BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar belakang

Rumah sakit adalah salah satu tempat yang memiliki sistem yang terbangun dari ribuan
proses yang saling terkait, sehingga potensi terjadinya kesalahan sangat tinggi. Berbagai
ancaman bahaya seperti penyakit-penyakit infeksi dan penyakit lainnya yang dapat
menimbulkan dampak kesehatan tidak baik terhadap para petugas, pasien, dan pengunjung.
Di rumah sakit banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur serta jumlah pasien
dan staf rumah sakit yang cukup besar merupakan hal yang potensial bagi terjadinya
kesalahan.

Dalam pelayanan kesehatan di RS, pasien adalah yang paling berisiko mengalami
kerugian. Mutu dalam pelayanan kesehatan dimulai dengan menjamin keselamatan pasien.
Fokus utama dari manajemen risiko adalah keselamatan pasien atau dengan kata lain
keselamatan pasien merupakan komponen penting dari manajemen risiko. Risiko menyatu
dengan semua aspek pelayanan kesehatan termasuk pengobatan dan perawatan kepada
pasien, menentukan prioritas masalah, pengembangan proyek dan pelayanan, pembelian
obat dan produk kesehatan lain, instruksi dan follow up kepada pasien

Manajemen risiko bukan hanya tentang menghindari tuntutan pasien tetapi merupakan
alat untuk meningkatkan mutu pelayanan. Di rumah sakit manajemen risiko harus dilakukan
dengan proaktif dan menjadi urusan semua pemangku kepentingan dalam rumah sakit baik
klinisi dan non klinisi. Pengertian manajemen risiko adalah suatu pendekatan proaktif untuk
mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan
atau meminimalkan dampaknya. Risiko selalu melekat dengan proses pengobatan kepada
pasien itu sendiri. Di suatu rumah sakit keselamatan pasien harus selalu menjadi pemikiran
utama dalam benak setiap orang. Keselamatan pasien bukan hanya pada waktu
memberikan layanan kesehatan tetapi juga pada saat menentukan tujuan, pada saat
mengembangkan proses dan prosedur, pada saat membeli peralatan dan produk baru, pada
saat meredisain klinik, tempat perawatan dan pada saat mengembangkan unit-unit baru.

Di rumah sakit kita diharuskan dapat mengintegrasikan pengelolaan risiko yang

diistilahkan dengan manajemen risiko terintegrasi. Manajemen risiko terintegrasi merupakan
suatu proses identifikasi, analisis, penilaian dan pengelolaan semua risiko yang potensial
dan diterapkan terhadap semua jenis pelayanan di rumah sakit pada setiap level. Berarti

1
 rumah sakit seharusnya membuat suatu asesmen risiko yang sama terhadap semua profesi
yang ada di rumah sakit tersebut.

Manfaat penting yang akan dirasakan apabila manajemen risiko dikelola dengan baik
dan benar diantaranya dapat mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden yang
terjadi dengan pelaporan dan pembelajaran serta dapat mengurangi kebutuhan sumber daya
untuk manajemen komplain dan stres

Penyusunan dokumen panduan tentang manajemen risiko di RSUD Meuraxa Kota

Banda Aceh ini disusun untuk memberikan gambaran tentang filosofi dan pandangan rumah
sakit tentang risiko, struktur dan pendekatan manajemen risiko yang diambil oleh rumah
sakit. Mengingat banyaknya risiko yang terjadi di rumah sakit maka buku panduan ini dapat
juga digunakan sebagai rujukan utama internal RSUD Meuraxa Kota Banda Aceh dalam
pengelolaan risiko rumah sakit, sehingga angka kejadian tiadk diharapkan dapat dicegah
sedini mungkin.

