MAKALAH

PEMBIAYAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN

OLEH :

Kelompok 3 : A. Ahmad Risal

Risma K.
Muh. Safri
Hasnawati
Patmawati B.
Muh. Djauri
Mufli Aco
Siskawati
Lisdayani
Mardatillah

PROGRAM STUDI AKUNTANSI

FAKULTAS EKONOMI

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Segala puji kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas segaala Berkah
dan Karunia-Nya sehingga makalah ini dapat terselesaikan tepat waktu.
Salam dan Shalawat tak lupa kita haturkan kepada Nabi Muhammad SAW sebagai
Rahmatan Lil ‘Alamin.
Kami menyadari bahwa dalam makalah ini masih terdapat banyak kekurangan. Maka
dari itu, kritik dan saran membangun akan sangat berguna dalam upaya penyempurnaan
makalah ini. Semoga makalah ini berguna dan mampu menambah ilmu wawasan bagi para
pembacanya.Sekian dan terima kasih.

Majene, 28 November 2019

Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...........................................................................................................
DAFTAR ISI.........................................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah................................................................ ………………

B. Rumusan Masalah.................................................................................................
C. Tujuan....................................................................................................................

BAB II PEMBAHASAN

A. Pembiayaan Jasa Pelayana Kesehaan...............................................................…

B. Regulasi pembiayaan jasa pelayanan
kesehatan………………………………………………………
C. Metode Pembayaran Jasa Peayanan
Kesehatan……………………………………………………
D. Pembayaran Tunggal……………………….
E. Sistem Pembayaran Bagi Pasien Miskin....................................................................
F. Sistem Pembayaran Dengan Asuransi........................................................................
G. Sistem Pembayaran Jasa Pelayanan
Kesehatan…………………………………………………………………….

BAB III PENUTUP

Kesimpulan............................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
 BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Layaknya organisasi atau lembaga publik lainnya, organisasi pengelolah
kesehatan juga sedang mengalami tekananuntuk lebih efisien, maka mereka terdorong
untuk memperhitungkan biaya ekonomi dan biaya sosial, serta dampak negative
terhadap aktivitas yang dilakukannya.Berbagai tekanan tersebut menyebabkan
akuntasni dapat dengan cepat diterima dan diakui sebagai ilmu yang dibutuhkan untuk
mengelolah urusan-urusan publik, termasuk pengelolaan kesehatan.
B. Rumusan Masalah

 Bagaimana pembiayaan serta regulasi pembiayaan jasa kesehatan ?

 Bagaimana metode pembiayaan jasa pelayanan kesehatan?
 Bagaimana sistem embiayaan bagi masyarakat miskin?
 Bagaimana sistem jasa pembayaran jasa pelayanan kesehatan?
C. Tujuan

Adapun tujuan dari penyusunan makalah ini adalah sebagai bahan baca atau
materi yang dibutuhkan oleh pembacanya, serta dalam rangka presentasi kelompok 3
mata kuliah Akuntansi Kesehatan.
 BAB II
PEMBAHASAN
A. PEMBIAYAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN

Salah satu tujuan utama millenium development goals (MDGs) adalah

mengurangi jumlah penduduk miskin dan kelaparan akibat gizi buruk, kondisi
kesehatan lingkungan yang buruk, serta akses ke pelayanan kesehatan yang rendah.

data susenas menunjukkan bahwa 85% pengeluaran kesehatan untuk rawat

jalan berasal dari out of pocket dan untuk rawat inap sebesar 63% juga berasal dari
sumber yang samapengeluaran kesehatan yang ditanggung oleh asuransi kesehatan
hanya sekitar 7% mencangkup akses jasa Raharja dana sehat dan asuransi swasta

B. REGULASI PEMBIAYAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN

1. Regulasi Terkait Pembiayaan Kesehatan

dalam undang-undang kesehatan nomor 23 tahun 1992, kesehatan
merupakan hak dan kebutuhan dasar manusia. Sehingga pemerintah mempunyai
kewajiban untuk mengadakan dana dan mengatur upaya pelayanan kesehatan
yang dapat dijangkau masyarakat dari semua lapisan. Terkait dengan pembiayaan
kesehatan, pasal 65 undang-undang nomor 23 tahun 1992 tersebut menyatakan
bahwa penyelenggaraan upaya kesehatan dibiayai oleh pemerintah dan atau
masyarakat. Dalam hubungannya dengan jaminan pemeliharaan kesehatan, pada
pasal 66 disebutkan bahwa pembiayaan dilaksanakan secara upaya berdasarkan
usaha bersama dan kekeluargaan. Pemberlakuan kebijakan otonomi daerah juga
mempunyai implikasi terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan di rumah
sakit daerah di mana rumah sakit dituntut kemampuannya untuk menggali
sumber-sumber dana yang ada dan memanfaatkan semaksimal mungkin.
Penetapan tarif kesehatan untuk masing-masing daerah ditetapkan dengan
peraturan daerah setempat peraturan ini tidak berlaku pada rumah sakit swasta.

