CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3

UPTD RSUD PANDAN JANUARI 2022

Nama Ruangan
No Cheklis Polik Mawa Anggre Anyeli CSSD Lab.T
IGD ICU OK Lab PICU Flmbyn Melati Tulip
linik r k r B
1 Terdapat dua jenis kotak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sampah yaitu kotak sampah
medis dan non medis
2 Kotak sampah medis dilapisi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dengan plastik berwarna
kuning
3 Kotak sampah non medis √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dilapisi dengan plastik
berwarna hitam
4 Limbah medis bercampur × × × × × × × × × × × × × ×
dengan limbah non medis
5 Limbah non medis × × × × × × × × × × × × × ×
bercampur dengan limbah
medis
6 Terdapat symbol infeksius √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pada kotak sampah medis
padat
7 Limbah medis benda tajam di √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
buang pada safety box
8 Bila sedang tidak digunakan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
safety box ditutup
9 Terdapat symbol infeksius √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pada safety box
10 Limbah medis di angkut ke × × × × × × × × × × × × × ×
TPS B3 maksimal 24 jam /
hari

Keterangan :

 Jawab cheklis menggunakan tanda “ √ “ apabila jawaban “Iya” dan tanda “ x “ apabila jawaban “Tidak”
 CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3

UPTD RSUD PANDAN FEBRUARI 2022

Nama Ruangan
No Cheklis Polikli Mawa Anggre Anyeli CSSD Lab.T
IGD ICU OK Lab PICU Flmbyn Melati Tulip
nik r k r B
1 Terdapat dua jenis kotak
sampah yaitu kotak sampah
medis dan non medis
2 Kotak sampah medis dilapisi
dengan plastik berwarna
kuning
3 Kotak sampah non medis
dilapisi dengan plastik
berwarna hitam
4 Limbah medis bercampur
dengan limbah non medis
5 Limbah non medis
bercampur dengan limbah
medis
6 Terdapat symbol infeksius
pada kotak sampah medis
padat
7 Limbah medis benda tajam
di buang pada safety box
8 Bila sedang tidak digunakan
safety box ditutup
9 Terdapat symbol infeksius
pada safety box
10 Limbah medis di angkut ke
TPS B3 maksimal 24 jam /
hari

Keterangan :

 Jawab cheklis menggunakan tanda “ √ “ apabila jawaban “Iya” dan tanda “ x “ apabila jawaban “Tidak”
 CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3

UPTD RSUD PANDAN MARET 2022

Nama Ruangan
No Cheklis Polikli Mawa Anggre Anyeli CSSD Lab.T
IGD ICU OK Lab PICU Flmbyn Melati Tulip
nik r k r B
1 Terdapat dua jenis kotak
sampah yaitu kotak sampah
medis dan non medis
2 Kotak sampah medis dilapisi
dengan plastik berwarna
kuning
3 Kotak sampah non medis
dilapisi dengan plastik
berwarna hitam
4 Limbah medis bercampur
dengan limbah non medis
5 Limbah non medis
bercampur dengan limbah
medis
6 Terdapat symbol infeksius
pada kotak sampah medis
padat
7 Limbah medis benda tajam
di buang pada safety box
8 Bila sedang tidak digunakan
safety box ditutup
9 Terdapat symbol infeksius
pada safety box
10 Limbah medis di angkut ke
TPS B3 maksimal 24 jam /
hari

Keterangan :

 Jawab cheklis menggunakan tanda “ √ “ apabila jawaban “Iya” dan tanda “ x “ apabila jawaban “Tidak”
 CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3