2. Tujuan
2.1. Tujuan Umum

Mengembangkan pelaksanaan manajemen risiko yang diintegrasikan dengan Clinical

Governance sehingga memberi kepastian diberlakukannya Corporate Governance dengan
baik

2.1 Tujuan Khusus

1. Terlaksananya identifikasi dari risiko terhadap pasien maupun risiko terhadap
institusi / rumah sakit yang mungkin terjadi dari seluruh satuan kerja di RSUD
Meuraxa Kota Banda Aceh
2. Terwujudnya penetapan risiko di RSUD Meuraxa Kota Banda Aceh
3. Terwujudnya pelaporan tentang risiko
4. Terlaksananya kegiatan manajemen risiko dengan membuat RCA dan
menetapkan minimal 1 FMEA pertahun
5. Terlaksananya penyelidikan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
6. Terwujudnya manajemen dari hal lain yang terkait

2.2 Manfaat

2
1. Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen RSUP Dr. M Djamil Padang dalam
mengambil keputusan terhadap manajemen risiko.
2. Sebagai acuan bagi para petugas di rumah sakit untuk dapat meningkatkan
pengawasan dan pengendalian terhadap risiko yang mungkin timbul di rumah sakit.
3. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab dan rasa nilai
kemanusian terhadap manajemen risiko di RSUD Meuraxa Kota Banda Aceh.
4. Meningkatkan tersedianya informasi yang akurat untuk pengambilan keputusan
5. Proteksi terhadap tuntutan Akuntabilitas, jaminan, dan governance

3
 BAB II

KONSEP DASAR MANAJEMEN RISIKO

1. Definisi

Istilah-istilah yang digunakan dalam panduan manajemen risiko ini adalah:

a. Risiko adalah :
potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari suatu proses kegiatan dimasa
kini atau dimasa mendatang.
kejadian atau kegiatan nyata yang mempunyai pengaruh penting dalam
penampilan operasional maupun finansial suatu organisasi.

Risiko di rumah sakit dapat dikategorikan sebagai risiko klinis dan risiko non klonis.

b. Risiko Klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian
pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif.

c. Risiko Nonklinis / Corporate Risk adalah semua isu yang dapat dapat berdampak
terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari RS sebagai korporasi

d. Manajemen Risiko adalah serangkaian proses dan prosedur komprehensif yang

mencakup peng identifikasian , pengukuran, pengendalian dan pemantauan atas
risiko-risiko yang dihadapi oleh RSUD Meuraxa Kota Banda Aceh secara menyeluruh
dan terintagrasi.Pelakasanaan fungsi manajemen risiko dapat berbeda antara satu
satuan kerja dengan satuan kerja lain sesuai kompleksitas kegiatan, pemahaman
cakupan risiko,kemampuan dalam melaksanakan fungsi manajemen risiko dan arah
kebijakan umum maupun opersional manajemen risiko yang ditetapkan masing-
masing satuan kerja
e. Manajemen Risiko Terintegrasi adalah proses identifikasi, analisis, penilaian, dan
pengelolaan semua risiko yang potensial dan diterapkan terhadap semua jenis
pelayanan di rumah sakit pada setiap level

2. Ruang Lingkup

Ruang lingkup manajemen risiko meliputi seluruh karyawan yang ada di RSUD Meuraxa
Kota Banda Aceh

4
 BAB III

PERAN DAN TANGGUNG JAWAB DALAM MANAJEMEN RISIKO

Kepemimpinan (leadership) dan perencanaan adalah esensial bagi rumah sakit yang
bertujuan untuk meningkatkan dan mengurangi risiko terhadap pasien dan staf. Manajemen
risiko merupakan bagian dari upaya menciptakan keselamatan pasien di rumah sakit.
Kepemimpinan dan perencanaan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit
setiap tahun ditetapkan oleh Dewan Pengawas RS ( governing body ) bersama sama direksi
RS.

Peran dan tanggung jawab personal di rumah sakit dalam hal manejemn risiko sebagai
berikut :

1. Seluruh anggota staf memiliki tanggung jawab pribadi dalam hal pelaksanaan
manajemen risiko, dan seluruh tingkatan manajemen harus mengerti dan
mengimplementasikan strategi dan kebijakan manajemen risiko.