2. Persoalan pembiayaan kesehatan di Indonesia

di Indonesia, ada beberapa persoalan mengenai pembiayaan kesehatan

yaitu dana dari masyarakat yang berpotensi besar namun belum digunakan secara
optimal, dalam masyarakat yang cukup besar lebih banyak digunakan untuk
 membiayai pengobatan tunai (out of pocket), peran dunia usaha yang belum
digali, jumlah anggaran kesehatan kecil (hanya 2,9% dari APBN dibandingkan
standar WHO 5%), serta alokasi anggaran kesehatan sebagian besar untuk private
goods dan bukan untuk pencegahan penyakit.

3. Pembentukan Sistem Asuransi Sosial

pemerintah semakin memikirkan pembiayaan pengobatan untuk orang

miskin dan belum memprioritaskan pembentukan sistem asuransi sosial. Dalam
mekanisme sistem pembiayaan kesehatan untuk negara berkembang, sebaiknya
dilakukan reformasi dalam pembiayaan kesehatan antara lain dengan
diberlakukannya sistem asuransi sosial. Seharusnya dengan manajemen yang baik
maka kebutuhan akan pelayanan kesehatan, terutama yang esensial, dan
pendidikan bagi rakyat miskin dapat terwujud. Sosialisasi tentang pentingnya
investasi pada kualitas generasi penerus hendaknya juga diupayakan secara
maksimal agar masyarakat miskin mempunyai harapan untuk dapat mengubah
nasibnya menjadi lebih baik di masa yang akan datang.

C. METODE PEMBIAYAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN

1. Pembayaran Retrospektif

 Pengertian Pembayaran Retrospektif

Pembayaran retrospektif adalah pembayaran yang disetujui dan

dilakukan setelah jasa dilakukan.

 Metode Pembayaran fee for service payment -payment per item

merupakan metode pembayaran dengan cara pasien atau penanggung

jawab dan membayar secara penuh kepada penyedia layanan kesehatan
(provider) setelah layanan selesai dilakukan. Metode ini sering disebut sebagai
pembayaran per item pelayanan, misalnya berupa tindakan diagnosis, tetrapi,
dan pelayanan kesehatan. Jumlah dibayar sesuai dengan apa yang tertera pada
tagihan. Pembayaran dihitung per hari perawatan dengan cara lamp sum per
hari dan dimulai ketika pasien melakukan administrasi di rumah sakit. Skema
pembayaran mengikuti skedul yang ditentukan berdasarkan kesepakatan
 antara penyedia jasa layanan kesehatan dengan pembayar. Metode ini
merupakan bentuk pembayaran yang paling tidak efisien karena menyebabkan
kenaikan biaya perawatan kesehatan (Rini Hastuti, 2006: 15)

 Metode Pembayaran fee for service payment-payment per dey

metode ini menyatukan semua jasa yang dilakukan setiap harinya

sehingga pembayaran dilakukan secara lamp sum untuk tiap hari rawat inap.
Tidak adanya insentif untuk melakukan prosedur yang mahal, namun ada
insentif untuk memperpanjang waktu tinggal di pusat layanan kesehatan atau
length of stay (LOS).

2. Pembayaran prospektif

 Pengertian pembayaran prospektif

pembayaran prospektif adalah metode pembayaran yang disetujui dan

dilakukan lebih lanjut sebelum provinsi atas jasa dilakukan, tanpa memperdulikan
berapa biaya aktual yang dikeluarkan oleh penyedia layanan kesehatan.

a. pembayaran kapitasi (capitation payment)

Pembayaran kapitasi merupakan pembayaran yang dilakukan dalam jumlah

yang tetap per orang selama periode waktu tertentu, biasanya satu tahun.
Formula metode kapitasi berdasarkan karakteristik penduduk misalnya
demografi atau jenis penyakit yang di signifikan.

b. pembayaran dengan Anggaran Global (payment by global but get)

Dalam pembayaran dengan Anggaran Global ini, penyedia layanan kesehatan

diberi satu anggaran, biasanya pada awal tahun, untuk menutup semua layanan
yang tersedia. Anggaran tersebut biasanya didasarkan pada anggaran
pengeluaran tahun sebelumnya.

c. Pembayaran case mix

 Pembayaran cash mix adalah pembayaran bagi paket pelayanan atau episode
pelayanan. Daftar pembayaran muncul tidak berkaitan dengan biaya pelayanan
sesungguhnya yang diberikan kepada pasien tertentu, biasanya di rumah sakit
atau poliklinik dengan fasilitas rawat inap.

 Perkembangan sistem pembayaran

Dalam perkembangannya, sistem kualifikasi case-mix telah banyak

dikembangkan, termasuk untuk perawatan pasien rawat inap, pelayanan rawat
jalan, pelayanan kecelakaan dan gawat darurat, pasca-subakut, rehabilitasi
berdasar tempat tidur, dan perawatan residensial jangka panjang.

sistem pembayaran di atas dapat digambarkan dalam suatu range sistem

pembayaran berdasarkan insentif.

D. PEMBAYARAN TUNGGAL (SINGLE CHARGE)

1. Definisi Pembayaran Tunggal

Yang dimaksud dengan pembayaran tunggal adalah mekanisme

perhitungan biaya jasa pada suatu jenis jasa. Misalnya jasa dokter, jasa obat., saja
atau jasa rawat inap saja.

Mekanisme perhitungan biaya jenis jasa ini dilakukan berdasarkan harga

pelayanan pokok masing-masing jenis jasa. Di dalam pembayaran tunggal baik di
rumah sakit, Puskesmas, poliklinik/ praktek dokter bersama, maupun praktek
dokter perseorangan tercakup empat macam jenis yaitu biaya dokter, biaya
apotek/ obat rawat inap (jika disediakan), dan fasilitas.

