanya sekedar pertolongan
pertama pada kecelakaan ( First Aid ). Dalam kasus ini tidak menyebabkan
kehilangan waktu kerja pada shift/hari berikutnya.
o Restricted Work Case (RWC) adalah kasus kecelakaan kerja yang mana
korban tidak dapat bekerja secara normal di bagiannya atau ditugaskan untuk
bekerja di jenis pekerjaan lainnya pada shift/hari berikutnya setelah
kecelakaan.
o Lost Workdays Case (LWC) adalah kasus kecelakaan kerja atas rekomendasi
tenaga medis professional memerlukan perawatan intensif lukanya sehingga
pekerja tidak mampu melaksanakan tugas-tugasnya atau kembali bekerja
pada hari-hari berikutnya sesuai jadwal.
o Permanent Partial Dissability (PPD ) adalah kasus kecelakaan kerja yang
menyebabkan si pekerja mengalami ketidakmampuan fisik/fungsi sebagian
dan bersifat permanent seperti kehilangan satu mata/penurunan fungsi
penglihatan, kehilangan satu tangan dan lainnya.
 PROSEDUR No. Dok :
PELAPORAN DAN INVESTIGASI No. Rev. : 00
KECELAKAAN KERJA Tanggal : Halaman : 1 dari
7

o Permanent Total Dissability (PTD) adalah kasus kecelakaan kerja yang

menyebabkan si pekerja mengalami ketidakmampuan fisik total dan bersifat
permanent. Seperti kehilangan pengelihatan, kehilangan ingatan dan lainnya.
o Fatality (FAT) adalah kasus kecelakaan kerja yang menimbulkan kematian
pada si pekerja.

3.1. Pelaporan kecelakaan kerja adalah suatu kegiatan pemberitahuan atas suatu
kejadian kecelakaan kerja

3.2. Investigasi kecelakaan kerja adalah suatu proses pengumpulan data, analisa
kecelakaan hingga rekomendasi tindakan perbaikan dan pencegahan agar kejadian
yang sama tidak terulang kembali.

4. REFERENSI
4.1. Manual Perusahaan (SMK3/QP/01)
4.2. ISO 45001:2018 Perencanaan dan Pengendalian Operasional

5. PENANGGUNG JAWAB
5.1. Ketua P2K3 bertanggung jawab untuk memastikan tindakan pelaporan dan
investigasi berjalan sesuai dengan prosedur.
5.2. Kepala Bagian dan Kepala Seksi bertanggung jawab atas pelaporan dan verifikasi
kecelakaan kerja yang terjadi
5.3. Tim P2K3 bertanggung jawab dalam investigasi kejadian hingga tindakan
perbaikan dan pencegahan yang direkomendasikan untuk mencegah terulangnya
kejadian yang sama

6. DETAIL PROSEDUR
6.1. Pelaporan dan Investigasi Kecelakaan, Hampir Celaka di dalam perusahaan
6.1.1. Karyawan atau yang menyaksikan harus melaporkan kejadian kecelakaan
kepada Kepala Regu/Kepala Seksi/Kepala Bagian segera setelah kejadian
kecelakaan atau kondisi hampir celaka.
 PROSEDUR No. Dok :
PELAPORAN DAN INVESTIGASI No. Rev. : 00
KECELAKAAN KERJA Tanggal : Halaman : 1 dari
7

6.1.2. Kepala Seksi atau Tim P3K area tersebut mengkoordinir pelaksanaan
Pertolongan Pertama (bilamana korban masih berada ditempat kejadian),
serta melaporkan kepada pihak-pihak yang bersangkutan (Ka. Personalia,
Tim P2K3, Satpam) untuk penanganan korban.
6.1.3. Kepala Seksi melakukan pelaporan secara tertulis menggunakan formulir
Pelaporan Kejadian Kecelakaan Kerja (SMK3/FOR/07) dan diserahkan
kepada koordinator kesehatan P2K3.
6.1.4. Koordinator kesehatan P2K3 menindaklanjuti laporan tersebut dengan
membuat Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap 1 dan Tahap II dari BPJS
Ketenagakerjaan
6.1.5. Kepala bagian personalia membuat Pengantar Layanan Trauma Center
sesuai fasilitas kesehatan rujukan
6.1.6. Bagian kepegawaian menyiapkan absensi korban kecelakaan
6.1.7. Koordinator kesehatan P2K3 menyiapkan berkas untuk disampaikan ke
bagian Jaminan Kecelakaan Kerja fasilitas kesehatan rujukan berupa
a. Pengantar Layanan Trauma Center
b. Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap 1 dan Tahap II dari BPJS
Ketenagakerjaan yang sudah ditandatangani dan stempel tiap lembar
c. Absensi korban yang sudah ditandatangani dan stempel dari bagian
kepegawaian
d. Fotokopi KTP dan Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan korban
e. Berita acara kejadian kecelakaan kerja

6.1.8. Apabila karena keadaan tertentu korban ditangani pada fasilitas kesehatan
bukan trauma center berkas dilaporkan ke Disnakertrans dan BPJS
Ketenagakerjaan sebelum 2 x 24 jam dari kejadian
6.1.9. Apabila korban sudah tidak membutuhkan perawatan lagi koordinator
kesehatan menyiapakan data Surat Keterangan Dokter Bentuk KK4 dari
BPJS Ketenagakerjaan (Fortmulir BPJS Ketenagakerjaan 3b) dan
diserahkan kepada korban agar meminta dokter pemeriksa untuk mengisi
surat keterangan tersebut
 PROSEDUR No. Dok :
PELAPORAN DAN INVESTIGASI No. Rev. : 00
KECELAKAAN KERJA Tanggal : Halaman : 1 dari
7

