BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar belakang

Rumah sakit adalah salah satu tempat yang memiliki sistem yang terbangun dari ribuan
proses yang saling terkait, sehingga potensi terjadinya kesalahan sangat tinggi. Berbagai
ancaman bahaya seperti penyakit-penyakit infeksi dan penyakit lainnya yang dapat
menimbulkan dampak kesehatan tidak baik terhadap para petugas, pasien, dan pengunjung.
Di rumah sakit banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur serta jumlah pasien
dan staf rumah sakit yang cukup besar merupakan hal yang potensial bagi terjadinya
kesalahan.

Dalam pelayanan kesehatan di RS, pasien adalah yang paling berisiko mengalami kerugian.
Mutu dalam pelayanan kesehatan dimulai dengan menjamin keselamatan pasien. Fokus
utama dari manajemen risiko adalah keselamatan pasien atau dengan kata lain keselamatan
pasien merupakan komponen penting dari manajemen risiko. Risiko menyatu dengan semua
aspek pelayanan kesehatan termasuk pengobatan dan perawatan kepada pasien,
menentukan prioritas masalah, pengembangan proyek dan pelayanan, pembelian obat dan
produk kesehatan lain, instruksi dan follow up kepada pasien

Manajemen risiko bukan hanya tentang menghindari tuntutan pasien tetapi merupakan alat
untuk meningkatkan mutu pelayanan. Di rumah sakit manajemen risiko harus dilakukan
dengan proaktif dan menjadi urusan semua pemangku kepentingan dalam rumah sakit baik
klinisi dan non klinisi. Pengertian manajemen risiko adalah suatu pendekatan proaktif untuk
mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan
atau meminimalkan dampaknya. Risiko selalu melekat dengan proses pengobatan kepada
pasien itu sendiri. Di suatu rumah sakit keselamatan pasien harus selalu menjadi pemikiran
utama dalam benak setiap orang. Keselamatan pasien bukan hanya pada waktu
memberikan layanan kesehatan tetapi juga pada saat menentukan tujuan, pada saat
mengembangkan proses dan prosedur, pada saat membeli peralatan dan produk baru, pada
saat meredisain klinik, tempat perawatan dan pada saat mengembangkan unit-unit baru.

1
Di rumah sakit kita diharuskan dapat mengintegrasikan pengelolaan risiko yang diistilahkan
dengan manajemen risiko terintegrasi. Manajemen risiko terintegrasi merupakan suatu
proses identifikasi, analisis, penilaian dan pengelolaan semua risiko yang potensial dan
diterapkan terhadap semua jenis pelayanan di rumah sakit pada setiap level. Berarti rumah
sakit seharusnya membuat suatu asesmen risiko yang sama terhadap semua profesi yang
ada di rumah sakit tersebut.

Manfaat penting yang akan dirasakan apabila manajemen risiko dikelola dengan baik dan
benar diantaranya dapat mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden yang terjadi
dengan pelaporan dan pembelajaran serta dapat mengurangi kebutuhan sumber daya untuk
manajemen komplain dan stres

Penyusunan dokumen panduan tentang manajemen risiko di SPH ini disusun untuk
memberikan gambaran tentang filosofi dan pandangan rumah sakit tentang risiko, struktur
dan pendekatan manajemen risiko yang diambil oleh rumah sakit. Mengingat banyaknya
risiko yang terjadi di rumah sakit maka buku panduan ini dapat juga digunakan sebagai
rujukan utama internal SPH dalam pengelolaan risiko rumah sakit, sehingga angka kejadian
tiadk diharapkan dapat dicegah sedini mungkin.