2. Pemilik / Board
Bertanggung jawab dalam hal pelaksanaan prinsip-prinsip Good Governance
termasuk mengembangkan proses dan sistem pengendalian keuangan ,
pengendalian organisasi, Clinical Governance dan manajemen risiko.
Dalam hal pelaksanaan strategi ini pemilik berperan mengarahkan,
mendukung, memonitor, persetujuan pembiayaan, serta legalisasi kebijakan
dan strategi.

3. Direksi

Direksi bertanggung jawab dan menjamin komitmen RS terhadap panduan dan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta melakukan pengawasan terhadap
pelaksanaan kegiatan untuk mencapai standar yang telah ditetapkan.
a. Direktur Utama
Memiliki tanggung jawab menyeluruh sesuai dengan Hospital By Low yang
telah ditetapkan
Memastikan bahwa tanggung jawab dan koordinasi dalam haal manajemen
dalam dokumen ini dilaksanakan dengan baik
Dalam hal pengembangan strategi manajemen risiko ini direksi
mendelegasikan tanggung jawabnya kepada .....

b. Direktur Medik dan Keperawatan

5
 Bertanggung jawab kepada Direktur Utama dalam hal implementasi dan
pengembangan manajemen risiko klinis dan keselamatan pasien.
Monitor pelaksanaan manajemen risiko klinis
Monitor pelaksanaan pelaporan insiden

c. Direktur Umum, SDM, dan Pendidikan

Memutuskan penyediaan sumber daya ( sarana

prasarana/fasilitas,kecukupan pegawai, dan pelatihan manajemen risiko )
dengan skala prioritas

d. Direktur Keuangan
Identifikasi risiko keuangan
Membantu cost benefit analysis
Mengelola dukungan biaya untuk manajemen risiko

4. Kepala Bagian SDM dan Kepala Bidang Keperawatan

Identifikasi risiko SDM
Orientasi manajemen risiko untuk pegawai baru
Merencanakan pelatihan manajemen risiko
Koordinasi manajemen risiko keperawatan
Identifikasi risiko bidang keperawatan

5. Komite Mutu dan Manajemen Risiko

Mengkoordinir pelaksanaan integrated dan management
Menghimpun laporan insiden
Melakukan analisa
Menyusun rekomendasi
Menyusun risk register

6. Komite K-3 RS
Identifikasi risiko K-3

7. Staf lain

BAB IV

TATA LAKSANA MANAJEMEN RISIKO

Tata laksana dalam manajemen risi meliputi :

1. Proses manajemen risiko

6
Pelaksanaan proses manajemen risiko, diawali dengan melakukan asesmen risiko.
Asesmen risiko merupakan suatu proses untuk membantu organisasi menilai tentang
luasnya risiko yang dihadapi, kemampuan mengendalikan frekuensi dan dampak risiko.

Gambar 5. Langkah-Langkah Manajemen Risiko

Langkah-langkah manajemen risiko:

a. Identifikasi
Proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa terjadi, mengapa dan bagaimana hal
tersebut bisa terjadi
Instrumen identifikasi :
Laporan insiden
Komplain dan litigasi
Risk profiling
Survei

b. Analisis
Risk grading matrix
Root cause analysis ( RCA )
Failure modes and effects analysis ( FMEA )

c. Evaluasi
Risk ranking
Prioritas risiko
Cost benefit analysis

7
2. Kategori Risiko

Kategori risiko di rumah sakit :

1 Risiko yang berkaitan dengan perawatan pasien (Patient care-related risk),
meliputi :
a. Terkait langsung dengan asuhan pasien
b. Kerahasiaan
c. Informasi kepada pasien tentang risiko
d. Nondiskriminasi
e. Pasien terkait dengan penelitian
f. Kepulangan pasien