6.1.10. Biaya pengobatan yang timbul akibat kecelakaan kerja yang ditangani oleh
fasilitas kesehatan bukan Trauma Center di ajukan penggantian kepada
BPJS Ketenagakerjaan dengan melengkapi berkas sebagai berikut
a. Form BPJS Ketenagakerjaan Tahap 1, Tahap II dan KK4 yang sudah
dilegalisasi Disnakertrans
b. Copy KTP, KPJ, dan Absensi
c. Kuitansi biaya pengobatan bermaterai
d. Kuitansi biaya transport penenganan korban pertama kali (jika ada)
e. Surat istirahat dari dokter
f. Surat rujukan jika pengobatan pindah ke rumah sakit lain

6.1.11. Tim P2K3 bersama Kepala Bagian dan atau Kepala Seksi melakukan
investigasi kejadian kecelakaan kerja dan dituangkan ke dalam Formulir
Berita Acara Investigasi (SMK3/FOR/08)

6.1.12.Team P2K3 melakukan pemantauan perkembangan tindakan perbaikan dan

mengevaluasi hasil / efektifitas dari tindakan perbaikan

6.2. Pelaporan dan Investigasi Kecelakaan, Hampir Celaka saat dinas di luar
perusahaan

6.2.1. Kriteria kecelakaan kerja saat tugas dinas adalah karyawan yang mengalami
kecelakaan saat melakukan pekerjaan di perusahaan lain atau daerah lain
sesuai surat tugas yang diberikan perusahaan.

6.2.2. Korban kecelakaan kerja saat tugas dinas dibawa ke fasilitas kesehatan
terdekat
6.2.3. Kepala Bagian Personalia berkoordinasi dengan pimpinan/yang ditunjuk
tempat kejadian untuk membuat laporan kecelakaan kerja yang dituangkan
ke dalam Formulir Pelaporan Kecelakaan Kerja (SMK3/FOR/07) dan Berita
Acara Investigasi (SMK3/FOR/08) serta membuat pengantar layanan trauma
center

6.2.4. Bagian kepegawaian menyiapkan data absensi, gate pass atau copy surat
tugas dinas yang bersangkutan.
 PROSEDUR No. Dok :
PELAPORAN DAN INVESTIGASI No. Rev. : 00
KECELAKAAN KERJA Tanggal : Halaman : 1 dari
7

6.2.5. Koordinator kesehatan P2K3 menindaklanjuti laporan tersebut dengan

membuat Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap 1 dan Tahap II dari BPJS
Ketenagakerjaan

6.2.6.Koordinator kesehatan menyiapkan berkas untuk dilaporkan berupa

a. Pengantar layanan trauma center
b. Fotocopy KTP dan Kartu Kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan korban
c. Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap I dan Tahap II BPJS
Ketenagakerjaan
d. Absensi korban
e. Gate pass dan atau surat tugas dinas
f. Laporan kecelakaan kerja

6.2.7. Berkas laporan diserahkan kepada fasilitas kesehatan tempat korban

ditangani jika korban ditangani oleh fasilitas kesehatan trauma center, akan
tetapi jika fasilitas kesehatan tersebut belum melayanai trauma center berkas
dilaporkan ke Disnakertrans dan BPJS Ketenagakerjaan sebelum 2 x 24 jam
dari kejadian

6.2.8. Apabila korban sudah tidak membutuhkan perawatan lagi koordinator

kesehatan menyiapakan data Surat Keterangan Dokter Bentuk KK4 dari
BPJS Ketenagakerjaan (Fortmulir BPJS Ketenagakerjaan 3b) dan diserahkan
kepada korban agar meminta dokter pemeriksa untuk mengisi surat
keterangan tersebut

6.2.9. Biaya pengobatan yang timbul akibat kecelakaan kerja yang ditangani oleh
fasilitas kesehatan bukan Trauma Center di ajukan penggantian kepada BPJS
Ketenagakerjaan dengan melengkapi berkas sebagai berikut
a. Form BPJS Ketenagakerjaan Tahap 1, Tahap II dan KK4 yang sudah
dilegalisasi Disnakertrans
b. Copy KTP, KPJ, dan Absensi
c. Kuitansi biaya pengobatan bermaterai
d. Kuitansi biaya transportasi pengangkutan korban pertama kali saat
mengalami kecelakaan menuju fasilitas kesehatan (jika ada)
e. Surat istirahat dari dokter
f. Berita acara kejadian dari lokasi kejadian
g. Surat tugas dinas dan atau gate pass
h. Surat rujukan jika pengobatan pindah ke rumah sakit lain
 PROSEDUR No. Dok :
PELAPORAN DAN INVESTIGASI No. Rev. : 00
KECELAKAAN KERJA Tanggal : Halaman : 1 dari
7

7. FORMULIR YANG DIGUNAKAN

7.1. Formulir Pelaporan Kejadian Kecelakaan Kerja (SMK3/FOR/07)
7.2. Formulir Berita Acara Investigasi (SMK3/FOR/08)