DATA LIMBAH B3

DI RSU WILAYAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

(Data - I)

Nama RSUD : UPTD RSUD PANDAN KABUPATEN TAPANULI TENGAH

Lokasi : JALAN. DR.FEDINAN LUMBANTOBING NO.05 PANDAN

Jumlah Limbah
Jenis Limbah B3 B3 yang
No. dihasilkan Perlakuan Limbah B3 di RSU

per hari per hari

1 2 3 4
1 Masker & Head Cap 0.2 Disimpan di tempat khusus sebelum dijemput
2 Hazmat 0.2 Disimpan di tempat khusus sebelum dijemput
3 Sarung tangan ( Handscoon ) 0.1 Disimpan di tempat khusus sebelum dijemput

4 Spuit Disposible 0.2 Disimpan di tempat khusus sebelum dijemput

Set Rapid Antigen ( Dakron,

5 - Disimpan di tempat khusus sebelum dijemput
Stik, Buffer, tabung, cangkang )

Set Rapid Antibody ( Nal, Stik,

6 - Disimpan di tempat khusus sebelum dijemput
Cangkang )
Set Rapid PCR ( Lidi ketembat
7 - -
dan tabung )
8 Placon 0.2 Disimpan di tempat khusus sebelum dijemput
9 Kapas / Kain Kasa 0.1 Disimpan di tempat khusus sebelum dijemput

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA UTARA
RESOR SIBOLGA

DATA LIMBAH B3 DIKELOLA OLEH PERUSAHAAN PENGELOLA LI

Nama RSUD : UPTD RSUD PANDAN KABUPATEN TAPANULI TENGAH

Lokasi : JALAN. DR.FEDINAN LUMBANTOBING NO.05 PANDAN
 Jumlah limbah B3
No. Kontrak / MoU dengan pihak RSU Jumlah limbah B3 yang dikirim keluar Sumut/ RSUD
yang dikelola

1 2 3 4
Perjanjian Kerjasama pengelolaan
limbah B3 antara UPTD RSUD
PANDAN dengan PT SUMATERA 1.  Semester I Tahun 2020
DELI LESTARI INDAH DAN PT
INDOSTAR CARGO.
No. Pihak pertama :
-       Tanggal 25/06/2020, Nomor Dokumen : OL0029445,
001/4724/RSUD/VI/2021
Jumlah 2000 kg ( 2 Ton )
( Perpanjangan Kontrak Baru )

No. Pihak kedua : 075.0/ PK

2.  Semester II Tahun 2020
1 /RSUDP –SDLI – ISC / 2021. -

No. Pihak ketiga : 001 / PKS / -       Tanggal 11/12/2020, Nomor Dokumen : OL0033233,
RSUDP – SDLI – ISC / VI / 2021. Jumlah 2000.61 Kg
-       Tanggal 13/12/2020, Nomor Dokumen : OL0033222,
Jumlah 3003.4
-       Tanggal 18/12/2020, Nomor Dokumen : OL0033251,
Jumlah Limbah 3828.9
-       Tanggal 18/12/2020, Nomor Dokumen :
OL0033252,Jumlah Limbah 1941
ATA LIMBAH B3
TEN TAPANULI TENGAH
- I)

Izin TPS Limbah B3 Kontrak / MoU dengan pihak Pengelola

Keterangan
yang dimiliki RSU Limbah B3

5 6 7

Perjanjian Kerjasama pengelolaan limbah B3

antara UPTD RSUD PANDAN dengan PT
SUMATERA DELI LESTARI INDAH DAN PT
INDOSTAR CARGO.

94/DPMPPTSP/2019 No. Pihak pertama : 001/4724/RSUD/VI/2021

( Perpanjangan Kontrak Baru )

No. Pihak kedua : 075.0/ PK /RSUDP –SDLI –

ISC / 2021.
No. Pihak ketiga : 001 / PKS / RSUDP – SDLI –
ISC / VI / 2021.

Pandan, 14 September 2022

Diketahui oleh
KASAT RESKRIM POLRES TAPANULI TENGAH

Ttd

AJUN KOMISARIS POLISI NRP

PERUSAHAAN PENGELOLA LIMBAH B3 TAPANULI TENGAH

 Perlakuan Limbah B3 di Izin Pengelolaan Limbah B3
Keterangan
Perusahaan yang dimiliki
5 6 7

Menteri Lingkungan Hidup Dan Kehutanan Republik

Indonesia

Nomor : S.775/Menlhk/Setjen/PLB.3/11/2020

Tentang : Pernyataan Telah Terpenuhinya Pemenuhan

komitmen Izin Pengelolaan Limbah B3 Untuk Usaha Jasa
Disimpan di tempat khusus Kegiatan Pengelolaan Limbah B3 PT.Sumatera Deli
sebelum dikelola Lestari Indah

Pandan, 14 September 2022

Diketahui oleh
KASAT RESKRIM POLRES TAPANULI TENGAH

Ttd

AJUN KOMISARIS POLISI NRP