MAKALAH PENGANTAR CASEMIX

(KONSEP CASEMIX)

Disusun oleh Kelompok 1

1. Reni Novita 1711211005

2. Icha Wilma 1711211014
3. Nadia 1711211019
4. Shindy Sintia Soraya 1711211020
5. Faraditha Dwi Aryani 1711211021
6. Alif Laila 1711211024

Peminatan : Administrasi Kebijakan Kesehatan

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS ANDALAS
2019/2020
 KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan penulis kemudahan
sehingga dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Shalawat serta
salam semoga terlimpah curahkan kepada baginda tercinta kita yaitu Nabi
Muhammad SAW.
Penulis mengucapkan syukur kepada Allah SWT atas limpahan nikmat
sehat-Nya, baik itu berupa sehat fisik maupun akal pikiran, sehingga penulis
mampu menyelesaikan pembuatan makalah sebagai tugas akhir dari mata kuliah
Pengantar Casemix yang berjudul Konsep Casemix.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna dan
masih banyak terdapat kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Untuk itu,
penulis mengharapkan kritik serta saran dari pembaca untuk makalah ini.
Demikian, dan apabila terdapat banyak kesalahan pada makalah ini penulis mohon
maaf yang sebesar-besarnya.

Padang, 22 Agustus 2019

Kelompok 1

i
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI............................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
1.1. Latar Belakang..........................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.....................................................................................2
1.3 Tujuan Penulisan.......................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN........................................................................................3
2.1 Pengertian Casemix...................................................................................3
2.2 Tujuan Casemix.........................................................................................4
2.3 Manfaat Casemix.......................................................................................4
2.4 Kelebihan dan Kekurangan Casemix........................................................6
2.5 Jenis-Jenis Casemix...................................................................................9
BAB III PENUTUP...............................................................................................11
4.1 Kesimpulan..............................................................................................11
4.2 Saran........................................................................................................11
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................12

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1
1.1 Latar Belakang
Pembiayaan kesehatan merupakan bagian yang penting dalam implementasi
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Pembiayaan kesehatan di fasilitas kesehatan
diperoleh dengan dilakukannya pembayaran oleh penyelenggara asuransi
kesehatan atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta, yang
bertujuan untuk mendorong peningkatan mutu, mendorong layanan berorientasi
pasien, mendorong efisiensi dengan tidak memberikan reward terhadap provider
yang melakukan over treatment, under treatment maupun melakukan adverse
event dan mendorong pelayanan tim. Dengan sistem pembiayaan yang tepat
diharapkan tujuan diatas bisa tercapai.
Terdapat dua metode pembayaran rumah sakit yang digunakan yaitu metode
pembayaran retrospektif dan metode pembayaran prospektif. Metode pembayaran
retrospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan
yang diberikan kepada pasien berdasar pada setiap aktifitas layanan yang
diberikan, semakin banyak layanan kesehatan yang diberikan semakin besar biaya
yang harus dibayarkan. Contoh pola pembayaran retrospektif adalah Fee For
Services (FFS). Metode pembayaran prospektif adalah metode pembayaran yang
dilakukan atas layanan kesehatan yang besarannya sudah diketahui sebelum
pelayanan kesehatan diberikan. Contoh pembayaran prospektif adalah global
budget, perdiem, kapitasi dan case based payment.

2
 Sistem casemix pertama kali dikembangkan di Indonesia pada Tahun 2006
dengan nama INA-DRG (Indonesia- Diagnosis Related Group). Implementasi
pembayaran dengan INA-DRG dimulai pada 1 September 2008 di 15 rumah sakit
milik Kementerian Kesehatan RI, dan pada 1 Januari 2009 diperluas untuk seluruh
rumah sakit yang bekerja sama menjadi penyedia pelayanan kesehatan dalam
program Jamkesmas. Pada tanggal 31 September 2010 dilakukan perubahan
nomenklatur dari INADRG (Indonesia Diagnosis Related Group) menjadi INA-
CBG (Indonesia Case Based Group) seiring dengan perubahan grouper dari 3M
Grouper ke UNU (United Nation University) Grouper. Kemudian, dengan
implementasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dimulai 1 Januari 2014,
sistem INA-CBG kembali digunakan sebagai metode pembayaran pelayanan baik
rawat jalan maupun rawat inap kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjut (FKRTL).

