LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH

RSUD LAMANDAU

Hari/Tgl :
Ruangan :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

Pemisahan limbah dilakukan segera oleh

1
penghasil limbah

Limbah infeksius dimasukan ke dalam

2
kantong plastik kuning

Limbah non infeksius dimasukan kedalam

3
kantong plastik hitam

Limbah cytotatika ke dalam kantong plastik

4
ungu

5 Limbah setelah ¾ penuh diikat

6 Limbah segera di bawa ketempat

pembuangan sementara rumah sakit
7 Tempat sampah dalam kondisi bersih

Pembersihan tempat sampah menggunakan

8
desinfektan setiap hari

Pembersihan tempat penampungan

9 sementara dengan menggunakan
desinfektan

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100 =
Petugas Monitoring
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

( )
 LEMBAR AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH
RSUD LAMANDAU

Hari/Tgl :

Ruangan :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah

sakit
2 Tersedia tempat sampah dengan kantong
plastik kuning
3 Tersedia tempat sampah dengan kantong
plastik hitam
4 Tersedia tempat sampah dengan kantong
plastik ungu
5 Tersedia poster atau petunjuk pembuangan
limbah
6 Tersedia tempat trolley besar untuk
pengangkutan sampah dari unit
kepenampungan sementara
7 Tersedia tempat penampungan sampah
sementara

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100 =

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Petugas Monitoring

( )
 FORMULIR AUDIT
KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RSUD LAMANDAU

Ruangan :

Hari/Tgl :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak menutup kembali jarum suntik

bekas pakai

2 Tidak memberikan benda tajam habis

pakai ke orang lain

3 Jika harus memberikan benda tajam

keorang lain gunakan kontainer

4 Limbah benda tajam dimasukan kedalam

kotak khusus (tahan tusuk dan tahan air)
5 Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh
ditutup rapat atau disegel dan di buang
ketempat penyimpanan sampah
sementara

TOTAL JUMLAH : YA ( A )

…………………………………………… X 100 =

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Petugas Monitoring

( )
 LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )
RSUD LAMANDAU

Hari/ Tgl :
Ruangan :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan penggunaan APD di unit
perawatan
2 Tersedia masker di ruang perawatan,
intensif,tindakan sesuai dengan kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan on steril dan steril di
ruangan ,intensif dan ruang tindakan sesuai
dengan kebutuhan
4 Tersedia topi di ruang perawatan, intensif dan
ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan
5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan
6 Tersedia sandal yang tertutup bagian depan di
ruang tindakan

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100 =

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Petugas Monitoring

( )
 AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
RSUD LAMANDAU

Ruang :........................ Bulan :....................

NO PETUGAS JENIS KEGIATAN MASKER SARUNG SEPATU APRON KACA TUTUP KETERANGAN
TANGAN PELINDUNG MATA KEPALA
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

JUMLAH TOTAL
SKOR AKHIR = YA X 100%
YA+TIDAK

Petugas Monitoring

( )
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN
RSUD LAMANDAU

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Ada kebijakandan SOP tentang hand hygiene di rumah sakit
2. Tersedia hand rub di korido rruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik
7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
9. Tersedia tissu di setiap ruangan
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
11. Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100 =

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Petugas Monitoring

( )
 AUDIT PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RSUD LAMANDAU

RUANG :......................... TANGGAL :..................

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET
1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen
kotor untuk di masukkan kedalam bak setelah pasien
pulang
2. Apakah petugas mengambil linen kotor untuk di
masukkan kedalam bak linen kotor dengan cara yang
benar
3. Apakah petugas ruangan menempatkan linen kotor
sesuai dengan wadah yang di tentukan
4. Apakah petugas yang memasukkan linen kotor
kedalam bak linen kotor selalu mengisi cek list
dengan teratur
5. Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai
dengan sembarangan
6. Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia
dengan baik di ruangan
7. Apakah plastic untuk linen kotor tersedia denganbaik
di ruangan
8. Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen
infeksius dan non infeksius

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100 =

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Petugas Monitoring

( )