LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA

HUSADA JEMBER

NOMOR 01.10/ RSCH/ Per.Dir/ I/ 2017

TENTANG KEBIJAKAN DAN STRATEGI MANAJEMEN RISIKO

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA TAHUN 2017

I. DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA HUSADA JEMBER

PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan rumah sakit tidak bisa dilepaskan dari berbagai
risiko yang menyertainya. Risiko itu sendiri merupakan potensi terjadinya
kerugian dari kegiatan yang dilakukan saat ini, baik pada saat ini maupun pada
waktu yang akan datang. Risiko di rumah sakit dapat dibedakan menjadi risiko
klinis (Clinical Risk) dan risiko non klinis (Corporate Risk).
Risiko di rumah sakit dapat dikategorikan menjadi beberapa risiko
sebagai berikut: Patient care-related risks, Medical staff-related risks, Employee-
related risks, Property- related risks, Financial risks dan Other risks.
Terhadap berbagai risiko tersebut, maka rumah sakit perlu melakukan
pengendalian dengan melaksanakan manajemen risiko. The Joint Commision On
Accreditation Of Healthcare Organization /JCAHO menyatakan bahwa
manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan
menyusun prioritas risiko, denan tujuan untuk menghilangkan dan meminimalkan
dampaknya. Kegiatan manajemen risiko rumah sakit berupa identifikasi dan
evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan
rumah sakit, pengunjung dan organisasinya sendiri.
Dari batasan diatas maka dapat disimpulkan bahawa kegiatan manajemen
risiko rumah sakit tidak dapat dipisahkan dari upaya peningkatan mutu rumah
sakit. Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit meliputi:
1. Patient care-related risks (risiko terkait pelayanan pasien)
2. Medical staff-related risks (risiko terkait petugas kesehatan)
3. Employee- related risks (risiko terkait karyawan RS)
4. Property- related risks (risiko terkait aset RS)
5. Financial risks (risiko keuangan)
6. Other risks (risiko lainnya)

1
 Di Rumah Sakit Citra Husada Jember, pengelolaan risiko rumah sakit
dilakukan bersama secara sinergis dengan upaya peningkatan mutu pelyanan
dengan fokus terhadap keselamatan pasien. Beberapa kegiatan peningkatan mutu
yang dijalankan selama ini sebenarnya telah menjadi bentuk pengendalian risiko
di rumah sakit, seperti upaya pencegahan dan pengendalian infeksi, upaya
pencegahan pasien jatuh, dilakukannya checklist safety surgery di kamar operasi,
pelatihan evaluasi pasien dan lain sebagainya. Namun kegiatan-kegiatan tersebut
belum berjalan secara sistematis dan terintregasi di bawah pengelolaan
manajemen risiko rumah sakit yang terintregasi, agar seluruh risiko yang mungkin
terjadi dapat dikelola dengan baik.
Manajemen risiko terintregasi adalah proses identifikasi, penilaian,
analisis dan pengelolahan semua risiko yang potensial dan kejadian keselamatan
pasien. Manajemen risiko terintregasi diterapkan terhadap semua jenis pelayanan
di rumah sakit pada setiap level. Jika risiko sudah dinilai dengan tepat maka
proses ini akan membantu rumah sakit, pemilik dan para praktisi untuk
menentukan prioritas dan perbaikan dalam pengambilan keputusan untuk
mencapai keseimbangan optimal antara risiko, keuntungan dan biaya.
Dalam praktik, manajemen risiko terintregasi berarti:
1. Menjamin bahwa rumah sakit menerapkan sistem yang samam untuk
mengelola semua fungsi-fungsi manajemen risikonya, seperti patient safety,
kesehatan dan keselamatan kerja, keluhan tuntutan (litigasi) klinik, litigasi
karyawan, serta risiko keuangan dan lingkungan.
2. Jika dipertimbangkan untuk melakukan perbaikan, modernisasi dan clinical
govermance, manajemen risiko menjadi komponen kunci untuk setiap
desain proyek tersebut.
3. Menyatukan semua sumber informasi yang berkaitan dengan risiko dan
keselamatan. Contoh: “data reaktif “ seperti insiden patient safety, tuntutan
litigasi klinis, keluhan, insiden kesehatan dan keselamatan kerja. “data
proaktif” seperti hasil dari penilaian risiko, menggunakan pendekatan yang
konsisten untuk pelatihan, manajemen, analisis dan investigasi dari semua
risiko yang potensial dan kejadian aktual.

