LAMPIRAN I

KERJA
DAN KESEHATAN
PANITIAPEMBINAKESELAMATAN
P E R U B A H A N! . . . , ." r . . .r . . . . ' . . ' . t. . ' or .r . . . . r
A L A M A T : . . . | | . . . . . .| | | . . ' r . . . ' ' . . . . .|r. . . . . . ,t . r .

No. : Kepada
Lamplran : Yth.Kepafa Kantor Departemen TenagaKerJa
Haf : L a p o r aTnr i w U l a n , . ,r , , . , , , , ! , , . . . . , . . . . . . . . . . . , . . . . ., . . ., . . . . . . . . f
di-

LAPORANP2K3

1. NamaPerusahaan '.
2. Alamat :
TelP.
3. Jumlah tenaga kerja : laki'laki '... .. ...orang
Perempuan ...orang
Jumlah 1 , , , , , . . , . . . . . . . . . ...,..orang
: t
4 , P 2 K 3d i b e n t u k a n g g a l . . l r h u n
. .
. . . . . . . . . . . . . . ....
5. Jumlah pengurus : ,,,,, ...oreng
(fampiran struklur organisasi P2Kg)
6. JabalEn dalemp€rusehaan:
t, Kclur :.,...
b. sekratlfls':
7, KmrpgolftnP2K3:
Tetap
BergrntilideR tettp
E. Bilabergantian/llelfk D€rtpelamamasapergenlfff=
tatp, Fdmnmun
9. SafetyPolicy:ada..
Tidakada,.
10. Pelaksanaankegialan
1, Program K3: . a d a. . . . . . . . . . . .
Tidakada..
2. PelaksanaanevaluasiK3 dilakukan
Tidakdifakukan '
- protcr Produhrf
Malfputi:
- p",frlilrn m33ln
- eltt p€ngtmtn/p€flndung dlf,
- tentEt korit
- p€ne€gtntnksDfitrtn
- linghungtnpsrutahffn
3. Analisakaeefakren difrkuktn
Tldekdlfakukrn
4, Pefaporan danpendalaan kecefakaan:difrkukan
Tidakdilakukan
Apakah:;ffi#',ll-sanakan
. u :ya.........tidak
- p e n y u l u hK
an3 iy'l.,.......|idak.,....
- cerarrah K3 f'r,r,gi
karyawan iya,.......tidak
 '6. Apakahdiadakan rapatanggota secararutfn : ya ..,,...tidak......
7, Apakahdlsusun Jadual persidangan seceraletap:ya.........t|dak....,..
8. Apakahhaslfsldang dlarslpkan . : ya........,lidak,'..,...
9. Apakah hasil putusan sidang selalu dapat di tindak lanjut:
ya,,, . t i d a .k... . . . . . . . . . . . , . . . . , .
10, Apakahdiadakan inspeksl lapangan i ya....,,...lidak
- Sgcgraberkafa(bgrapa kafl dalam 1 tahun). ..............,,,,...kal|
. Sesudah terjadikecefakaan: ya,,,. ....lldak, .........
'
11, Kerlasame anlarunllkerJa dafammasalahK3
anggotaP2R3:aktif.
12, Parlislpasl ...tldakelrllf.
13. Koordinasldalamkegiatan P2K3denganbaden/intansi fain:aktif ....lidakaktif.
14. Rekomendaslkan kepadaplmplnan
11. Hambalan:

12, Saran:

It
KeturPZK1

Kalcrungrn:
' dlfrfdongrnlrndr y prdr hofomyrngdlmrkrud
" corutyrng tldrk p€rlu

Tembusankepada Yth:
1, Ka.Kanwf
f.....
2. Sekretarlat
DK3W
 I.AMPIRANII

KESELAMATAIJ
PEMBINA
PANITIA
DANKESEHATANKERJA

PERUSAHMN:
AI.AMAT:

: plnprr.rn[Tff0sAHMN
YTH
DI

REKOMENDASI
NOr............tttt'

hrvr Potcnrlal n Kecelakaan ffinfiokomtndrtl

PIi'!IIIA KT'ELAMATAN
PANITIA
OANKESEHATAN KERJA
KETUA

TembusankePada Yth:
1. Ka.KandePnaker.
.....
2. Ka.Kanwif
z
tr
d
=
5

o
F r
c,

g
8
-
z
g
5
uJ
(t
ltJ
Y
z
fr
I
5
-
o
J
l-
o-
g
UJ
tr

g
(E
o
E
( ! r
U'
e
o
O- i:
rr(E
F E
6 o
z<

sEes