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa pengertian casemix?
2. Apa tujuan casemix?
3. Apa manfaat casemix?
4. Apa kelebihan dan kekurangan casemix?
5. Apa saja jenis-jenis casemix?

1.3 Tujuan Penulisan

1. Untuk mengetahui penegertian casemix.
2. Untuk mengetahui tujuan casemix.
3. Untuk mengetahui manfaat casemix.
4. Untuk mengetahui kelebihan dan kekurangan casemix.
5. Untuk mengetahui jenis-jenis casemix.

1.4 Manfaat
1. Manfaat bagi Penulis
Dapat menyelesaikan tugas akhir mata kuliah Pengantar Casemix
2. Manfaat bagi Mahasiwa Kesehatan Masyarakat
Untuk membantu mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat
memahami dan mendalami pokok bahasan tentang Konsep Dasar
Casemix.

3
 BAB II
PEMBAHASAN

1.4 Pengertian Casemix

Sistem casemix adalah pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan
mengacu pada ciri klinis yang mirip/sama dan penggunaan sumber daya/tarif
perawatan yang mirip/sama, pengelompokan dilakukan dengan menggunakan
software grouper. Sistem casemix saat ini banyak digunakan sebagai dasar sistem
pembayaran kesehatan di negara-negara maju dan sedang dikembangkan di
negara-negara berkembang. (PMK. No 27 Tahun 2014). Case-Mix merupakan
suatu format klasifikasi yang berisikan kombinasi beberapa jenis penyakit dan
tindakan pelayanan di suatu rumah sakit dengan pembiayaan yang dikaitkan
dengan mutu dan efektivitas pelayanan.
Terdapat dua metode pembayaran rumah sakit yang digunakan yaitu metode
pembayaran retrospektif dan metode pembayaran prospektif. Metode pembayaran
retrospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan
yang diberikan kepada pasien berdasar pada setiap aktifitas layanan yang
diberikan, semakin banyak layanan kesehatan yang diberikan semakin besar biaya
yang harus dibayarkan. Contoh pola pembayaran retrospektif adalah Fee For
Services (FFS).
Metode pembayaran prospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan
atas layanan kesehatan yang besarannya sudah diketahui sebelum pelayanan
kesehatan diberikan. Contoh pembayaran prospektif adalah global budget,
Perdiem, Kapitasi dan case based payment yaitu Indonesia Case Base Groups
(INA-CBG’s) (PMK.No. 27 Tahun 2014).
Di Indonesia, metode pembayaran prospektif dikenal dengan Casemix (case
based payment). Sistem casemix pertama kali dikembangkan di Indonesia pada
Tahun 2006 dengan nama INA-DRG (Indonesia- Diagnosis Related Group).
Implementasi pembayaran dengan INA-DRG dimulai pada 1 September 2008

4
pada 15 rumah sakit vertikal, dan pada 1 Januari 2009 diperluas pada seluruh
rumah sakit yang bekerja sama untuk program Jamkesmas. (PMK. No 27 Tahun
2014).
Pada tanggal 31 September 2010 dilakukan perubahan nomenklatur dari
INA-DRG (Indonesia Diagnosis Related Group) menjadi INA-CBG (Indonesia
Case Based Group) seiring dengan perubahan grouper dari 3M Grouper ke UNU
(United Nation University) Grouper. Dengan demikian, sejak bulan Oktober 2010
sampai Desember 2013, pembayaran kepada Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)
Lanjutan dalam Jaminan kesehatan masyarakat (Jamkesmas) menggunakan INA
CBG.
1.5 Tujuan Casemix