2. Tujuan
2.1. Tujuan Umum :

Mengembangkan pelaksanaan manajemen risiko yang diintegrasikan dengan Clinical

Governance sehingga memberi kepastian diberlakukannya Corporate Governance dengan
baik

2.1 Tujuan Khusus :

1. Terlaksananya identifikasi dari risiko terhadap pasien maupun risiko terhadap
institusi / rumah sakit yang mungkin terjadi dari seluruh satuan kerja di SPH
2. Terwujudnya penetapan risiko di SPH
3. Terwujudnya pelaporan tentang risiko

2
 4. Terlaksananya kegiatan manajemen risiko dengan membuat RCA dan
menetapkan minimal 1 FMEA pertahun
5. Terlaksananya penyelidikan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
6. Terwujudnya manajemen dari hal lain yang terkait

2.2 Manfaat

1. Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen SPH dalam mengambil keputusan
terhadap manajemen risiko.
2. Sebagai acuan bagi para petugas di rumah sakit untuk dapat meningkatkan
pengawasan dan pengendalian terhadap risiko yang mungkin timbul di rumah sakit.
3. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab dan rasa nilai
kemanusian terhadap manajemen risiko di SPH.
4. Meningkatkan tersedianya informasi yang akurat untuk pengambilan keputusan
5. Proteksi terhadap tuntutan „ Akuntabilitas, jaminan, dan governance

3
 BAB II

KONSEP DASAR MANAJEMEN RISIKO

1. Definisi

Istilah-istilah yang digunakan dalam panduan manajemen risiko ini adalah:

a. Risiko adalah :
 potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari suatu proses kegiatan dimasa
kini atau dimasa mendatang.
 kejadian atau kegiatan nyata yang mempunyai pengaruh penting dalam
penampilan operasional maupun finansial suatu organisasi.

Risiko di rumah sakit dapat dikategorikan sebagai risiko klinis dan risiko non klonis.

b. Risiko Klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian
pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif.

c. Risiko Nonklinis / Corporate Risk adalah semua isu yang dapat dapat berdampak
terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari RS sebagai korporasi

d. Manajemen Risiko adalah serangkaian proses dan prosedur komprehensif yang

mencakup peng identifikasian , pengukuran, pengendalian dan pemantauan atas
risiko-risiko yang dihadapi oleh SPH secara menyeluruh dan
terintagrasi.Pelakasanaan fungsi manajemen risiko dapat berbeda antara satu satuan
kerja dengan satuan kerja lain sesuai kompleksitas kegiatan, pemahaman cakupan
risiko,kemampuan dalam melaksanakan fungsi manajemen risiko dan arah kebijakan
umum maupun opersional manajemen risiko yang ditetapkan masing-masing satuan
kerja
e. Manajemen Risiko Terintegrasi adalah proses identifikasi, analisis, penilaian, dan
pengelolaan semua risiko yang potensial dan diterapkan terhadap semua jenis
pelayanan di rumah sakit pada setiap level

2. Ruang Lingkup

Ruang lingkup manajemen risiko meliputi seluruh karyawan yang ada di SPH

4
 BAB III

PERAN DAN TANGGUNG JAWAB DALAM MANAJEMEN RISIKO

Kepemimpinan (leadership) dan perencanaan adalah esensial bagi rumah sakit yang
bertujuan untuk meningkatkan dan mengurangi risiko terhadap pasien dan staf. Manajemen
risiko merupakan bagian dari upaya menciptakan keselamatan pasien di rumah sakit.
Kepemimpinan dan perencanaan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit
setiap tahun ditetapkan oleh Dewan Pengawas RS ( governing body ) bersama sama direksi
RS.

Peran dan tanggung jawab personal di rumah sakit dalam hal manejemn risiko sebagai
berikut :

1. Seluruh anggota staf memiliki tanggung jawab pribadi dalam hal pelaksanaan
manajemen risiko, dan seluruh tingkatan manajemen harus mengerti dan
mengimplementasikan strategi dan kebijakan manajemen risiko.

2. Pemilik / Board
 Bertanggung jawab dalam hal pelaksanaan prinsip-prinsip Good Governance
termasuk mengembangkan proses dan sistem pengendalian keuangan ,
pengendalian organisasi, Clinical Governance dan manajemen risiko.
 Dalam hal pelaksanaan strategi ini pemilik berperan mengarahkan,
mendukung, memonitor, persetujuan pembiayaan, serta legalisasi kebijakan
dan strategi.

