LAP ANALISA, MONITORING,

EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT

24 INDIKATOR MUTU PRIORITAS

TRIWULAN I TAHUN 2017

 BAB I
PENDAHULUANmm

A. Latar Belakang

Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda,
namun berimplikasi pada prioritas tertentu.Peningkatan mutu adalah pendekatan
pendidikan, edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak yang berkepentingan
lainnya.Definisi Mutu RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padang adalah derajat kesempurnaan
pelayanan RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padang untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RS Jiwa Prof. HB.
Sa’anin Padangsecara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan
sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah:

konsumen, pembayar atau perusahaan atau asuransi, manajemen RS Jiwa Prof. HB.
Sa’anin Padang, Karyawan RS Jiwa Prof. HB.Sa’anin Padang, masyarakat, Pemerintah
Provinsi Sumatera Barat sebagai pemilik RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padangdan Ikatan
profesi. Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.Dimensi
Mutuatau aspeknya adalah keprofesian, efisiensi, keamanan pasien, kepuasan pasien,
dan aspek sosial budaya.

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan
yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu
sistem.Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.Struktur adalah sumber
daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada
fasilitas pelayanan kesehatan.Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran,
kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.Prosesadalah apa yang
dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi, diagnosa,
perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up.
Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya, dan
mutu proses itu sendiri.Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap
mutu asuhan.Outcomeadalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga
profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya
serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu
struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan
struktur atau proses yang buruk.

1
 RS Jiwa Prof. HB.Sa’anin Padang adalah suatu institusi pelayanan kesehatan milik
Pemerintah Provinsi Sumatera Barat yang menyediakan pelayanan kejiwaan yang
lengkap bermutu dan menggunakan ilmu terkini. Pelayanan RS Jiwa Prof. HB.Sa’anin
Padangmenyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta penelitian. Untuk
menjamin keberlangsungan fungsi tersebut dengan baik maka RS Jiwa Prof. HB.Sa’anin
Padang harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis
medis maupun administrasi.Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RS Jiwa Prof.
HB.Sa’anin Padang harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di
semua tingkatan.

Pengukuran mutu di RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padangsudah diawali dengan

penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini RS Jiwa Prof. HB.Sa’anin Padangharus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan.RS Jiwa Prof.
HB.Sa’anin Padangdipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan
RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padangyang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(Outcome).Tanpa mengukur hasil kinerja RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padangtidak dapat
mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang
baik pula.
Sesuai dengan standar akreditasi maka saat ini RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin
Padangjuga melakukan benchmarking/ pembanding dengan rumah sakit sejenis saat
yang kami dapatkan untuk data pembanding sebagai benchmarking dariRs Jiwa Dr.
Soedjarwadi Klaten Jawa Tengah.

B. Tujuan

a. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Prof. HB.Sa’anin Padang secara
berkelanjutan dan berkesinambungan.

b. Tujuan Khusus
1. Tersusunya sistem monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui
pemantauan indikator prioritas rumah sakit dan unit kerja.

2. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta monitoring

kinerja individu dan unit.

2
 BAB II
ISI

A. Daftar Indikator Prioritas RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padang

Area No KODE Indikator
Angka kelengkapan diagnosis awal medis rawat
Assesmen pasien 1 IAK 1
inap
Respon time penyampaian hasil nilai labor
Pelayanan laboratorium 2 IAK 2 cyto

Pelayanan radiologi dan

3 IAK 3 Angka pengulangan pemeriksaan Radiologi
diagnostic imaging
Prosedur bedah 4 IAK 4 TDD
Penggunaan antibiotika dan
5 IAK 5 TDD
obat lainnya
Kesalahan medikasi
Angka kesalahan penyerahan obat dari
(medication error) dan 6 IAK 6
Area
Kejadian Nyaris Cedera(KNC); farmasi
Klinis
Penggunaan anestesi dan
7 IAK 7 TDD
sedasi
Penggunaan darah dan
8 IAK 8 TDD
produk darah
Ketersediaan, isi, dan Waktu penyediaan dokumen rekam medis
penggunaan rekam medis 9 IAK 9
Pasien rawat inap ulangan
Pencegahan dan pengendalian
infeksi, surveilans dan 10 IAK 10 Angka kejadian luka lecet akibat fiksasi
pelaporan

Risetklinis
11 IAK 11 TDD

Pengadaan rutin 12 IAM 1 Angka Ketidaktersediaan Obat Katalog

Ketepatan waktu penyampaian laporan ke
Pelaporan 13 IAM 2
Menkes
Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis
Manajemen risiko 14 IAM 3
(O2)
AREA Manejemen penggunaan 15
MENEJERI sumberdaya
IAM 4 Respon time menanggapi kerusakan alat
AL
Kepuasan pasien 16 IAM 5 Indeks Kepuasan Masyarakat

Harapan dan kepuasan staf 17 IAM 6 Kepuasan SDM

Demografi pasien dan
18 IAM 7 10 diagnosis terbanyak
diagnosis klinis
Manajemen keuangan 19 IAM 8 Tingkat Kemandirian Keuangan RS (TKK)

3
 Pencegahan dan pengendalian
dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi 20 IAM 9 Angka pasien lari
keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf

Kepatuhan identifikasi pasien dengan

IASKP 1 nama, Umur, No rekam medik, Nama ibu
21 kandung.
Ketetapan identifikasi pasien

AREA Peningkatan Komunikasi

yang efektif
22 IASKP 2 Kepatuhan pelaksanaan komunikasi SBAR
SASARAN
KESELAM Peningkatan Keamanan Obat Ketepatan penyimpanan dan pemberian
ATAN 23 IASKP 3
yang perlu diwaspadai label pada Obat-obatLASA
PASIEN
Kepastian tepat lokasi, tepat
24 IASKP 4 TDD
prosedur, tepat pasien operasi
Pengurangan risiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan
25 IASKP 5 Kepatuhan cuci tangan
Kelengkapan asesmen resiko jatuh pada
Pengurangan risiko jatuh 26 IASKP 6
pasien rawat inap

27 IAIL 1 Emergency Psychiatric Respon Time

(EPRT)

28 IAIL 2 Nett Death Rate ( Kejadian Kematian

Setelah 48 Jam Rawatan Rumah Sakit)
AREA
INTERNA
TIONAL
LIBRARY Angka kejadian pasien yang dirawat inap
29 IAIL 3 psikiatri > 42 hari

Angka kejadian rawat ulang (Re-

30 IAIL 4 Admission) pasien < 1 bln

4
B. Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut
24 Indikator Mutu Prioritas

IAK 1. Angka Kelengkapan diagnosa awal medis rawat inap

Angka Kelengkapan asesmen medis pasien

rawat inap dalam 24 jam
120,00%
100,00%
Axis Title

80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Jan Feb Mar
Capaian 81,54% 83,72% 81,94%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan Komite Adanya 1. Penyampaian oleh Komite

capaian target Medik dan penurunan Medik dalam rapat rutin
angka Kepala Ruang capaian pada
2. Verifikator status pasien
kelengkapan menghimbau bulan
menyerahkan status yg
asesmen medis DPJP Maretsebesar 1,78
belum lengkap pada
pasien rawat melengkapi % , dari pada
dokter agar dilengkapi
inap dalam 24 asesmen bulan
jam 100% medis pasien Februari.Hal ini 3. Penyampaian hasil
rawat inap karena ada nya capaian oleh panitia mutu
dalam 24 jam penurunan dalam rapat bulanan
kontinuitaspengec komite medik
heckan status dan
himbauan agar 4. Penguatan komitmen dari
DPJP melengkapi Bidang pelayanan
assesmen medis
awal.

5
IAK 2.Respon time penyampaian hasil nilai labor kritis

Respon time penyampaian hasil nilai

labor Cyto
120%
100%
Axis Title

80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan Kepala Instalasi • Capaian • Lanjutkan reveral dr.

capaian target senantiasa target dalam Patologi Klinik .
angkaRespon mengingatkan 3 bulan 100
• Melanjutkan kerjasama
time supaya petugas %
dengan bagian Patologi
penyampaian laboratorium
hasil LABOR melaporkan • Permintaan Klinik RSUP M.Djamil
Cyto 100% hasil nilai labor labor Cyto Padang
Cyto dalam belum
• Analisa indikator, adanya
waktu kurang terlalu
indikator mutu baru
dari 30 menit banyak
yang perlu ditingkatkan
pada pelayanan
laboratorium

6
 IAK 3.Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi

Angka pengulangan pemeriksaan

radiologi
12%
10%
Axis Title

8%
6%
4%
2%
0%
Jan Feb Mar
Capaian 11% 0% 7,7%
Standar 2% 2% 2%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Petugas Capaian target 1. Pengaturan

angka Radiologi dalam bulanJan & pengadaan reagen
pengulangan melakukan Maret adalah 11% secara efektif dan
pemeriksaan pemeriksaan dan 7.7%, dan efesien
radiologi radiologi sesuai bulan Februari
kurang dari 2% SOP 0%. 2. Koordinasi bahwa
pemeriksaan
2. Mengupayakan Capaian target ini radiologi dilakukan
stabilisasi aliran di atas target yang pada kondisi pasien
listrik dengan diharapkan, hal sudah tidak gelisah /
berkoordinasi ini akibat oksidasi kondisi tenang
dengan IPSRS cairan dan fc
elektrical,dan 3. Pengendalian &
3. Supervisi oleh human Perencanaan
Ka. Inst. error,Pergerakan Regensia Sesuai
Radiologi pasien (pasien Kebutuhan periodic
gelisah) / terjadwal\

7
 IAK 6.Angka kesalahan penyerahan obat dari farmasi

Angka kesalahan penyerahan obat dari

farmasi
1,20%
1,00%
Axis Title

0,80%
0,60%
0,40%
0,20%
0,00%
Jan Feb Mar
Capaian 0,75% 0,76% 0,76%
Standar 1% 1% 1%

Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Melakukan Capaian Pada 1. Melakukan pengecekan

capaian pengecekan bulan Januari ulang sebelum
kesalahan ulang sebelum s.d Maret < menyerahkan obat
penyerahan menyerahkan dari 1 %, hal
obat< 1 % obat ini telah dapat 2. Pengechekan ulang
dicapai penerimaan obat oleh
2. Pemberian dengan ruangan rawat inap
label pada pengechekan, berdasarkan catatan resep
obat-obat LASA monitoring di ruangan rawat inap
dan High Alert secara 3. Pemberian label pada
3. Peletakan obat continue obat-obat LASA dan High
obat LASA Alert
tidak
berdampingan 4. Peletakan obat obat LASA
tidak berdampingan

8
IAK 9.Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
ulangan

Waktu penyediaan dokumen rekam

medis rawat jalan ulangan
100,20%
100,00%
99,80%
Axis Title

99,60%
99,40%
99,20%
99,00%
98,80%
98,60%
98,40%
Jan Feb Mar
Capaian 98,99% 99,05% 98,95%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Komitmen Petugas Capaian 1. Meningkatkan

capaian target target dari capaian target
100 % 2. Penambahan Tenaga bulan
pengantar Status Rekam Januari 2. Membuat Selasar
Medik Pasien sampai penghubung selasar
Maret < ruangan
3. Peningkatan sarana
100%
Penghubung/selasar 3. Peningkatan
Pelaksananaan SPO,
4. Optimalkan SIM RS
4. Komitmen Tenaga
5. Penambahan rak Untuk Melaksanakan
6. Revisi profil indikator SIM RS

7. Meningkatkan
kedisiplinan pegawai

9
IAK 10.Angka kejadian luka lecet akibat fiksasi

Angka kejadian luka lecet akibat fiksasi

6,00%
5,00%
4,00%
Axis Title

3,00%
2,00%
1,00%
0,00%
Jan Feb Mar
Capaian 0,96% 3,06% 0,00%
Standar 5,00% 5,00% 5,00%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Penatalaksanaan Capaian target 1. Meningkatkan

dan perawatan pasien tertinggi, tidak ada luka monitoring pada
mempertahan FIXASI sesuai SOP lecet akibat restrain pd pasien fixasi
kan capaian bln Februari, dan
target 4,7 % 2. Meningkatkan capaian terrendah pada 2. Pendkes pada
terapi medis bln Maret.Hal ini dapat pasien, penekanan
diakibatkan oleh pasien bahwa fixasi demi
3. Pendidikan kebaikan pasien
yang meronta saat di
kesehatan pada
fiksasi, ataupun 3. Mengganti tali
pasien
penggantian posisi fiksasi yang lembut
yang belum teratur dan
dan sesuai
terapi yang belum
standard
optimal.
4. Meningkatkan
kolaborasi dengan
dokter terkait
terapi pasien yand
difiksasi

10
IAM 1. Angka ketidaktersediaan obat katalog

Angka ketidaktersediaan obat katalog

10,1%
10,0%
10,0%
Axis Title

9,9%
9,9%
9,8%
9,8%
9,7%
Jan Feb Mar
Capaian 9,8% 9,8% 9,8%
Standar 10% 10% 10%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Memperbaiki Dari Januari sd 1. Meningkatkan

capaian target Perencanaan Maretcapaian perencanaan
10% pengadaan obat rata– rata pengadaan obat
sebesar 9,8 %
2. Membuat 2. Membuat sistem /
sistem/SOP untuk Capaian ini SOP untuk
penanganan sesuai dengan penanganan apabila
apabila obat habis standar dari obat habis
kemenkes (
3. Pengecekan stok target 10%), hal 3. Pengecekan stok
obat. ini karena obat.
komitmen yg
4. Pengusulan 4. Pengusulan
pengadaan obat baik pada proses pengadaan obat
segera apabila pengadaan obat segera apabila obat
obat habis habis

5. Merevisi anggaran
perencanaan
pengadaan obat

11
IAM 2.Ketepatan waktu penyampaian laporan ke Menkes

Ketepatan waktu penyampaian

laporan ke Menkes
120%
100%
Axis Title

80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mempertahankan 1. Kontinuitas Capaian 1. Mempertahankan capaian

capaian target pelaporan indikator pada target
100 % tepat Triwulan I 2. Monitoring evaluasi pelaporan
waktu 3. Revisi usulan prioritas
2017 sudah
indikator lainnya
memenuhi
Standar
Kemenkes,
yaitu 100 %

12
IAM 3.Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis (O2)

Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat

medis (O2)
102,00%
100,00%
Axis Title

98,00%
96,00%
94,00%
92,00%
90,00%
Jan Feb Mar
Capaian 93,70% 93,70% 93,70%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Peningkatan Capaian rata rata dari 1. Kartu kendali pengisian O2

capaian target maintenance bulan Januari s.d 2. Maintenance
100% pemeliharaan, Maret 2017 sebesar pemeliharaan,pengecheckan
pengecheckan O2 93,7% O2
3. Upayakan ketersediaan O2
2. Supervisi ruangan Capaian ini akibat dengan kerjasama dengan
terhadap semua O2 upaya sungguh – rekanan
di ruangan masing – sungguh dan
masing. koordinasi yg baik
antara unit dengan
3. Kerjasama dengan petugas IPSRS
pihak ketiga

13
 IAM 4.Respon Time Menanggapi Kerusakan Alat

Respon time menanggapi kerusakan alat

100,00%
95,00%
90,00%
Axis Title

85,00%
80,00%
75,00%
70,00%
Jan Feb Mar
Capaian 94,70% 94,70% 95,80%
Standar 80% 80% 80%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Capaian indikator 1. Meningkatkan kualitas

capaian target kualitas supervisi pada Triwulan I supervisi oleh kepala
>80% oleh kepala 2017 < 100%, perlu instalasi
instalasi peningkatan
capaian menjadi 2. Meningkatkan
2. Meningkatkan 100% Koordinasi antar
Koordinasi antar petugas IPSRS di
petugas IPSRS di lapangan
lapangan
3. Menginventarisir nomor
3. Meningkatkan contact teknisi supplier
kemampuan
teknis petugas 4. Meningkatkan
kemampuan teknis
petugas

5. Meningkatkan capaian
hasil perbaikan 100 %

14
IAM 5.Indeks Kepuasan Masyarakat

100
86,5 86,5
75,8 80,1
80 63,8 79,5

Axis Title
60
40
20
0
2011 2012 2013 2014
2015
2016

Plan Do Study Action

t

Mengupayakan 1. Pelayanan Hasil survey IKM 1. Meningkatkan capaian

capaian target terpadu satu tahun 2016
indikator gedung khususnya sebesar 79,5, 2. Penambahan customer
sebesar 86 untuk pelayanan berarti mutu service yang kompeten
di Poli Jiwa pelayanan B,
3. Peningkatan jml SDM
Dewasa dan Poli dengan kinerja
Psikiater, MOU dengan
Anak Remaja pelayanan Baik
RSUP. M. Djamil utk
2. Peningkatan reveral
fasilitas ruang
4. Peningkatan fasilitas
tunggu pelayanan
ruang tunggu pelayanan
di Instal asi Rawat
di Instalasi Rawat Jalan
Jalan danInstalasi
dan Instalasi Rawat Inap,
Rawat Inap
misalnya: perbaikan
fasilitas meja, kursi,
penambahan fasilitas
kipas angin, TV, bahan
bacaan, toilet yang
bersih, dll

15
 IAM 6.Kepuasan SDM

80 75 75 75 75
63,1 65 67,5 71,8 75
55,2
60

Axis Title
40

20

2013
2014
2015
2016
2017

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Tingkat 1. Meningkatkan sosialisasi,

tercapainya kualitas kepuasan kecepatan pelayanan
standarkategori kepemimpinan pegawai sebesar administrasi kepegawaian
75% 71,8%
2. Meningkatkan 2. Meningkatkan sistem
kualitas hubungan Terjadinya pembinaan
ant ar unit peningkatan
sebesar 3,3 % 3. Meningkatkan pengembangan
3. Meningkatkan dari tahun karier dan pengembangan
kesejahteraan sebelumnya kompetensi
pegawai
4. Meningkatkan budaya
4. memberikan organisasi dengan
kesempatan untuk meningkatkan kualitas dan
meningkatkan koordinasi hubungan antar unit
kemampuan kerja
melalui pelatihan 5. Meningkatkan sistem
dan pendidikan remunerasi dengan pelatihan
tambahan penyusunan sistem
remunerasi

16
IAM 7.Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis Rawat Inap
Tahun 2017

NO DIAGNOSA JUMLAH

SKIZOFRENIA PARANOID
1 267

SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK

2 73

SKIZOAFEKTIF TIPE DEPRESI

3 58

SKIZOFRENIA YTT
4 56

SKIZOAFEKTIF TIPE CAMPURAN

5 40

GAB TIPE MANIK DENGAN PSIKOTIK

6 20

GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT

7 16
PENYALAHGUNAAN ZAT LAINNYA

GANGGUAN PSIKOTIK AKUT

8 12

GANGGUAN DEPRESI PSIKOTIK

9 5

GANGGUAN MENTAL ORGANIK DENGAN EPILEPSI

10 3

17
 IAM 8.Tingkat Kemandirian Keuangan RS

Tingkat Kemandirian Keuangan RS (TKK)

90%
80%
70%
60%
Axis Title

50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar
Capaian 0% 0% 82%
Standar 40% 40% 40%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Capaian pada 1. Mempertahankan

capaian target pendapatan masing 2 triwulan I 2017 capaian
tingkat unit RS rata – rata adalah
kemandirian rumah 27,3 % 2. Meningkatkan
sakit sebesar 40% 2. Meningkatkan standar capaian
sesuai standar efisiensi dan target menjadi
RENSTRA RS Jiwa efektifitas belanja 75%