2
 4. Menggunakan pendekatan yang konsisten dan menyatukan semua penilaian
risiko dan semua jenis risiko di rumah sakit pada setiap level.
5. Memadukan semua risiko ke dalam progam penilaian risiko dan risk
register.
6. Menggunakan informasi yang diperoleh melalui penilaian risiko dan insiden
untuk menyusun kegiatan mendatang dan perencanaan strategis.
Diharapkan dengan manajemen risiko terintregasi tidak saja risiko rumah sakit
dapat ditekan/dicegah dan mutu pelayanan pasien pun akan secara otomatis dapat
ditingkatkan.

II. TUJUAN
Tujuan Umum
1. Tujuan dari kebijakan dan strategi manajemen risiko adalahuntuk
mengembangkan pelaksanaan manajemen risiko yang diintregasikan
dengan clinical govermance sehingga memberikan kepastian
dilakukannya Corporate govermance dengan baik
2. Kebijakan dan strategi ini akan memperjelas peran, tugas dan tanggung
jawab staf rumah sakit dalam hal pelaksanaan manajemen risiko
Tujuan khusus
1. Rumah sakit mendapatkan informasi yang lebih baik sekitar risiko
sehingga tingkat dan sifat risiko terhadap pasien dapat dinilai dengan
tepat.
2. Pembelajaran dari area risiko yang satu, dapat disebarkan di area risiko
yang lain.
3. Pendekatan yang konsisten untuk identifikasi, analisis dan investigasi
untuk semua risiko, yaitu menggunakan RCA.
4. Membantu rumah sakit dalam memenuhi standar-standar terkait, serta
kebutuhan clinical govermance.
5. Membantu perencanaan rumah sakit menghadapi ketidakpastian,
penanganan dampak dari kejadian yang tidak diharapkan dan
meningkatkan keyakinan pasien dan masyarakat.

3
III. PENGERTIAN
1. Risiko adalah peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut
WHO), yang akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran
keselamatan pasien dan menurunkan mutu pelayanan.
2. Risiko di rumah sakit dapat berupa:
a. Risiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap
pencapaian pelayanan pasien yang bermutu, aman dan efektif.
b. Risiko non klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap
tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit
sebagai koporasi.
3. Kategori risiko di rumah sakit meliputi:
a. Risiko yang berhubungan dengan perawatan pasien (Patient Care
Ralted Risks)
1) Berhubungan langsung dengan perawatan pasien
2) Konsekuensi dari tindakan medis yang tidak tepat/tidak benar
3) Pelepasan informasi kesehatan
4) Perlindungan terhadap penyalahgunaan atau kekerasaan atau
penelantaran
5) Informasi/penjelasan terhadap pasien tentang risiko yang mungkin
timbul
6) Tindakan tanpa diskriminasi
7) Triase yang baik dan transfer pasien dari ruang gawat darurat
8) Pasien yang berpartisipasi dalam penelitian klinis atau
menggunakan obat yang sedang diujicobakan, apakah mendapat
informasi yang memadai
9) Keadaan pasien yang tepat saat mengambil keputusan untuk
memulangkan
b. Risiko yang berhubungan dengan tenaga medis (medical staf related
risks)
1) Kredensial staf
2) Tindakan medis sesuai dengan kompetensi dan SPO

4
 3) Kemampuan mengelola pasien
4) Pelatihan staf yang adekuat
c. Risiko yang berhubungan dengan karyawan
1) Risiko keselamatan dan kecelakaan kerja
2) Keamanan lingkungan kerja dan kesehatan tenaga kerja
3) Pengurangan risiko penyakit/cedera akibat kerja
4) Penatalaksanaan dan kompensasi bagi tenaga kerja terkait risiko
penyakit/cedera akibat kerja
d. Risiko yang berhubungan dengan properti (property related risks)
1) Potensi terhadap kehilangan terhadap aset akibat kebakaran, banjir,
dll
2) Perlindungan terhadap kerusakan dari rekam medis pasien baik
elektronik/kertas juga dokumen bisnis/keuangan rumah sakit
3) Prosedur perlindungan terhadap aset berharga
4) Asuransi untuk proteksi hilangnya fasilitas rumah sakit
e. Risiko keuangan
1) Bad debt
2) Meningkatnya suku bunga
3) Global financial (tsunami)
f. Risiko lainnya
1) Pengelolaan bahan berbahaya: bahan kimia, radioaktif, limbah
infeksius, dll
2) Risiko legal
3) Risiko reputasi
4. Manajemen Risiko Rumah Sakit adalah merupakan upaya
mengidentifikasi dan mengelompokkan risiko (grading) dan
mengendalikan / mengelola risiko tersebut baik secara proaktif risiko yang
mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah terjadi agar
memberikan dampak negative seminimal mungkin bagi keselamatan
pasien dan mutu rumah sakit.