Rumah sakit merupakan organisasi yang kompleks yang memberikan

pelayan yang bersifat heterogen kepada pasien, keadaan ini cukup menyulitkan
dalam perhitungan besaran pembayaran baik secara langsung dari pasien yang
dilayani (out of pocket) maupun dari Badan Penyelenggara Asuransi. Sehingga
casemix merupakan salah satu solusi untuk pemecahan masalah ini. Casemix
adalah pembayaran dengan tarif per diagnosisi, bukan tarif/harga satuan jenis
pelayanan dalam rangka penyembuhan penyakit. Dalam pembayran
casemix,rumah sakit maupun pihak pembayar tidak lagi merinci tagihan
pelayanan apa saja yang telah diberikan kepada seorang pasien, akan tetapi rumah
sakit hanya menyampaikan diagnosis pasien waktu pulang dan memasukkan kode
untuk kasus tersebut.
Menurut Thabrany (2014), pembayaran casemix ini membawa konsekuensi
rumah sakit dan tim dokter harus bekerja secara efisien agar surplus, lewat
casemix pendapatan sebuah rumah sakit ditentukan dari keberhasilan tim, bukan
orang per orang. Sehingga seluruh elemen rumah sakit harus bekerja sama dengan
baik untuk menghindari risiko.
1.6 Manfaat Casemix

Casemix memberikan informasi tentang klasifikasi kasus-kasus dengan

diagnosa yang sejenis disertai standar-standar pelayanan yang digunakan sehingga
memudahkan dalam perhitungan tarif yang tercermin pada casemix (unit cost per

5
jenis penyakit). Menurut Thabrany (2014), jika ditinjau dari beberapa aspek,
casemix mempunyai manfaat antara lain :
1. Dari aspek perencanaan, casemix dapat menyediakan informasi yang akurat
tentang tarif kesehatan yang dibutuhkan per penyakit.
2. Dari aspek pemtarifan, casemix dapat digunakan sebagai dasar persamaan
persepsi dan alat ukur untuk penetapan kerjasama dengan Bapel.
3. Dari aspek pemeliharaan, casemix dapat digunakan sebagai alat ukur dari
output rumah sakit dan menjadi dasar dari negosiasi tarif dengan pasien ataupun
badan penyelenggara
4. Dari mutu pelayanan kesehatan, casemix membantu meningkatkan mutu
melalui penyediaan informasi bagi para tenaga medis dan tenaga kesehatan lain
tentang jenis perawatan, rata-rata lama hari rawat serta tarif pelayanan kesehatan.
Manfaat lain yang dapat diperoleh dari penerapan kebijakan program
Casemix INA CBGs secara umum adalah secara Medis dan Ekonomi. Dari segi
medis, para klinisi dapat mengembangkan perawatan pasien secara komprehensif,
tetapi langsung kepada penanganan penyakit yang diderita oleh pasien. Secara
ekonomi, dalam hal ini keuangan (costing) jadi lebih efisien dan efektif dalam
penganggaran biaya kesehatan.Sarana pelayanan kesehatan akan mengitung
dengan cermat dan teliti dalam penganggaranya. Menurut Kementerian Kesehatan
RI (2012), manfaat kebijakan program Casemix INA CBGs adalah sebagai
berikut:
1. Manfaat Bagi Pasien
a. Adanya kepastian dalam pelayanan dengan prioritas pengobatan
berdasarkan derajat keparahan
b. Dengan adanya batasan pada lama rawat (length of stay) pasien
mendapatkan perhatian lebih dalam tindakan medis dari para petugas
rumah sakit, karena berapapun lama rawat yang dilakukan biayanya sudah
ditentukan.
c. Pasien menerima kualitas pelayanan kesehatan yang lebih baik.
d. Mengurangi pemeriksaan dan penggunaan alat medis yang berlebihan oleh
tenaga medis sehingga mengurangi resiko yang dihadapi pasien
2. Manfaat Bagi Rumah Sakit