3. Melakukan 3. Pelaksanaan
pengaturan cash flow realisasi anggaran
triwulan mengacu pada
cashflow RS

18
 IAM 9. Angka Pasien Lari

Angka pasien lari

6%
5%
4%
Axis Title

3%
2%
1%
0%
Jan Feb Mar
Capaian 0% 0% 0%
Standar 5% 5% 5%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Memperbaiki kinerja Capaian pasien lari 1. Diadakan rapat koordinasi

angka kejadian pengawasan 0 %, namun masih Direktur, Struktural,
pasien lari < 5 terhadap pasien oleh perlu ditingkatkan perencanaan,
% perawat upaya pencegahan keperawatan, ISPRS dan
pasien lari satpam untuk membuat
2. Memperbaiki fasilitas sistem pengendalian
bangsal kejadian lari yang lebih
baik
3. Meminimalisir akses
keluar lingkungan RS 2. Memperbaiki kinerja
pengawasan terhadap
4. Pengaturan rawatan
pasien oleh perawat
dengan tingkat
ketergantungan 3. Memperbaiki tata ruang
bangsal

4. Pemasangan gerendel di
jendela bagian luar pada
bangsal baru

5. Meminimalisir akses
keluar lingkungan RS

19
IASKP 1Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan
Tanggal Lahir

Kepatuhan identifikasi pasien dengan

nama, Umur, No rekam medik, Nama ibu
kandung.
102,00%
100,00%
98,00%
Axis Title

96,00%
94,00%
92,00%
90,00%
88,00%
86,00%
Jan Feb Mar
Capaian 91,36% 92,27% 91,81%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi Capaian target dari 1. Mempertahankan dan

capaian target kepatuhan triwulan I 2017 rata meningkatkan standar
100% terhadap SPO – rata 91,81 % capaian hingga 100%
identifikasi pasien
2. Sosialisasi kepatuhan
2. Supervisi terhadap SPO identifikasi
berkelanjutan pasien
kepala unit
3. Supervisi kepala unit
3. Pelatihan mutu dan
keselamatan pasien 4. Perbaikan gelang
identitas pasien

20
 IASKP 2.Kepatuhan Pelaksanaan Komunikasi SBAR

Kepatuhan pelaksanaan komunikasi

SBAR
101%
100%
99%
98%
Axis Title

97%
96%
95%
94%
93%
92%
91%
Jan Feb Mar
Capaian 100% 94,00% 99,50%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi Capaian target 1. Meningkatkan

capaian target kepada DPJP dalam bulan capaian hingga 100%
100% tentang verifikasi Januari 100%,
Rekomendasi namun ada pada 2. Monitoring dan
konsultasi bulan Feb 94%, evaluasi komunikasi
dan Maret 99%. SBAR
2. Perawat ruangan
mengingatkan 3. Ronde mutu dan
DPJP untuk keselamatan pasien
memverifikasi untuk semua pegawai
rekomendasi
konsultasi

3. Pelatihan mutu
dan keselamatan
pasien untuk
semua pegawai

21
 IASKP 3. Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada
LASA

Ketepatan penyimpanan dan pemberian

label pada Obat-obat LASA
120%
100%
Axis Title

80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi SOP Capaian 1. Mempertahankan dan

capaian target penyimpanan dan target pada meningkatkan standar capaian
100% pemberian Label triwulan I hingga 100%
pada obat LASA mencapai
100% 2. Sosialisasi ulang SOP
2. Supervisi oleh penyimpanan dan pemberian
kepala Instalasi Label pada obat LASA
atau kepala ruang.
3. Supervisi oleh kepala Instalasi atau
3. Supervisi oleh kepala ruang.
PKRS.
4. Supervisi oleh PKRS.
4. Ronde Keselamatan
ke Ins. Farmasi 5. Melakukan Ronde Keselamatan ke
Ins. Farmasi

22
 IASKP 5.Angka Kepatuhan Cuci Tangan
Angka Kepatuhan Cuci Tangan
91,0%
90,0%
89,0%
88,0%
Axis Title

87,0%
86,0%
85,0%
84,0%
83,0%
82,0%
Jan Feb Mar
Perawat 87,6% 90,4% 89,5%
Dokter 85,3% 86,3% 89,0%
Mahasiswa 86,8% 87,3% 89,6%
Tenaga Kesehatan Lain 86% 87,0% 88,0%
Standar 85% 85% 85%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi cuci tanganSecara garis besar 1. Meningkatkan

capaian target berkelanjutan mulai capaiantarget pada capaian standar
100% triwulan I rata – rata
dari apel pagi, breafing hingga 100%
di tiap unit, hand overdiatas 85%
communication ( 2. Mengintensifkan
overran) sosialisasi dan
supervisi oleh
2. Supervisi cuci tangan kepala unit
oleh Kepala Unit
3. Monitoring dan
3. Monitoring dan evaluasi cuci
ev alu
asi cuci tangan tangan dari masing
dari masing – masing – masing Ka Unit
Ka Unit kepada stafnya kepada stafnya

4. Pemantauan dan
Penilaian cuci
tangan oleh IPCLN
dan IPCN

23
IASKP 6.Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien
rawat inap

Kelengkapan asesmen resiko jatuh pada

pasien rawat inap
105,00%
100,00%
Axis Title

95,00%
90,00%
85,00%
80,00%
Jan Feb Mar
Capaian 87,92% 92,52% 90,94%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Mengadakan / Capaian target dari 1. Meningkatkan capaian

capaian target Memperbaiki Januari sd Maret rata2 standar hingga 100%
100% blanko monitor sebesar 90 %, hal ini sudah
assesment mengalami peningkatan, 2. Mengintensifkan
resiko jatuh dari yang semula bln Jan sosialisasi dan supervisi
87% bln Maret 90,94 %, oleh kepala unit
2. Sosialisasi namun belum mencapai
assesment 3. Pengecheckan status pada
target, jadi harus
resiko pasien yang baru oleh Ka
dilakukan upaya
ruangan
peningkatan kelengkapan
3. Supervisi oleh
assesmen pasien resiko 4. Audit status pasien secara
Kepala Unit
jatuh berkala oleh Ka Ruangan

5. Revisi blangko asesmen

risiko jatuh

24
IAIL 1.Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT)

Emergency Psychiatric Respon Time

(EPRT)
120%
100%
Axis Title

80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Mar
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Capaian target 1. Monitoring dan evaluasi

capaian target kualitas supervisi bulan Januari s.d indikator EPRT secara
100% oleh kepala Maret sebesar berkelanjutan
instalasi 100%
2. Meningkatkan kualitas
2. Meningkatkan supervisi oleh kepala instalasi
kompetensi teknis
petugas 3. Meningkatkan kemampuan
teknis petugas
3. Melaksanakan
asuhan pasien 4. Kontinuitas sosialisasi /
sesuai dengan SOP pelatihan

25
IAIL 2.Nett Death Rate ( Kejadian Kematian Setelah 48 Jam
Rawatan Rumah Sakit)

Nett Death Rate (Kejadian Kematian

Setelah 48 Jam Rawatan Rumah Sakit)
0%
0%
0%
Axis Title

0%
0%
0%
0%
0%
Jan Feb Mar
Capaian 0% 0% 0,33%
Standar 0,24% 0,24% 0,24%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Capaian indikator 1. Monotoring dan evaluasi

capaian target kualitas supervisi pada bulan Januari indikator NDR secara
0,24 % oleh kepala dan Februari 0 %. berkelanjutan
instalasi Namun pada bulan
Maret meningkat 2. Meningkatkan kualitas
2. Meningkatkan menjadi 0,33 %. supervisi oleh kepala instalasi
kompetensi teknis Karena adanya
petugas dengan 3. Meningkatkan kemampuan
kasus pasien bunuh
pelatihan teknis petugas dengan
diri.
Kontinuitas sosialisasi /
3. Melaksanakan pelatihan
asuhan pasien
sesuai dengan 4. Pengadaan CCTV untuk
SOP memantau keadaan pasien
dengan risiko bunuh diri

5. Meningkatkan pengawasan
pasien oleh petugas

6. Mempertahankan dan
meningkatkan capaian
indikator

26
IAIL 3.Angka kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri > 42
hari

Angka kejadian pasien yang dirawat inap

psikiatri > 42 hari
12,00%
10,00%
Axis Title

8,00%
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
Jan Feb Mar
Capaian 1,96% 5,89% 7,68%
Standar 10% 10% 10%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Capaian target pada 1. Monitoring dan evaluasi

capaian target penyuluhan kesehatan triwulan I masih di indikator secara
<42% sebesar pada keluarga bawah standar. berkelanjutan
10 %
2. Menghubungi Namun terjadi 2. Meningkatkan kualitas
keluarga bila pasien peningkatan pada bulan supervisi oleh kepala
sudah ada izin pulang Februari dan Maret instalasi
dari dokter akibat kesulitan
pemulangan pada pasien 3. Meningkatkan
3. Meningkatkan dengan kemampuan teknis
kompetensi teknis penanggungjawab dinas petugas
petugas social dan banyaknya 4. Kontinuitas sosialisasi
4. Melaksanakan asuhan pasien dengan kondisi
/focus grup disscusion
pasien sesuai dengan yang belum optimal. dg keluarga
SOP
5. Dropping ( Pemulangan
pasien sudah 42 hari yg
sdh ACC Dokter )

27
IAIL 4.Angka kejadian rawat ulang (Re-Admission) pasien < 1
bln

Angka kejadian rawat ulang (Re-

Admission) pasien < 1 bln
12,00%
10,00%
Axis Title

8,00%
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
Jan Feb Mar
Capaian 2,13% 1,11% 4,41%
Standar 10% 10% 10%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Capaian target pada 1. Monotoring dan evaluasi

capaian target < penyuluhan kesehatan triwulan I sudah indikator secara
10% cara merawat dirumah mencapai target, berkelanjutan
pada keluarga yaitu < 10 %.
2. Meningkatkan kualitas
2. Menganjurkan berobat supervisi oleh kepala
rawat jalan ke instalasi
puskesmas/ fasilitas
pelayanan kesehatan 3. Meningkatkan
terdekat kemampuan teknis
petugas
3. Meningkatkan
kompetensi teknis 4. Kontinuitas sosialisasi
petugas /focus grup disscusion
dg keluarga
4. Melaksanakan asuhan
pasien sesuai dengan 5. Merencanakan
SOP pertemuan keluarga

6. Menyediakan fasilitas
untuk meningkatkan
kompetensi tenaga
Puskesmas

28
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RS Jiwa Prof. HB.Saanin Padang saat
ini sudah mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/ Direktur.Seluruh
staf/pelaksana juga memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik.Akan tetapi
masih butuh koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistematika kerjanya.
Kedisiplinan dalam waktu pelaporan Mutu juga harus ditingkatkan.Kompetensi
dan pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan
penanggung jawab Mutu unit tentang upaya peningkatan mutu harus selalu
diupdate dan dilaksanakan.