5
5. Manajemen risiko terintregasi adalah proses yang berkesinambungan dan
proaktif untuk memahami, mengelola dan mengkomunikasikan risiko-
risiko dari perspektif organisasi secara luas. Hal ini berkaitan dengan
penyusunan keputusan-keputusan strategis yang mendukung pencapaian
tujuan organisasi secara menyeluruh.
6. Asesmen risiko adalah proses untuk membantu organisasi menilai tentang
luasnya risiko yang dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi dan
dampak risiko. Asesmen risiko harus dilakukan oleh seluruh staf dan
semua pihak yang terlibat termasuk pasien dan publik dapat terlibat bila
memungkinkan.
7. Penanganan risiko meliputi mentransfer risiko kepada pihak lain,
menghindari risiko, mengurangi efek negatif dari risiko dan menerima
bebrapa atau seluruh konsekuensi dari risiko tertentu.
8. Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu sistim untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa dan
mengantisipasi / mengelola / mengendalikan insiden secara
berkesinambungan.
9. Risiko Sisa adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah
upaya pengendalian / tindakan dilakukan.
10. Penilaian Risiko adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau
berpotensi terjadi dalam pelayanan di rumah sakit dengan
mempertimbangkan klasifikasi dan derajat (grading) kerugian yang
mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut.
11. Penilai Risiko adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah
menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab
manajemen untuk memastikan bahwa tiap unit kerja memiliki paling
sedikit satu penilai risiko yang terlatih.
12. Internal merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam rumah sakit.
13. Eksternal merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari
rumah sakit.

6
IV. PERAN DAN TANGGUNG JAWAB DALAM MANAJEMEN RISIKO
a. Seluruh anggota staf memiliki tanggung jawab pribadi dalam hal
pelaksanaan manajemen risiko dan seluruh tingkatan manajemen harus
mengerti dan mengimplementasikan strategi dan kebijakan manajemen
risiko.
b. Board/ Yayasan/ Pemilik
1. Bertanggung jawab dalam hal pelaksanaan prinsip-prinsip good
governance termasuk mengembangkan proses dan sistem pengendalian
keuangan, pengendalian organisasi, clinical governance, dan
manajemen risiko.
2. Dalam hal pelaksanaan strategi ini board berperan:
a) Mengarahkan
b) Mendukung
c) Memonitor
d) Persetujuan pembeiayaan
e) Legalisasi kebijakan dan strategi
c. CEO
1. Memiliki tanggung jawab meyeluruh sesuai dengan hospital bylaws
yang tellah ditetapkan
2. Memsatikan bahwa tanggung jawab dan koordinasi dalam hal
manajemen risiko dalam dokumen ini dilaksanakan dengan baik
3. Dalam hal pengembangan strategi manajemen risiko ini CEO
mendelegasikan tanggung jawabnya kepada direktur
d. Direktur
1. Bertanggung jawab kepada CEO dalam hal implementasi dan
pengembangan manajemen risiko klinis dan keselamatan pasien
2. Memonitor pelaksanaan manajemen risiko klinis
3. Memonitor pelaksanaan pelaporan insiden
e. Kepala bidang pelayanan
1. Bertanggung jawab kepada direktur dalam hal implementasi dan
pengembangan manajemen risiko klinis dan keselamatan pasien

7
 2. Monitor pelaksanaan manajemen risiko klinis
3. Monitor pelaksanaan pelaporan insiden
f. Kepala bidang keperawatan
1. Koordinasi manajemen risiko keperawatan
2. Identifikasi risiko bidang keperawatan
g. Tim PMKP dan manajemen risiko
1. Mengkoordinasi pelaksanaan integrasi risk management
2. Menghimpun laporan insiden
3. Melakukan analisa
4. Menyusun rekomendasi
5. Menyusun risk register
h. Keuangan
1. Identifikasi risiko keuangan
2. Membantu cost benefit analysis
3. Mengelola dukungan biaya untuk manajemen risiko
i. Tim K3RS
Identifikasi risiko K3RS
j. SDM
1. Identifikasi risiko SDM
2. Orientasi manajemen risiko untuk pegawai baru
3. Merencanakan pelatihan manajemen risiko

V. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

1. Mendidik staf
Pendidikan dan pelatihan diperlukan agar sumber daya manusia Rumah
Sakit Citra Husada Jember memiliki pengetahuan dan keterampilan
dalam perencanaan dalam meminimalisasi dan meniadakan risiko dengan
cara:
a. Manajer Risiko mengkoordinasikan pendidikan dan pelatihan bagi
manajer – manajer dan staf terkait

8
 b. Inhouse training bagi seluruh karyawan untuk memberikan
pembekalan dasar tentang daftar risiko / risk register yang harus
dipahami dan alur pelaporan yang harus dilakukan oleh karyawan
sesuai kompetensi dan profesinya masing-masing
c. Pelatihan eksternal bagi tim manajemen risiko rumah sakit untuk
meningkatkan kemampuan dan ketrampilan mengelola risiko rumah
sakit.
2. Proses manajemen risiko
Kegiatan manajemen risiko klinis tertuang dalam progam
manajemen risiko klinis yang tujuannya meminimalisasi dan
meniadakan risiko klinis yang ditimbulkan oleh berbagai potensi bahaya
yang ada di Rumah Sakit Citra Husada Jember. Pelaksanaan progam
manajemen risiko klinis mencakup semua unit pelayanan di Rumah Sakit
Citra Husada Jember. Unit pelayanan terkait mengidentifikasi semua
risiko klinis dan menentukan prioritas berdasarkan dampak serta
probabilitasnya. Dari unit pelayanan semua risiko diserahkan ke Tim
manajemen risiko untuk di analisa dan evaluasi. Setelah proses analisis
dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah
pengelolahan risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau
menekan risiko hingga ke level terendah dan meminimalkan dampak atau
kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi. Manajemen risiko
klinis adalah meminimalkan risiko terhadap pasien :

a. Dengan mengenal kesalahan atau kemungkinan kesalahan selama

mendapat asuhan klinis,
b. Mengenal faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadi
kesalahan/risiko,
c. Belajar dari pengalaman terhadap setiap adanya adverse event,
d. Memastikan bahwa dilakukan tindakan untuk mencegah terjadi
kesalahan/risiko, dan
e. Membangun sistem untuk mengurangi terjadinya risiko

9
 3. Monitoring, audit dan review
Monitoring adalah proses pengumpulan data dan analisis informasi
secara sistematis dan terus menerus tentang pelaksanaan program /
kegiatan sehingga dapat dilakukan tindakan koreksi untuk
penyempurnaan program / kegiatan itu selanjutnya, sedangkan evaluasi
adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalah
kinerja program / kegiatan untuk memberikan umpan balik bagi
peningkatan kualitas kinerja program / kegiatan.
4. Sistem Pelaporan
5. Rencana kegiatan dengan tujuan strategis untuk satu tahun terlampir
VI. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Pendidikan dan pelatihan
Pendidikan dan pelatihan staf dilaksanakan dengan cara
a. Membuat TOR Pelatihan
b. Mempersiapkan Narasumber
c. Seleksi Peserta
d. Pelaksanaan Pelatihan
e. Evaluasi pelaksanaan Pelatihan
f. Aplikasi hasil pelatihan
2. Pelaksanaan progam
Proses Manajemen Risiko

10
Pelaksanaan Sistem Manajemen Risiko
A. Asesmen risiko
1. Area asesmen risiko di rumah sakit citra husada jember untuk
tahun 2016 mencakup:
a. Risiko terkait pelayanan pasien
1) Kesalahan identifikasi pasien
2) Pasien jatuh
3) Kesalahan pemberian obat/diet
4) Risiko infeksi nosokomial
5) Hasil pemeriksaan laboratorium tidak akurat
6) Perintah lisan yang tidak diverivikasi DPJP
7) Angka kejadian ILO
8) Kepatuhan cuci tangan
9) Angka kejadian phlebitis
10) Risiko alergi
11) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi
12) Resiko stok obat dan alkes kosong
b. Risiko terkait petugas kesehatan
1) Infeksi nosokomial
2) Tertusuk jarum
3) Kepatuhan penggunaan APD
4) Petugas kesehatan belum memiliki STR/SIP/SIK
c. Risiko terkait karyawan
1) Cidera/penyakit akibat kerja
2) Risiko tersetrum listrik (instalasi listrik kurang bagus)
3) Terpapar dengan bahan berbahaya beracun
d. Risiko terkait asset rumah sakit
1) Risiko kebakaran