2. Contoh penerapan pembayaran

Perhiitungan harga jasa pokok:

 harga jasa pokok dokter

Harga jasa seorang dokter di sebuah rumah rumah sakit atau

poliklinikpraktek dokter bersama berbeda perhitungannya dengan harga
pelayanan dokter praktek perseorangan.
 Di rumah sakit ataupun poliklinik/praktek dokter bersama, harga pokok
jasa dokter ditentukan dihitung berdasarkan standar lembaga yang
bersangkutan. Standar ini sangat bergantung pada biaya operasional dan
dikeluarkan oleh lembaga, jangkauan layanan lembaga, kelengkapan fasilitas
layanan, kapasitas tim medis dan para medis yang dimiliki lembaga
kredibilitas lembaga dalam masyarakat. Standar ini sebenarnya sangat sulit di
angka diungkapkan dan pada akhirnya sangat dipengaruhi oleh kebijakan
lembaga. Misalnya:

a. Harga pokok jasa dokter di rumah di rumah sakit A yang yang berstatus
negeri atau rumah sakit milik pemerintah Rp 20.000 untuk jasa pemeriksaan
dan pemberian resep.
b. Harga jasa pokok jasa dokter di rumah B yang berstatus swasta Rp 35.000
untuk jasa pemeriksaan dan pemberian resep.

(Pada umumnya harga pokok jasa dokter di rumah sakit negeri lebih rendah
dibandingkan rumah sakit swasta).

 Penentuan harga pokok pelayanan dokter perseorangan.

harga jasa praktek dokter perseorangan besarnya ditentukan sendiri

oleh dokter yang bersangkutan. Penentuan harga biasanya dipertimbangkan
atas dasar lokasi praktek termasuk kondisi geografis, kelengkapan layanan
kondisi perekonomian masyarakat di sekitar lokasi praktek dan kredibilitas
dokter yang bersangkutan termasuk nama besar si dokter. Misalnya :

a. Dokter yang ber praktek di pedesaan hanya akan memasang tarif

pemeriksaan dan pemberian resep sebesar Rp 10.000 sesuai dengan
jangkauan masyarakat sekitarnya.
b. Dokter yang ber praktek di perkotaan akan memasang tarif pemeriksaan
dan pemberian resep sebesar Rp 50.000 sesuai dengan jangkauan
masyarakat sekitarnya.

 Harga jasa pokok apotik

 Harga jasa pokok apotik ini terkait dengan harga pokok penjualan
(HPP) obat yang dapat dihitung dengan rumus.

 Harga jasa pokok syahwat inap

harga jasa pokok rawat inap yang dimaksud dalam sistem pembayaran
tunggal adalah biaya yang dikenakan kepada pasien yang hanya menginginkan
layanan tempat menginap. Yang termasuk biaya di dalamnya hanya biaya
kamar. Perbedaan harga ntar kelas dipengaruhi oleh fasilitas ruangan kamar
misalnya AC luar kamar banyaknya pasien di kamar perawatan kunjungan
kunjungan dokter.

E. SISTEM PEMBAYARAN BAGI PASIEN MISKIN

Kebijakan pemerintah pada masak krisis

Krisis moneter dan krisis ekonomi yang terjadi pada tahun 1997 sampai tahun
1998 lalu telah memberi dampak negatif pada derajat kesehatan masyarakat,
khususnya pada keluarga dengan kondisi sosial ekonomi rendah. Setelah beberapa
tahun berlangsung, situasi krisis ini ternyata belum juga membaik seperti yang
diharapkan. Ditambah lagi dengan terjadinya kenaikan harga bbm, pemerintah merasa
perlu melanjutkan program jps ini dengan program kompensasi bbm ( PKPS-BBM)
YANG TERUS BERLANJUT HINGGA TAHUN 2004 LALU. Disamping itu
dengan dana jaringan pengaman sosial bidang kesehatan (JPS-JPK), depkes telah
memberikan wewenang kepada badan penyelenggara JPKM-JPSBK, untuk mengelola
dana kesehatan masyarakat miskin.