2 Risiko yang berkaitan dengan tenaga medis (Medical staff-related risk), meliputi:
a. Kredensial
b. Kompetensi dan prosedur baku
c. Tenaga kesehatan yang terlatih
3 Risiko yang berkaitan dengan karyawan (Employee-related risk), meliputi:
a. Risiko keselamatan dan kecelakaan kerja
b. Lingkungan yang aman
c. Mengurangi risiko kecelakaan kerja dan penyakit akibat pekerjaan
d. Kompensasi untuk kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja
4 Risiko yang berkaitan dengan properti (Property-related risk), meliputi:
a. Kebakaran, gempa, banjir
b. Berkas catatan / catatan elektronik
c. Penanganan barang-barang berharga
d. Asuransi
5 Risiko yang berkaitan dengan keuangan (Financial risk), meliputi:
a. Utang yang tidak bisa ditagih lagi (bed debt)
b. Meningkatnya suku bunga
c. Krisis keuangan global
6 Risiko lain (Other risk), meliputi:
a. Manajemen bahan berbahaya (Hazard material management) seperti limbah
kimia, radio aktif, infeksius
b. Peraturan dan perundangan (Legal and regulatory risk)
c. Risiko reputasi

8
9
 BAB V

SISTEM PELAPORAN

Pelaporan kegiatan yang berkaitan dengen manajemen risiko yang terjadi dan
mungkin akan terjadi di rumah sakit sangat diperlukan karena dapat digunakan sebagai
bahan untuk menilai ririko-risiko yang ada. Disamping itu juga dapat digunakan sebagai
bahan untuk perencanaan yang akan datang.

Sistem pelaporan manajemen risiko di RSUD Meuraxa Kota Banda Aceh dimulai
dari pelaporan masing-masing unit kerja sesuai dengan formulir yang telah disediakan
ditujukan Direktorat terkait dan ditembuskan ke Komite Mutu dan Manajemen Risiko.
Pelaporan dilaksanakan setiap bulan.

Komite Mutu dan Manajemen Risiko akan membuat risk register terhadap risiko dan
analisa setiap bulan berdasarkan data yang disampaikan oleh unit kerja masing-masing
yang berisikan tentang analisa identifikasi risiko, penetapan risiko, membuat RCA dan
menetapkan minimal 1 FMEA pertahun. Analisa yang dibuat oleh Komite Mutu dan
Manajemen Risiko akan disampaikan ke Direktur Utama untuk ditindaklanjuti (apabila perlu
tindak lanjjut).

Laporan ini diharapkan dapat menjadi informasi dalam membuat perencanaan serta
untuk melakukan monitoring dan evaluasi terhadap program manajemen risiko dan kegiatan
yang akan datang sehingga kinerja dari RSUD Meuraxa Kota Banda Aceh dapat memenuhi
tujuan dan sasaran yang telah ditentukan.

10
 BAB VI

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang manajemen risiko dirumah sakit

merupakan kegiatan yang perlu direncanakan dan dilaksanakan. Idealnya seluruh karyawan
di rumah sakit harus mendapat pendidikan dan pelatihan manajemen risiko. Rencana
kegiatan dengan tujuan strategis untuk satu tahun digamberkan dengan tabel 1 berikut

Tabel 1.

Rencana kegiatan

Tujuan Startegis Kegiatan Hasil Pelaksana Waktu

(Outcome) (Time Scale)
1. Risk Management Penyusunan
sebagai bagian rencana dan
integral dari rencana kebijakan
strategis RS strategis tentang
Manajemen
Risiko
2. Membangun Sosialisasi
kesadaran dan Manajemen
kepedulian staf Risiko kepada
tentang Manajemen seluruh staf RS
Risiko
3. Pembelajaran dari Penyebarluasan
pengalaman risiko proses
tahun lalu Manajemen
Risiko

Dengan adanya pendidikan dan pelatihan terhadap seluruh staf yang ada di rumah sakit
diharapkan akan berdampak terhadap penurunan angka kejadian yang tidak diharapkan baik
terhadap pasien, petugas, maupun pengunjung rumah sakit.