11
 2) Risiko kerusakan alat medis
3) Risiko kehilangan pencurian
4) Risiko longsor akibat letak geografis rumah sakit
e. Risiko keuangan
1) Piutang tidak terbayarkan/tagihan macet
2) Kesalahan billing pasien
f. Risiko lain-lain
1) Risiko terhadap reputasi rumah sakit akibat komplain
pasien
2) Risiko tertimpa benda jatuh
3) Risiko listrik mati
4) Resiko jatuh berhubungan dengan sarana rumah sakit
Untuk tahun 2017, area assesmen diprioritaskan pada penanganan risiko
kehilangan pencurian
2. Identifikasi Risiko
Proses mengidentifikasi
a. Apa yang bisa terjadi
b. Bagaimana kejadiannya
c. Mengapa hal tersebut terjadi
d. Kapan hal itu bisa terjadi
e. Dimana hal itu terjadi
f. Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut
Instrumenidentifikasi
a. Laporan Insiden
b. Komplain dan Litigasi
c. Risk Profiling
d. Survei
Peran staf
3. Analisa Risiko
a. Risk Grading Matrik
b. Root Cause Analysis (RCA)

12
 c. Failure Modes And Effects Analysis (FMEA)
4. Penilaian dan evaluasi risiko
a. Risk Ranking
b. Prioritas Risiko
c. Cost Benefit Analysis
B. Penanganan Risiko
1. Pengendalian risiko
Hasil dari penilaian dan evaluasi meliputi output risiko yang tak
diterima dan risiko yang diterima. Saat risiko tersebut diterima
maka akan dilakukan monitor, audit dan review dan saat risiko
tidak diterima maka pengelolahan risikonya dengan cara:

a. Risk avoidance
Menghindari risiko yang mungkin terjadi yang akan
menimbulkan tanggung jawab organisasi (melakukan tenaga
pencegahan)
b. Risk kontrol
Penanganan risiko dengan menggunakan metode yang akan
bertujuan meniadakan atau mengecilkan kemungkinan
terjadinya KTD (yaitu mencegah kerugian) dan meniadakan,
mereduksi atau meminimalkan keruskan pada invidivu dan
kerugian finansial yang berat apabila terjadi (yaitu reduksi
kerugian)
c. Risk financing
Menerima risiko dengan menanggung biaya risiko, setelah
dilakukan analisa biaya terkait dengan risiko yang bisa
dihitung
d. Risk tranfer
Mengalihkan tanggung jawab atau beban kerugian pada pihak
lain melalui cara hukum, perjanjian, asuransi atau cara lain.

13
 Risk tranfer juga dapat berupa pengalihan risiko fisik atau
bagiannya
e. Risk retention
Menerima tanggung jawab atau risiko kerugian baik secara
sengaja maupun tidak sengaja atau beban biaya terkait risiko
yang terjadi pada organisasi
2. Pembiayaan risiko
Pembiayaan risiko ditanggung oleh rumah sakit, melalui biaya
operasional rumah sakit. Sedangkan untuk risiko yang dapat
ditranfer baik secara financial ataupun keseluruhan risiko, biaya
ditanggung pihak ketiga yang mendapatkan tranfer risiko.

VII. SASARAN
Sasaran progam adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai kegiatan pokok dari progam. Pada akhir tahun 2016 diharapkan
indikator berikut dapat tercapai:
A. Indikator pemeliharaan sarana
1. Tidak ada kerusakan alat medis yang menyebabkan pelayanan
terhenti lebih dari 1 hari
2. Progam pemeliharaan sarana berjalan secara terintegrasi
B. Indikator keuangan
1. Kesalahan penulisan billing pasien tidak boleh melibihi 2 kali per
tahun
2. Kerugian rumah sakit akibat piutang tidak tertagih tidak melibihi
0,1 % anggaran rumah sakit
C. Indikator SDM
1. Tidak terjadi HAI’s atau kecelakaan kerja pada SDM yang
mengakibatkan SDM harus menjalani perawatan intensif atau
bersifat fatal

14
 2. Seluruh petugas kesehatan memiliki STR/SIP/SIK yang masih
berlaku, sebagaimana disyaratkan oleh organisasi profesimasing-
masing
D. Indikator kegiatan
1. Sosialisasi manajemen risiko bagi staf terlaksana sesuai jadwal
2. Setiap unit mampu mengenali risiko yang dapat terjadi di unitnya
masing-masing
3. Tersusunya risk register tahun 2018
E. Indikator klinis
1. Menurunnya insiden terkait pasien sebagaimana tercantum pada
risk register tahun 2017
2. Tidak ada kejadian dengan grading tinggi atau ekstrem pada tahun
2017
F. Indikator reputasional
1. Tidak ada komplain / pemberian negatif tentang pelayanan di
Rumah Sakit Citra Husada Jember pada media yang tidak
terselesaikan secara berimbang
2. Tidak ada tuntutan hukum atas pelayanan di Rumah Sakit Citra
Husada Jember pada tahun 2017