Program bagi keluarga miskin

Suwara Kosen dalam makalahnya (2007) menuliskan, pada awal tahun 2005,
pemerintah menunjuk PT.AKSES Indonesia program jaminan Kesehatan Masyarakat
Miskin di fasilitas pelayanan kesehatan primer maupun sekunder per 1Januari 2005.
Keputusan ini diubah lagi mulai bulan Juli 2005,dengan menugaskan kembali dinas
kesehatan di kabupaten dan kota madya untuk mengelolah program Jaminan
Kesehatan Masyarakat Miskin di fasilitas kesehatan primer (puskesmas dan jaringan
fasilitas kesehatan dibawahnya); sedangkan PT. AKSES Idonesia ditugaskan untuk
meneruskan kembali pelayanan jaminan kesehatan di fasilitas rujukan (rumah sakit).
 1. Definisi sistem pembayaran bagi pasien miskin
 Kebutuhan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin
Jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sangat dibutuhkan untuk menjamin
keadilan dan pemerataan dalam pelayanan kesehatan dan menjamin akses
terhadap pelayanan. Beban biaya rawat inap dirasakan sangat membebani
kelompok masyarakat miskin, penduduk hamper miskin maupun pada
kelompok menengah. Diperkirakan saat ini sejumlah 60 juta penduduk
Indonesia tergolong miskin dan hampir miskin.
Dalam hal ini, yang dimaksud dengan sistem pembayaran bagi pasien
miskin adalah mekanisme penggantian biaya pelayanan kesehatan bagi
pasien yang tergolong miskin.program jarring pengaman Sosial Sektor
Kesehatan sejak 1998 hingga saat ini, telah menggunakan berbagai kriteria
miskin:
a. Kriteria BPJS : pemenuhan kebutuhan makanan <2100 kslori perkapita perhari
b. Kriteria keluarga prasejahtera BKKBN
c. Kiteria BPS terakhir untuk program JKMM/Askeskin menggunakan indicator
komposit yang berlaku nasional, ditambah indicator tambahan sesuai situasi setempat.
Berbagai karakteristik masyarakat miskin adalah sebagai berikut:
a. Tingkat pendidikan dan pendapatan umumnya rendah
b. Tingkat kesehatan, disabilitas dan kematian kepada masyarakat miskin lebih tinggi
dari yang tidak miskin
c. Insidens dan prevalensi gizi buruk lebih tinggi
d. Perilaku hidup sehat masih kurang, terkait dengan lingkungan hidup yang buruk
(rumah, air bersih) dan rendahnya akses pada pelayanan kesehatan modern
e. Produktivitas lebih rendah karena derajat kesehatan yang kurang baik.

2. Titik Kritis
Di Indonesia, jenis jaminan kesehatan masyarakat miskin yang pernah atau sedang
dilaksanakan, adalah:
a. Program Kartu Sehat dan SKTM
b. Program JPKM
c. Program JPSBK, PD-PSE , PKPS-BBM
d. Program JKMM/ Askeskin
F. Sistem pembayaran dengan asuransi

Setiap orang membutuhkan asuransi untuk meringankan beban finansial yang disebabkan
oleh perubahan status kesehatan. Biaya ini dapat menjadi sangat mahal sehingga sangat
sedikit orang yang mampu menjangkau biaya medis tersebut atau mengatasi kehilangan
pendapatan karena tidak biasa bekerja oleh sebab suatu penyakit. Asuransi kesehatan
memenuhi kebutuhan tersebut melalui (Gani, Ascobat dan Yaslis Ilyas, 2000)

- menyediakan perlindungan terhadap biaya perawatan medis

- menyediakan sejumlah uang sebagai pengganti pendapatan, dan atau

- menyediakan pembayaran atas kerugian yang terjadi

a) Mekanisme dalam asuransi pemerintah

Seperti terjadi dibanayak negara lain, mekanisme asuransi di indonesia juga menghadapi
masalah yang cukup pelik dalam mengatasi biaya pelayanan kesehatan. Biaya ini meningkat
dengan tajam dari waktu ke waktu. Pada tahun 1984/85 total biaya kesehatan diperkirakan
baru sekitar 1,89 triliun rupiah, tahun 1988/89 meningkat menjadi sekitar 2,80 triliun dan
pada tahun 1994/95 naik lagi menjadi 7,03 triliun. Terlihat dalam kurun waktu 10 tahun
sebelum krisis ekonomi biaya kesehatan di indonesia meningkat hampir 4 kali lipat, tentunya
pada saat krisis ekonomi ini biaya kesehatan di indonesia meningkat lebih tinggi.

a) Penjelasan mekanisme dalam asuransi pemerintah

Terdapat beberapa model alternatif pengembangan sistem penyelenggaraan asuransi atau

jaminan pemeliharaan kesehatan di indonesia. Peratama adalah single payer, yaitu hanya ada
satu pengumpul premi dan sekaligus berfungsi sebagai badan enyelenggara (bapel) jaminan
pemeliharaan kesehatan tunggal di tingkat provinsi atau nasional yang melakukan kontrak
dan pembayaran pada pemberi pelayanan kesehatan (PKK). Kedua adaag oligopayer yaitu
hanya ada pada beberapa badan penyelenggara jaminan pemeliharaan kesehatan di tingkat
nasional. Pada prinsipnya merupakan pengembangan lebih lanjut dari program Pt. Akses
untuk kelompobanyak badank pegawai negri siil (PNS), Pt. Jamsostek untuk petani,
kelompok tidak mampu, dan lainnya. Ketiga adalah multipayer yaitu terdapat banyak badan
penyelenggara yang jumlahnya tidak terbatas baik di tingkat provinsi maupun nasional.

b) Dampak asuransi pemerintah

Sebagian besar masyarakat khususnya golongan ekonomi lemah dan kelompok rentan
mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhan pelayanan medis di rumah sakit. Sekali
penduduk di indonesia harus pendaatannya selama dua bulan. Disaming itu pemerataan
peayanan kesehatan di indonesia masih belum optimal yang menyebabkan kerugian ekonomi
bangsa oleh karna keadaan sakit di indonesia masih cukup tinggi.