3. Direksi

Direksi bertanggung jawab dan menjamin komitmen RS terhadap panduan dan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta melakukan pengawasan terhadap
pelaksanaan kegiatan untuk mencapai standar yang telah ditetapkan.
a. Direktur Utama
 Memiliki tanggung jawab menyeluruh sesuai dengan Hospital By Low yang
telah ditetapkan
 Memastikan bahwa tanggung jawab dan koordinasi dalam haal manajemen
dalam dokumen ini dilaksanakan dengan baik
5
  Dalam hal pengembangan strategi manajemen risiko ini direksi
mendelegasikan tanggung jawabnya kepada .....

b. Direktur Medik dan Keperawatan

 Bertanggung jawab kepada Direktur Utama dalam hal implementasi dan
pengembangan manajemen risiko klinis dan keselamatan pasien.
 Monitor pelaksanaan manajemen risiko klinis
 Monitor pelaksanaan pelaporan insiden

c. Direktur Umum, SDM, dan Pendidikan

 Memutuskan penyediaan sumber daya ( sarana

prasarana/fasilitas,kecukupan pegawai, dan pelatihan manajemen risiko )
dengan skala prioritas

d. Direktur Keuangan
 Identifikasi risiko keuangan
 Membantu cost benefit analysis
 Mengelola dukungan biaya untuk manajemen risiko

4. Kepala Bagian SDM dan Kepala Bidang Keperawatan

 Identifikasi risiko SDM
 Orientasi manajemen risiko untuk pegawai baru
 Merencanakan pelatihan manajemen risiko
 Koordinasi manajemen risiko keperawatan
 Identifikasi risiko bidang keperawatan

5. Komite Mutu dan Manajemen Risiko

 Mengkoordinir pelaksanaan integrated dan management
 Menghimpun laporan insiden
 Melakukan analisa
 Menyusun rekomendasi
 Menyusun risk register

6. Komite K-3 RS
 Identifikasi risiko K-3

6
 7. Staf lain

BAB IV

TATA LAKSANA MANAJEMEN RISIKO

Tata laksana dalam manajemen risi meliputi :

1. Proses manajemen risiko

Pelaksanaan proses manajemen risiko, diawali dengan melakukan asesmen risiko.

Asesmen risiko merupakan suatu proses untuk membantu organisasi menilai tentang
luasnya risiko yang dihadapi, kemampuan mengendalikan frekuensi dan dampak risiko.

Gambar 5. Langkah-Langkah Manajemen Risiko

Langkah-langkah manajemen risiko:

a. Identifikasi

7
 Proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa terjadi, mengapa dan bagaimana hal
tersebut bisa terjadi
Instrumen identifikasi :
 Laporan insiden
 Komplain dan litigasi
 Risk profiling
 Survei

b. Analisis
 Risk grading matrix
 Root cause analysis ( RCA )
 Failure modes and effects analysis ( FMEA )

c. Evaluasi
 Risk ranking
 Prioritas risiko
 Cost benefit analysis

2. Kategori Risiko

Kategori risiko di rumah sakit :

1. Risiko yang berkaitan dengan perawatan pasien (Patient care-related risk),
meliputi :
a. Terkait langsung dengan asuhan pasien
b. Kerahasiaan
c. Informasi kepada pasien tentang risiko
d. Nondiskriminasi
e. Pasien terkait dengan penelitian
f. Kepulangan pasien

2. Risiko yang berkaitan dengan tenaga medis (Medical staff-related risk), meliputi:
a. Kredensial
b. Kompetensi dan prosedur baku
c. Tenaga kesehatan yang terlatih
3. Risiko yang berkaitan dengan karyawan (Employee-related risk), meliputi:
a. Risiko keselamatan dan kecelakaan kerja