15
VIII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Bulan
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pembuatan program √
2. Mendidik staf √ √
3. Uji coba program √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4. Laporan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5. Kegiatan pemeriksaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6. Laporan pemeriksaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORAN

Evaluasi / Bulan
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Program kerja √
2. Mendidik staf √ √
3. Uji coba program √
4. Laporan √
5. Kegiatan pemeriksaan √ √
6. Laporan pemeriksaan √ √

X. PENCATATAN & PELAPORAN KEGIATAN

Penjelasan tentang peran dan tanggung jawab individu, tim maupun
departemen dalam melaksanakan pelaporan. Alur dan tata cara pelaporan
insiden harus diatur dengan jelas baik untuk risiko klinis maupun risiko non
klinis. Pelaporan tentang peclaksanaan program manajemen risiko dibuat
setiap satu tahun berdasarkan hasil evaluasi program / kegiatan manajemen
risiko. Laporan tersebut disampaikan kepada direktur dengan tembusan Tim
PMKP dan unit terkait. Untuk keperluan evaluasi dan penyusunan laporan,
Tim PMKP selain mendapatkan data dari hasil monitoring dan pengamatan
langsung ke unit kerja – unit pelayanan juga mendapatkan data dari laporan

16
 unit pelayanan di lingkungan Rumah Sakit Citra Husada. Laporan dari unit
pelayanan disampaikan kepada Tim PMKP tiap satu tahun.

XI. PENUTUP
Upaya pengendalian mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit tidak bisa
diwujudkan hanya dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan saja, akan
tetapi dibutuhkan upaya peningkatan system dan pemikiran holistik. Upaya
peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit pelayanan, baik pada
unit medic, pelayanan, penunjang medic, maupun pada unit pelayanan
administrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu.

17
 Lampiran A Risk Register Tahun 2017
Peringkat risiko Tindakan

Probabilitas
Dampak
Kategori

Skor
Risiko Teridentifikasi
risiko R M T E Pencegahan Mitigasi

Risiko 1 Kesalahan identifikasi pasien 2 4 8 v v v

terkait
2 Pasien jatuh 3 4 12 v v v
pasien
3 Kesalahan pemberian obat/diet 3 4 12 v v v
4 Risiko infeksi nosokomial 3 3 9 v v v
5 Hasil pemeriksaan laboratorium tidak akurat 3 4 12 v v
6 Perintah lisan yang tidak diverivikasi DPJP 3 5 15 v v v
7 Angka kejadian ILO 3 2 6 v v
8 Kepatuhan cuci tangan 3 5 15 v v v
9 Angka kejadian plebitis 3 4 12 v v v
10 Risiko alergi 3 4 12 v v
11 Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat- 4 1 4 v v
pasien operasi

18
 12 Resiko stok obat dan alkes kosong 3 4 12 v v v
Risiko 1 Infeksi nosokomial 3 1 3 v v
terkait
2 Tertusuk jarum 3 1 3 v v
petugas
kesehatan 3 Kepatuhan penggunaan penggunaan APD 3 5 15 v v v
4 Petugas kesehatan belum memiliki STR/SIP/SIK 4 2 8 v v

Risiko 1 Cidera/penyakit akibat kerja 2 2 8 v v v

terkait
2 Risiko tersetrum listrik (instalasi listrik kurang 4 2 8 v v v
karyawan
bagus)
3 Terpapar dengan bahan berbahaya beracun 4 2 8 v v v
Risiko 1 Risiko kebakaran 3 3 9 v v v
terkait
2 Risiko kerusakan alat medis 3 4 12 v v v
asset
rumah 3 Risiko kerusakan rekam medis 3 1 3 v v
sakit
4 Risiko kehilangan pencurian 4 4 16 v v v
5 Risiko longsor akibat letak geografis rumah sakit 4 1 4 v v
Risiko 1 Piutang tidak terbayarkan/tagihan macet 4 2 8 v v
keuangan
2 Kesalahan billing pasien 2 1 2 v v

19
Risiko 1 Risiko terhadap reputasi rumah sakit akibat 2 5 10 v v
lain-lain komplain pasien
2 Risiko tertimpa benda jatuh 3 4 12 v v v
3 Risiko listrik mati 2 4 8 v v v
4 Resiko jatuh berhubungan dengan sarana rumah 3 3 9 v v v
sakit

