FORMULIR LAPORAN KECELAKAAN KERJA

RS RST DOMPET DHUAFA

Wajib dilaporkan dalam 1x24 jam Diisi Oleh Pelapor Tanggal :

setelah terjadinya kecelakaan
1. Identitas Korban
a. Nama
b. Tempat Tanggal Lahir
c. Jenis Pekerjaan
d. Bagian
2. Kejadian Kecelakaan
a. Tempat Kecelakaan
b. Tanggal Kecelakaan
c. Kronologis Kejadian

d. Sebutkan bagian mesin

instansi, bahan atau lingkungan
yang menyebabkan cidera atau
celaka
e. Sebutkan bahan, proses,
lingkungan atau cara bekerja
yang menyebabkan penyakit
yang timbul karena hubungan
kerja
3. Akibat Yang didapat □ Meninggal □Terkilir □Luka □Terinfeksi
Sebutkan bagian tubuh yang cidera
4. Nama Dokter/ tenaga medis yang
memberikan pertolongan pertama
5. Keadaan Korban setelah □ Sambil Bekerja □Tidak Bekerja
pemeriksaan pertama
6. Keterangan Lain- lain

Dibuat dengan Sesungguhnya Oleh

(Pelapor, Nama Jelas)

 SURAT KETERANGAN DOKTER
RS RST DOMPET DHUAFA

Dengan ini saya, dokter :

Jabatan :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Identitas Korban (L/P)
a. Nama
b. Alamat dan No. Telp
c. Tempat Tanggal Lahir
d. Jenis Pekerjaan  Tenaga Medis (Sebutkan):
 Staf
 Petugas Cleaning
 Pengunjung
 Pasien
 Lain-lain (Sebutkan) :
2. Bagian
3. Kecelakaan Pada Tanggal
4. Pemeriksaan Pada Tanggal
5. Hasil Pemeriksaan
a. Keadaan Tempat dan Lukanya
b. Diagnosis
c. Perlu di rawat  Ya
 Tidak
6. Tindakan Medis Yang dilakukan

7. Setelah selesai pengobatan  Sembuh Tanpa Cacat

 Cacat sebagian anggota badan ( Sebutkan) :
 Kehilangan Anggota Tubuh (sebutkan) :
8. Setelah sembuh ia dapat melakukan pekerjaan  Ringan
 Biasa
 Tidak bisa bekerja sama sekali
9. Lamanya perawatan/Pengobatan Dari tanggal : s/d tanggal :
10. Diberikan Istirahat Dari tanggal : s/d tanggal :
Dibuat dengan sesungguhnya di :

Pada Tanggal :

Dokter Pemeriksa

(…………………………………..)