Lampiran I : Peraturan Direktur Rumah Sakit Sultan

Muhammad Jamaludin I
Nomor : 04.63 Tahun 2022
Tentang : Program Manajemen Risiko

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I adalah salah satu rumah sakit
umum daerah di Kayong Utara dengan klasifikasi D yang memberikan
pelayanan langsung khususnya pelayanan kesehatan. Dalam upaya
memberikan pelayanannya, rumah sakit dituntut memberikan pelayanan
sebaik-baiknya sebagai public service. Hal tersebut didasarkan bahwa tuntutan
masyarakat terhadap pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
seiring dengan meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi
masyarakat. Meningkatnya tuntutan dapat dilihat dengan munculnya kritik-
kritik baik secara langsung maupun tidak langsung terhadap pelayanan yang
diberikan.
RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I menyadari bahwa dalam
memberikan pelayanan baik medis maupun non medis mempunyai risiko-
risiko. Risiko didefinisikan sebagai kemungkinan sesuatu terjadi atau potensi
bahaya yang terjadi yang dapat memberikan pengaruh kepada hasil akhir.
Risiko yang dicegah berupa risiko klinis dan risiko non klinis. Risiko klinis
adalah risiko yang dikaitkan langsung dengan layanan medis maupun layanan
lain yang dialami pasien selama di rumah sakit. Sementara risiko non klinis
ada yang berupa risiko bagi organisasi maupun risiko finansial. Risiko
organisasi adalah yang berhubungan langsung dengan komunikasi, produk
layanan, proteksi data, sistem informasi dan semua risiko yang dapat
mempengaruhi pencapaian organisasi. Risiko finansial adalah risiko yang
dapat mengganggu kontrol finansial yang efektif, salah satunya adalah sistem
yang harusnya dapat menyediakan pencatatan akuntansi yang baik.
Manajemen Risiko dalam pelayanan kesehatan merupakan upaya
untuk mereduksi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), apabila hal ini terjadi
akan merupakan beban tersendiri, terlepas dari KTD tersebut karena risiko
yang melekat ataupun memang setelah dianalisis karena adanya error atau
negligence dalam pelayanan. Apabila KTD sudah terjadi, beban pelayanan
tidak hanya pada sisi finansial semata, namun beban psikologis dan sosial
kadang-kadang terasa lebih berat.
 Untuk mencegah KTD dan menempatkan risiko KTD secara proporsional
beberapa pendapat dapat dilakukan pada sumber penyebab itu sendiri, baik pada faktor
manusianya (pasien dan tenaga kesehatannya), maupun dari sisi organisasinya. Dari
sisi organisasinya, konsep intervensi organisasi-pendekatan pada sistem (sarana)
pelayanan kesehatan memerlukan penanganan khusus namun akan jauh lebih
antisipatif dalam mengelola risiko kemungkinan terjadinya KTD. Sehingga
manajemen risiko melalui konsep pengolahan pada sistem pelayanan kesehatan
merupakan metode yang banyak dikembangkan akhir-akhir ini.
Manajemen risiko antara lain meliputi :
a) Risiko yang berhubungan dengan keselamatan pasien
b) Risiko yang berhubungan dengan staff medis
c) Risiko yang berhubungan dengan tenaga kesehatan dan tenaga
lainnya
d) Risiko yang berhubungan dengan fasilitas rumah sakit
e) Risiko yang berhubungan dengan keuangan rumah sakit

Rumah Sakit menggunakan pendekatan proaktif dalam melaksanakan

manajemen risiko. Komponen-komponen dalam manajemen risiko antara lain
:
a. Risk register tiap unit
b. Profil risiko
c. Rencana penanganan risiko
d. Pemantauan penanganan pengendalian risiko
e. Pelaporan risiko

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatnya mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien rumah sakit
melalui penerapan program manajemen risiko.
2. Tujuan Khusus
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RSUD Sultan Muhammad
Jamaludin I.
b. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadinya
pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Potensial Cidera
Signifikan (KPCS) dan Sentinel.
 c. Meminimalisir risiko yang mungkin terjadi di masa mendatang,dengan adanya
antisipasi risiko, apabila terjadi insiden sudah terdapat alternatif
penyelesaiannya.
d. Melindungi pasien,pengunjung, staf dan pemangku kepentingan lainnya.
C. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok Program Manajemen Risiko di RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I
adalah sebagai berikut :
1. Pembentukan Sub koordinator manajemen risiko pada Tim Mutu.
2. Komunikasi dan konsultasi
Komunikasi risiko secara umum dapat diartikan sebagai proses
interaktif dalam hal tukar menukar informasi dan pendapat yang
mencakup multi pesan mengenai risiko dan pengelolaannya.