Ekstrem
Tinggi
Sedang
Rendah

Risk register tahun 2017 diperoleh dari rekap resiko tahun 2016

20
 Lampiran B Action Plan
Peringkat Peringkat
Tindakan risiko Tindakan risiko sisa
Kategori PJ Tanggal Tanggal
Risiko Teridentifikasi pengendalian pengendalian risiko
risiko Skor/ Skor/ Risiko Tinjauan dikeluarkan
risiko yang ada berikutnya
grading grading
Risiko 1 Kesalahan identifikasi a. Penggunaan 8 tinggi a. Sosialisasi 0 Rendah Desember Januari 2017
terkait pasien gelang ulang 2017
pasien identitas b. identifikasi
b. Spo pasien
identifikasi c. monitoring
pasien harian
d. evaluasi
bulanan Kepala
bidang
2 Pasien jatuh a. kebijakan 12 tinggi a. Sosialisasi 3 Rendah kepera
dan Spo ulang watan
identifikasi b. Kampanye
pasien pencegahan
b. identifikasi pasien jatuh
pasien c. monitoring
berisiko harian
jatuh d. evaluasi
c. sosialisasi bulanan

21
 e. perbaikan
sapras
3 Kesalahan pemberian a. kebijakan 12 tinggi a. Sosialisasi 0 Rendah Kepala
obat/diet pengelolaan ulang instalas
obat b. Kampanye i
b. spo 7 benar pencegahan farmasi
c. pengelolaan pasien jatuh dan
penyimpanan c. monitoring kepala
obat norum harian unit
dsb d. evaluasi rawat
bulanan inap
e. doble cek
f. distribusi
obat/diet
4 Risiko infeksi a. survilan 9 tinggi a. Edukasi pasien 3 Rendah Tim
nosokomial infeksi keluarga PPI
b. spo hand b. sterilisasi
hygiene ruangan
c. inhouse c. monitoring
training kepatuan apd
d. Pemeriksaan
kesehatan
lingkungan
rumah sakit
(swab lantai,

22
 linen)
5 Hasil pemeriksaan a. spo kontrol 12 tinggi a. Identifikasi 3 Rendah Kepala
laboratorium tidak alat pasien unit
akurat b. ceklist b. SPO laborat
pemeriksaan pelayanan orium
lab laborat
c. PMI PME
reagen dan
alat
d. monitoring
harian
e. evaluasi
bulanan
6 Perintah lisan yang a. kebijakan 15 ekstrem a. Sosialisasi 3 Rendah
tidak diverivikasi DPJP dan spo dpjp, perawat
pelayanan bidan,
Kepala
pasien pengadaan
bidang
terintegrasi stempel,
kepera
b. spo b. monitoring
watan
komunikasi kelengkapan
efektif c. evaluasi
bulanan
7 Angka kejadian ILO a. spo hand 6 sedang a. Sterilisasi 2 Rendah
Tim
hygiene ruangan, alat,

23
 b. inhouse apd PPI
training b. Edukasi
c. Monitoring
d. Evaluasi
bulanan
8 Kepatuhan cuci tangan a. monitoring 15 ekstrem a. Monitoring 2 Rendah
b. spo cuci kepatuhan
tangan b. Evaluasi
c. inhouse bulanan
training
9 Angka kejadian plebitis a. spo cuci 12 tinggi a. Kebijakan rs 2 Rendah
tangan penggantian
b. inhouse infus 3 hari
training b. Monitoring
c. spo c. evaluasi
pemasangan
infus
10 Risiko alergi a. spo 12 tinggi a. Identifikasi 2 Rendah Kepala
pemberian b. skrining bidang
obat c. Monitoring kepera
b. spo d. evaluasi watan
identifikasi

11 Kepastian tepat-lokasi, a. spo 4 sedang a. Sosialisasi 0 Rendah Kepala

24
 tepat-prosedur, tepat- Kepastian ulang unit
pasien operasi tepat-lokasi, b. identifikasi kamar
tepat- pasien operasi
prosedur, c. monitoring
tepat-pasien harian
operasi evaluasi
b. sosialisasi bulanan
12 Resiko stok obat dan stok opname 12 tinggi a. Perbaikan 4 Sedang Kepala
alkes kosong tiap bulan alur instalas
manaejemen i
obat farmasi
b. Perencanaan dan
c. Peresepan kepala
Formularium unit
d. Update rawat
Formularium inap
e. Sosialisasi
f. Penerapan
kartu stok obat
Risiko 1 Infeksi nosokomial skrining 3 rendah a. Edukasi 0 Rendah
terkait kesehatan b. Monitoring
petugas karyawan apd Tim ppi
kesehatan c. Skrining
karyawan