B. Saran
1. Memaksimalkan pertemuan rutin Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
sebagai upaya sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada kepala
unit maupun penanggung jawab Mutu unit.
2. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi anggota Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien dan penanggung jawab Mutu unit
3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa
Program, Panduan, dan SPO sehingga setiap pegawai lebih memahami upaya
peningkatan mutu di RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
4. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu yang
ditampilkan benar-benar bisa dipertanggung jawabkan kepada publik
5. Mengadakan pertemuan/ forum mutu dengan komite mutu dari Rumah Sakit
sejenis sehingga menjadi sarana Benchmarking dan bertukar informasi
tentang upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit masing-masing
6. Sosialisasi ulang program upaya peningkatan mutu kepada seluruh aparatur
RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.

29
LAPORAN ANALISA, MONITORING,
EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT
24 INDIKATOR MUTU PRIORITAS

TRIWULAN I TAHUN 2017

RS JIWA PROF. HB. SA’ANIN PADANG

i
 KATA PENGANTAR
PujiSyukurkehadirat ALLAH SWT, karenaatasperkenan-NYA LaporanAnalisa,
Monitoring, Evaluasi, danTindakLanjut 24 IndikatorMutuPrioritasRS Jiwa Prof. HB.
Sa’anin Padang dapatdiselesaikan.

Tujuandaripembuatanlaporaniniadalahuntukmemberikangambaranmengenaipelak
sanaanupayapeningkatanmutu yang dilakukan di RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padang
melaluipengukuranindikatormutu. SaatiniRS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padang
telahmenentukanindikatorprioritas, dimana 24
indikatoritutelahmemenuhipersyaratanproblem prone,high cost, high risk dan high
volume. Diharapkandenganupayapeningkatanmutu yang berkelanjutanContinous Quality
Improvement(CQI) yang
dilakukanbisameningkatkanmutupelayanandankeselamatanpasien di RS Jiwa Prof. HB.
Sa’anin Padang. Selainitu pula,
laporaninidapatdigunakansebagaiBenchmarkingbagiRumahSakitJiwa lain
dalamrangkamemenuhistandarakreditasipokja PMKP akreditasiversi 2012.

Masihbanyak yang
perludiperbaikidalamupayapeningkatanmutudenganmenggunakanmetode PDCA (Plan,
Do, Check, Action) ini.
Untukitusemuapihakbaikmanajerialmaupunpelaksanaharussenantiasabekerjakerasmempe
rbaikidiridanmeningkatkankualitassehinggapelayanankesehatan di RS Jiwa Prof. HB.
Sa’anin
Padangkhususnyabisalebihbermutudankitabisameningkatkankualitaspelayanankesehatan
di Indonesia secaraumum.

Terimakasihkepadasegalapihak yang
telahikutberpartisipasidanbekerjakerasdalampenyusunanlaporanini. Semoga Allah SWT
senantiasamemberikanbalasankebaikanterhadapsegalaamalperbuatan yang kitalakukan.

Padang, 10 April 2017

KetuaKomiteMutudanKesela
matanPasien

dr. CisillyaMykesturi

ii
 DAFTAR ISI
Halaman

LEMBAR JUDUL ...................................................................................................... i

KATA PENGANTAR ................................................................................................ ii
DAFTAR ISI ..................................................................................................................... iii
DAFTAR GRAFIK........................................................................................................... vi
BAB I. PENDAHULUAN .......................................................................................... 1
A. LatarBelakangMasalah ..................................................................................... 1
B. Tujuan ............................................................................................................... 2
BAB II. ISI .................................................................................................................. 3
A. DaftarIndikatorPrioritasRS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padang ............................ 3
B. LaporanAnalisa, Monitoring, Evaluasi, danTindakLanjut 34
IndikatorMutuPrioritas ..................................................................................... 5
IAK 1. AngkaKelengkapanasesmenmedispasienrawatinapdalam 24.......................5
IAK 2. Respon time penyampaianhasilnilailaborCyto ..................................... 6
IAK 3. AngkaPengulanganpemeriksaanradiologi ............................................ 9
IAK 6. Angkakesalahanpenyerahanobatdarifarmasi ........................................ 8
IAK 9. Waktupenyediaandokumenrekammedisrawatinapulangan .................. 9
IAK 10. AngkakejadianLuka lecetakibatfiksasi ............................................... 10
IAM 1. KetidaktepatanPengadaanObatKatalog .............................................. 11
IAM 2. KetepatanwaktupenyampaianlaporankeMenkes.................................. 12
IAM 3. Pelaksanaanpemeliharaanrutinalatmedis (O2)..................................... 13
IAM 4. Respon time menanggapikerusakanalat............................................... 14
IAM 5. IndeksKepuasanMasyarakat ................................................................ 15
IAM 6. Kepuasan SDM .................................................................................... 16
IAM 7. 10 Diagnosis terbanyak........................................................................ 17
IAM 8. Tingkat KemandirianKeuangan RS (TKK) ......................................... 18
IAM 9. Angkapasienlari ................................................................................... 19

iii
 IASKP 1. Kepatuhanidentifikasipasiendengannama, Umur, No rekammedik,
Namaibukandung ............................................................................................... 20
IASKP 2. Kepatuhanpelaksanaankomunikasi SBAR ............................................ 21
IASKP 3. Ketepatanpenyimpanandanpemberian label padaObat-
obatLASA………………………………………………………………….................
22
IASKP 5. Kepatuhancucitangan ............................................................................ 23
IASKP 6. Kelengkapanasesmenresikojatuhpadapasienrawatinap ......................... 24

IAIL 1. Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT).......................................... 25

IAIL 2. Nett Death Rate ( KejadianKematianSetelah 48 Jam

RawatanRumahSakit)……………………………………………………………
………………26
IAIL 3. Angkakejadianpasien yang dirawatinappsikiatri> 42 hari ........................ 27

IAIL 4. Angkakejadianrawatulang (Re-Admission) pasien< 1 bln 5 % ......... 28

BAB III. PENUTUP .............................................................................................................. 29

A. Kesimpulan ............................................................................................................ 29
B. Saran ...................................................................................................................... 29

iv
 DAFTAR GRAFIK
IAK 1. AngkaKelengkapanasesmenmedispasienrawatinapdalam 24 .......................5
IAK 2. Respon time penyampaianhasilnilailaborcyto ...................................... 6
IAK 3. AngkaPengulanganpemeriksaanradiologi ............................................ 7
IAK 6. Angkakesalahanpenyerahanobatdarifarmasi ........................................ 8
IAK 9. Waktupenyediaandokumenrekammedisrawatinapulangan .................. 9
IAK 10. Angkakejadianlukalecetakibatfiksasi ...................................................... 10
IAM 1. KetidaktepatanPengadaanObatKatalog.................................................... 11
IAM 2. KetepatanwaktupenyampaianlaporankeMenkes ....................................... 12
IAM 3. Pelaksanaanpemeliharaanrutinalatmedis (O2) .......................................... 13
IAM 4. Respon time menanggapikerusakanalat .................................................... 14
IAM 5. IndeksKepuasanMasyarakat ..................................................................... 15
IAM 6. Kepuasan SDM ......................................................................................... 16
IAM 7. 10 Diagnosis terbanyak ............................................................................. 17
IAM 8. Tingkat KemandirianKeuangan RS (TKK) .............................................. 18
IAM 9. Angkapasienlari ........................................................................................ 19
IASKP 1. Kepatuhanidentifikasipasiendengannama, Umur, No rekammedik,
Namaibukandung ............................................................................................... 20
IASKP 2. Kepatuhanpelaksanaankomunikasi SBAR ............................................ 21
IASKP 3. Ketepatanpenyimpanandanpemberian label padaObat-
obatLASA………………………………………………………………….................
22
IASKP 5. Kepatuhancucitangan ............................................................................ 23
IASKP 6. Kelengkapanasesmenresikojatuhpadapasienrawatinap ......................... 24

IAIL 1. Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT).......................................... 25

IAIL 2. Nett Death Rate ( KejadianKematianSetelah 48 Jam

RawatanRumahSakit)………………………………………………………………
……………..26

v
IAIL 3. Angkakejadianpasien yang dirawatinappsikiatri> 42 hari ........................ 27

IAIL 4. Angkakejadianrawatulang (Re-Admission) pasien< 1 bln 5 % ........... 28

vi
LAPORAN ANALISA, MONITORING,
EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT
24 INDIKATOR MUTU PRIORITAS

TRIWULAN II TAHUN 2017

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda,
namun berimplikasi pada prioritas tertentu.Peningkatan mutu adalah pendekatan
pendidikan, edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak yang berkepentingan
lainnya.Definisi Mutu RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padang adalah derajat kesempurnaan
pelayanan RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padang untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RS Jiwa Prof. HB.
Sa’anin Padangsecara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan
sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah:

konsumen, pembayar atau perusahaan atau asuransi, manajemen RS Jiwa Prof. HB.
Sa’anin Padang, Karyawan RS Jiwa Prof. HB.Sa’anin Padang, masyarakat, Pemerintah
Provinsi Sumatera Barat sebagai pemilik RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padangdan Ikatan
profesi. Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.Dimensi
Mutuatau aspeknya adalah keprofesian, efisiensi, keamanan pasien, kepuasan pasien,
dan aspek sosial budaya.