6
 a. Rumah sakit mendapat pembiayaan berdasarkan kepada beban kerja
sebenarnya.
b. Dapat meningkatkan mutu & efisiensi pelayanan rumah sakit.
c. Bagi dokter atau klinisi dapat memberikan pengobatan yang tepat untuk
kualitas pelayanan lebih baik berdasarkan derajat keparahan,
meningkatkan komunikasi antar spesialisasi atau multidisiplin ilmu agar
perawatan dapat secara komprehensif serta dapat memonitor QA (quality
assessment) dengan cara yang lebih objektif
d. Perencanaan budget anggaran pembiayaan dan belanja yang lebih akurat.
e. Dapat untuk mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan oleh masing-
masing klinisi.
f. Keadilan (equity) yang lebih baik dalam pengalokasian budget anggaran.
g. Mendukung sistem perawatan pasien dengan menerapkan Clinical
Pathway.
3. Manfaat Bagi Penyandang Dana Pemerintah (Provider)
a. Dapat meningkatkan efisiensi dalam pengalokasian anggaran pembiayaan
kesehatan.
b. Dengan anggaran pembiayaan yang efisien, equity terhadap masyarakat
luas akan akan terjangkau.
c. Secara kualitas pelayanan yang diberikan akan lebih baik sehingga
meningkatkan kepuasan pasien dan provider/Pemerintah.
d. Penghitungan tarif pelayanan lebih objektif dan berdasarkan kepada biaya
yang sebenarnya.
1.7 Kelebihan dan Kekurangan Casemix

Kelebihan :
1. DRG, yang merupakan sistem casemix, dapat di berlakukan dengan cepat
2. Mengurangi beban administrasi rumah sakit
3. DRG memberikan transparansi sistem management rumah sakit dan
pembayaran
4. DRG membantu memperkirakan dan memprediksi secara tepat financial
yang diterima oleh rumah sakit
5. Meninggalkan efisiensi sistem pelayanan kesehatan rumah sakit
6. Meningkatkan mutu pelayanan

7
 Melalui penyediaan informasi bagi para tenaga medis dan tenaga
kesehatan lain tentang jenis perawatan, rata-rata lama hari rawat serta
biaya pelayanan kesehatan. Selain itu dapat mempromosikan praktek
berbasis bukti, mendukung perbandingan dan meningkatkan kepuasan
pasien.
7. Meningkatkan sistem manajemen kesehatan sehingga bisa membuat
keputusan yang lebih baik.

Kelemahan:
1. Rumah sakit mengalihkan pengobatan dan rawat inap menjadi rawat jalan.
Oleh karena DRGs yg merupakan sistem casemix tidak diterapkan pada
rawat jalan.
2. Rumah sakit rata-rata lama hari rawat (LOS). Rumah sakit akan
mempercepat pemulangan pasien. Penurunan LOS merupakan implikasi
atas tidak adekuatnya pelayanan rumah sakit dan perkembangan kedepan
dapar mengganggu infrastruktur home care karena kondisi pasien belum
stabil
3. Terdapat kecenderungan untuk mengklasifikasikan kembali pasien ke
diagnosis yang lebih mahal yang disebut DRG Creep (penjilat DRG)
4. Sistem pembayaran ini mengurangi ketajaman fokus diagnosis, sehingga
seringkali timbul kesalahan atau kelalaian dalam pemberian pengobatan
karena pengurangan penunjang diagnosis pada pelayanan yg belum
berstandar.
5. Pembayaran pelayanan perawatan menjadi tidak jelas, bila kemandirian
perawatan dalam intervensinya tidak jelas karena sistem ini menyatu
dalam pembayaran diagnosis
6. Sistem pembayaran ini tidak dapat membedakan antara kasus yang tingkat
kesulitan tinggi/komplkasi dengan tingkat kesulitan rendah.
7. Sistem pembayaran ini bersifat umum dan sulit untuk kasus-kasus kronik
dan berulang.

