MAKALAH PROSPEKTIF DAN RETROSPEKTIF

Sebagai Pemenuhan Tugas Kelompok Mata Kuliah Sistem Asuransi Kesehatan

Kelompok 3:
Aisyiyah Gurita Fajrin 201912019
Della Rifka Anggrainy 201912024
Amanda Mahesti Anggraeni 201912038
Nadya Primasari Ulil Ma'rifah 201912044
Anggelina Jenitra Ndahawali 201912056
Velyn Febrina Ashelda 201912071
Ghina Arih Marindo 201912045

Dosen Pengampu:
Lilis, SKM, M.Kes

Mata Kuliah Sistem Asuransi Kesehatan

Prodi Administrasi Rumah Sakit
Stikes Yayasan Rumah Sakit Dr Soetomo Surabaya
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
menganugerahkan banyak nikmat sehingga kami dapat menyusun makalah mata kuliah
Sistem Asuransi Kesehatan ini dengan baik. Makalah ini berisi tentang uraian hasil riset
mengenai ”Perspektif & Retrospektif’’. Makalah ini kami susun dengan bantuan dan
dukungan berbagai pihak diantaranya Ibu Lilis, SKM, M.Kes selaku dosen mata kuliah
Sistem Asuransi Kesehatan. Oleh karena itu kami sampaikan terima kasih atas waktu, tenaga
dan pikiran yang telah diberikan.
Dalam penyusunan makalah ini, kami menyadari bahwa hasil dari makalah ini masih
jauh dari kata sempurna. Sehingga kami selaku penyusun sangat mengharapkan kritik dan
saran yang membangun dari pembaca sekalian. Akhir kata Semoga makalah ini dapat
memberikan manfaat untuk kelompok kami khususnya, dan masyarakat Indonesia umumnya.

Surabaya, 26 November 2021

Penyusun.

ii
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.........................................................................................................................ii
DAFTAR ISI.......................................................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN....................................................................................................................1
A. Latar Belakang........................................................................................................................1
B. Rumusan Masalah...................................................................................................................2
C. Tujuan......................................................................................................................................2
D. Manfaat....................................................................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN.....................................................................................................................3
A. Prospektif.................................................................................................................................3
1.1 Tujuan Sistem Pembiayaan Prospektif...............................................................................3
1.2 Kelebihan dan Kekurangan Sistem Pembayaran Prospektif...............................................3
B. Retrospektif..............................................................................................................................4
1.1 Kelebihan dan Kekurangan Sistem Pembayaran Retrospektif...........................................4
BAB III PENUTUP.............................................................................................................................6
A. Kesimpulan..............................................................................................................................6
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................................7
 BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat 1 dan Undang-Undang Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan menegaskan bahwa setiap warga negara memiliki hak yang sama
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Setiap individu, keluarga dan masyarakat
berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya, dan negara bertanggungjawab
mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat
miskin dan tidak mampu. Kesadaran tentang pentingnya jaminan perlindungan sosial
sesuai amanat perubahan Undang – Undang Dasar 1945 pasal 134 ayat 2 yang
menyebutkan bahwa Negara mengembangkan Sistem Jaminan Sosial bagi seluruh rakyat
Indonesia, pemerintah menerbitkan Undang–Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang menegaskan bahwa jaminan sosial wajib
bagi seluruh penduduk. Sistem Jaminan Sosial Nasional pada hakekatnya bertujuan untuk
menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak
(UU Nomor 40, 2004).
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 76 Tahun 2016 tentang Pedoman
Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN), dikemukakan bahwa Terdapat dua metode pembayaran rumah sakit yang
digunakan yaitu metode pembayaran retrospektif dan metode pembayaran prospektif.
Metode pembayaran retrospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas layanan
kesehatan yang diberikan kepada pasien berdasarkan pada setiap aktifitas layanan yang
diberikan, semakin banyak layanan kesehatan yang diberikan semakin besar biaya yang
harus dibayarkan. Contoh pola pembayaran retrospektif adalah Fee For Services. Metode
pembayaran prospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas layanan
kesehatan yang besarannya sudah diketahui sebelum pelayanan kesehatan diberikan.
Contoh pembayaran prospektif adalah global budget, perdiem, kapitasi dan case based
payment. Tidak ada satupun sistem pembiayaan yang sempurna, setiap sistem
pembiayaan memiliki kelebihan dan kekurangan. Prosedur pembayaran prospektf dengan
sistem pembayaran INA-CBG pada pelayanan JKN dipilih karena dapat mengendalikan
biaya kesehatan, mendorong pelayanan tetap bermutu sesuai dengan standar, membatasi
pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan atau berlebihan serta mendorong provider
untuk melakukan cost containment (pengendalian biaya). Keberhasilan pelaksanaan
 sistem INA-CBG ini sangat tergantung pada empat komponen utama yaitu coding,
costing, clinical pathway dan tekhnologi informasi. Sedangkan melalui sistem
pembayaran retrospektif dengan sistem pembayaran fee for service, semakin banyak
layanan yang diberikan maka semakin besar biaya yang harus dikeluarkan,
mengakibatkan terjadinya peningkatan biaya pelayanan kesehatan. Pasien cenderung
untuk meminta pelayanan yang berlebih untuk memperoleh “rasa aman” / consumer
ignorance dan supply induce demand yang mendorong dokter 3 memberikan pelayanan
yang berlebihan (moral hazard) dan dokter yang cenderung tidak sadar biaya, akibatnya
terjadi kenaikan pada biaya pelayanan kesehatan (Kemenkes, 2016, Firmanda, 2006,
Sulastomo, 2000, Thabrany, 2015, Aulia, 2015).