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan
yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu
sistem.Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.Struktur adalah sumber
daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada
fasilitas pelayanan kesehatan.Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran,
kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.Prosesadalah apa yang
dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi, diagnosa,
perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up.
Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya, dan
mutu proses itu sendiri.Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap
mutu asuhan.Outcomeadalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga
profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya
serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu
struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan
struktur atau proses yang buruk.

1
 RS Jiwa Prof. HB.Sa’anin Padang adalah suatu institusi pelayanan kesehatan milik
Pemerintah Provinsi Sumatera Barat yang menyediakan pelayanan kejiwaan yang
lengkap bermutu dan menggunakan ilmu terkini. Pelayanan RS Jiwa Prof. HB.Sa’anin
Padangmenyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta penelitian. Untuk
menjamin keberlangsungan fungsi tersebut dengan baik maka RS Jiwa Prof. HB.Sa’anin
Padang harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis
medis maupun administrasi.Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RS Jiwa Prof.
HB.Sa’anin Padang harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di
semua tingkatan.

Pengukuran mutu di RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padangsudah diawali dengan

penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini RS Jiwa Prof. HB.Sa’anin Padangharus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan.RS Jiwa Prof.
HB.Sa’anin Padangdipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan
RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padangyang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(Outcome).Tanpa mengukur hasil kinerja RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padangtidak dapat
mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang
baik pula.
Sesuai dengan standar akreditasi maka saat ini RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin
Padangjuga melakukan benchmarking/ pembanding dengan rumah sakit sejenis saat
yang kami dapatkan untuk data pembanding sebagai benchmarking dariRs Jiwa Dr.
Soedjarwadi Klaten Jawa Tengah.

B. Tujuan

a. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Prof. HB.Sa’anin Padang secara
berkelanjutan dan berkesinambungan.

b. Tujuan Khusus
1. Tersusunya sistem monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui
pemantauan indikator prioritas rumah sakit dan unit kerja.

2. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta monitoring

kinerja individu dan unit.

2
 BAB II
ISI

A. Daftar Indikator Prioritas RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padang

Area No KODE Indikator
Angka kelengkapan diagnosis awal medis rawat
Assesmen pasien 1 IAK 1
inap
Respon time penyampaian hasil nilai labor
Pelayanan laboratorium 2 IAK 2 cyto

Pelayanan radiologi dan

3 IAK 3 Angka pengulangan pemeriksaan Radiologi
diagnostic imaging
Prosedur bedah 4 IAK 4 TDD
Penggunaan antibiotika dan
5 IAK 5 TDD
obat lainnya
Kesalahan medikasi
Angka kesalahan penyerahan obat dari
(medication error) dan 6 IAK 6
Area
Kejadian Nyaris Cedera(KNC); farmasi
Klinis
Penggunaan anestesi dan
7 IAK 7 TDD
sedasi
Penggunaan darah dan
8 IAK 8 TDD
produk darah
Ketersediaan, isi, dan Waktu penyediaan dokumen rekam medis
penggunaan rekam medis 9 IAK 9
pasien rawat inap ulangan
Pencegahan dan pengendalian
infeksi, surveilans dan 10 IAK 10 Angka kejadian luka lecet akibat fiksasi
pelaporan

Risetklinis
11 IAK 11 TDD

Pengadaan rutin 12 IAM 1 Angka Ketidaktersediaan Obat Katalog

Ketepatan waktu penyampaian laporan ke
Pelaporan 13 IAM 2
Menkes
Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis
Manajemen risiko 14 IAM 3
(O2)
AREA Manejemen penggunaan 15
MENEJERI sumberdaya
IAM 4 Respon time menanggapi kerusakan alat
AL
Kepuasan pasien 16 IAM 5 Indeks Kepuasan Masyarakat

Harapan dan kepuasan staf 17 IAM 6 Kepuasan SDM

Demografi pasien dan
18 IAM 7 10 diagnosis terbanyak
diagnosis klinis
Manajemen keuangan 19 IAM 8 Tingkat Kemandirian Keuangan RS (TKK)

3
 Pencegahan dan pengendalian
dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi 20 IAM 9 Angka pasien lari
keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf

Kepatuhan identifikasi pasien dengan

IASKP 1 nama, Umur, No rekam medik, Nama ibu
21 kandung.
Ketetapan identifikasi pasien

AREA Peningkatan Komunikasi

yang efektif
22 IASKP 2 Kepatuhan pelaksanaan komunikasi SBAR
SASARAN
KESELAM Peningkatan Keamanan Obat Ketepatan penyimpanan dan pemberian
ATAN 23 IASKP 3
yang perlu diwaspadai label pada Obat-obatLASA
PASIEN
Kepastian tepat lokasi, tepat
24 IASKP 4 TDD
prosedur, tepat pasien operasi
Pengurangan risiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan
25 IASKP 5 Kepatuhan cuci tangan
Kelengkapan asesmen resiko jatuh pada
Pengurangan risiko jatuh 26 IASKP 6
pasien rawat inap

27 IAIL 1 Emergency Psychiatric Respon Time

(EPRT)

28 IAIL 2 Nett Death Rate ( Kejadian Kematian

Setelah 48 Jam Rawatan Rumah Sakit)
AREA
INTERNA
TIONAL
LIBRARY Angka kejadian pasien yang dirawat inap
29 IAIL 3 psikiatri > 42 hari

Angka kejadian rawat ulang (Re-

30 IAIL 4 Admission) pasien < 1 bln

4
B. Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut
24 Indikator Mutu Prioritas

IAK 1. Angka Kelengkapan diagnosa awal medis rawat inap

Angka Kelengkapan asesmen medis pasien

rawat inap dalam 24 jam
120,00%
100,00%
Axis Title

80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Apr Mei Jun
Capaian 80,00% 78,79% 78,16%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan Komite Adanya 1. Penyampaian oleh Komite

capaian target Medik dan penurunan Medik dalam rapat rutin
angka Kepala Ruang capaian pada
2. Verifikator status pasien
kelengkapan menghimbau bulan juni sebesar
menyerahkan status yg
asesmen medis Dokter IGD 1,84 % , dari pada
belum lengkap pada
pasien rawat dan DPJP bulan April. hal ini
dokter agar dilengkapi
inap dalam 24 melengkapi karena ada nya
jam 100% asesmen penurunan 3. Penyampaian hasil
medis pasien kontinuitas capaian oleh panitia mutu
rawat inap pengecheckan dalam rapat bulanan
dalam 24 jam status dan komite medik
himbauan agar
DPJP melengkapi 4. Penguatan komitmen dari
assesmen medis Bidang pelayanan
awal

5
IAK 2.Respon time penyampaian hasil nilai labor kritis

Respon time penyampaian hasil nilai

labor Cyto
120%
100%
Axis Title

80%
60%
40%
20%
0%
Apr Mei Jun
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan Kepala Instalasi • Capaian • Lanjutkan reveral dr.

capaian target senantiasa target pada Patologi Klinik .
angkaRespon mengingatkan triwulan II
• Melanjutkan kerjasama
time supaya petugas 100 %
penyampaian laboratorium dengan bagian Patologi
• Permintaan Klinik RSUP M.Djamil
hasil LABOR melaporkan
Cyto 100% hasil nilai labor labor Cyto Padang
Cyto dalam belum
• Analisa indikator, adanya
waktu kurang terlalu
indikator mutu baru yang
dari 30 menit banyak
perlu ditingkatkan pada
pelayanan laboratorium

6
 IAK 3.Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi

Angka pengulangan pemeriksaan

radiologi
3%
2%
Axis Title

2%
1%
1%
0%
Apr Mei Jun
Capaian 0% 0% 0%
Standar 2% 2% 2%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Petugas Radiologi Capaian target 1. Mempertahankan

angka melakukan dalam triwulan capaian target
pengulangan pemeriksaan II adalah 0 %
pemeriksaan radiologi sesuai SOP dan memenuhi 2. Pengaturan
radiologi standar. pengadaan reagen
kurang dari 2% 2. Mengupayakan secara efektif dan
stabilisasi aliran efesien
listrik dengan
berkoordinasi 3. Koordinasi bahwa
dengan IPSRS pemeriksaan radiologi
dilakukan pada
3. Supervisi oleh Ka. kondisi pasien sudah
Inst. Radiologi tidak gelisah / kondisi
tenang

4. Pengendalian &
Perencanaan Regensia
Sesuai Kebutuhan
periodic / terjadwal\

5. Indikator di revisi
menjadi < 1 %

7
 IAK 6.Angka kesalahan penyerahan obat dari farmasi
Angka kesalahan penyerahan obat dari
farmasi
1,20%
1,00%
Axis Title