3. Penetapan konteks
Konteks dimana proses manajemen risiko dijalankan, tertuang dalam
kerangka acuan / panduan Manajemen Risiko. Kebijakan Manajemen
Risiko selain memuat definisi, ruang lingkup, tujuan, proses, ketetapan
dampak dan kekerapan, terdapat juga kriteria risiko. Manajemen Risiko
memberikan kontribusi kepada good corporate governance, dengan
memperkecil kerugian (jika risiko berdampak negatif) dan memperbesar
peluang (jika risiko berdampak positif).
Manajemen risiko tidak hanya menjadi kewenangan dari Direktur,
namun juga menjadi tanggung jawab seluruh unit. Dengan demikian
diharapkan setiap individu merasa bertanggung jawab atas risiko yang
timbul di dalam pelaksanaan tugasnya, sehingga risiko tidak hanya menjadi
tanggung jawab Tim Penyelenggara Mutu Rumah Sakit saja. Hal ini tampak
sebagai upaya menanamkan budaya sadar risiko pada setiap individu di
rumah sakit, yang merupakan hal terpenting dalam penerapan manajemen
risiko.
Penerapan manajemen risiko sangat diperlukan untuk meminimalkan
risiko, mencegah kejadian yang tidak diharapkan, dan tentunya untuk
keselamatan pasien, staf dan lingkungan rumah sakit. Tujuan manajemen
risiko terdapat dalam kerangka acuan / pedoman manajemen risiko, yang
berisi definisi, ruang lingkup dan tujuan dari manajemen risiko. Terdapat
juga ketetapan mengenai skor frekuensi dan dampak, serta kriteria risiko
untuk menjalankan manajemen risiko. Pedoman manajemen risiko dibuat
oleh Subkomite manajeme risiko rumah sakit.
Risk register rumah sakit, Panduan Praktik Klinik (PPK) dan Standar
 Prosedur Operasional (SPO) rumah sakit harus dibuat untuk meminimalkan
risiko. Direktur rumah sakit memiliki tanggung jawab tertinggi terhadap
pelaksanaan manajemen risiko. Direktur rumah sakit juga melakukan
pemantauan dan pengambilan keputusan.

4. Identifikasi risiko
Pemahaman dasar mengenai risiko sangat penting agar seseorang dapat
melakukan identifikasi maupun menilai risiko. Penerapan proses
manajemen risiko perlu melibatkan dan disosialisasikan kepada seluruh staf
rumah sakit tidak terkecuali dokter untuk melakukan identifikasi dan
analisis.
Identifikasi risiko dilakukan melalui proses pelaporan terhadap suatu
risiko maupun kejadian. Dilakukan oleh semua staf yang melakukan,
melihat maupun mendengar suatu risiko atau kejadian. Proses pelaporan
tersebut disosialisasikan kepada semua staf baru dalam program orientasi
umum. Identifikasi dilakukan melalui kegiatan audit mutu internal,
pemantauan indikator mutu, indikator keselamatan pasien, audit medik,
diskusi kasus, survei kepuasan pelanggan, risk register rumah sakit, FMEA
dan laporan insiden.
Dalam seluruh kegiatan identifikasi resiko selalu ditekankan 3 (tiga) hal
yaitu no blame, no name and no shame, sehingga bukan orangnya yang
ditekankan dalam suatu kejadian namun lebih pada sistemnya. Adalah
penting menanamkan budaya tidak menyalahkan dan mempermalukan oleh
karena setiap manusia memang dapat saja melakukan suatu kesalahan setiap
hari. Namun terlebih dari pada itu, adalah penting untuk melihat apakah
kesalahan tersebut merupakan kelalaian yang timbul oleh karena
kompleksitas sistem yang kurang mendukung. Selain itu dengan
mempermalukan dan menyalahkan, pelaporan akan sulit diperoleh karena
adanya kekhawatiran dan ketakutan untuk melaporkan sehingga langkah
awal dari manajemen risiko tidak dapat dijalankan. Untuk itu, berbagai
pendekatan menggunakan kombinasi metode harus digunakan untuk
meningkatkan proses identifikasi terhadap risiko dan hazards.

5. Penilaian Risiko
Rumah sakit memiliki standar yang berisi program Risk
Asessment tahunan,berupa Risk register. Risk register berisi risiko
dilingkungan rumah sakit yang teridentifikasi dalam 1 tahun,
komplain, klaim litigasi, informasi insiden keselamatan pasien,
 informasi potensial risiko, dan risiko actual, Penilaian risiko di
lakukan dengan mengidentifikasi risiko kemudian dilakukan analisis
risiko yang mana apabila terdapat risiko yang berisiko tinggi maka
akan dijadikan prioritas risiko rumah sakit. Risiko tinggi tersebut
akan dimasukan ke dalam profil risiko rumah sakit sehingga akan
dilakukan pemantauan atau supervisi setiap bulan pada unit-unit
terkait yang memiliki risiko tinggi.