B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah dalam makalah ini yaitu:
1. Apa itu pembayaran prospektif ?
2. Apa itu pembayaran retrospektif ?
3. Apa perbedaan pembayaran prospektif & retrospektif ?

C. Tujuan
Tujuan dalam penulisan makalah ini yaitu:
1. Untuk mengetahui pembayaran prospektif
2. Untuk mengetahui pembayaran retrospektif
3. Untuk mengetahui perbedaan pembayaran retrospektif & prospektif

D. Manfaat
Manfaat dalam penulisan makalah ini yaitu:
1. Agar mahasiswa dapat mengetahui tentang pembayaran prospektif
2. Agar mahasiswa dapat mengetahui tentang pembayaran retrospektif
3. Agar mahasiswa dapat mengetahui perbedaan tentang pembayaran prospektif &
retrospektif
 BAB II

PEMBAHASAN
A. Prospektif
Metode pembayaran prospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas
layanan kesehatan yang besarannya sudah diketahui sebelum pelayanan kesehatan
diberikan.Contoh pembayaran prospektif adalah Global Budget, Perdiem, Kapitasi dan
Case Based Payment. Di Indonesia, metode pembayaran prospektif dikenal dengan
Casemix (Case Based Payment) dan sudah diterapkan sejak Tahun 2008 sebagai metode
pembayaran pada program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas).
Sistem casemix adalah pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada
ciri klinis yang mirip/sama dan penggunaan sumber daya/biaya perawatan yang
mirip/sama, pengelompokan dilakukan dengan menggunakan software grouper. sistem
casemix pertama kali dikembangkan di Indonesia pada Tahun 2006 dengan nama INA-
DRG (Indonesia- Diagnosis Related Group). Pada tanggal 31 September 2010 dilakukan
perubahan nomenklatur dari INA-DRG (Indonesia Diagnosis Related Group) menjadi
INA-CBG (Indonesia Case Based Group) yang sampai saat ini masih dipakai JKN.

1.1 Tujuan Sistem Pembiayaan Prospektif

Pilihan sistem pembiayaan tergantung pada kebutuhan dan tujuan dari
implementasi pembayaran kesehatan tersebut. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
di Indonesia memilih menggunakan sistem pembiayaan prospektif, karena :
1) Mengendalikan biaya Kesehatan
2) Mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu sesuai standar
3) Membatasi pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan
4) Mempermudah administrasi klaim
5) Mendorong provider untuk melakukan kendali biaya (Cost Containment)