0,80%
0,60%
0,40%
0,20%
0,00%
Apr Mei Jun
Capaian 0,76% 0,76% 0,76%
Standar 1% 1% 1%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Melakukan Capaian Pada 1. Melakukan pengecekan

capaian pengecekan triwulan II < ulang sebelum menyerahkan
kesalahan ulang sebelum dari 1 %, hal obat
penyerahan menyerahkan ini telah dapat
obat< 1 % obat dicapai dengan 2. Pengechekan ulang
pengechekan, penerimaan obat oleh
2. Pemberian label monitoring scr ruangan rawat inap
pada obat-obat continue berdasarkan catatan resep
LASA dan High di ruangan rawat inap
Alert
3. Pemberian label pada obat-
3. Peletakan obat obat LASA dan High Alert
obat LASA tidak
berdampingan 4. Peletakan obat obat LASA
tidak berdampingan

5. Penetapantarget
selanjutnya menjadi 0%

8
IAK 9.Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
ulangan

Waktu penyediaan dokumen rekam

medis rawat jalan ulangan
100,20%
100,00%
99,80%
99,60%
Axis Title

99,40%
99,20%
99,00%
98,80%
98,60%
98,40%
Jan Feb Mar
Capaian 98,99% 99,05% 98,95%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Komitmen Petugas Capaian 1. Mempertahankan

capaian target target dan meningkatkan
100 % 2. Penambahan Tenaga <100% pada capaian target
pengantar Status Rekam triuwulan II
Medik Pasien 2. Membuat Selasar
penghubung selasar
3. Peningkatan sarana ruangan
Penghubung/selasar
3. Peningkatan
4. Optimalkan SIM RS Pelaksananaan SPO,
5. Penambahan rak 4. Komitmen Tenaga
6. Revisi profil indikator Untuk Melaksanakan
SIM RS
7. Meningkatkan
kedisiplinan pegawai

9
IAK 10.Angka kejadian luka lecet akibat fiksasi

Angka kejadian luka lecet akibat fiksasi

6,00%
5,00%
4,00%
Axis Title

3,00%
2,00%
1,00%
0,00%
Apr Mei Jun
Capaian 3,49% 3,66% 2,52%
Standar 5,00% 5,00% 5,00%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Penatalaksanaan Capaian target 1. Meningkatkan

dan perawatan pasien tertinggi, tidak ada luka monitoring pada
mempertahan Fiksasi sesuai SOP lecet akibat restrain pd pasien fiksasi
kan capaian 2. Mengoptimalkan bln mei, dan capaian 2. Pendkes pada
target 4,7 % terapi medis terendah pada bln pasien, penekanan
3. Pendidikan Juni2,52 %, hal ini bahwa fixasi demi
kesehatan pada dapat diakibatkan oleh kebaikan pasien
pasien pasien yang meronta 3. Peningkatan target
4. Pengadaan tali saat di capaian indikator
fiksasi dan tempat fiksasi,penggantian sebesar 2%
tidur ruang isolasi posisi yang belum 4. Pengadaan tali
sesuai standar teratur, terapi yang fiksasi dan tempat
belum optimal, tali tidur sesuai
fiksasi dan tempat tidur standard
yang belum memenuhi 5. Kolaborasi dengan
standar. dokter terkait
terapi

10
IAM 1. Angka ketidaktersediaan obat katalog

Angka ketidaktersediaan obat katalog

10,1%
10,0%
10,0%
Axis Title

9,9%
9,9%
9,8%
9,8%
9,7%
Apr Mei Jun
Capaian 9,8% 9,8% 9,8%
Standar 10% 10% 10%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Memperbaiki Dari April sd Juni 1. Meningkatkan

capaian target Perencanaan capaian rata– perencanaan
10% pengadaan obat rata sebesar 9,8 pengadaan obat
%
2. Membuat sistem / 2. Membuat sistem /
SOP untuk Capaian ini SOP untuk
penanganan sesuai dengan penanganan apabila
apabila obat habis standard dari obat habis
kemenkes (
3. Pengecekan stok target 10%), hal 3. Pengecekan stok
obat. ini karena obat.

4. Pengusulan komitmen yg 4. Pengusulan

pengadaan obat baik pada proses pengadaan obat
segera apabila pengadaan obat segera apabila obat
obat habis habis

5. Merevisi anggaran
perencanaan
pengadaan obat

11
IAM 2.Ketepatan waktu penyampaian laporan ke Menkes

Ketepatan waktu penyampaian

laporan ke Menkes
120%
100%
Axis Title

80%
60%
40%
20%
0%
Apr Mei Jun
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mempertahankan 1. Kontinuitas Capaian 1. Mempertahankan capaian

capaian target pelaporan indikator target
100 % tepat pada 2. Monitoring evaluasi
waktu Triwulan II pelaporan
3. Revisi usulan prioritas
2017 sudah indikator lainnya
memenuhi
Standar
Kemenkes,
yaitu 100 %

12
IAM 3.Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis (O2)

Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat

medis (O2)
102,00%
100,00%
Axis Title

98,00%
96,00%
94,00%
92,00%
90,00%
Apr Mei Jun
Capaian 93,70% 93,70% 93,70%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Peningkatan Capaian rata rata dari 1. Kartu kendali pengisian O2

capaian target maintenance bulan April s.d Juni 2. Maintenance
100% pemeliharaan, 2017 sebesar 93,7% pemeliharaan,pengecheckan
pengecheckan O2 O2
Capaian ini akibat 3. Upayakan ketersediaan O2
2. Supervisi ruangan upaya sungguh – dengan kerjasama dengan
terhadap semua O2 sungguh dan rekanan
di ruangan masing – koordinasi yg baik
masing. antara unit dengan
petugas IPSRS
3. Kerjasama dengan
pihak ketiga

13
 IAM 4.Respon Time Menanggapi Kerusakan Alat
Respon time menanggapi kerusakan alat
120,00%
100,00%
80,00%
Axis Title

60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Apr Mei Jun
Capaian 95,00% 97,70% 96,40%
Standar 80% 80% 80%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Rata-rata capaian 1. Meningkatkan kualitas

capaian target kualitas supervisi indikator bulan supervisi oleh kepala
>80% oleh kepala April s.d Juni 96,37 instalasi
instalasi %, perlu
peningkatan 2. Meningkatkan
2. Meningkatkan capaian menjadi Koordinasi antar
Koordinasi antar 100% petugas IPSRS di
petugas IPSRS di lapangan
lapangan
3. Menginventarisir
3. Meningkatkan nomor contact teknisi
kemampuan supplier
teknis petugas
4. Meningkatkan
kemampuan teknis
petugas

5. Meningkatkan capaian
hasil perbaikan 100 %

14
 IAM 5.Indeks Kepuasan Masyarakat

100
86,5
75,8 80,1 86,5
80 63,8 79,5

Axis Title
60
40
20
0
2011 2012 2013 2014
2015
2016

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Pelayanan Hasil survey IKM 1. Meningkatkan

capaian target terpadu satu tahun 2016 capaian
indikator gedung khususnya sebesar 79,5,
sebesar 86 untuk pelayanan berarti mutu 2. Penambahan
di Poli Jiwa pelayanan B, customer service
Dewasa dan Poli dengan kinerja yang kompeten
Anak Remaja pelayanan Baik
3. Peningkatan jml
2. Peningkatan SDM Psikiater, MOU
fasilitas ruang dengan RSUP. M.
tunggu pelayanan Djamil utk reveral
di Instal asi Rawat
4. Peningkatan
Jalan danInstalasi
fasilitas ruang
Rawat Inap
tunggu pelayanan di
Instalasi Rawat
Jalan dan Instalasi
Rawat Inap,
misalnya: perbaikan
fasilitas meja, kursi,
penambahan
fasilitas kipas angin,
TV, baha n bacaan,
toilet yang bersih,
dll

15
 IAM 6.Kepuasan SDM

80 75 75 75 75
63,1 65 67,5 71,8 75
55,2
60

Axis Title
40

20

2013
2014
2015
2016
2017

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Tingkat 1. Meningkatkan sosialisasi,

tercapainya kualitas kepuasan kecepatan pelayanan
standarkategori kepemimpinan pegawaitahun administrasi kepegawaian
75% 2017 sebesar
2. Meningkatkan 71,8% 2. Meningkatkan sistem
kualitas hubungan pembinaan
ant ar unit Terjadinya
peningkatan 3. Meningkatkan pengembangan
3. Meningkatkan sebesar 3,3 % karier dan pengembangan
kesejahteraan dari tahun kompetensi
pegawai sebelumnya
4. Meningkatkan budaya
4. memberikan organisasi dengan
kesempatan untuk meningkatkan kualitas dan
meningkatkan koordinasi hubungan antar unit
kemampuan kerja
melalui pelatihan 5. Meningkatkan sistem
dan pendidikan remunerasi dengan pelatihan
tambahan penyusunan sistem
remunerasi

16
 IAM 7.Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis Rawat Inap
Tahun 2017

NO DIAGNOSA JUMLAH

SKIZOFRENIA PARANOID
1 211

SKIZOFRENIA YTT
2 76

SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK

3 59

SKIZOAFEKTIF TIPE CAMPURAN

4 58

SKIZOAFEKTIF TIPE DEPRESI

5 53

GANGGUAN PSIKOTIK AKUT

6 21

GAB TIPE MANIK DENGAN PSIKOTIK

7 6

GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT

8 6
PENYALAHGUNAAN ZAT LAINNYA

GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT RETARDASI

9 5
MENTAL

GANGGUAN MENTAL ORGANIK DENGAN EPILEPSI

10 5

17
 IAM 8.Tingkat Kemandirian Keuangan RS
Tingkat Kemandirian Keuangan RS (TKK)
80%
70%
60%
Axis Title

50%
40%
30%
20%
10%
0%
Apr Mei Jun
Capaian 74% 68% 63%
Standar 40% 40% 40%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Capaian pada bln 1. Mempertahankan

capaian target pendapatan masing 2 April sd Juni 2017 capaian
tingkat unit RS rata – rata adalah
kemandirian rumah 68,3 % 2. Meningkatkan standar
sakit sebesar 40% 2. Meningkatkan capaian target menjadi
sesuai standar efisiensi dan 75%
RENSTRA RS Jiwa efektifitas belanja
3. Pelaksanaan realisasi
3. Melakukan anggaran mengacu
pengaturan cash flow pada cashflow RS
triwulan