c) Contoh Asuransi Pemerintah

Sistem dan layanan mengenai jaminan sosial (asuransi pemerintah) di indonesia meliputi
sistem jaminan pemeliharaan kesehatan dengan otoritasi pemerintah, sistem jaminan sosial
tenaga kerja (asuransi kesehatan, asuransi ganti-rugi kecelakaan tenaga kerja, jaminan hari
tua, dan kematian), jaminan kesehatan dan sistem pensiun bagi personil militer dan pegawai
negri sipil, serta layanan kesejahteraan sosial yang dirancang bagi orang jompo, penyandang
cacat, keluarga miskin dan lain-lain.

b) Mekanisme dalam asuransi swasta

Asuransi kesehatan swasta adalah kontrak perjanjian antara sebuah perusahaan asuransi
swasta kepada nasabahnya. Isinya, kalau si nasabah mengalami risiko yang berhubungan
dengan kesehatannya, maka erusahaan asuransi akan mengganti biaya-biaya keehatan yang
dikeluarkan. Biasanya, penggantian diberikan untuk rwat inap, operasi, pembelian obat, dan
rawat jalan.

1. Penjelasan mekanisme dalam Asuransi Swasta

Tidak semua asuransi kesehatan memberi enggantian yang sama. Beberpa produk hanya
mengganti rawat inap. Beberapa penambahannya dengan pengantikan operasi. Hanya
sebagian kecil produk yang mengganti secara lengkap, mulai dari rawat inap, operasi , obat
sampai rawat jalan . produk asuransi kesehatan di selenggarakan baik oleh perusahaan
asuransi sosial, perusahaan asuransi jiwa , maupun perusahaan asuransi umum

Biaya biaya kesehatan pada dasarnya terbagi atas:

i. Biaya pemeliharaan kesehatan

Yaitu biaya biaya yang harus dikelurkan seseorang agar kesehatan tetap terjaga
contohnya; untuk check-up kesehatan, membeli vitamin, dan lain lain
ii. Biaya rawat jalan
 Yaitu biaya biaya yang harus dikeluarkan untuk membayar konsultasi dokter, bila
seseorang sakit
iii. Biaya rawa inap
Yaitu biaya biaya yang harus di keluarkan untuk membayar biaya biaya yang
berhubungan dengn rawat inap, bila seseorang sakit yang harus di opname
iv. Biaya obat
Yaitu biaya biaya yang harus di keluarkan untuk membeli obat
v. Biaya operasi
Yaitu biaya biaya yang harus di kelurkan bila seseorang harus dioperasi di rumah
sakit

2. Dampak Asuransi Swasta

Program asuransi kesehatan swasta bervariasi pada jenis layanannya. Sebagai contoh,
perusahaan asuransi yang memberikan jaminan pelayanan rumah sakit selama 24 jam penuh
maupun penggantian biaya perawatan (reimbursement) apabila seseorang emerlukan
perawatan rumah sakit atau tindakan gawat darurat akibat kecelakaan, termasuk perwatan
gigi dan penanganan ibu melahirkan. Dampak adanya jaminan perlindungan asuransi akan
memeberikan manfaat kesehatan bagi pesertanya sebagai berikut:

Manfaat Rawat Ina

i. Biaya kamar
o Peserta menjalani rawat inap dan rekomendasi seorang dokter dan peserta
terdaftar sebagai pasien rawat inap di rumah sakit
o Biaya kamar adalah biaya yang memenuhi syarat unuk akomondasi, makan
dan layanaan perawatan umum ( kecuali untuk layanan erawat khusus/pribadi
dan dokter )
o Biaya kamar untuk rawat inap sesuai dengan tarif yang tercantum pada daftar
rincian manfaat pertanggungan
o Apabila tarif kamar tidak sesuai dengan daftar rincian manfaat pertanggungan
maka peserta boleh menggunakan tarif kamar yang mendekati tarif pada daftar
rincian manfaat pertnggungan
 o Apabila selisi harga harga lebih tinggi di bandingkan dengan daftar rincian
manfaat pertanggungan , maka selisi tersebut menjadi tanggungan dan harus
dibayarkan oleh peserta.

ii. Biaya unit perawatan intensif ( ICU )

Dibayarkan dalam jumlah yang tidak melebihi biaya yang memenuhi syarat yang di
buat oleh rumah sakit sehubung dengan penyakit yang di pertanggungan dalam polia,
yang memerlukan rawat inap di ICU, dengan catatan bahwa awal hal tersebut telah di
rekomendasikan secara tertuis oleh dokter yang merawat peserta tersebut. ( jumlah
hari perawatan di ICU termasuk dalam jumlah hari yang dapat di bayarkan pada
biaya kamar )
iii. Biaya biaya rumah sakit
 Pemeriksaan labolatorium , rontgen dan pemeriksaan diagnosislainnya, serta
layanan khusus rumah sakit yang di perlukan
 Anesi
 Oksigen
 Transfusi darah dan elemen darah lainnya
 Obat dan pengobatan yang digunakan di rumah sakit
 Perban,plaste pembalut dan perlengkapan medis lainnya
 Peralatan yang di pinjamkan rumah sakit, seperti kursi rodaketika peserta
menjalani rawat inapdengan catatan peralatan peralatan perlatan tersebut
secara medis memang di perlukan dan direkomendasikan secara tertulis oleh
dokter yang merawat
 Biaya di ruang UGD, apabial pesert harus menjalani rawat inap
 Pelayanan lokal ambulan antar rumah sakit untuk keperluan medis
 Biaya administrasi /materai rumah sakit
 Biaya dokter anestesi
 Biaya kamar operasi
iv. Biaya pembedahan
Biaya pembedahan akan di bayarkan sesuai dengan jumlah biaya yang terjadi untuk
sebuah kasus pembedahan termasuk di dalamnya biaya kamar operasi, anestesi, obat
obatan selama operasi, perawatan sebelum dan sesudah pembedahan, tapi tidak
 melebihi jumlah yang dapat di bayarseperti yang tercantum dalam batasan manfaat
pertanggungan untuk kategori bedah yang bersangkutan