25
 berkala
2 Tertusuk jarum Penggunaan apd 3 rendah a. Monitoring 0 Rendah
penggunaan
Apd
b. pelaporan
insiden
3 Kepatuhan penggunaan Spo penggunan 15 ekstrem a. Monitoring 4 Sedang
penggunaan APD APD b. Evaluasi
c. Sosialiasi
ulang
d. Promosi
kesehatan
lewat pengeras
suara
4 Petugas kesehatan a. Identifikasi 8 tinggi a. Monitoring 2 Rendah
belum memiliki penghambat evaluas oleh
STR/SIP/SIK pengurusan komite dan
b. Tindak lanjut tim
dan b. melaksanakan
perbaikan kebijakan rs
penerimaan
karyawan baru
c. koordinasi
dengan

26
 organisasi
terkait
Risiko 1 Cidera/penyakit akibat Identifikasi 8 tinggi Perbaikan sapras, 0 Rendah
terkait kerja risiko sosialisasi
karyawan implementasi k3
2 Risiko tersetrum listrik a. Identifikasi 8 tinggi Perbaikan sapras 0 Rendah
(instalasi listrik kurang risiko (pemasangan
bagus) b. Perbaikan groud, perbaikan
instalasi instalasi),
listrik pemanfaatan energi
listrik (ijin)
3 Terpapar dengan bahan a. Penggunaan 8 tinggi a. Penggunaan 0 Rendah
berbahaya beracun apd Apd
b. perbaikan ipal
c. uji hasil
d. uji kelayakan
Risiko 1 Risiko kebakaran a. spo 9 tinggi a. Perbaikan 0 Rendah
terkait penggunaan isntalasi
asset apar b. smoke
rumah b. simulasi detector
sakit bencana c. pelaksanaan
kebaran code red
c. sosialisai
dengan tim

27
 damkar
d. pemasangan
apar
2 Risiko kerusakan alat a. inventaris 12 tinggi Maintenance alkes 3 Rendah
medis alat
b. uji fungsi
3 Risiko kerusakan rekam a. pemasangan 3 rendah a. Perbaikan 0 Rendah
medis exhaust ruangan RM
b. kebijakan dan tata kelola
dan spo penyimpanan
penempatan RM
rekam medis b. higrometer
4 Risiko kehilangan a. satpam 16 ekstrem a. Pemasangan 2 Rendah
pencurian keliling finger print
setiap 2 jam kamar bayi
b. pemasangan b. Penambahan
cctv Cctv
c. Pemberlakuan
jam
berkunjung
d. identifikasi
keluarga staf
pengunjung
e. pembatasan

28
 akses dengan
pemasangan
pagar
f. monitoring
g. evaluasi
5 Risiko longsor akibat Identifikasi 4 sedang Konsultan bagunan 0 Rendah
letak geografis rumah risiko RS
sakit

Risiko 1 Piutang tidak Pembentukan 8 tinggi a. Kroscek ke 0 Rendah

keuangan terbayarkan/tagihan tim pengendali pihak terkait
macet b. skrinig mou
c. kebijakan
pembayaran 3
hari rawatan
2 Kesalahan billing pasien dobel cek 2 rendah a. Pemberlakuan 0 Rendah
SIMR
b. dobel cek
Risiko 1 Risiko terhadap reputasi a. Identifikasi 10 tinggi a. Manajemen 0 Rendah
lain-lain rumah sakit akibat risiko komplain
komplain pasien b. Survey b. peningkatan
kepuasan mutu
c. Perbaikan pelayanan
masalah

29
 yang berisiko
2 Risiko tertimpa benda d. Identifikasi 12 tinggi a. Perbaikan 0 Rendah
jatuh risiko terkait sapras
fasilitas b. konsultan
e. Perbaikan banguan RS
isntalasi
yang berisiko
3 Risiko listrik mati f. Identifikasi 8 tinggi a. Penyediaan 2 Rendah
risiko terkait genset
fasilitas (otomatis)
g. Perbaikan b. perawatan
isntalasi berkala
yang berisiko c. UPS untuk
alat elektronik
d. Mou dengan
PLN
4 Resiko jatuh h. Identifikasi 9 tinggi a. Perbaikan 0 Rendah
berhubungan dengan risiko terkait sapras,
sarana rumah sakit fasilitas b. konsultan
i. Pemasangan bangunan RS
tanda bahaya

30