18
 IAM 9. Angka Pasien Lari

Angka pasien lari

6,00%
5,00%
4,00%
Axis Title

3,00%
2,00%
1,00%
0,00%
Apr Mei Jun
Capaian 1,11% 0,22% 0%
Standar 5% 5% 5%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Memperbaiki kinerja Capaian pasien lari 1. Diadakan rapat koordinasi

angka kejadian pengawasan bulan Juni adalah Direktur, Struktural,
pasien lari < 5 terhadap pasien oleh 0 % , namun ada perencanaan, keperawatan,
% perawat pada bln April ISPRS dan satpam untuk
(1,11 % )dan Mei ( membuat sistem
2. Memperbaiki fasilitas 0,22 %), capaian pengendalian kejadian lari
bangsal yang sangat baik, yang lebih baik
namun masih
3. Meminimalisir akses 2. Memperbaiki kinerja
perlu ditingkatkan
keluar lingkungan RS pengawasan terhadap
upaya pencegahan
pasien lari pasien oleh perawat
4. Pengaturan rawatan
dengan tingkat 3. Memperbaiki tata ruang
ketergantungan bangsal

4. Pemasangan gerendel di
jendela bagian luar pada
bangsal baru

5. Meminimalisir akses keluar

lingkungan RS

6. Pengadaan CCTV di ruangan

dengan tingkat risiko lari
yang tinggi

19
IASKP 1Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan
Tanggal Lahir

Kepatuhan identifikasi pasien dengan

nama, Umur, No rekam medik, Nama ibu
kandung.
102,00%
100,00%
98,00%
Axis Title

96,00%
94,00%
92,00%
90,00%
88,00%
86,00%
Apr Mei Jun
Capaian 92,09% 92,55% 91,15%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi kepatuhan Capaian target dari 1. Mempertahankan dan

capaian target terhadap SPO bulan April sd Juni meningkatkan standar
100% identifikasi pasien 2017 rata – rata 91,93 capaian hingga 100%
%
2. Supervisi 2. Sosialisasi kepatuhan
berkelanjutan kepala terhadap SPO identifikasi
unit pasien

3. Pelatihan mutu dan 3. Supervisi kepala unit

keselamatan pasien
4. Perbaikan gelang identitas
pasien

20
 IASKP 2.Kepatuhan Pelaksanaan Komunikasi SBAR

Kepatuhan pelaksanaan komunikasi

SBAR
120%
100%
Axis Title

80%
60%
40%
20%
0%
Apr Mei Jun
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi Capaian target 1. Mempertahankan

capaian target kepada DPJP dalam triwulan II capaian hingga 100%
100% tentang verifikasi adalah 100%, hal
Rekomendasi ini tercapai karena 2. Monitoring dan
konsultasi manfaat yang evaluasi komunikasi
dirasakan dengan SBAR
2. Perawat ruangan peggunaan
mengingatkan 3. Ronde mutu dan
komunikasi SBAR
DPJP untuk keselamatan pasien
memverifikasi untuk semua pegawai
rekomendasi 4. Pelatihan dan
konsultasi sosialisasi tentang
3. Pelatihan mutu komunikasi efektif
dan keselamatan pada pegawai
pasien untuk
semua pegawai

21
 IASKP 3. Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada
LASA

Ketepatan penyimpanan dan pemberian

label pada Obat-obat LASA
120%
100%
Axis Title

80%
60%
40%
20%
0%
Apr Mei Jun
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi SOP Capaian 1. Mempertahankan dan

capaian target penyimpanan dan target dalam meningkatkan standar capaian
100% pemberian Label triwulan II hingga 100%
pada obat LASA mencapai
100% 2. Sosialisasi ulang SOP
2. Supervisi oleh penyimpanan dan pemberian
kepala Instalasi Label pada obat LASA
atau kepala ruang.
3. Supervisi oleh kepala Instalasi atau
3. Supervisi oleh kepala ruang.
PKRS.
4. Supervisi oleh PKRS.
4. Ronde Keselamatan
ke Ins. Farmasi 5. Melakukan Ronde Keselamatan ke
Ins. Farmasi

22
 IASKP 5.Angka Kepatuhan Cuci Tangan
Angka Kepatuhan Cuci Tangan
92,0%
90,0%
88,0%
Axis Title

86,0%
84,0%
82,0%
80,0%
78,0%
Apr Mei Jun
Perawat 89,5% 85,3% 88,3%
Dokter 89,0% 85,3% 85,3%
Mahasiswa 90,2% 90,2% 85,8%
Tenaga Kesehatan Lain 88% 83% 83,0%
Standar 85% 85% 85%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi cuci tangan Capaian target pada 1. Meningkatkan capaian standar
capaian target berkelanjutan mulai triwulan II rata – rata hingga 100%
100% dari ap
el pagi, breafing diatas 85%
di tiap unit, hand over 2. Mengintensifkan sosialisasi dan
communication ( supervisi oleh kepala unit
overran)
3. Monitoring dan evaluasi cuci
2. Supervisi cuci tangan tangan dari masing – masing Ka
oleh Kepala Unit Unit kepada stafnya

3. Monitoring dan 4. Pemantauan dan Penilaian cuci

o
evaluasi cuci tangan tangan oleh IPCLN dan IPCN
asing – masing
dari m
Ka Unit kepada stafnya

23
IASKP 6.Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien
rawat inap

Kelengkapan asesmen resiko jatuh pada

pasien rawat inap
102,00%
100,00%
98,00%
96,00%
Axis Title

94,00%
92,00%
90,00%
88,00%
86,00%
84,00%
82,00%
Apr Mei Jun
Capaian 90,52% 88,75% 89,15%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Mengadakan / Capaian target dari bulan 1. Meningkatkan capaian

capaian target Memperbaiki April sd Juni 2017 rata2 standar hingga 100%
100% blanko monitor sebesar 90 %, hal ini sudah
assesment mengalami peningkatan, 2. Mengintensifkan
resiko jatuh namun belum mencapai sosialisasi dan supervisi
target, jadi harus oleh kepala unit
2. Sosialisasi dilakukan upaya
assesment 3. Pengecheckan status pada
peningkatan kelengkapan
resiko pasien yang baru oleh Ka
assesmen pasien resiko
ruangan
jatuh
3. Supervisi oleh
Kepala Unit 4. Audit status pasien secara
berkala oleh Ka Ruangan

24
 IAIL 1.Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT)

Emergency Psychiatric Respon Time

(EPRT)
120%
100%
Axis Title

80%
60%
40%
20%
0%
Apr Mei Jun
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Capaian target 1. Monitoring dan evaluasi

capaian target kualitas supervisi bulan bulan April indikator EPRT secara
100% oleh kepala sd Juni 2017 berkelanjutan
instalasi adalah sebesar
100%. 2. Meningkatkan kualitas
2. Meningkatkan supervisi oleh kepala instalasi
kompetensi teknis
petugas 3. Meningkatkan kemampuan
teknis petugas
3. Melaksanakan
asuhan pasien 4. Kontinuitas sosialisasi /
sesuai dengan SOP pelatihan

5. Menetapkan revisi prioritas

indikator yang baru

25
IAIL 2.Nett Death Rate ( Kejadian Kematian Setelah 48 Jam
Rawatan Rumah Sakit)

Nett Death Rate (Kejadian Kematian

Setelah 48 Jam Rawatan Rumah Sakit)
0%
0%
Axis Title

0%
0%
0%
0%
0%
Apr Mei Jun
Capaian 0% 0% 0%
Standar 0,24% 0,24% 0,24%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Berdasarkan laporan 1. Monotoring dan evaluasi

capaian target kualitas supervisi terlihat bulan capaian indikator NDR secara
0,24 % oleh kepala instalasi pada triwulan IIsudah berkelanjutan
memenuhi target
2. Meningkatkan yaitu sebesar 0 % 2. Meningkatkan kualitas
kompetensi teknis supervisi oleh kepala
petugas dengan instalasi
pelatihan
3. Meningkatkan
3. Melaksanakan kemampuan teknis
asuhan pasien sesuai petugas dengan
dengan SOP Kontinuitas sosialisasi /
pelatihan

4. Mempertahankan dan
meningkatkan capaian
indikator

26
IAIL 3.Angka kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri > 42
hari

Angka kejadian pasien yang dirawat inap

psikiatri > 42 hari
16,00%
14,00%
12,00%
Axis Title

10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
Apr Mei Jun
Capaian 14,10% 3,39% 1,27%
Standar 10% 10% 10%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Pada bulan April 1. Monitoring dan evaluasi

capaian target penyuluhan terjadi peningkatan indikator secara
<42% sebesar kesehatan pada capaian sehingga berkelanjutan
10 % keluarga melebihi target, yaitu
14,10 %. Pada bulan 2. Meningkatkan kualitas
2. Menghubungi selanjutnya kembali supervisi oleh kepala
keluarga bila turun sesuai dengan instalasi
pasien sudah target.
ada izin pulang 3. Meningkatkan
dari dokter kemampuan teknis
petugas
3. Meningkatkan
kompetensi 4. Kontinuitas sosialisasi
teknis petugas /focus grup disscusion
dg keluarga
4. Melaksanakan
asuhan pasien 5. Dropping ( Pemulangan
sesuai dengan pasien sudah 42 hari yg
SOP sdh ACC Dokter )

27
IAIL 4.Angka kejadian rawat ulang (Re-Admission) pasien < 1
bln

Angka kejadian rawat ulang (Re-

Admission) pasien < 1 bln
12,00%
10,00%
Axis Title

8,00%
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
Apr Mei Jun
Capaian 6,25% 8,49% 5,86%
Standar 10% 10% 10%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Pada triwulan II 1. Monotoring dan evaluasi

capaian target penyuluhan kesehatan target tercapai, indikator secara
<5% cara merawat dirumah yaitu < 10 % berkelanjutan
pada keluarga
2. Meningkatkan kualitas
2. Menganjurkan berobat supervisi oleh kepala
rawat jalan ke instalasi
puskesmas/ fasilitas
pelayanan kesehatan 3. Meningkatkan
terdekat kemampuan teknis
petugas
3. Meningkatkan
kompetensi teknis 4. Kontinuitas sosialisasi
petugas /focus grup disscusion
dg keluarga
4. Melaksanakan asuhan
pasien sesuai dengan 5. Merencanakan
SOP pertemuan keluarga

6. Menyediakan fasilitas
untuk meningkatkan
kompetensi tenaga
Puskesmas

28
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RS Jiwa Prof. HB.Saanin Padang saat
ini sudah mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/ Direktur.Seluruh
staf/pelaksana juga memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik.Akan tetapi
masih butuh koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistematika kerjanya.
Kedisiplinan dalam waktu pelaporan Mutu juga harus ditingkatkan.Kompetensi
dan pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan
penanggung jawab Mutu unit tentang upaya peningkatan mutu harus selalu
diupdate dan dilaksanakan.

