CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE ( KIJANG INNOVA)

PETUGAS :
BULAN :
NO PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 KONDISI MESIN

2 KLAKSON/SIRINE

3 LAMPU/ROTATOR

4 KONDISI BAN

5 KONDISI REM

6 KONDISI BBM

7 KONDISI BRANKART

8 APAR

9 EMERGENCY KIT

10 CAIRAN RESUSITASI

11 OKSIGEN+KANUL

TANDA TANGAN

KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik

Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan.

Mengetahui, Penanggung Jawab Ambulance

dr. Jozeb HF. Rumouw M.Si Ari Yanto

 CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE (ISUZU ELF)

PETUGAS :
BULAN :
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 KONDISI MESIN

2 KLAKSON/SIRINE

3 LAMPU/ROTATOR

4 KONDISI BAN

5 KONDISI REM

6 KONDISI BBM

7 KONDISI BRANKART

8 APAR

9 EMERGENCY KIT

10 CAIRAN RESUSITASI

11 OKSIGEN+KANUL

TANDA TANGAN

KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik

Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan

Mengetahui, Penanggung Jawab Ambulance

dr. Jozeb HF. Rumouw M.Si Ari Yanto

 CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE ( SUZUKI APV)

PETUGAS :
BULAN :
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 KONDISI MESIN

2 KLAKSON/SIRINE

3 LAMPU/ROTATOR

4 KONDISI BAN

5 KONDISI REM

6 KONDISI BBM

7 KONDISI BRANKART

8 APAR

9 EMERGENCY KIT

10 CAIRAN RESUSITASI

11 OKSIGEN+KANUL

TANDA TANGAN

KET : Beri tanda” √ “ bila kondisi baik

Beri tanda “ X “ bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan.

Mengetahui, Penanggung Jawab Ambulance,

dr. Jozeb HF. Rumouw M.Si Ari Yanto