Adapun kelebihan dan kekurangan sistem pembayaran Indonesia Case Base

Groups (INA-CBG‟s) menurut Thabrany (2014), yaitu :
Kelebihan sistem pembayaran Indonesia Case Base Groups (INA-CBG‟s):
1. Memudahkan administrasi pembayaran bagi rumah sakit dan pihak pembayar
2. Memudahkan pasien memahami besaran tarif yang harus dibayar

8
3. Memudahkan perhitungan pendapatan rumah sakit
4. Memberikan intensif kepada rumah sakit dan tenaga kesehatan untuk
menggunakan sumber daya seefisien mungkin.
5. Mendorong kerja tim rumah sakit yang berpotensi meningkatkan kualitas
layanan dan menurunkan risiko kesalahan medis.
Kelebihan lain dari penggunaan sistem pembayaran INA CBGs antara lain:
A. Bagi provider
1. Pembayaran lebih adil sesuai dengan kompleksitas pelayanan
2. Proses klaim lebih cepat
B. Bagi pasien
1. Kualitas pelayanan cukup baik
2. Dapat memilih provider dengan pelayanan terbaik
C. Bagi pembayar
1. Terdapat pembagian risiko keuangan dengan provider
2. Biaya administrasi lebih rendah
3. Mendorong peningkatan sistem informasi
Kekurangan sistem pembayaran Indonesia Case Base Groups (INA-CBG’s) :
1. Penerapannya membutuhkan pembayar pihak ketiga yang cukup dominan
2. Penerapannya membutuhkan sistem informasi kesehatan, seperti rekam medis,
teknologi, jaringan computer, dll.
3. Membatasi dokter dari upaya coba-coba produk obat, medis, yang ditawarkan
oleh perusahaan farmasi atau alat kesehatan.
4. Menimbulkan goncangan bagi para dokter yang biasa menentukan sendiri
besaran jasa medisnya.
5. Membutuhkan komitmen yang kuat dari seluruh elemen rumah sakit.

Kekurangan lain dari sistem pembayaran INA-CBG'S :

A. Provider
Kurang kualitas koding akan menyebabkan kurangnya besaran penggantian yang
seharusnya dibayar
B.Pasien
- Pengurangan kuantitas pelayanan
- Referral out
C. Pembayaran

9
- Memerlukan pemahaman implementasi konsep prospektif
- Diperlukan monitoring pasca klaim

1.8 Jenis-Jenis Casemix

Case-Mix pertama kali dikembangkan di Amerika Serikat pada tahun 1980.

Sebelum masuk ke Indonesia, sistem Case-Mix telah diterapkan di banyak negara,
seperti Amerika Serikat, Jepang, Thailand, Australia, serta Malaysia. Sistem Case-
Mix Indonesia adalah adaptasi dari sistem serupa yang diterapkan di Malaysia.
Dalam hal ini, Depkes RI menggandeng Universiti Kebangsaan Malaysia (UKM),
sebagai partner untuk merumuskan sistem Case-Mix yang paling sesuai untuk
Indonesia.
Di United Kingdom Inggris dari pertengahan tahun 1960-an dilakukan Studi
oleh seorang ahli ekonomi Amerika Serikat, Martin Feldstein, dengan masalah
yang sama kemudian dikembangkan secara signifikan Diagnosis Related Group
(DRGs), oleh Professors Robert Fetter, John Thompson, and colleagues at Yale
University.
Di New Zeland mulai dikembangkan tahun 1990-an dengan didirikannya
the Health Funding Authority (HFA) yang ditugasi menyatukan pendekatan 4
regional menjadi satu sistem pendanaan dan pembelian. Pada masa transisi New
Zeland mengadopsi sistem DRGs dari Australia’s state of Victoria. Pada tahun
1999, New Zeland pertama kali menggunakan kerangka kerja Casemix secara
nasional, yang juga ditetapkan a national Casemix (Cost Weights) Project Group
yang berlanjut sampai sekarang.
Di Belanda, system casemix disebut “DBC”. (Belanda: Diagnose behandel
combinatie) dan dapat didefinisikan sebagai paket perawatan rata-rata yang telah
ditetapkan dan diaplikasikan dengan harga tetap ketika diagnosis tertentu terjadi.
Di Malaysia pada tanggal 16 Oktober, United Nations University
International Institute for Global Health (UNU-IIGH) dan Universiti Sains
Malaysia (USM) sepakat untuk bermitra untuk menerapkan sistem casemix di
Rumah Sakit USM di Kubang Kerian, Kelantan, Malaysia.
Di Indonesia perkembangan Sistem Casemix ini diawali dengan
ditetapkannya UU No. 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