8
 b. Lingkungan yang aman
c. Mengurangi risiko kecelakaan kerja dan penyakit akibat pekerjaan
d. Kompensasi untuk kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja
4. Risiko yang berkaitan dengan properti (Property-related risk), meliputi:
a. Kebakaran, gempa, banjir
b. Berkas catatan / catatan elektronik
c. Penanganan barang-barang berharga
d. Asuransi
5. Risiko yang berkaitan dengan keuangan (Financial risk), meliputi:
a. Utang yang tidak bisa ditagih lagi (bed debt)
b. Meningkatnya suku bunga
c. Krisis keuangan global
6. Risiko lain (Other risk), meliputi:
a. Manajemen bahan berbahaya (Hazard material management) seperti limbah
kimia, radio aktif, infeksius
b. Peraturan dan perundangan (Legal and regulatory risk)
c. Risiko reputasi

9
 BAB V

SISTEM PELAPORAN

Pelaporan kegiatan yang berkaitan dengen manajemen risiko yang terjadi dan mungkin akan
terjadi di rumah sakit sangat diperlukan karena dapat digunakan sebagai bahan untuk
menilai ririko-risiko yang ada. Disamping itu juga dapat digunakan sebagai bahan untuk
perencanaan yang akan datang.

Sistem pelaporan manajemen risiko di SPH dimulai dari pelaporan masing-masing unit kerja
sesuai dengan formulir yang telah disediakan ditujukan Direktorat terkait dan ditembuskan ke
Komite Mutu dan Manajemen Risiko. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan.

Komite Mutu dan Manajemen Risiko akan membuat risk register terhadap risiko dan analisa
setiap bulan berdasarkan data yang disampaikan oleh unit kerja masing-masing yang
berisikan tentang analisa identifikasi risiko, penetapan risiko, membuat RCA dan
menetapkan minimal 1 FMEA pertahun. Analisa yang dibuat oleh Komite Mutu dan
Manajemen Risiko akan disampaikan ke Direktur Utama untuk ditindaklanjuti (apabila perlu
tindak lanjjut).

Laporan ini diharapkan dapat menjadi informasi dalam membuat perencanaan serta untuk
melakukan monitoring dan evaluasi terhadap program manajemen risiko dan kegiatan yang
akan datang sehingga kinerja dari SPH dapat memenuhi tujuan dan sasaran yang telah
ditentukan.

10
 BAB VI

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang manajemen risiko dirumah sakit merupakan
kegiatan yang perlu direncanakan dan dilaksanakan. Idealnya seluruh karyawan di rumah
sakit harus mendapat pendidikan dan pelatihan manajemen risiko. Rencana kegiatan
dengan tujuan strategis untuk satu tahun digamberkan dengan tabel 1 berikut

Tabel 1.

Rencana kegiatan

Tujuan Startegis Kegiatan Hasil Pelaksana Waktu

(Outcome) (Time Scale)
1. Risk Management Penyusunan
sebagai bagian rencana dan
integral dari rencana kebijakan
strategis RS strategis tentang
Manajemen
Risiko
2. Membangun Sosialisasi
kesadaran dan Manajemen
kepedulian staf Risiko kepada
tentang Manajemen seluruh staf RS
Risiko
3. Pembelajaran dari Penyebarluasan
pengalaman risiko proses
tahun lalu Manajemen
Risiko

11
Dengan adanya pendidikan dan pelatihan terhadap seluruh staf yang ada di rumah sakit
diharapkan akan berdampak terhadap penurunan angka kejadian yang tidak diharapkan baik
terhadap pasien, petugas, maupun pengunjung rumah sakit.