UPTD RSUD PANDAN APRIL 2022

Nama Ruangan
No Cheklis Polikli Mawa Anggre Anyeli CSSD Lab.T
IGD ICU OK Lab PICU Flmbyn Melati Tulip
nik r k r B
1 Terdapat dua jenis kotak
sampah yaitu kotak sampah
medis dan non medis
2 Kotak sampah medis dilapisi
dengan plastik berwarna
kuning
3 Kotak sampah non medis
dilapisi dengan plastik
berwarna hitam
4 Limbah medis bercampur
dengan limbah non medis
5 Limbah non medis
bercampur dengan limbah
medis
6 Terdapat symbol infeksius
pada kotak sampah medis
padat
7 Limbah medis benda tajam
di buang pada safety box
8 Bila sedang tidak digunakan
safety box ditutup
9 Terdapat symbol infeksius
pada safety box
10 Limbah medis di angkut ke
TPS B3 maksimal 24 jam /
hari

Keterangan :

 Jawab cheklis menggunakan tanda “ √ “ apabila jawaban “Iya” dan tanda “ x “ apabila jawaban “Tidak”
 CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3

UPTD RSUD PANDAN MEI 2022

Nama Ruangan
No Cheklis Polikli Mawa Anggre Anyeli CSSD Lab.T
IGD ICU OK Lab PICU Flmbyn Melati Tulip
nik r k r B
1 Terdapat dua jenis kotak
sampah yaitu kotak sampah
medis dan non medis
2 Kotak sampah medis dilapisi
dengan plastik berwarna
kuning
3 Kotak sampah non medis
dilapisi dengan plastik
berwarna hitam
4 Limbah medis bercampur
dengan limbah non medis
5 Limbah non medis
bercampur dengan limbah
medis
6 Terdapat symbol infeksius
pada kotak sampah medis
padat
7 Limbah medis benda tajam
di buang pada safety box
8 Bila sedang tidak digunakan
safety box ditutup
9 Terdapat symbol infeksius
pada safety box
10 Limbah medis di angkut ke
TPS B3 maksimal 24 jam /
hari

Keterangan :

 Jawab cheklis menggunakan tanda “ √ “ apabila jawaban “Iya” dan tanda “ x “ apabila jawaban “Tidak”
 CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3

UPTD RSUD PANDAN JUNI 2022

Nama Ruangan
No Cheklis Polikli Mawa Anggre Anyeli CSSD Lab.T
IGD ICU OK Lab PICU Flmbyn Melati Tulip
nik r k r B
1 Terdapat dua jenis kotak
sampah yaitu kotak sampah
medis dan non medis
2 Kotak sampah medis dilapisi
dengan plastik berwarna
kuning
3 Kotak sampah non medis
dilapisi dengan plastik
berwarna hitam
4 Limbah medis bercampur
dengan limbah non medis
5 Limbah non medis
bercampur dengan limbah
medis
6 Terdapat symbol infeksius
pada kotak sampah medis
padat
7 Limbah medis benda tajam
di buang pada safety box
8 Bila sedang tidak digunakan
safety box ditutup
9 Terdapat symbol infeksius
pada safety box
10 Limbah medis di angkut ke
TPS B3 maksimal 24 jam /
hari

Keterangan :

 Jawab cheklis menggunakan tanda “ √ “ apabila jawaban “Iya” dan tanda “ x “ apabila jawaban “Tidak”
 CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3

UPTD RSUD PANDAN JULI 2022

Nama Ruangan
No Cheklis Polikli Mawa Anggre Anyeli CSSD Lab.T
IGD ICU OK Lab PICU Flmbyn Melati Tulip
nik r k r B
1 Terdapat dua jenis kotak
sampah yaitu kotak sampah
medis dan non medis
2 Kotak sampah medis dilapisi
dengan plastik berwarna
kuning
3 Kotak sampah non medis
dilapisi dengan plastik
berwarna hitam
4 Limbah medis bercampur
dengan limbah non medis
5 Limbah non medis
bercampur dengan limbah
medis
6 Terdapat symbol infeksius
pada kotak sampah medis
padat
7 Limbah medis benda tajam
di buang pada safety box
8 Bila sedang tidak digunakan
safety box ditutup
9 Terdapat symbol infeksius
pada safety box
10 Limbah medis di angkut ke
TPS B3 maksimal 24 jam /
hari

Keterangan :