10
 (UU SJSN). Sistem casemix pertama kali dikembangkan di Indonesia pada Tahun
2006 dengan nama INA-DRG (Indonesia- Diagnosis Related Group). Pada
tanggal 31 September 2010 dilakukan perubahan nomenklatur dari INA-DRG
(Indonesia Diagnosis Related Group) menjadi INA-CBG (Indonesia Case Based
Group) seiring dengan perubahan grouper dari 3M Grouper ke UNU (United
Nation University) Grouper.

No Negara Tahun Implementasi DRG secara Jenis DRG

Nasional
1 Indonesia 2010 INA-CBG
2 Kroasia 2007 AR-DRGs
3 Estonia 2004 NordDRG
4 Polandia 2008 HRG (British Healthcare
Resource Groups)
5 Turki 2011 AN-DRG-Based
6 Tunisia 2007 GHM (Groupes Homogenes des
Malades, the Frech DRG-Variant
7 Thailand 2002 IR-/HFCA-DRG

11
 BAB III
PENUTUP
1.9 Kesimpulan
Sistem casemix adalah pengelompokkan diagnosis dan prosedur dengan
mengacu pada ciri klinis yang mirip/sama dan penggunaan sumber daya/tarif
perawatan yang mirip/sama, pengelompokkan dilakukan dengan menggunakan
system software grouper. System casemix banyak digunakan sebagai dasar system
pembayaran kesehatan di Negara-negara maju dan sedang dikembangkan di
Negara berkembang. Metode pembayaran rumah sakit dengan menggunakan
metode retrospektif (system pembayaran berdasarkan banyaknya layanan yang
diberikan oleh pihak pemberi pelayanan kesehatan) dan prospektif (system
pembayaran yang udah ditetapkan besarannya sebelum pelayanan kesehatan
diberikan).
Jenis-jenis casemix yaitu ada Diagnosis Related’s Group (DRG),
International Refined DRG (IR-DRG), Australian National-DRG (ANDRG),
Health Care Resource Groups (HRG), Malaysian-DRG, Indonesia Case Based
Group (INA-CBG).

1.10 Saran
Dengan adanya makalah ini diharapkan pembaca dapat memahami dan
mengetahui dengan baik isi dari makalah tersebut terkait pengertian, tujuan,
manfaat, kelebihan dan kekurangan dan jenis-jenis casemix serta dijadikan
sebagai masukan dan tambahan ilmu bagi semua pembaca.

12
 DAFTAR PUSTAKA

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2014

http://repository.usu.uc.id/bitstream/handle/123456789/64938/Chapter
%2520II.pdf di unduh pada tanggal 18 Agustus 2019

Khoirun. 2016. Pengertian Sistem Casemix.

https://id.scribd.com/document/335283921/Pengertian-Sistem-Casemix di
unduh pada tanggal 18 Agustus 2019

WHO. Hospital payment systems based on diagnosis related groups.

http://www.who.int (pdf) di unduh pada tanggal 18 Agustus 2019

13