1.2 Kelebihan dan Kekurangan Sistem Pembayaran Prospektif

PIHAK KELEBIHAN KEKURANGAN
Provider Pembayaran lebih adil sesuai Kurangnya kualitas Koding akan
dengan kompleksitas menyebabkan ketidaksesuaian proses
 pelayanan grouping (pengelompokkan kasus)
Proses Klaimk lebih cepat
Pasien Kualitas pelayanan baik Pengurangan kuantitas pelayanan
Dapat memilih provider Provider merujuk keluar/RS lain
dengan pelayanan terbaik
Pembayar Biaya administrasi lebih Melakukan monitoring pasca klaim
rendah
Mendorong peningkatan
sistem informasi

B. Retrospektif
Metode pembayaran retrospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas
layanan kesehatan yang diberikan kepada pasien berdasar pada setiap aktifitas layanan
yang diberikan, semakin banyaklayanan kesehatan yang diberikan semakin besar biaya
yang harus dibayarkan. Contoh pola pembayaran retrospektif adalah Fee For Services
(FFS). Sistem pembayaran retrospektif dengan sistem pembayaran fee for service, yang
artinya semakin banyak layanan yang diberikan maka semakin besar biaya yang harus
dikeluarkan, mengakibatkan terjadinya peningkatan biaya pelayanan kesehatan. Pasien
cenderung untuk meminta pelayanan yang berlebih untuk memperoleh atau rasa aman
(Consumer Ignorance) dan supply induce demand yang mendorong dokter memberikan
pelayanan yang berlebihan (Moral Hazard) dan dokter yang cenderung tidak sadar biaya,
akibatnya terjadi kenaikan pada biaya pelayanan Kesehatan

1.1 Kelebihan dan Kekurangan Sistem Pembayaran Retrospektif

PIHAK KELEBIHAN KEKURANGAN
Provider Resiko keuangan sangat Tidak ada insentif untuk yang
kecil memberikan preventif care
Pendapatan Rumah Sakit Supplier induced demand
tidak terbatas
Pasien Waktu tunggu yang lebih Jumlah pasien di klinik sangat
singkat banyak Overcrowded clinic
Lebih mudah mendapat Kualitas pelayanan kurang
pelayanan dengan
 teknologi terbaru
Pembayar Mudah mencapai Biaya administrasi tinggi
kesepakatan dengan untuk proses klaim
provider
Meningkatkan resiko
keuangan
 BAB III

PENUTUP
A. Kesimpulan
Terdapat dua metode pembayaran rumah sakit yang digunakan yaitu metode
pembayaran retrospektif dan metode pembayaran prospektif. Metode pembayaran
retrospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang
diberikan kepada pasien berdasarkan pada setiap aktifitas layanan yang diberikan,
semakin banyak layanan kesehatan yang diberikan semakin besar biaya yang harus
dibayarkan. Contoh pola pembayaran retrospektif adalah Fee For Services. Metode
pembayaran prospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas layanan
kesehatan yang besarannya sudah diketahui sebelum pelayanan kesehatan diberikan.
Contoh pembayaran prospektif adalah global budget, perdiem, kapitasi dan case based
payment.
Prosedur pembayaran prospektif dengan sistem pembayaran INA-CBG pada
pelayanan JKN dipilih karena dapat mengendalikan biaya kesehatan, mendorong
pelayanan tetap bermutu sesuai dengan standar, membatasi pelayanan kesehatan yang
tidak diperlukan atau berlebihan serta mendorong provider untuk melakukan cost
containment (pengendalian biaya). Sedangkan melalui sistem pembayaran retrospektif
dengan sistem pembayaran fee for service, semakin banyak layanan yang diberikan maka
semakin besar biaya yang harus dikeluarkan, mengakibatkan terjadinya peningkatan biaya
pelayanan kesehatan. Pasien cenderung untuk meminta pelayanan yang berlebih untuk
memperoleh “rasa aman” / consumer ignorance dan supply induce demand yang
mendorong dokter 3 memberikan pelayanan yang berlebihan (moral hazard) dan dokter
yang cenderung tidak sadar biaya, akibatnya terjadi kenaikan pada biaya pelayanan
kesehatan
 DAFTAR PUSTAKA

file:///C:/Users/DELFAD/Downloads/scribful.com_pembayaran-retrospektif-dan-
prospektif.pdf

http://scholar.unand.ac.id/30987/2/BAB%20I.pdf