v. Biaya bedah
Apabila lebih dari satu prosedur bedah yang harus dilakukan pada suatu tindakan
bedah yang sama , tetapi melalui sayatan yang berbeda, maka perusahaan asuransi
akan membayar untuk setiap prosedur bedah yng dilakukan, tetapi besarnya tidak
melampaui batasan maksimal atas prosedur bedah yang terbesar sebagaimana yang
tercantum dalam daftar rincian
vi. Biaya dokter
Dibayarkan pada saayt peserta menerim perawatan tenaga medis profesional yang di
perlukan, selain dari pengobatan dan tindakan bedah dari seorang dokter di runjuk
sebagai dokter yang merawat ketika dafatar sebagai pasien rawat inap . biaya dokter
maksimum satu kali kunjungan perhari

3. Contoh asuransi Swasta

Di indonesia terdaat berbagai perusahaan asuransi swasta, misalnya asuransi bintang,

bringinlife, prudental,axalife, jiwasraya dan sebagainya.berikut ini contoh produk
asuransi kesehatanoleh PT Asuransi bintang, Tbk. Yng bernama “ bintang medical
sharia” ( www.asuransibintang.com)
Bintang Medical –Sharia merupakan asuransi kesehatan yang memberikan
perlindungan kesehatan yang meliputi rawat inap dan pembedahan, rawat jalan,
persalinan,perawatan gigi, penggantian kecamata, dan dana tunai harian, yang
dikelola secara syariah oleh PT Asuransi Bintang, Tbk

d) Peranan Asuransi Pemerintah Dan Asuransi Swasta

Indonesia saat ini sedang mempertimbangan perlunya reformasi penting
dalampembiayaan kesehatan melalui pengenalan asuransi kesehatan. Asuransi
kesehatan merupakan cara yang cukup amuh untuk meningkatkan sumber daya
perlindungan kesehatan, meningkatkan akses kesehatan bagi orang miskin, dan
mendorong penyediaan jasa kesehatan untuk menjadi lebih bertanggun jawab
(Accountable ). Akan tetapi UU sistm jaminan Sosial Nasional yang baru masih
 belum mampu memberikan kerangka yang menyeluruh bagi reformasi pembiyaan
sektor kesehatan dan sistem pelayanan kesehatan

G. Sistem pembayaran jasa pelayanan kesehatan

Semua sistem pengelolaan mencoba menyeimbangkan, biaya kualitas dan akses. Pembayar
menginginkan minimalisasi biaya yang sesuai dangan kualitas dan aksesnya. Pada saat yang
sama, penyedia layanan menginginkan kepastian apakah mereka menerima pembayaran
seimbang dengan penyedia layanannya.

1) Prosedur pembayaran jasa pelayanan kesehatan

Mekanisme pembayaran ( payment mechanism), yang di lakukan selama ini adalah

provider payment melalui sistem budget, kecuali untuk pelayanan persalinan yang oleh bidan
yang di klaim ke puskesmas atau kantor pos terdekat. Alternatif lain adalah " users
empowerment" melalui sistem kupon.kekuatan dan kelemahan alternatif alternatif tersebut
perlu di telaah dengan melibatkan para pelaku di tingkat pelayanan. Imformasi tentang
kekuatan dan kelmahan masing masing cara tersebut merupakan masukan penting untuk
melengkapi kebijakan perencanaan dan pembiayaan pelayan kesehatan.

Secara tidak langsung bisa dilakukan perhitungan kasar tentang kebutuhan pembiayaan
kesehatan, kemudian di bandingkan dengan total anggaran pemerintah ( dalam hal ini
pemerintah pusat dan daerah ). Kasus pembiayaan bagi penduduk miskin, tahun 2001 muncul
gagasan penerapan sistem ( matching grant ) untuk membiayaan penduduk miskin dalam hal
ini daerah di beri sebagian tanggun jawab sesuai dengan kemampuan fiskal nya. Analis awal
perlu di lakukan untuk " berbagi " pembiayaan pelayanan kesehatan bagi penduduk miskin di
daerahnya.

2. Sistem berdasarkan charge ( charge based system )

e) Operasi ( operation ) kategori ini mencangkup semua operasi, saat ini dan selanjutnya
di masa depan. Charge harus mencakup biaya yang terkait persediaan, perlengkapan,
tenaga kerja, dan modal kerja ; dan juga mencukupi keuntungan untuk memastikan
kompensasi staf yang afa saat ini, dan menjaga teknologi serta fasilitas.