6. Rencana Penaganan Risiko

Rumah sakit memiliki prioritas risiko rumah sakit yang kemudian
akan dilakukan perencanaan penanganan risiko di tiap unit yang
termasuk kedalam prioritas risiko.

7. Pemantauan Rencana Penanganan Risiko

Dilakukan pemantauan rencana penanganan risiko dengan
melakukan supervisi ke unit terkait, apakah sudah dilakukan
penerapan penanganan risiko melalui lembar checklist monitoring
atau dengan penggunaan SOP.

D. Cara melaksanakan kegiatan

Pelaksanaan kegiatan dapat berupa :
1. Pembentukan Tim dan melakukan rapat bersama
2. Pelatihan terkait manajemen risiko yang diikuti oleh seluruh
karyawan rumah sakit,terutama PIC data,penanggung jawab unit dan
komite-komite lainnya.
3. Melakukan identifikasi risiko-risiko yang ada di rumah sakit
4. Pembuatan Risk register dengan rapat koordinasi terkait risk register tiap
instalasi/unit dengan kepala ruangan, ketua komite,kepala instlasi dll.
5. Sosialisasi ke lingkungan rumah sakit.
6. Pemilihan prioritas risiko tinggi yang dibuat profil risiko
7. Rencana penanganan risiko
8. Pemantau rencana penanganan risiko dengn supervisi ke tiap unit terkait
yang memiliki prioritas risiko tinggi.

E. Sasaran
Sasaran program manajemen risiko :
1. Reagen pemeriksaan laboratorium tersedia di rumah sakit sebanyak < 80% dalam 1
tahun.
 2. Mengurangi pasien alergi obat pada pasien rawat inap 100% dalam 1 tahun.
3. Mengurangi risiko cedera pasien jatuh pada pasien rawat inap; < 5% dalam 1
tahun.
4. Petugas yang melakukan pelayanan/perawatan pasien menggunakan APD standar,
kepatuhan petugas di atas 80% dalam 1 tahun.
5. Petugas yang memberikan perawatan pasien melakukan kebersihan tangan,
Kepatuhan kebersihan tangan diatas 85% dalam 1 tahun
6. Ketepatan waktu tunggu pelayanan obat di farmasi 80% dalam 1 tahun.
7. Mengurangi kesalahan penginputan permintaan laboratorium di SIM-KHANZA
100% dalam 1 tahun.
8. Ketepatan waktu pemesanan barang jasa, alat kesehatan, BMHP dengan ekatalog
80% dalam 1 tahun.
9. Ketersediaan jaringan internet di unit pelayanan rumah sakit 75% dalam 1 tahun.
10. Ketepatan waktu penggunaan ginset setelah listrik mati di rumah sakit 100% dalam
1 tahun.

F. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Tabel 1 Jadwal kegiatan
No Kegiatan Bulan
. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12
0
1. Pembentukan Tim X
2. Melakukan rapat X X
pelaksanaan
3. Pelatihan terkait X
manajemen risiko
4. Melakukan X
identifikasi
risiko-risiko yang
ada di rumah
sakit
5. Pembuatan Risk X X
register
6. Sosialisasi ke X X X X
lingkungan
rumah sakit.
7. Pembuatan Profil X
 risiko
8. Rencana penanganan X
risiko
9. Supervisi X X X X X X X
pemantauan rencana
penanganan risiko

G. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

1. Supervisi setiap bulan ke unit terkait yang memiliki prioritas risiko.
2. Pelaporan dilakukan tiap 6 bulan sekali dari mulai dilakukannya program.

H. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

1. Pencatatan dan dokumentasi kegiatan dilaksanakan oleh sub
koordinator manajemen risiko rumah sakit.
2. Melaksanakan monitoring dan koordinasi terhadap hasil laporan.

3. Sub koordinator merangkum seluruh kegiatan manajemen risiko

berupa laporan evaluasi kegiatan yang ditujukan kepada Direktur
RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I.

4. Laporan Program ditujukan kepada Direktur RSUD Sultan Muhammad

Jamaludin I.

5. Isi Laporan :

a. Kegiatan sesuai program kerja

b. Kegiatan yang telah dilaksanakan

c. Apakah kegiatan sesuai jadwal

d. Sasaran program manajemen risiko sudah tercapai atau belum.

e. Hambatan yang menyebabkan program kerja tidak dapat
dilaksanakan atau tidak sesuai jadwal.
f. Hal-hal lain yang dianggap perlu untuk dilaporkan.
g. Rekomendasi perbaikan program manajemen risiko rumah sakit kepada
Direktur.

Ditetapkan di : Sukadana
Pada tanggal : 27 Januari 2022
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I

MARIA FRANSISCA ANTONELLY SCHOGGERS