11
 BAB VII

INDIKATOR UNTUK KEBERHASILAN

Indikator harus bisa diukur dan memiliki potensi untuk perbaikan. Indikator yang digunakan
adalah:

1. Indikator keuangan
2. Indikator SDM
3. Indikator Kegiatan
4. Indikator Klinis
5. Indikator Manajemen Risiko
6. Indikator Eksternal
7. Indikator Reputasional

12
 BAB VIII

MONITORING, AUDIT DAN REVIEW

Kegiatan monitoring setiap unit kerja yang ada di RSUD Meuraxa Kota Banda Aceh
tentang manajemen risiko dilakukan secara berkala dibawah koordinasi Komite Mutu dan
Manajemen Risiko. Setiap permasalahan yang menyangkut risiko di unit kerja masing-
masing diharapkan menjadi dasar pertimbangan unit kerja tersebut untuk melakukan upaya
meminimalkan risiko yang agar tidak terjadi lagi di masa yang akan datang. Hasil monitoring
tersebut akan disampaikan ke Direktur Utama.

Monitoring yang akan dilaksanakan meliputi:

1. Monitoring Internal
2. Monitoring Eksternal

13
Lampiran 1.

14
15
16
17
18
19
 RISK GRADING MATRIX

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

20
 RISK GRADING MATRIX

Potencial Concequences

Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic

Likelihood 1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi

Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln)

Sering terjadi
Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)

Mungkin terjadi
Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)

Jarang terjadi
Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)

Sangat jarang sekali (>5

thn/x) Low Low Moderate High Extreme

TINDAKAN

Immediate review &

Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent
action required at
by procedure Clinician should assess the treatment should be
Board level. Director
consequences againts cost undertaken by senior
must be informed
of treating the risk management

21
 DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera

Cedera ringan
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
2 Minor

Cedera sedang

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau

intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
3 Moderate penyakit yang mendasarinya

Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

Cedera luas / berat
Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
4 Major sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit yang mendasarinya

22
23
IV. PENILAIAN DAMPAK KLINIS

Probabilitas Tak MINOR Moderat Mayor Katatrospik

Significant 2 3 4 5
1

Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

terjadi
(Tiap
minggu/bulan)
5

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2
tahun/kali)
3

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(> 2 - < 5 th/kali)
2

Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

terjadi
( > 5 thn/Kali)
1

24
SKOR DAMPAK

1 2 3 4 5

INSGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPHIC

CEDERA Tidak ada cedera Dapat diatasi Berkurangnya Cedera luas Kematian
Kehilangan
PASIEN dengan fungsi motorik
fungsi utama
pertolongan / sensorik
Setiap kasus permanent
pertama
yang
memperpanja
ng perawatan

PELAYANAN/ Terhenti lebih Terhenti Terhenti Terhenti terhenti

OPERASIO dari 1 jam lebih dari 8 lebih dari 1 lebih dari 1 permanen
NAL jam hari minggu

BIAYA/ Kerugian kecil Kerugian Kerugian Kerugian kerugian lebih

KEUANGAN lebih dari lebih dari lebih dari dari 1% anggaran
0,1% 0,25 % 0,5%
anggaran anggaran anggaran

PUBLIKASI Rumor - media lokal Media lokal Media media nasional

Waktu lama
- waktu nasional lebih dari 3 hari
singkat kurang dari 3
hari

REPUTASI Rumor Dampak Dampak Dampak menjadi masalah

kecil thdp bermakna serius thd berat bagi pr
moril thd moril moril
karyawan karyawan karyawan
dan dan dan
kepercayaan kepercayaan kepercayaan
masyarakat masyarakat masyarakat

1. Struktur Organisasi Manajemen Komite Mutu Keselamatan Pasien dan

Manajemen Risiko

25
 KETUA

WAKIL KETUA

SEKRETARIS

SUB KOMITE MUTU SUB KOMITE SUB KOMITE

KESELAMATAN PASIEN MANAJEMEN
RISIKO
PERSON IN
CHARGE(PIC)

26