B. Peluang ( opportunity ). Pemyedia layanan harus mengembangkan charge dengan

mark up yang reasonable sehingga mereka dapat mendapatkan manfaat peluang untuk
bertahan atau memperluas pasar, melayani pasar baru, dan / atau keluar dari pasar.
 C. Peristiwa yang tidak terduga ( contingencies ). Lingkungan perubahan tidak hanya
ada berbagai peluang, tetapi juga berbagai kejadian yang tidak terduga. Misalnya
perubahan sistem pembayaran, kekurang tenaga kerja dan terjadinya bencana besar.
Untuk itu, " charge " harus di kembangkan dengan margin yang reasonable dalam
beberapa kemungkinan perubahan modal organisasi.

D. Pengembalian investasi ( return on investement ). Untuk penyedia layanan pencari

laba, " charge " harus mencukupi kompensasi organisasi dan / atau pemiliknya untuk
investasi.. Metode historical/ market / payor

Metode ini sangat sederhana yakni charge di tentukan dengan mengkobinasikan:

A. Tradisi organisasi dalam menentukan charge

B. Apa yang mirip dengan charge organisasi

C. Apa yang payor bayarkan

3) Pembayaran berbasis biaya ( cost- based payment )

unit pelayanan

Terdapat barbagai unit pada cost' based payment dalam membayar pemyediaan
layanan, anatara lain :

- tiap prosedur

- tiap pasien rawat inap

- tiap masukan

- tiap pembebasan ( discharge )

- tiap diagnosis

Para penyediaan layanan amat menyayangkan akan sedikitnya konsistensi di anatara ketiga
pihak, dengan fokus pelayanan pada unit pelayanan di mana pembayaran di buat. Sangat
tidak biasa bagi penyedia layanan tunggal untuk menerima pembayaran dari medicare dengan
dasar DRG, daro perusahaan asuransi swasta dengan basis biaya yang reasonable, dan dari
organisasi perawatan kesehatan dalam bentuk pajak perseorangan ( capitation).hal ini
membuat sistem informasi yang rumit untuk menentukan biaya.

4. Sistem pembayaran yang tetap ( flat fee system )

Flat fee system mengatur pembayaran yang di tetapkan sebelunnys kepada unit
pelayanan. Pembayaran dapat di tentukan oleh pembayara sendiri atau hasil negosiasi antara
pembayar dan penyedia layanan. Dalam sistem berbasis biaya, unit pelayanan membayar
baerbagia hal anara lain:

o setiap prosedur
o pasien rawat inap per hari
o per admisi
o per discharge
o per diagnosis

Sistem DRG merupakan flat fee system yang terbaik. Dalam sejarahnya, sistem ini
dimulai pada pertengahan 1980-an dan pada dasarnya membayar jumlah yang pasti untuk
lebiha dari 400 diagnosi. Pembayaran tersebut berdasarkan jumlah relatif yang di habiskan
masing masing diagnosis. Untuk pasien rawat jalan, sistem yang terlibat adalah sistem nilai
relatif berbasis sumber daya ( RBRBS/Resource based relative value system ). Dengan
membayar biaya yang tetap, pembayaran memiliki kewajiban yang jelas. Dengan menerima
pembayaran yang tetap, penyediaan layanan menerima resiko yang dapat di timbulkan akibat
pelayanan yang tidak memadai. Jika penyedia layanan tidal dapat memberikan pelayanan
sesuai dengan yang di batyarkan, maka alternatifnya:

1. menyerap biaya,

2. Memindahkan biaya pada pembayaran lainnya

3.meningkatkan efisiensi, dan

4. Menurunkan pelayanan.

Karena pembayarannya diatur, sistem DRG dikenal sebagai sistem pembayaran

prospektif. Manfaat terpentingnya adalah klaim di bayar lebih cepat, sejak jumlah tagihan di
tentukan. Beberapa flat fee system menjadi pendekatan di masa lalu dan perkiraan lain yang
menjadi pendekatandi masa depan, dalam konteks yang berbeda, yang di sebut sebagai target
costing. Target costing adalah konsep penyusunan yang menyatakan bahwa produsen harus
menentukan cara untuk menghasilkan produk dengan harga pasar kerimbang menggunakan
metode tradisional dalam menghasilkan produk untuk kemudian menentukan harga.

5. Pengelolaan perawatan dan pembagian resiko ( Manage Care And Risk Sharing )

Masa perawatan ( term managed chare ) sering kali di gunakan untuk meunjukkan
tipe perawatan kasus dan pengaturan pembiayaan. Hal ini mencakup berbagai pilihan seperti:
biaya untuk pelayanan ( fee - for - service/FFS ), preffered provider organization ( PPOs),
point of service option (POS), dan independent practice Association ( IPAs ) serta staff model
pada organisasi perawatan kesehatan ( health maintenance organization/ HMOs ). Pilihan
tersebut di atur terkait dengan derajat proses pembarian perawatan dan pembagian resiko.