BAB VII

INDIKATOR UNTUK KEBERHASILAN

Indikator harus bisa diukur dan memiliki potensi untuk perbaikan. Indikator yang digunakan
adalah:

1. Indikator keuangan
2. Indikator SDM
3. Indikator Kegiatan
4. Indikator Klinis
5. Indikator Manajemen Risiko
6. Indikator Eksternal
7. Indikator Reputasional

12
 BAB VIII

MONITORING, AUDIT DAN REVIEW

Kegiatan monitoring setiap unit kerja yang ada di SPH tentang manajemen risiko dilakukan
secara berkala dibawah koordinasi Komite Mutu dan Manajemen Risiko. Setiap
permasalahan yang menyangkut risiko di unit kerja masing-masing diharapkan menjadi
dasar pertimbangan unit kerja tersebut untuk melakukan upaya meminimalkan risiko yang
agar tidak terjadi lagi di masa yang akan datang. Hasil monitoring tersebut akan disampaikan
ke Direktur Utama.

Monitoring yang akan dilaksanakan meliputi:

1. Monitoring Internal

2. Monitoring Eksternal

13
Lampiran 1.

14
15
16
17
18
19
20
 RISK GRADING MATRIX

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

RISK GRADING MATRIX

Potencial Concequences

Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic

Likelihood 1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi

Moderate Moderate High Extreme Extreme

21
 (Tiap mgg /bln)

Sering terjadi
Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)

Mungkin terjadi
Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)

Jarang terjadi
Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)

Sangat jarang sekali (>5

thn/x) Low Low Moderate High Extreme

TINDAKAN

Immediate review &

Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent
action required at
by procedure Clinician should assess the treatment should be
Board level. Director
consequences againts cost undertaken by senior
must be informed
of treating the risk management

22
 DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera

 Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
2 Minor

Cedera sedang

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau

intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
3 Moderate penyakit yang mendasarinya

 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

 Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
4 Major sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit yang mendasarinya

23
24
IV. PENILAIAN DAMPAK KLINIS

Probabilitas Tak MINOR Moderat Mayor Katatrospik

Significant 2 3 4 5
1

Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

terjadi
(Tiap
minggu/bulan)
5

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2
tahun/kali)
3

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(> 2 - < 5 th/kali)
2

Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

terjadi
( > 5 thn/Kali)
1

SKOR DAMPAK

1 2 3 4 5

INSGNIFI MINOR MODERAT MAJOR CATASTROP

25
 CANT E HIC

CEDERA Tidak ada Dapat Berkurang Cedera luas Kematian

PASIEN cedera diatasi nya fungsi Kehilangan
dengan motorik / fungsi utama
pertolonga sensorik permanent
n pertama Setiap
kasus yang
memperpa
njang
perawatan

PELAYANAN/ TERHEN TERHENTI TERHENTI TERHENTI TERHENTI

OPERASIO TI LEBIH LEBIH LEBIH LEBIH DARI PERMANEN
NAL DARI 1 DARI 8 DARI 1 1 MINGGU
JAM JAM HARI

BIAYA / KERUGI KERUGIA KERUGIA KERUGIAN KERUGIAN

KEUANGAN AN N LEBIH N LEBIH LEBIH DARI LEBIH DARI
KECIL DARI 0,1% DARI 0,25 0,5% 1%
ANGGAR % ANGGARA ANGGARAN
AN ANGGAR N
AN

PUBLIKASI RUMOR - MEDIA MEDIA MEDIA MEDIA

LOKAL LOKAL NASIONAL NASIONAL
- WAKTU WAKTU KURANG LEBIH DARI
SINGKAT LAMA DARI 3 3 HARI
HARI

REPUTASI RUMOR DAMPAK DAMPAK DAMPAK MENJADI

KECIL BERMAKN SERIUS MASALAH
THD A THD THD MORIL BERAT BAGI
MORIL MORIL KARYAWAN PR
KARYAWA KARYAWA DAN
N DAN N DAN KEPERCAY
KEPERCA KEPERCA AAN
YAAN YAAN MASYARAK

26
 MASYARA MASYARA AT
KAT KAT

1. Struktur Organisasi Manajemen Komite Mutu Keselamatan Pasien dan

Manajemen Risiko

KETUA

WAKIL KETUA

SEKRETARIS

SUB KOMITE MUTU SUB KOMITE KESELAMATAN SUB KOMITE

PASIEN MANAJEMEN RISIKO

PERSON IN CHARGE(PIC)

27
28