B. Saran
1. Memaksimalkan pertemuan rutin Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
sebagai upaya sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada kepala
unit maupun penanggung jawab Mutu unit.
2. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi anggota Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien dan penanggung jawab Mutu unit
3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa
Program, Panduan, dan SPO sehingga setiap pegawai lebih memahami upaya
peningkatan mutu di RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
4. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu yang
ditampilkan benar-benar bisa dipertanggung jawabkan kepada publik
5. Mengadakan pertemuan/ forum mutu dengan komite mutu dari Rumah Sakit
sejenis sehingga menjadi sarana Benchmarking dan bertukar informasi
tentang upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit masing-masing
6. Sosialisasi ulang program upaya peningkatan mutu kepada seluruh aparatur
RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.

29
LAPORAN ANALISA, MONITORING,
EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT
24 INDIKATOR MUTU PRIORITAS

TRIWULAN II TAHUN 2017

RS JIWA PROF. HB. SA’ANIN PADANG

i
 KATA PENGANTAR
PujiSyukurkehadirat ALLAH SWT, karenaatasperkenan-NYA LaporanAnalisa,
Monitoring, Evaluasi, danTindakLanjut 24 IndikatorMutuPrioritasRS Jiwa Prof.
HB.Sa’anin Padang dapatdiselesaikan.

Tujuandaripembuatanlaporaniniadalahuntukmemberikangambaranmengenaipelak
sanaanupayapeningkatanmutu yang dilakukan di RS Jiwa Prof. HB.Sa’anin Padang
melaluipengukuranindikatormutu.SaatiniRS Jiwa Prof. HB.Sa’anin Padang
telahmenentukanindikatorprioritas, dimana 24
indikatoritutelahmemenuhipersyaratanproblem prone,high cost, high risk dan high
volume. Diharapkandenganupayapeningkatanmutu yang berkelanjutanContinous Quality
Improvement(CQI) yang
dilakukanbisameningkatkanmutupelayanandankeselamatanpasien di RS Jiwa Prof.
HB.Sa’anin Padang.Selainitu pula,
laporaninidapatdigunakansebagaiBenchmarkingbagiRumahSakitJiwa lain
dalamrangkamemenuhistandarakreditasipokja PMKP akreditasiversi 2012.

Masihbanyak yang
perludiperbaikidalamupayapeningkatanmutudenganmenggunakanmetode PDCA (Plan,
Do, Check, Action)
ini.Untukitusemuapihakbaikmanajerialmaupunpelaksanaharussenantiasabekerjakerasme
mperbaikidiridanmeningkatkankualitassehinggapelayanankesehatan di RS Jiwa Prof.
HB.Sa’anin
Padangkhususnyabisalebihbermutudankitabisameningkatkankualitaspelayanankesehatan
di Indonesia secaraumum.

Terimakasihkepadasegalapihak yang
telahikutberpartisipasidanbekerjakerasdalampenyusunanlaporanini.Semoga Allah SWT
senantiasamemberikanbalasankebaikanterhadapsegalaamalperbuatan yang kitalakukan.

Padang, 10 Juli 2017

KetuaKomiteMutudanKesela
matanPasien

dr. CisillyaMykesturi

ii
 DAFTAR ISI
Halaman

LEMBAR JUDUL ...................................................................................................... i

KATA PENGANTAR ................................................................................................ ii
DAFTAR ISI ..................................................................................................................... iii
DAFTAR GRAFIK........................................................................................................... vi
BAB I. PENDAHULUAN .......................................................................................... 1
A. LatarBelakangMasalah ..................................................................................... 1
B. Tujuan ............................................................................................................... 2
BAB II. ISI .................................................................................................................. 3
A. DaftarIndikatorPrioritasRS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padang ............................ 3
B. LaporanAnalisa, Monitoring, Evaluasi, danTindakLanjut 24
IndikatorMutuPrioritas ..................................................................................... 5
IAK 1.AngkaKelengkapanasesmenmedispasienrawatinapdalam 24 .......................5
IAK 2.Respon time penyampaianhasilnilailaborCyto ...................................... 6
IAK 3.AngkaPengulanganpemeriksaanradiologi ............................................. 9
IAK 6.Angkakesalahanpenyerahanobatdarifarmasi ......................................... 8
IAK 9.Waktupenyediaandokumenrekammedisrawatinapulangan ................... 9
IAK 10.AngkakejadianLuka lecetakibatfiksasi ................................................ 10
IAM 1. KetidaktepatanPengadaanObatKatalog .............................................. 11
IAM 2.KetepatanwaktupenyampaianlaporankeMenkes................................... 12
IAM 3.Pelaksanaanpemeliharaanrutinalatmedis (O2)...................................... 13
IAM 4.Respon time menanggapikerusakanalat................................................ 14
IAM 5.IndeksKepuasanMasyarakat ................................................................. 15
IAM 6.Kepuasan SDM ..................................................................................... 16
IAM 7.10 Diagnosis terbanyak......................................................................... 17
IAM 8.Tingkat KemandirianKeuangan RS (TKK) .......................................... 18
IAM 9.Angkapasienlari .................................................................................... 19

iii
 IASKP 1.Kepatuhanidentifikasipasiendengannama, Umur, No rekammedik,
Namaibukandung ............................................................................................... 20
IASKP 2.Kepatuhanpelaksanaankomunikasi SBAR ............................................. 21
IASKP 3.Ketepatanpenyimpanandanpemberian label padaObat-
obatLASA………………………………………………………………….................
22
IASKP 5.Kepatuhancucitangan ............................................................................. 23
IASKP 6.Kelengkapanasesmenresikojatuhpadapasienrawatinap .......................... 24

IAIL 1.Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT).......................................... 25

IAIL 2.Nett Death Rate ( KejadianKematianSetelah 48 Jam

RawatanRumahSakit)……………………………………………………………
………………26
IAIL 3.Angkakejadianpasien yang dirawatinappsikiatri> 42 hari......................... 27

IAIL 4.Angkakejadianrawatulang (Re-Admission) pasien< 1 bln 5 % ......... 28

BAB III. PENUTUP .............................................................................................................. 29

A. Kesimpulan ............................................................................................................ 29
B. Saran .....................................................................................................................29

iv
 DAFTAR GRAFIK
IAK 1.AngkaKelengkapanasesmenmedispasienrawatinapdalam 24........................5
IAK 2.Respon time penyampaianhasilnilailaborcyto ....................................... 6
IAK 3.AngkaPengulanganpemeriksaanradiologi ............................................. 7
IAK 6.Angkakesalahanpenyerahanobatdarifarmasi ......................................... 8
IAK 9.Waktupenyediaandokumenrekammedisrawatinapulangan ................... 9
IAK 10.Angkakejadianlukalecetakibatfiksasi ....................................................... 10
IAM 1. KetidaktepatanPengadaanObatKatalog.................................................... 11
IAM 2.KetepatanwaktupenyampaianlaporankeMenkes ........................................ 12
IAM 3.Pelaksanaanpemeliharaanrutinalatmedis (O2) ........................................... 13
IAM 4.Respon time menanggapikerusakanalat ..................................................... 14
IAM 5.IndeksKepuasanMasyarakat ...................................................................... 15
IAM 6.Kepuasan SDM .......................................................................................... 16
IAM 7.10 Diagnosis terbanyak .............................................................................. 17
IAM 8.Tingkat KemandirianKeuangan RS (TKK) ............................................... 18
IAM 9.Angkapasienlari ......................................................................................... 19
IASKP 1.Kepatuhanidentifikasipasiendengannama, Umur, No rekammedik,
Namaibukandung ............................................................................................... 20
IASKP 2.Kepatuhanpelaksanaankomunikasi SBAR ............................................. 21
IASKP 3.Ketepatanpenyimpanandanpemberian label padaObat-
obatLASA………………………………………………………………….................
22
IASKP 5.Kepatuhancucitangan ............................................................................. 23
IASKP 6.Kelengkapanasesmenresikojatuhpadapasienrawatinap .......................... 24

IAIL 1.Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT).......................................... 25

IAIL 2.Nett Death Rate ( KejadianKematianSetelah 48 Jam

RawatanRumahSakit)………………………………………………………………
……………..26

v
IAIL 3.Angkakejadianpasien yang dirawatinappsikiatri> 42 hari......................... 27

IAIL 4.Angkakejadianrawatulang (Re-Admission) pasien< 1 bln 5 % ........... 28

vi