Pengaturan biaya untuk pelayanan ( FFS ) pada umumnya di tandai dengan kemandirian
pelayanan yang dapat menentukan biaya yang tepat ( reasonables charge ) untuk
menyediakan pelayanan yang di butuhkan pasien dengan tidak membatasi pilihan kepadanya.
Hal ini berbeda dengan preverred profider organization ( PPOs ) yang merupakan panel
independen dari penyedia layanan yang di setujui oleh pembayar untuk menyediakan
pelayanan khusus atau batasan layanan saat sebelum penentuan biaya yang harus di cakup si
pembayar. Terdapat dua tipe organisasi perawatan kesehatan ( HMO ), keduanya di
definisikan sebagai pengaturan pwmbayar modal. Model asosiasi praktek independen ( IPA )
dari HMO terdiri dari gabungan penyedia layanan independen yang menyetujui untuk
mananggun kebutuhan pelayanan kesehatan masyarakat dalam tanggungan, biasanya terkait
pengaturan pembauaran per anggota perbulan. Sebaliknya dalam staff model HMO, penyedia
layanan sebenarnya di pekerjakan oleh HMO. Pengaturan pilihan titik pelayanan ( pos )
adalah persilngan antara HOM dan PPO. Meskipun pasien terdorong untuk melihat perang
serta penyedia layanan dalam pengaturan modal HOM, mereka dapat memilih penyedia
layanan yang lebih di sukai dengan beberapa penambahan biaya.

Berikut metode pembayaran yang di gunakan menurut perbedaan sistem perawatan

kesehatan untuk membantu pengelolaan perawatan dalam membagian resiko:

- copayments and deductibles

-steerage and discounts

- case rate
 - per diem

- compitation

6. Perbandingan Penerapan Prosedur Sistem Pembayaran

Beberapa jenis prosedur sistem pembayaran yang telah dikemukakan, yaitu sistem
berdasarkan charge (Charge-based system), sistem pembayaran berdasarkan biaya (cost-
based payment) dan sistem pembayaran tetap (flat fee system). Masing-masing prosedur
sistem pwmbayaran memiliki kriteria pertimbangan dalam menentukan berapa charge yang
dikeluarkan.

Pada charge-based system penyedia layanan tidak mengharapkan keuntungan yang

berlebih, di mana pengaturan biaya tergantung pada aspek operasi, peluang, kemungkinan,
dan pengembalian investasi. Mislanya, sebuah rumah sakit yang baru beroperasi bulan
Desember ingin meraih pasar/pelnggan. Maka selain memberikan fasilitas dan pelayanan
yang baik, rumah sakit itu juga memberikan harga yang murah. Artinya, total biaya sama
dengan total pendapatan (break ven point).

Dalam cost-based pyment, hal yang mempengaruhi pemberian charge pada pasien
adalah unit pelayana yang telah dijalankan/dipakai dan beberapa isu-isu penting :
reasonables, case mix, service mix, staff mix, dan efisiensi. Kelemahan sistem pembayaran ini
adalah apabila pasien mengabaikan pembayaran padahal pelayanan telah diberikan, maka
penyedia layanan harus melakukan pergeseran biaya (cost shifting) kepada pasien lain.

Sedangkan pada flat fee system, pembayaran dapat ditentuan oleh payor atau hasil
negosiasi antara payor dan penyedia layanan. Payor membayar jumlah yang pasti, uang
meliputi biaya setiap prosedur, pasien rawat inap, hari, admisi, discharge, dan diagnosis.

7. Berbagai Prosedur Dalam Metode Pembayaran

Dalam suatu pelayana jasa kesehatan terdapat beberapa metode pembayaran, yaitu
retrospektif dan prospektif.

Pembayaran retrospektif adalah pembayaran yang dilakukan oleh payor/pasien setelah

jasa benar-benar terlaksana. Misalnya, berupa tindakan general check-up terhadap pasien
berdarah tinggi, maka si pasien tersebut hanya akan membayar tagihan biaya general check-
up saja.
 Sedangkan dalam pembayaran prospektif, payor/pasien melakukan pembarayan
sebelum jasa dilakukan dan selanjutnya pasien akan segera ditangani oleh penyedia layanan.
Misalnya seorang penderita kaker akan mendapatkan pelayana pasien rawat inap, tetapi
sebelumnya pihak penyedia jasa rumah sakit sudah menetapkan biaya perawatan dan
pengobatan dalam jumlah tertentu. Seorang pasien harus membayar biaya tersebut sebelum
perawatan dan pengobatan dilakukan. Metode pembayaran perspektif dibagi menjadi
pembayaran kapitasi, pembayaran dengan anggaran global, dan pembayaran case-mix.
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Salah satu tujuan utama millenium development goals (MDGs) adalah mengurangi
jumlah penduduk miskin dan kelaparan akibat gizi buruk, kondisi kesehatan lingkungan yang
buruk, serta akses ke pelayanan kesehatan yang rendah.

data susenas menunjukkan bahwa 85% pengeluaran kesehatan untuk rawat jalan
berasal dari out of pocket dan untuk rawat inap sebesar 63% juga berasal dari sumber yang
samapengeluaran kesehatan yang ditanggung oleh asuransi kesehatan hanya sekitar 7%
mencangkup akses jasa Raharja dana sehat dan asuransi swasta.

Setiap orang membutuhkan asuransi untuk meringankan beban finansial yang

disebabkan oleh perubahan status kesehatan. Biaya ini dapat menjadi sangat mahal sehingga
sangat sedikit orang yang mampu menjangkau biaya medis tersebut atau mengatasi
kehilangan pendapatan karena tidak biasa bekerja oleh sebab suatu penyakit.
 DAFTAR PUSTAKA

Bastian Indra, Suryadi Saat (Ed.), Wibi Hardani M.M. (Ed), 2008,Akuntansi Kesehatan,
Penerbit Erlangga : Jakarta Timur