Jawab cheklis menggunakan tanda “ √ “ apabila jawaban “Iya” dan tanda “ x “ apabila jawaban “Tidak”CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3
 CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3

UPTD RSUD PANDAN AGUSTUS 2022

Nama Ruangan
No Cheklis Polikli Mawa Anggre Anyeli CSSD Lab.T
IGD ICU OK Lab PICU Flmbyn Melati Tulip
nik r k r B
1 Terdapat dua jenis kotak
sampah yaitu kotak sampah
medis dan non medis
2 Kotak sampah medis dilapisi
dengan plastik berwarna
kuning
3 Kotak sampah non medis
dilapisi dengan plastik
berwarna hitam
4 Limbah medis bercampur
dengan limbah non medis
5 Limbah non medis
bercampur dengan limbah
medis
6 Kotak sampah dicuci satu kali
setiap hari
7 Limbah medis benda tajam
di buang pada safety box
8 Bila sedang tidak digunakan
safety box ditutup
9 Limbah medis di angkut ke
TPS B3 maksimal 24 jam /
hari

Keterangan :

 Jawab cheklis menggunakan tanda “ √ “ apabila jawaban “Iya” dan tanda “ x “ apabila jawaban “Tidak”

CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3

 UPTD RSUD PANDAN SEPTEMBER 2022

Nama Ruangan
No Cheklis Polikli Mawa Anggre Anyeli CSSD Lab.T
IGD ICU OK Lab PICU Flmbyn Melati Tulip
nik r k r B
1 Terdapat dua jenis kotak
sampah yaitu kotak sampah
medis dan non medis
2 Kotak sampah medis dilapisi
dengan plastik berwarna
kuning
3 Kotak sampah non medis
dilapisi dengan plastik
berwarna hitam
4 Limbah medis bercampur
dengan limbah non medis
5 Limbah non medis
bercampur dengan limbah
medis
6 Kotak sampah dicuci satu kali
setiap hari
7 Limbah medis benda tajam
di buang pada safety box
8 Bila sedang tidak digunakan
safety box ditutup
9 Limbah medis di angkut ke
TPS B3 maksimal 24 jam /
hari

CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3

UPTD RSUD PANDAN OKTOBER 2022

 Nama Ruangan
No Cheklis Polikli Mawa Anggre Anyeli CSSD Lab.T
IGD ICU OK Lab PICU Flmbyn Melati Tulip
nik r k r B
1 Terdapat dua jenis kotak
sampah yaitu kotak sampah
medis dan non medis
2 Kotak sampah medis dilapisi
dengan plastik berwarna
kuning
3 Kotak sampah non medis
dilapisi dengan plastik
berwarna hitam
4 Limbah medis bercampur
dengan limbah non medis
5 Limbah non medis
bercampur dengan limbah
medis
6 Kotak sampah dicuci satu kali
setiap hari
7 Limbah medis benda tajam
di buang pada safety box
8 Bila sedang tidak digunakan
safety box ditutup
9 Limbah medis di angkut ke
TPS B3 maksimal 24 jam /
hari

CHEKLIS MONITORING PEMISAHAN LIMBAH B3

UPTD RSUD PANDAN OKTOBER 2022

No Cheklis Nama Ruangan

 Polikli Mawa Anggre Anyeli CSSD Lab.T
IGD ICU OK Lab PICU Flmbyn Melati Tulip
nik r k r B
1 Terdapat dua jenis kotak
sampah yaitu kotak sampah
medis dan non medis
2 Kotak sampah medis dilapisi
dengan plastik berwarna
kuning
3 Kotak sampah non medis
dilapisi dengan plastik
berwarna hitam
4 Limbah medis bercampur
dengan limbah non medis
5 Limbah non medis
bercampur dengan limbah
medis
6 Kotak sampah dicuci satu kali
setiap hari
7 Limbah medis benda tajam
di buang pada safety box
8 Bila sedang tidak digunakan
safety box ditutup
9 Limbah medis di angkut ke
TPS B3 maksimal 24 jam /
hari